Syncope:
Diagnostic et prise en charge en 2019
Pr Adama Kane
Rythmologue interventionnel, UGB/DANTEC
1
ETYMOLOGIE
SYNCOPE:
-“syn” (avec)
- “koptein” (interrompre)
C’est une pathologie orpheline qui servait de balle de ping- pong entre cardio et
neuro
Cardiologie Médecine Générale
Neurologie Urgences
Gériatrie
et de multiples visites…
Syncopes… de nombreuses filières de soins
1970 1980 1990 2000
Clinic + ECG
EPS Holter HUT (1986) Prolonged ECG
monitoring
Unexplained Syncope
45-50%
Unexplained Syncope
10-20%
Syncope Progress in management
Comment identifier une syncope dangereuse ?
3 Situations :
-Syncope dangereuse?
-Syncope potentiellement
dangereuse
-Syncope non dangereuse?
Frequency of Causes of Syncope
Due to orthostatic hypotension ~10%
Vasovagal
Situational
Carotid sinus syncope
Atypical forms (without triggers
and/or atypical presentation)
Primary autonomic failure Secondary autonomic failure
Drug-induced OH Volume depletion
Reflex (neurally-mediated) syncope ~50 – 65%
Cardiac (cardiovascular) syncope ~10 – 20%
Arrhythmia as primary cause Structural diseases
2018 ESC guidelines
Comment identifier une
syncope dangereuse ?
La stratification du risque de MS :
La seule obsession du cardiologue
Syncope: Prognosis based on etiology
433 pts, 41% unexplained S 50% mortality at 5 yrs in pts with cardiac S vs 24% in pts with
unexplained S 33% incidence of SCD in pts with cardiac S vs 8.5% in pts with
unexplained S
1. Syncopal event 2. Past medical history 3. Physical examination 4. ECG
Low-risk High-risk ‒ Major ‒ Minor
1. Syncopal event 2. Past medical history 3. Physical examination 4. ECG
Low-risk High-risk ‒ Major ‒ Minor
Importance +++ of historical features during initial evaluation, diagnosis and risk stratification
Police interrogation +++ of patient and eyewitnesses
1. Syncopal event 2. Past medical history 3. Physical examination 4. ECG
Low-risk High-risk ‒ Major ‒ Minor
1. Syncopal event 2. Past medical history 3. Physical examination 4. ECG
Low-risk High-risk ‒ Major ‒ Minor
1. Syncopal event 2. Past medical history 3. Physical examination 4. ECG
Low-risk High-risk ‒ Major ‒ Minor
Clinical or ECG features suggesting dangerous (arrhythmic) syncope
Known or suspected heart disease Abnormal ECG Syncope during exertion or supine Palpitations at the time of syncope Syncope without prodroms Family history of SCD at young age Severe trauma?
Clinical or ECG features suggesting dangerous (arrhythmic) syncope
Syncope chez le fils 47 ans
CMH
Présente aussi chez la mère
Circulation 2009
Clinical or ECG features suggesting dangerous (arrhythmic) syncope
Syncope à l’effort
ECG QT long
EE: TV
DAI et bloquant
Canalopathies Clinique Circonstances ECG ETT
Syndrome QT long
Palpitations
Lipothymie
Syncope
Mort subite
Effort, natation, émotion,
stress auditif (sonnerie) a^ ^
Syndrome Brugada Repos, sommeil (vagal) a^ ^
Syndrome QT court Effort, repos a^ ^
TV cathécolergique Stress++ (émotionnel ou
physique), effort ^ ^
Syndrome Repolarisation
précoce Repos, hypothermie a^ ^
DAVD Effort++ a^ a^
Syncopes dangereuses? En présence d’une canalopathie
• Elément pronostic déterminant+++
Plutôt "bénignes" Plutôt "malignes"
Substrat - (cœur normal) + (cardiopathie)
Morphologie ESV
larges, pointues
monomorphes
amples, crochetées
polymorphes
Couplage ESV fixe, long court (R/T)
Relation à l’effort aucune corrélation aggravée par l’effort
Quantification rares nombreuses
Caractère répétitif non répétitives répétitives
Syncopes dangereuses? En présence de critères de gravité des
ESV
Syncopes dangereuses? Syncopes d’origine cardiovasculaire
Comment identifier une Syncope dangereuse?
Prise en charge des
syncope
à haut risque de
mortalité
Syncope : dangerous situations The paradigm of etiological assessment
Problem : risk of SCD (~50% at 5 yrs)
Objectives of care : first of all to the risk of SCD probabilistic # diagnosis of certainty
ESC Guidelines 2009
Chez les patients à faible
risque rythmique faible
Corrélation ECG -
symptôme
ESC Guidelines 2009
Syncopes non documentées : Pourquoi
faut-il ne pas se précipiter pour implanter
toutes les bradycardies?
Importance+++ de la corrélation ECG/symptôme pour le diagnostic de certitude
Syncopes non documentées : Pourquoi
faut-il ne pas se précipiter pour implanter
toutes les bradycardies?
Importance+++ de la relation (présumée ou avérée) entre bradycardie et hypotension
Femme 80 ans, HTA rénovasculaire, syncope à
l’emporte pièce lors de la marche, traumatique.
Bilan cardiovasculaire normal MEI Pause sinusale de 5 secondes 8½ mois après l’implantation, asymptomatique
The most relevant changes of 2018 guidelines are :
The most relevant changes of 2018 guidelines are :
The most relevant changes of 2018 guidelines are :
Tilt-test: toujours le gold-standard pour
le diagnostic des syncopes réflexes?
Traitement des syncopes vasovagales
The most relevant changes of 2018 guidelines are :
The most relevant changes of 2018 guidelines are :
1. PM (très) efficace pour prévenir les récidives de syncope en rapport avec une bradycardie irréversible documentée… en cas de DS
intrinsèque
2. L’implantation devient probabiliste lorsque le lien n’est pas parfaitement établit entre pause sinusale documentée et syncope
3. En présence d’une pause sinusale aS, l’indication de PM ne peut reposer sur le seul critère de la sévérité de la présentation clinique
initiale
4. En cas de syncopes réflexes (SVV, HSSC) suspectée ou avérée, indication de stimulation discutée chez des patients hyper
sélectionnés
En résumé pour le pacing…
SYNCOPE ET NEURO:
AUX OUBLIETTES?
•511 pts ≥ 40 years •≥ 3 episodes of likely
NMS etiology with exception of CSS •Clinical history
consistent with NMS •Severe presentation
(high frequency and/or high risk profile) to
warrant TTT •Positive or negative HUT
•IRL documented recurrent S with ≥ 3 sec
asystole or ≥ 6 sec asystole without S Circulation 2012; 125: 2566-71
•Patient 49 ans, chauffeur routier, HTA, BMI 30
•1er épisode de PDC (syncope?) il y’a 10 ans, bilan étiologique négatif
•Depuis 1 an, récidive de 5 à 6 épisodes de PDC brèves
- syncope avec reprise rapide de la conscience parfois précédée de petits
mouvements convulsifs
•Bilan cardiologique et neurologique standard (EEG, IRM) normal
•Enregistrement polysomnographique SAS appareillé
Hospitalisation programmée pour Holter implantable
Simultaneous EEG/ECG recording : Partial seizure onset in the right temporal region. The ECG channel shows a rapid bradycardia followed by sinus arrest of 15
seconds
The most relevant changes of 2018 guidelines are :
Les 3 « questions-clés »
• Le trouble de la conscience est-il
attribuable à une syncope ou non ?
• L’histoire clinique suggère-t-elle un
diagnostic précis ?
• Y a-t-il une cardiopathie ?
- L ’interrogatoire et la clinique doivent
distinguer les pertes de connaissance
d’origine syncopale des autres
-L ’évaluation initiale (clinique + ECG) doit
découvrir au moins 50% des étiologies
CONCLUSION
- Après ce bilan initial le diagnostic repose
« exclusivement » sur des examens cardiologiques (Holter, TI,
EEP, E. Effort, …)
- A l’issu de ces examen:
patients « rouge » (prise en charge immédiate)
Pateints « oranges » (hospitalisation pour recherche
étiologique et prise en charge)
Patients « verts » (conseils et suivi ultérieurs exeat)
-Les examens « neurologiques » ne sont souvent pas utiles.
CONCLUSION
CHOUKRAN