Place de l’arthroplastie de première intention dans les fractures autour du genou
chez le sujet âgé
Dr Murgier Jérôme
CHU Toulouse
Plan
• Généralités
• Indications
• Détails techniques
• Résultats
• Cas cliniques
EpidémiologieFracture autour du genou
• Fractures rares (8% > 65 ans)
• Patients âgés > 65-70 ans• Moyenne 80 ans« ortho gériatrie »
• Mécanisme (Hart et al. Journal of arthroplasty 2017) :
• 1 : faible énergie = chute 90%
• 2 : haute énergie = AVP 10%
Pietu et al OTSR 2014
Epidémiologie
• Sexe féminin (4/1) ++
• Fracture ostéoporotique
Problèmes : Ostéosynthèse chez le sujet âgé
• Difficulté de fixation (implants verrouillés)
• Déplacement secondaire / pseudarthrose 15 %
• Cals vicieux (25 % FEIF)
Civinini R: Chir Organi Mov. 2009Weiss NG: J Bone J Surg Am. 2003
Shimizu T.: Journal of Orthopaedic Science 2016Rozell J.C.: Geriatric Orthopaedic Surgery & Rehabilitation 2016Hart JOA. 2017Ehlinger OTSR 2014
Problèmes : Ostéosynthèse chez le sujet âgé
• Appui total 80 jours ++
• Délai de consolidation 24 semaines
• Complications médicales secondaires à l’immobilisation (RosenCorr 2004)
• Morbi-mortalité comparable aux FESF à 1 an (15 - 20%)
• Autonomie = 25% institutionnalisé à 1 an (Hart 2017). Score Parker – 3 à 1 an
• Scores fonctionnels modestes IKS 122 / ROM 100° (Ehlinger 2014)
• Taux de ré-opérations 20% à 50% (toutes causes)
- Infection / pseudarthrose (15%) / AOS / fracture.
• Taux global d’arthrose à 10 ans de recul 36 – 60% (R 20)
• PTG en 2e intention (5-10%)Su EP: Clin Orthop Relat Res 2004Scott C.E.H.: Bone Joint J 2015Schenker. J Am Acad Orthop Surg. 2014
Problèmes : Ostéosynthèse chez le sujet âgé
PTG en deuxième intention
• Difficile / Complications ++
• Défauts de réduction (fémur distal - 25 % des cas)
• Risque septique (6 à 28%)
• Résultats moins bons que PTG en première intention
PTG en première intention ?
Larson CORR 2009Weiss JOA 2013Massin OTSR2011
Indication opératoirePTG en première
intention
Indication / PTG en première intention
• 3 Facteurs décisionnels
- Le patient
- La fracture
- Arthrose / arthrite sous-jacente
Boureau F OTSR 2015
• Le patient
- Patient âgé / Ostéoporose
- Chirurgie gagnante
- Autonomie+/- conservée (Parker > 6)
- Risques liés à la décharge post opératoire.
Indication / PTG en première intention
• La fracture
- Risque d’échec d’ostéosynthèse (TDM)
(faible stock osseux / comminution)
- Pas de fixation épiphysaire efficace possible
- Enfoncement fracturaire important
(plateau tibial)
Indication / PTG en première intention
• Arthrose / Arthrite
sous-jacente
- Symptomatique
- Radiographique
Indication / PTG en première intention
• Appui immédiat
• Mobilisation précoce
• Diminuer perte d’autonomie
• Améliorer la fonction
• Diminuer le taux de complications
Benazzo Injury 2014Boureau F OTSR 2015
Objectifs de la PTG en première intention
• Rx genoux + bassin ++
• TDM (reconstruction 3D)
• Planification (type de prothèse)
Bilan pré-opératoire
Bilan pré-opératoire
• Bilan d’opérabilité (Cs anesthésie ++ )
• Gestion des co-morbidités (diabète/BES/AVK…)
• Bilan infectieux
- BU +/- ECBU
- Prélèvement nasal
• Être équipé ++ (contraintes/quilles/augments/matériel d’ostéosynthèse…)
Détails techniques
• Choix de l’implant / Technique opératoire
- Hauteur de la fracture (classification AO)
- Comminution articulaire
- Etat ligamentaire
- Fracture épicondyle
Fractures de l’extrémité inférieure du fémur
Fractures de l’extrémité inférieure du fémur
Classification AO
A : Fractures extra articulaires
B : Fractures articulaires simples
C : Fracture articulaires complexes
Fractures de l’extrémité inférieure du fémur
• Choix de l’implant :
A : - Implant PS / CCK avec quille d’extension
+ ostéosynthèse associée (cerclage / plaque)
Quille cimentée
6 cm au dessus du foyer
Technique
Fixation de la fracture (daviers/cerclage)
Pose de la PTG « procédure normale »
Renforcement de la fixation avec la quille (effet clou)
Appui post opératoire immédiat
Fractures de l’extrémité inférieure du fémur
• Choix de l’implant :
B : - Implant PS / CCK avec quille d’extension
+ ostéosynthèse associée (plaque/vis)
Technique
Fixation de la fracture (plaque ou vis)
PTG « procédure normale » / rotation ++
Hauteur de l’interligne fonction du condyle sain
ou épicondyle (25 mm en dessous)
Appui post opératoire immédiat
Fractures de l’extrémité inférieure du fémur
• Choix de l’implant :
C : - Implant Charnière ou Prothèse massive
Pas d’ostéosynthèse associée
Technique
Planification++ (hauteur de coupe)
Contrôle per opératoire
Résection en bloc au dessus du foyer de fracture
Faire coupe tibiale
(repérer hauteur interligne fonction tête péroné (10mm)
Rotation ++
• Choix de l’implant / Technique opératoire
• Etat ligamentaire (fracture tête fibula?)
• Extension métaphysaire / diaphysaire
• Perte de substance osseuse (greffe coupes osseuses)
Fractures du plateau tibial
Fractures du plateau tibial
Schatzker classification
Court-Brown CM. Injury 2006Stark E. J Orthop Trauma 2009Borrelli J. J Knee Surgery 2014
• Choix de l’implant :
- Schatzker 1,2,3 : Prothèse PS/CCK
Sauf si fracture tête fibula (Charnière)
Quille tibiale
Pas de quille fémorale
• Technique opératoire
- Fixation par vis ou plaque si nécessaire avant la pose de la PTG
- Référence côté sain pour la hauteur de coupe (en tenant compte de la déformation)
- Greffe autologue (coupes osseuses) ou cales
Fractures du plateau tibial
• Choix de l’implant :
- Schatzker 4,5,6 : Prothèse charnière ++
PS possible si état ligamentaire ok
Ostéosynthèse +++
Cales et quilles
• Technique opératoire
- Fixation par vis ou plaque si nécessaire avant la pose de la PTG
- Référence sur le côté sain pour la hauteur de coupe ou tête fibula(10mm – hauteur de l’interligne)
- Greffe autologue (coupes osseuses)
Fractures du plateau tibial
Fractures du plateau tibial
Schatzker 5PS + ostéosynthèse
Post opératoire
• Idem PTG 1er intention
• Réhabilitation précoce +++
• Lever J1
• Cryothérapie dynamique
• Sortie H précoce
Résultats
PTG de première intention
• Durée moyenne d’hospitalisation 7- 20 jours(Appleton 2006;Vermeire 2010; Huang 2016,Hart 2016)
• Taux de transfusion 2 CG +/- 1(Civinni 2010, Parratte 2011)
• Reprise de l’appui complet 16 – 27è jours post op(Rosen 2004)
• Récupération de l’autonomie pré opératoire 60 %(Malviya 2011)
• Scores fonctionnels
- IKS moyen à 1 an 120 – 137IKS genou > IKS fonction
- SF 36 37,3 (15 – 55)
- Oxford Score 39,5 (23-44)
- Mobilité post-opératoire 100°-120°
PTG de première intention
Parratte 2011Malviya 2011Benazzo 2014
« a loss of autonomy but a well-preserved joint function »
• Complications générales 12 – 23 %(Parratte 2011, Appleton 2006)
• Complications locales 10 – 15 % (Parratte 2011, Hart 2016)
• Taux de reprise chirurgicale à 1an 10 %(Bourreau 2015; Hart 2016)
• Taux de décès 10 -15 % à 1 an , 30% à 3 ans(Bourreau 2015, Streubel 2011)
PTG de première intention
RésultatsPTG Vs ORIF
PTG > ORIF
• Reprise précoce de la marche J6 – J62
• Taux de complications locales (12% - 20%)
• Taux de reprise chirurgicale (10% - 20%)
• Mobilité post opératoire (110° - 90°)
• Taux d’amputation à distance (3% - 9%)
• Retour au domicile
• Autonomie / aide à la marche
• Scores fonctionnels
• Score de Parker
• Taux de décès post opératoire
• Satisfaction du patient
RésultatsPTG Vs ORIF
PTG = ORIF
Résultats PTG de première intention
• Résultats inférieurs à PTG pour arthrose(El galaly Act orthop 2007)
• Résultats supérieurs à PTG 2è intention
Taux de révision et complication importants (20 à 50%)
(Haidukewich. JOA 2005; Weiss JbJs AM 2003)
HR : 2.5
Cas cliniques
Cas cliniques
Femme 74 ans Chute de sa hauteurDouleurs de genou avant la chuteSchatzker 5
Prothèse Charnière rotatoire (RHK,Zimmer)
Cas cliniques
Femme 76 ansAutonomeChute en véloSchatzker 5
Prothèse Charnière rotatoire (RHK,Zimmer)
Cas cliniques
Femme 72 ansAutonomeAVPATCD OTV - 20 ansVisco - 6 moisGenou douloureuxSchatzker 3
Prothèse Postéro stabilisée (Triathlon primary revision, Stryker)
Cas cliniques
Femme 75 ansChute de sa hauteurAutonome BEGSus inter condylienne
Prothèse tumeur (GMRS / MRH – Stryker)
Conclusion
• PTG en première intention :
• Résultat encourageants ++
• Sélection du malade
- sujet âgé (>70 ans), Parker > 6
- Ostéoporotique
- Arthrose / Arthrite sous jacente
- Fracture articulaire complexe (comminutive)
• Indication plus fréquente ?
MERCI