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Erfassung von seltenen pädiatrischen Erkrankungen bei hospitalisierten Kindern Swiss Paediatric Surveillance Unit
Recherche de maladies pédiatriques rares chez les enfants hospitalisés
Patronage : Société suisse de pédiatrie (SSP) et Office fédéral de la santé publique (OFSP)
Fragebogen: 3.1final-f ab Feb 2017
Questionnaire coqueluche
1. Données concernant la déclaration
Hôpital: ___________________________ Médecin responsable (nom): ________________________
Date d’entrée à l’hôpital (JJ/MM/AAAA): ____/____/________ Date de sortie: ____/____/________
Médecin de famille (nom, adresse): _____________________________________________________
2. Données concernant le patient
Date de naissance (JJ/MM/AAAA): ____/____/________ Sexe: M F
Poids à la naissance: ___________ (g) Durée de la grossesse à l'accouchement: _____ SG
Nationalité: ______________________ Code postal: ________ si inconnu : canton de résidence: _____
3. Statut vaccinal
Le patient était-il vacciné contre la coqueluche? Non oui, nombre de doses ___ ne sais pas
Si oui, veuillez préciser dans la mesure du possible: Date (JJ/MM/AAAA) Vaccin
1ère dose
2e dose
3e dose
4e dose
5e dose
La mère a-t-elle été vaccinée pendant qu’elle était enceinte de ce patient? Oui, (en SG_____) Non
Date (JJ/MM/AAAA) Vaccin
DERNIERE dose de vaccin reçue
4. Clinique
Motif de l’hospitalisation _____________________________________________________________
Manifestation des 1ers symptômes (JJ/MM/AAAA) : ____/____/________
Début de la toux (JJ/MM/AAAA) : ____/____/________
Fin de la toux (JJ/MM/AAAA) : ____/____/________ resp. Toux encore en cours
Symptômes Non Oui Non Oui
Quintes de toux: Apnée:
Rhinite: Vomissements post-tussifs:
Cyanose: Reprise inspiratoire sifflante:
Dyspnée: Problèmes de sommeil:
Fièvre: température (max.): ______°C
Autres:
Complications Non Oui Non Oui
Pneumonie: Encéphalopathie:
Convulsions: Otite moyenne:
Autres:
Maladie(s) sous-jacente(s): __________________________________________________________
Le patient est-il décédé? non oui, date (JJ/MM/AAAA): ____/____/______
Erfassung von seltenen pädiatrischen Erkrankungen bei hospitalisierten Kindern Swiss Paediatric Surveillance Unit
Recherche de maladies pédiatriques rares chez les enfants hospitalisés
Patronage : Société suisse de pédiatrie (SSP) et Office fédéral de la santé publique (OFSP)
Fragebogen: 3.1final-f ab Feb 2017
5. Examens de laboratoire
Type d’analyse Effectuée ? Résultat ** Date du prélèvement de
l’échantillon (JJ/MM/AAAA) Positif * Négatif
PCR ____/____/______
Culture ____/____/______
Sérologie (1er échantillon) ____/____/______
Sérologie (2e échantillon) ____/____/______
* Si oui: B. pertussis B. parapertussis ** Veuillez joindre une copie anonymisée du résultat
6. Prise en charge du patient
Traitement aux soins intensifs? non oui, durée: ____ (jours)
Le patient a-t-il eu besoin d'une assistance respiratoire? non oui
Si oui, veuillez préciser:
Intubation et ventilation artificielle: non oui, durée: ____ (jours) ____ (heures)
CPAP : non oui, durée: ____ (jours) ____ (heures)
Autres _________________________________________ durée: ____ (jours) ____ (heures)
Le patient a-t-il reçu des antibiotiques? non oui
Si oui, lesquels? _____________________________________ durée de la prise: _____ (jours)
Début de l’antibiothérapie: (JJ/MM/AAAA): ____/____/________ 7. Source(s) d’infection Qu’elle est la source d’infection présumée (contact ≤3 semaines) du patient?
Source d’infection * Début des premiers
symptômes âge vacciné
Date de la dernière dose
de vaccin
Coqueluche microbiologiquement
confirmée chez la source
TT/MM/JJJJ OUI/NON JJ/MM/AAAA OUI/NON
frères/sœurs 1
frères/sœurs 2
mère
père
maman de jour
personnel de la crèche/de l’école
enfant de la crèche/de l’école
autres personnes : _____________________
source inconnue
pas relevée Raisons? _______________________________________________
Un grand merci pour votre précieuse collaboration Veuillez envoyer le présent formulaire à l’adresse suivante:
Prof. Dr. Ulrich Heininger, Universitäts-Kinderspital beider Basel (UKBB), Postfach, CH-4031 Basel.