1
Trisomie 21 dans le Réseau des Pays de
la Loire
B. BRANGER, N. WINER, F. BIQUARD, MT. CHEVÉ, N. BANASZKIEWICZ
Janvier 2013
avec les GO, les SF , les échographistes adhérents RSN et les biologistes agréés des Pays de la Loire
2
Contexte
Pays de la Loire Réseau « Sécurité Naissance »
• 24/23 maternités avec ≈ 45 000 grossesses /an
3 CPDPN • CHU Nantes (N. WINER), CHU Angers (F. BIQUARD), CH
Le Mans (MT. CHEVE)
• Coordination (N. BANASZKIEWICZ)
7 lieux de réalisation de caryotypes • CHU Nantes (C. BENETEAU), Cytogen (MC. COMBRISSON)
• CHU Angers (A. GUICHET)
• CH Le Mans (D. MARTIN)
• La Rochelle (V. BELLEC), Biomnis (xxxx), Pasteur-Cerba (A. BAZIN, S. CADO)
150 GO, 500 SF, 180 échographistes adhérents au RSN , • 5 laboratoires agréés pour le DAN
3
Contexte national
FFRSP Numéro d’adhésion des échographistes autorisés
ABM (E. PRADA-BORDENAVE, D. ROYERE, B. SIMON)
Recueil des mesures
Transmission des mesures en 2010 et 2011 dans chaque réseau
ABA (F. MULLER)
Recueil des mesures des biologistes agrées
+ mesures des échographistes
Transmission à l’ABM
4
CH Chateaubriant
CH Château-Gontier
CH Laval
CL Tertre Rouge
CH Le Mans
CHU Nantes
CH Ancenis
CH La Roche/Yon
CH Cholet
CL Atlantique
CL Jules Verne CL Brétéché
[CL Jardin Plantes]
CH St Nazaire CHU Angers
CH Saumur
CH PSSL - Bailleul
CL St Charles
CH Mayenne
CL Parc
CH Les Sables
CH Challans
CH Fontenay
CL Anjou
23/4 MATERNITES 3 Type 3 5 Type 2b 5 Type 2a 11 Type 1
5
Territoires Territoires de recours
Nantes 13 405
Ancenis 884
Chateaubriant 761
St Nazaire 2 896 2 896
Angers 6 415
Saumur 1 286
Cholet 3 285 3 285
Mayenne 3 392 3 392
Le Mans 6 602 6 602
Challans 859
La Roche 3 293
Fontenay 909
Les Sables 643
Total 44 630 44 630
15 050
7 701
5 704
Territoires DAN
CPDPN Nantes 25 293 56.7
CPDPN Angers 12 736 28.5
CDPDN Le Mans 6 602 14.8
Total 44 630 100.0
6
L’activité des CPDPN IMG demandées et acceptées
≠ en fonction
Domicile des patientes
IMG d’indication maternelle comprises ou non
IMG demandées et acceptées puis non faites
AG de début (IMG dans le cadre IVG..)
Année
Bulletins DRASS
(déclarées,
enregistrées)
Déclarations
CPDPN
(en région et hors région)
Déclaration Maternités
(enregistrées)
SAE
(enregistrées)
2004 non mesuré -- non mesuré 334
2005 313 367 400 364
2006 363 408 444 373
2007 283 356 343 328
2008 273 369 340 301
2009 319 386 339 360
2010 357 419 407 491
2011 342 407 342 417
2012 -- 386 -- --
7
Evolution IMG en PDL / 1000 accouchements (SAE)
5.4
6.4 5.9
7.9 7.6
8.2 8.1
7.2
6.6
7.9
10.7
9.3
0.00
2.00
4.00
6.00
8.00
10.00
12.00
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
8
Evolution / reste France / 1000 acc SAE
0
2
4
6
8
10
12
14
16
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
P
o
u
r
1
0
0
0
a
c
c
o
u
c
h
e
m
e
n
t
s
France
PdL
France = 7 315 PDL =417
9
Les fœtus et enfants avec T21
10
Relevé des causes IMG 2011 CPDPN PAYS DE LA LOIRE 2011 Nantes Angers Le Mans Total 2011
Anomalies chromosomiques
- Trisomie 21 libre et translocation et mosaïque
- Trisomie 18
- Trisomie 13
- Turner
- Klinefelter
- Autres
- X fragile
- Inconnue
119
60
17
6
16
2
15
3
33
20
2
2
3
6
18
10
4
--
--
--
3
1
170
90
23
8
19
2
24
3
1
Cardiopathies 15 5 2 22
Anomalies neurologiques
- Cérébrales
- Tube neural
28
21
7
16
11
5
17
13
4
61
45
16
Anomalies urinaires 16 3 2 21
Polymalformation 25 18 6 49
Génétiques 19 11 7 37
RPM, anamnios 6 7 2 15
RCIU 4 -- 1 5
Abdomen et digestif 1 2 -- 3
Membres 15 3 -- 18
Divers
- Hernie diaphragmatique
- Poumon
- Gémellaires, sd TT
- Toxique
- Cou ou face
- Sans anomalie
- Non noté
2
1
1
2
1 (j conj)
1
2
2
6
2
1
3
Total 250 100 57 407
Répartition/ Ensemble des centres 61 % 25 % 14 % 100 %
11
Relevé des causes IMG 2011 CPDPN PAYS DE LA LOIRE 2011 Nantes Angers Le Mans Total 2011
Anomalies chromosomiques
- Trisomie 21 libre et translocation et mosaïque
- Trisomie 18
- Trisomie 13
- Turner
- Klinefelter
- Autres
- X fragile
- Inconnue
119
60
17
6
16
2
15
3
33
20
2
2
3
6
18
10
4
--
--
--
3
1
170
90
23
8
19
2
24
3
1
Cardiopathies 15 5 2 22
Anomalies neurologiques
- Cérébrales
- Tube neural
28
21
7
16
11
5
17
13
4
61
45
16
Anomalies urinaires 16 3 2 21
Polymalformation 25 18 6 49
Génétiques 19 11 7 37
RPM, anamnios 6 7 2 15
RCIU 4 -- 1 5
Abdomen et digestif 1 2 -- 3
Membres 15 3 -- 18
Divers 2 2 2 6
Total 250 100 57 407
Répartition/ Ensemble des centres 61 % 25 % 14 % 100 %
12
Evolution T21 avec IMG demandées et acceptées dans les 3 CPDPN
356 369 386 419 407
386
67 87 84 101 90 77
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
2007 2008 2009 2010 2011 2012
IMG tot
IMG Tr 21
Ratio de 19 % à 24 %
13
Tr 21 avec IMG / CPDPN
49 54
58
68
60
50
14 20
13 20 20 19
5
13 13 13 10 8 0
10
20
30
40
50
60
70
80
2007 2008 2009 2010 2011 2012
Nantes
Angers
Le Mans
14
Enfants Tr21 nés 2011 Par déclarations des maternités = 18
Sans typologie.. • A = pas de dépistage t1 fait
• B = dépistage t1 fait, risque élevé, pas de
diagnostic anté-natal, pas de prélèvement fœtal
• C = dépistage t1 fait, risque élevé, prélèvement fœtal
fait, T21 fœtale, pas de demande d’IMG
• D = dépistage t1 fait, risque faible (échec de dépistage
au sens strict), pas de prélèvement fœtal
• E = autres modalités de dépistage, prélèvement fœtal fait ou non, pas d’IMG réalisée
Par les caryotypes demandés à la naissance (service de cytogénétique) = 26 (sans typologie) 6 avec service de Nantes
11 avec service d’Angers
4 avec service du Mans
1 avec Cytogen, 4 avec Biomnis, 0 de Cylab
Par la déclaration des EIG = 18
15
Enfants Tr21 nés 2012 Par les caryotypes demandés à la naissance
(service de cytogénétique) ≈ 17 (sans typologie) 5 avec service de Nantes
6 avec service d’Angers (4 sans ponction, 2 sans dépistage)
3 avec service du Mans
3 avec Cytogen
? avec Biomnis
? de Cylab
Par la déclaration des EIG = 18 Sans doute sous-estimées
Sans typologie
16
Population des fœtus et enfants Tr 21
76
98 95
112 116
95
67
87 84
101 90
77
9 11 11 11
26 18
0
20
40
60
80
100
120
140
2007 2008 2009 2010 2011 2012
Total T21
Tr 21 IMG
T 21 nés
17
Ratio T21 IMG/T21 nés
7.4 7.9 7.6
9.2
3.5 4.2
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
7.0
8.0
9.0
10.0
2007 2008 2009 2010 2011 2012
18
Incidence T21 conçus : 1 / naissances
596
468 480
411 411
474
0
100
200
300
400
500
600
700
2007 2008 2009 2010 2011 2012
19
AG contact des IMG T21
AGCONTACT
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 26 29
Perc
ent
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
5
19
5
9
12
11
67
2
5
9
4
2 21
2 / 3
20
Age des mères de T21
EpiData Analysis Graph
oldmere
20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 37 38 - 39 40 - 44 45 - 49
Perc
ent
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
3
18
21
24
16 16
3
35 %
21
Evolution des âges des mères (PMSI)
13
13.5
14
14.5
15
15.5
16
16.5
17
29.1
29.2
29.2
29.3
29.3
29.4
29.4
29.5
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
% Années
Age (ans)
% >= 35 ans
22
Les mesures des échographistes et des biologistes
23
Les échographistes des PDL
Départ Grossesses Echographistes
/ 1000 Grossesses
Loire-Atlantique 17 946 4
Maine-et-Loire 10 986 4
Mayenne 3 392 4
Sarthe 6 602 3
Vendée 5 704 4
Total 44 630 4
Code_P Echographiste Gynéco-
obstétricien
Gynécologue
Libéral Radiologue
Sage-
femme Total
%
44 17 24 5 23 6 75 41.9%
49 12 26 1 2 6 47 26.3%
53 3 6 1 0 5 15 8.4%
72 1 10 3 1 4 19 10.6%
85 3 12 1 0 6 22 12.3%
Total 36 79 11 26 27 179 100.0%
% 20.1% 44.1% 6.1% 14.5% 15.1% 100.0%
24
Données de dépistage 2011 PDL au 1er trimestre Nombre d’échographistes pour mesure CN = 182
Avec 19 499 échographies en 1 an
Pour ≈ 45 000 grossesses
Soit ≈ 110 échographies / an / échographistes • De 1 à 480
– 45 (25 %) font moins de 30 /an
– 20 (10 %) font entre 30 et 50 /an
– 53 (30 %) font entre 50 et 100 /an
– 32 (18 %) entre 100 et 200 :an
– 33(18 %) 200 et plus / an
Population des femmes Age moyen 29.8 ans 4.9 (14 – 48)
25
Lien LCC - CN
26
Mesures faites en 2011 LCC, CN au t1
2011 N Moyenne Médiane Ecart type Minimum Maximum IC à 95%
Longueur cranio-caudale (en mm)
France 406 728 62,09 62,00 7,74 45,00 84,00 [62,07-62,11]
Réseau 01 19 499 61,85 61,80 7,51 45,00 84,00 [61,75-61,96]
Clarté nucale (en mm)
France 406 728 1,34 1,30 0,47 0,10 14,10 [1,34-1,34]
Réseau 01 19 499 1,33 1,30 0,47 0,15 13,50 [1,33-1,34]
MoM de CN
France 406 728 0,86 0,82 0,29 0,20 9,64 [0,82-0,83]
Réseau 01 19 499 0,87 0,83 0,30 0,20 8,35 [0,83-0,83]
27
Mesures de la CN : répartition
Médiane
des MoM de CN
2011
Nombre
d'échographistes
Pourcentage
d'échographistes
<0,50 2 1,1
[0,50-0,60[ 5 2,7
[0,60-0,70[ 21 11,5
[0,70-0,80[ 46 25,3
[0,80-0,90[ 64 35,2
[0,90-1[ 33 18,1
[1-1,10[ 7 3,8
[1,10-1,20[ 2 1,1
>= 1,20 2 1,1
28
Répartition des médianes des MoM de CN (pour échographistes avec > 30 échographies) 2011
12 %
3 %
29
Mesures CN selon professions
Profession 2011 N Moyenne Ecart-type Médiane Minimum Maximum
Echographiste 6 000 0.88 0.27 0.85 0.22 5.56
Gynéco-obstétricien 5 705 0.85 0.33 0.80 0.20 5.64
Gynécologue Libéral 1 021 0.85 0.28 0.81 0.36 3.49
Radiologue 3 036 0.83 0.33 0.79 0.25 8.35
Sage-femme 2 202 0.91 0.27 0.90 0.23 3.13
Total 19 339 0.87 0.30 0.83 0.20 8.35
Facteurs de confusion potentiels = ancienneté, lieu exercice, département, volumes..
30
Mesures CN selon département
Département
2011 N Moyenne Ecart-type Médiane Minimum Maximum
44 8 658 0.84 0.30 0.81 0.21 8.35
49 5 695 0.92 0.30 0.87 0.23 5.64
53 1 182 0.82 0.26 0.78 0.30 2.61
72 1 883 0.85 0.27 0.83 0.23 3.70
85 1 768 0.93 0.37 0.88 0.20 5.56
Total 19 186 0.87 0.30 0.83 0.20 8.35
Facteurs de confusion potentiels = ancienneté, lieu exercice, profession, volumes..
31
Mesures selon les volumes
Volume Moyenne N Ecart-type Médiane Minimum
< 30 /an 0.88 477 0.30 0.83 0.33
de 30 à 150 /an 0.86 7 263 0.31 0.81 0.20
> 150 /an 0.88 11 446 0.30 0.84 0.22
Total 0.87 19 186 0.30 0.83 0.20
32
Mesures selon OA
N Moyenne Médiane
CFEF 16 130 0.88 0.84
CEPPIM 2 889 0.82 0.77
SFAPE 313 0.90 0.88
33
Mesures selon ancienneté adhésion
Médianes MoM CN Adhérents anciens = 0.85
Adhérents récents = 0.78
Constance au cours des mois
34
Moyenne des mesures en 2011
35
Evolution des moyennes des MoM CN
36
Moyennes calculées
en multivariée
Facteurs qui changent la moyenne en multivariée (ANOVA) 1. Ancienneté +++
2. Département +++
3. OA ++
4. Mois +
5. Volume écho
6. Profession
37
Marqueurs biologiques t1
2011 N Moyenne Médiane Ecart
type Minim Maxim IC à 95%
MoM PAPPA
France 406728 1,16 1,01 0,67 0,01 26,62 [1,01-
1,01]
Réseau
01 19499 1,12 0,98 0,63 0,02 10,90
[0,97-
0,99]
MoM hCGb
France 406728 1,17 0,94 0,85 0,01 44,94 [0,94-
0,95]
Réseau
01 19499 1,13 0,93 0,78 0,05 21,86
[0,92-
0,94]
38
Calcul des risques de T21 au t1
Risque
2011
France Réseau 01
N % %
cumulé N %
%
cumulé
<=1/20 1 566 0,4 0,4 81 0,4 0,4
]1/20 - 1/50] 1 432 0,4 0,7 62 0,3 0,7
]1/50 - 1/100] 2 196 0,5 1,3 61 0,3 1,0
]1/100 - 1/250] 6 921 1,7 3,0 260 1,3 2,4
Risque avéré 12 115 3.0 464 2.4
]1/250 - 1/500] 9 895 2,4 5,4 347 1,8 4,2
]1/500 - 1/1000] 20 235 5,0 10,4 797 4,1 8,2
]1/1000 - 1/10000 207 384 51,0 61,4 8 955 45,9 54,2
>1/10000 157 099 38,6 100,0 8 936 45,8 100,0
406 728 100 19 499 100
39
Les prélèvements fœtaux
Toutes les maternités
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Accouchements 42 248 45 620 44 645 45 197 45 013 45 431 44
605
IMG (n) (‰)
400 9.2 ‰
444 9.6 ‰
343 8.8 ‰
340 7.9 ‰
339 8.1 ‰
404 9.5 ‰
406 9.0 ‰
Amniocentèses (%) 11.4 % 9.3 % 10.2 % 8.8 % 7.1 % 5.8 % 1 611 3.6 %
CPDPN 2012 CHU
Nantes CHU
Angers CH Le Mans
Total %
Amniocentèses 306 389 176 871 72 %
Tropho 247 61 25 333 28 %
PF totaux 553 450 201 1 204
40
Le bilan d(u)es dépistage(s)
Selon l’année T21 Pas T21 Total
Risque avéré
IMG demandées
ou refus IMG
Par ≠
- Calcul de risque t1
- Tout calcul de risque
Faible risque OU pas de calcul de risque
Enfants nés sans
dépistage ou non dépistés
Par ≠
Par ≠
Total Fœtus et
nouveau-nés Par ≠
Grossesses - Toutes OU - G avec
dépistages
41
Bilan t1 seul par le calcul du risque
2011 T21 Pas T21 Total
Risque avéré 70* 394 464
Faible risque ou pas de calcul de risque ?
20 44 600 44 620
Total 90 44 994 45 084
- Se = 70 / 90 = 78 % - Sp = 44 600 / 44 984 = 99 % - VPP = 70 / 464 = 15 % - FP = 394 / 45 084 = 0.9 %
- Prévalence risque = 464 / 45 084 = 3.6 % - Prévalence T21 = 100 / 45 084 = 1 / 450
* 2 / 3 des dépistés ?
42
Bilan général 2011 tout trimestre
2011 T21 Pas T21 Total
Risque avéré 90 1 521 1 611
Faible risque ou pas de calcul de risque ?
26 43 447 43 473
Total 116 44 968 45 084
- Se = 90 / 116 = 78 % - Sp = 43 447/ 44 968 = 96 % - VPP = 90 / 1 611 = 5.6 % - FP = 1 521 / 45 084 = 3.4 %
- Prévalence risque = 1 611 / 45 084 = 3.6 % - Prévalence T21 = 116 / 45 084 = 1 / 388
43
Bilan général 2012 tout trimestre
2012 T21 Pas T21 Total
Risque avéré 77 1 523 1 600
Faible risque ou pas de calcul de risque ?
18 43 096 43 473
Total 95 44 619 44 714
- Se = 70 / 95 = 73 % - Sp = 43 096/ 44 619 = 96 % - VPP = 77 / 1 600 = 4.8 % - FP = 1 523 / 45 714 = 3.4 %
- Prévalence risque = 1 600 / 44 714 = 3.6 % - Prévalence T21 = 95/ 44 714 = 1 / 474
44
Bilan (1) Données nombreuses (IMG, T21, mesures écho, PF)
Pas exhaustives, pas complètes
Sources différentes • SAE : validité ? ; DRASS/ARS : validité ?
• Maternités et DAN : OK, mais de données longitudinales
Fiabilité variable • Croisement de données aléatoires
PMSI insuffisant dans ce domaine • PF, calculs des risques, mesures écho
Services de cytogénétiques +++
Déclaration des EIG : pas exhaustifs
Idéalement Dossier commun DAN – Maternités
• Actes (PF, IMG), issues des grossesses
• Pathologies des enfants nés (cardiopathies)
45
Bilan (2)
Nécessité de mieux connaître dans un réseau Suites pour les femmes à risques
• PF, T21 et issues de grossesse
Suites pour les femmes à bas risque : Enfants T21 nés • Meilleure connaissance +++
• Catégorisation des évènements +++ – A = pas de dépistage t1 fait
– B = dépistage t1 fait, risque élevé, pas de
diagnostic anté-natal, pas de prélèvement fœtal
– C = dépistage t1 fait, risque élevé, prélèvement fœtal
fait, T21 fœtale, pas de demande d’IMG
– D = dépistage t1 fait, risque faible (échec de dépistage
au sens strict), pas de prélèvement fœtal
– E = autres modalités de dépistage, prélèvement fœtal fait ou non, pas d’IMG réalisée