Scores de gravité en réanimation
Emma Aka
Service d ’Anesthésie-Réanimation
HEGP
Evaluation du patient en réanimationPour quoi faire ?
• Motifs épidémiologiques – description des patients
• Motifs méthodologiques– groupe homogène de patients
– standardisation des procédures diagnostiques et thérapeutiques
– communication médicale (clinique, recherche)
• Motifs économiques– Performance d’un service
Evaluation en réanimationQuels outils ?
• classification des diagnostics (CIM 10)
• scores de gravité (indices pronostiques)– généralistes– spécifiques
• scores de défaillance viscérale
• indices thérapeutiques – Therapeutic Intervention Scoring System (TISS)– Omega
Scores de gravité
Objectifs
• Stratifier les patients en groupes de gravité homogènes pour comparer des procédures et/ou des résultats
• tenter d’obtenir un pronostic individuel
Scores de gravité
Méthodes d’élaboration
• Indices établis à partir de paramètres cliniques et biologiques corrélés statistiquement pour obtenir un pronostic global de mortalité
• Elaborés– soit par consensus d’experts – soit par méthode statistique objective
Rapport mortalité observée/prédite par l ’IGS II
Type de patients : n Mortalité obs/prédite
Médical 5 563 0,92
Chirurgical non programmé 1 966 0,87
Chirurgical programmé 2 417 0,79
18 / 24 ans 454 0,59
75 / 84 ans 1 555 0,91
Provient de bloc 3 647 0,82
urgences 2 912 0,76
autres 1 822 1,13
• Facteurs prépondérants à l’admission :
– chroniques :• maladies préexistantes
• âge
– aiguës :• répercussions de la pathologie sur les variables
physiologiques
Scores de gravité
Méthodes d’élaboration
Scores de gravité / Scores de défaillance viscérale
Principaux indices utilisés
Généralistes spécifiques Défaillance viscérale
APACHE IGS MPM
ASA NYHA GCS AIS ISS Revised Trauma Score
ODIN MODS LOD
Scores de gravité non spécifiques
Principaux indices utilisés
• APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)
• IGS (Indice de Gravité Simplifié) ou Simplified Acute Physiologic Score (SAPS)
• MPM (Modèle de Probabilité de Mortalité)
Scores de gravité
Principaux indices non spécifiques
• Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II)
[Knauss et coll. Crit Care Med 1985, 13]
– 12 variables physiologiques + âge + état de santé chronique
– permet le calcul du risque de décès hospitalier– APACHE III [Knauss et coll. Chest 1991]
Scores de gravité
Principaux indices non spécifiques
• Indice de Gravité Simplifié II (IGS II)[Le Gall et Coll. JAMA 1993, 270]
– 17 variables– plus mauvaises valeurs des 24 1ères heures en
réanimation– score de gravité de 0 à 194– risque de décès donné par une équation de
régression logistique– obligatoire depuis le 01/01/1997
Scores de gravité
Principaux indices non spécifiques
• Modèle de Probabilité de Mortalité II (MPM II)
[Lemeshow and al. JAMA 1993, 270]
– probabilité de mortalité– peu utilisé en France– Plusieurs systèmes selon que les variables sont
celles à l ’entrée (MPM0), des 24 premières heures (MPM24) ou des jours suivants (MPM 48 ou 72)
Scores de gravité spécifiques
Principaux indices utilisés en traumatologie
• Glasgow Coma Score
• Abbreviated Injury Scale
• Injury Severity Score
• Revised Trauma Score
Scores de gravité spécifiques en traumatologie
Score de Glasgow
• Réponses : yeux/4 ; verbale /5 ; motrice /6
• Le plus utilisé pour coter la sévérité initiale
• Pris en compte pour l’IGS et l’APACHE
Scores de gravité spécifiques en traumatologie
AIS / ISS
• AIS = 5 niveaux de gravité pour 6 régions du corps
• ISS = somme des carrés des 3 scores AIS
les plus élevés
Scores de gravité spécifiques en traumatologie
RTS / TRISS
• RTS = GCS + PAS + FResp.
• TRISS : probabilité de survie = 1/ (1 + e-b)avec
b = -1,2470 + 0,9544 RTS - 0,0768 ISS - 1,9052 Aet
A : 0 si âge < 54 ans et 1 si âge > 55 ans
• Complexes à calculer => support informatique indispensable...
Scores de gravité
Intérêts
• Permettent de comparer des groupes de patients
• Donnent une probabilité de décès
SMR = mortalité observée / prédite
Scores de gravité
Limites
• Ne prennent pas en compte toutes les caractéristiques du patient
• N’intègrent pas la survenue de phénomènes intercurrents au cours du séjour
• Homogénéité de la qualité du recueil difficile à assurer
• Durée de vie limitée
Indices de défaillance viscérale
Principaux scores utilisés
• ODIN
• Logistic Organ Dysfunction
• Multiple Organ Dysfunction Score
Indices de défaillance viscérale
Objectifs et Intérêts
• Objectifs :– caractériser les patients– évaluer leur gravité
• Intérêts :– plus simples– plus rapides à recueillir
Indices de défaillance viscérale
Inconvénients
• souvent moins performants
• faible capacité de prédire le décès
• moment de l’évaluation
• critères pour définir les défaillances
• variabilité des critères choisis
Scores de gravité en réanimation
Conclusion
• Intérêt scientifique
• Intérêt économique
• Intérêt épidémiologique
• Intérêt pronostic très limité