Cours IFSI – Octobre 2011
Tumeurs du système nerveux central
Johan Pallud
Service de Neurochirurgie Centre Hospitalier Sainte-Anne
Faculté de Médecine Paris Descartes
Données épidémiologiques
Tumeurs primitives du système nerveux central
• 2 % de toutes les tumeurs
• Incidence 12 / 100 000 / an en France
• 500 tumeurs chez l ’enfant / an
• 10 000 tumeurs chez l ’adulte / an
Métastases cérébrales
• Dans 25 % des cancers (280 000 / an)
• 70 000 / an en France
• 7 fois plus fréquentes que les tumeurs primitives
Données épidémiologiques
Pathologie rare, pourquoi s’y intéresser ?
• En constante augmentation…
• Difficultés thérapeutiques
• Mauvais pronostic
• Conséquences fonctionnelles majeures
• Retentissements
• Individuel
• Social
• Professionnel
Enjeu de santé publique
En constante augmentation !
• Depuis 30 ans
• Doublement mortalité par tumeurs du SNC
• Fréquence augmentée
• + 3.9% hommes
• +5.6% femmes
• +2.6% enfants
• Incidence aux USA
• 13.95 / 100 000 / an en 1995
• 14.85 / 100 000 / an en 2000
Evolution de l’incidence ?
Pourquoi ?
Amélioration de l’accès à l’imagerie
• Nombre
• Technologie
Vieillissement de la population
• Fréquence accrue après 70 ans
Ajustement des procédures neurochirurgicales
• 98% de confirmations histologiques en 2005
• 50% avant TDM
Augmentation des facteurs prédisposants ? Ethnie, sexe, Syndromes héréditaires, NF1, NF2, Bourneville, Von-Hippel Lindau, Li-Fraumeni, Turcot, Gorlin, Cowden, tabac, infections SV-40, THS, plomb, pesticides, nitrates, sauna, coloration cheveux, radiations ionisantes, ondes basses fréquences, téléphonie mobile, poids à la naissance, mois de naissance, dominance hémisphérique, anti-oxydants, AINS…
La certitude diagnostique est histologique
Confirmation histologique nécessaire • Diagnostic • Pronostic • Plans de traitement
Obtention de tissu tumoral • Exérèse chirurgicale • Biopsie
L’histologie est reine mais… • Reproductibilité des classifications ?
• < 50% pour les gliomes • Variations intra et inter-observateurs
• Pertinence pronostique ?
Vers un diagnostic multimodal
Classification des tumeurs du SNC
Classification officielle: OMS 2007
Classification selon des critères histologiques
• Type tumoral (type cellulaire prédominant)
= Identité de la tumeur
• Grade tumoral
= Agressivité de la tumeur
Grade I: bénin
Grade IV: malin
Classification alternative: classification Sainte-Anne
• Approche multi-échelle
• L’imagerie = vision macroscopique de la lésion
• Gliomes : 45 % • Grade II : bas grade • Grade IV : glioblastome
• Méningiomes : 25 % • Grade I à III
• Neurinomes : 5 %
• Lymphomes : 5 %
• Tumeurs région sellaire : 10 %
• Autres : 10 %
Classification des tumeurs du système nerveux
Répartition des tumeurs du SNC
• Selon la topographie • Sus-tentorielles: 85% • Sous-tentorielles: 10% • Médullaires: 5%
• Selon l’anatomie • Intra-cérébrale
• Superficielle • Profonde
• Extra-cérébrale
Adultes Enfants
Répartition des tumeurs du SNC
• Selon l’âge
30% fosse postérieure
70% fosse postérieure 70% supra-tentorielle
30% supra-tentorielle
Mode de révélation des tumeurs cérébrales
• Découverte fortuite
• Déficit neurologique progressif
• Crise d’épilepsie inaugurale
• Syndrome d’hypertension intracrânienne • Céphalées • Troubles de conscience • Nausées, vomissements • Troubles visuels
• Céphalées • horaire ++ : fin de nuit, réveille le malade
• Vomissements • faciles, en jet, soulagent les céphalées
• Signes visuels • diplopie ++ (parésie du VI) • éclipses visuelles (rare mais spécifique) • baisse d ’acuité visuelle : tardif
• Altération des fonctions supérieures • De la lenteur idéatoire au coma
Le syndrome d’hypertension intra-crânienne
• Aggravation progressive
• Aggravation plus ou moins rapide
• Autres signes • Digestifs (enfant)
• Troubles végétatifs par engagement ++ (non spécifiques : bâillements, hoquet, torticolis, port guindé de la tête)
• Ralentissement psychique, fléchissement scolaire
Le syndrome d’hypertension intra-crânienne
• C’est quoi ?
• Déplacement d’une structure cérébrale sous l’effet de la pression
• vient se bloquer (où s’engager) dans une structure rigide et fixe de la boite crânienne (replis méningés, os)
• C’est grave docteur ? • La gravité dépend de ce qui est engagé, du lieu
de l’engagement et donc, des structures cérébrales qui sont comprimées
L’engagement cérébral
• Selon la localisation • frontale, centrale, pariétale, occipitale, carrefour TPO, GG de la
base • fosse postérieure, tronc cérébral, APC • hypophysaire
• Evolution • Progressive • parfois brutale (nécrose, hémorragie)
Déficit neurologique
• Crises partielles (valeur localisatrice ++) ± généralisation Toutes les tumeurs
1 crise + 1 adulte = tumeur
• Jusqu’à preuve du contraire Explorer toute première crise d’épilepsie chez un adulte
Crises d’épilepsie
• Examen clinique + fond d ’œil (HTIC)
• Scanner cérébral : sans et avec injection • IRM cérébrale : sans et avec injection
• Bilan d’extension : selon étiologie
• Bilan pré-opératoire
Stratégie d’exploration diagnostique
L’imagerie cérébrale - orientation diagnostique
• Rôles de l’imagerie
• Détection
• Nombre
• Topographie
• Aspect macroscopique
• Rapports
• Retentissement locorégional
• Diagnostic différentiel
• Obtention d’un diagnostic radiologique
• Néoplasique
• Ischémique
• Infectieuse
• Parasitaire
• Pathologie systémique
• Pathologie inflammatoire
Diagnostic différentiel
• URGENCE ++ si hypertension intracrânienne • Hospitalisation : si volumineuse tumeur / HTIC • Traitement médical :
• de l ’HTIC repos au lit strict ; restriction
hydrique ; corticoïdes ++, (mannitol) • des crises d ’épilepsie: antiépileptiques
• antalgiques non salicylés • éviter anticoagulants
Principes de traitement
• CHIRURGIE - à visée diagnostique : BIOPSIES - à visée curative = exérèse : standard ou
guidée par l ’imagerie (neuronavigation)
• BUTS • obtenir le diagnostic histologique de certitude • réduire l ’effet de masse • réduire le volume tumoral
Principes de traitement
• Traitements « complémentaires » • RADIOTHERAPIE
• externe : 50 à 60 Gy ; 30 séances • techniques particulières : radiochirurgie,
irradiation conformationnelle, protonthérapie
• CHIMIOTHERAPIE • cures répétées ; per os / IV • technique particulière : in situ
• Autres : thérapie génique ?? (futur)
Principes de traitement
Traitements oncologiques
Type tumoral fréquence TTT Médiane survie
Glioblastome Grade IV OMS
5/100 000 / an
↑
+/- chirurgie Rx + chimio concomitante Chimio adjuvante
14,6 mois
26% à 2 ans 6% à 5 ans
Stupp, NEJM, 2005 Stupp, Lancet Neurol, 2009
Type tumoral fréquence TTT Pronostic MS
Lymphome primitif SNC (LNH)
Incidence 5/100 000 / an
1% des LNH
Palliatif Chirurgie RT MTX - RT
1 - 3 mois 3 - 5 mois 12 - 18 mois 30 - 60 mois
Kadan-Lotticket al, Cancer 2002 DeAngelis, J Clin Oncol 1992
Traitements oncologiques
Type tumoral fréquence TTT pronostic
Métastases
Poumon, sein Mélanome
15 à 20% des cancers
Fréquence Tropisme
Focal si <3 Chirurgie Radiochirurgie
Systémique
Lié au cancer primitif
Guillamo, Rev Neurol, 2008
80% 5%
15%
Traitements oncologiques
Type tumoral fréquence TTT Récidive à 5 ans
Survie à 5 ans
Méningiome Bénin I Atypique II Malin III
30% tumeurs SNC 85% 12% 3%
Chirurgie Chir +/- Rx Chir + Rx
5% 20% 35%
90% 57% 30%
Mc Carthy, Neurosurg focus, 1997 Marosi, Crit rev Oncol, 2008
Traitements oncologiques
Les besoins du neurochirurgien
En per-opératoire
• Guider le geste chirurgical • Résection ou biopsie • Résection tumorale guidée par l’imagerie
• Guidage anatomique per-opératoire • Neuronavigation per-opératoire
• IRM pré-opératoire volumique et fusion de séquences • Echographie per-opératoire • IRM per-opératoire…
• Guidage fonctionnel • IRMf et DTI pré-opératoire • Stimulations corticales et sous-corticales per-opératoires • Chirurgie en condition éveillée
Avantages
• Aide à la localisation tumorale et anatomique
• Intégration du planning pré-chirurgical IRM
(morpho, DTI, IRMf, Spectro…)
• Disponible en routine
Inconvénients
• « brain shift »
• Limites de l’imagerie fonctionnelle
• IRMf = aires activées mais non essentielles
• DTI = aucune information fonctionnelle
Résection guidée sur la fonction, pas sur les images
Neuronavigation IRM per-opératoire
Avantages
• Aide à la résection tumorale
• Précision anatomique, tient compte du « brain shift »
• Toute séquence IRM (morpho, DTI, IRMf, Spectro…)
Inconvénients
• Coûteux
• Aucune IRM haut champ et 1 bas champ en France
• Contrainte électromagnétique
• Contrainte temporelle
• Risque sceptique
• Utilité pratique vraie ?
Résection guidée sur la fonction, pas sur les images
IRM per-opératoire
Stimulations électriques per-opératoires
Cartographie fonctionnelle
• Motrice, sensorielle • Langagière, cognitive…
Avantages • Détection des aires ESSENTIELLES • Cartes corticales ET sous-corticales • Précision (résolution spatiale < 5 mm) • Fiabilité • Temps-réel • Non délétère
Limites • Temps limité pour le testing • Cartographie loco-régionale
Gain rapport bénéfice / risque
Femme de 35 ans, droitière, enseignante
Pas d’antécédents
Crise d’épilepsie partielle inaugurale (aphasie)
Exérèse tumorale en condition éveillée
Absence de prise de contraste, absence d’hyperperfusion
Profil spectroscopique en faveur d’une lésion tumorale gliale
Cinétique tumorale spontanée à 3 mm/an (MTD)
Exérèse tumorale en condition éveillée
Langage
Sensibilité
Dominance gauche
Activations péri-lésionnelles
Exérèse tumorale en condition éveillée
Cartographie corticale et sous-corticale
• Langage
• Sensibilité
• Calcul
• Vision
Exérèse tumorale en condition éveillée