PHYSIOPATHOLOGIE
RESPIRATOIRE APPLIQUEE
AU SDRALÉSIONS PULMONAIRES INDUITES PAR
LA VENTILATION (VILI)
Claude GUERINRéanimation médicale
Hôpital Croix Rousse, Lyon France
Université de Lyon, Lyon France
INSERM 955, Créteil France
Réunion Rhône-Alpes-Auvergne de
Pneumologie04/11/2017 14h40-14h55
1
2
Lung Safe Study
Stade Prévalence Mortalité
Léger 30.0% 30%
Modéré 46.5% 35%
Sévère 23.5% 42%
SDRA 10% admissions en réanimation
2,377 SDRA
459 réanimations
Monde entier
Bellani et al
JAMA 2016
Facteurs de risque
Pneumonie 1,794 (59%)
Sepsis non pulmonaire 484 (16%)
Inhalation 430 (14%)
50 ANS !!
VILI – Facteurs reconnus
• Pression
• Barotrauma
• Pression clef : pression plateau < 30 cmH2O (ARMA NEJM 2000)
• Mais ce qui compte est la pression trans-pulmonaire (stress)
3
Différents stress pour une même
Pplat
4
DPL = DPao x EL/Ers
0.5 chez normaux
0.2 to 0.9 SDRA
Chiumello AJRCCM 2008
Cible ?
< 27 cmH2O? (Chiumello AJRCCM 2008)
< 15 cmH2O? (Gattinoni ERJ 2003)
Pression trans-pulmonaire (stress)
5
22.4
14.1
8.3
10.6
11.1
-0.5
Fin expiration Fin inspiration
VT = 0.35 L
Ers (cmH2O/L) 33.7
Ecw 8.6
EL 25.1
16.7
Recrutement pulmonaire
6
Léger
Modéré
Sévère
ECMO
Chiumello ICM 2017
Masse de poumon non aérée
à pression basse
qui gagne de l’air
à pressions plus hautes
VILI – Facteurs reconnus
• Pression
• Volume
• Volutrauma (Dreyfus 1988)
• VT 6 ml/kg poids prédit par la taille (ARMA NEJM 2000)
• Mais ce qui compte est le changement de volume au-dessus de la
CRF (strain)
8
VILI – Facteurs reconnus• Pression
• Volume
• Atelectasie
• Ouverture – fermeture cyclique des voies aériennes terminales
• Atelectrauma (Muscedere ARRD 1994)
• Mais ce qui compte c’est la maldistribution du stress/strain pour
une même Pression trans-pulmonaire
12
VILI- Facteurs possibles
• Débit inspiratoire
• Intensité à laquelle le strain a lieu dans le poumon
• Relaxation de stress
• Fréquence respiratoire
• Fréquence à laquelle le strain a lieu dans le poumon
13
VILI - Nouveaux facteurs?
• Pression motrice
• Puissance mécanique délivrée par le ventilateur
• P tot = PEPtot + Pel + Pres
• P tot = PEPtot + DV x E + F x R
• P tot x DV x RR = Power
• Power= 0.098 ∙ 𝑅𝑅 ∙ ∆𝑉2 ∙1
2∙ 𝐸𝑟𝑠 + 𝑅𝑅 ∙
1+𝐼:𝐸
60∙𝐼:𝐸∙ 𝑅𝑎𝑤 + ∆𝑉 ∙ 𝑃𝐸𝐸𝑃
• En joules/min
16
travail
Puissance mécanique
19
Guérin et al
Crit Care 2016
Cohortes Proseva et Acurasys
787 patients avec SDRA
PaO2/FIO2 < 150 mmHg
Puissance mécanique
20
Gattinoni
ICM 2016
PEP
Fréquence respiratoire
% augmentation
% augmentation
Débit
DP
VT
Conclusions
• Autres moyens de prévention pendant la ventilation
mécanique invasive
• NMBA : diminution asynchronies, Pression trans-pulmonaire
régionale
• Décubitus Ventral : homogénéisation du poumon
• Éviter la ventilation mécanique invasive
• Oxygène à haut débit par canules nasales
• Risque en VNI
• Effet délétère de la ventilation per se
• ECMO
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