Une entorse de cheville particulière !…
Dr Y. FOURNIER
Centre Orthopédique Santy – LYON
55 ème journées médicales - FFBB - 9 Mars 2019
l’entorse de la syndesmose PTI
questions : « est-ce grave doc ? » « combien de temps ?»
douleurs au bout de 3 sem. « ce n’est pas normal »
refus de plâtre « surtout pas de plâtre … je préfère un strapping »
inquiétude « on m’a dit que j’avais une rupture ligamentaire… »
kiné non débutée « j’avais trop mal et c’était gonflé! »
à la 1 ère consultation…
nécessité pour le clinicien d’adopter une démarche diagnostique précise et rigoureuse:
identifier le type d’entorse
apprécier le degré de gravité
adapter la meilleure PEC thérapeutique
objectifs: cicatrisation de qualité
éviter des récidives « évitables »
éviter des complications
Epidémiologie
- entorse de cheville: 10 à 15 % des pathologies en médecine du sport
(6000 à 10000/ jour)
- entorse de la syndesmose PTI:- 12 à 32% des entorses de cheville (Porter et al, Journal of Sports medicine, 2014)
- hockey sur glace, foot américain, ski (18 à 75%)- sports à pivots (foot 7% Lubbert)- foot LFP 2018 : 18 à 31% (LTFAi) ; en pôle 3%
Bibliographie Incidence of syndesmosis injury
orthopedics 2014 ; Vosseler JT , Karl JW
2,09/ 100 000 pers.an , « jeune » sportif (18-34 ans)
Ankle syndesmosis sprains in national hockey league playersAm J. Sports Med. 2004 ; Wright RW, Barile RJ, Matava MJ
The epidemiology of ankle injuries identified at the National football league combine 2009-2015 Orthop.J Sports Med 2018 ; Mulcahey, Andre
PTI: 33,6%
10 year epidemiology of ankle injuries in men’s and women’s collegiatebasketball (National Collegiate athletic Association Injury surveillance Program system)
orthop. J sport med 2011 – Sailesh, Tummala
LLE : w 83,5% m 80% ; LLI: w 5,6% m 7,2%
PTI : w 7,1% m 7%
présaison, masculin, contact-rebond, tout niveau de compétition, 1ère lésion; 65% reprise <7j
Risk factors for syndesmotic and medial ankle sprainam J Sports Med 2011 – Waterman
étude cohorte prospective 2005-2009
PTI + LLI: 11,8 % 6,7% PTI (17% > 21j) ( basket IR 24/100 000)
taux augmente: homme, niveau de compét., sports à risques (foot am > hand > soccer> basket)
Anatomie- pince tibio-fibulaire où s’encastre le dôme du talus
- complexe ligamentaire : tibio-fibulaire ant. interosseux / Memb.IO tibio-fibulaire post.
- s’écarte en FDse resserre en FP
Entorse de la syndesmose tibio-fibulaire
- isolée : LTiFA +++ dg « difficile »
- associée à d’autres lésions dg « facile »- osseuses :(fractures, dôme talien, …)
- ligamentaires : LCM,…
Pièges
Souvent mal connue et mal diagnostiquée
Souvent considérée et traitée comme une banale entorse latérale de cheville
Risques de complications « invalidantes » au niveau fonctionnel si retard diagnostic et si négligence thérapeutique
Complications
- DOULEUR résiduelle +++- conflit antéro externe (fibrose cicatricielle)- épanchement chronique TT- si lésions associées
- oedème chronique
- raideur
- ossification de la MIO
- risque d’augmentation d’entorse latérale de cheville Syndesmosis sprains of the ankle. The influence of heterotopic ossification.
Am J Sports Med. 1992 Mar-Apr;20(2):146-50. Taylor DC., Englehardt DL., Bassett FH.
- rôle arthrogène d’une instabilité chroniquetibio-fibulaire (analyse biomécanique)
Tibiotalar joint dynamics: indications for the syndesmotic screw - a cadaver study.
Foot Ankle. 1993 Mar-Apr;14(3):153-8, Burns WC., Prakash K., Adelaar R.
Complications
RIGUEUR de la démarche diagnostique en AIGU +++
- interrogatoire : SUSPICION- examen clinique : ORIENTATION- bilan d’imagerie : CONFIRMATION
mise en place d’un traitement PRECOCE et EFFICACE
Interrogatoire
- doit évoquer et rechercher une entorse de la PTI
- mécanisme lésionnel +++- RE + FD- Inversion + FP
- craquement? oedème? Impotence ?- douleur irradiant dans la jambe ?
Examen clinique
- intégré à l’EC global cheville, bilatéral
- impotence en charge +/-
- douleur à la palpation PTI ++
- oedème +/- localisé
- tests cliniques spécifiques ++
Tests spécifiques
- Tests de HOPKINSON « SQUEEZE Test » ++compression bi manuelle 1/3 sup jambe
- Test de KLEIGER ++RE pied + FD , genou 90°
- Stabilisation Test flexion / compression (strapping)
sautillement unipodal
- Cross Leg Test
Bilan imagerie
PRECOCE en aigu +++
- Radios : F , F en RI 20°, P diastasis, fracture,…
- Echographie : LTiFAMei Dan et al, The American Journal of sports Med, 2009
((vvgj
- IRM +++ : diagnostic +Oae et al, Radiology, 2003
Oa
Classification
- multiples ((avec ou sans fractures)
- KOUVALCHOUK (anatomo-clinique)
Stade I : signes cliniques + sans rupture lig. ni arrachement osseux
Stade II : rupture ligamentaire ou arrachement sans diastasis
Stade III : diastasis et atteinte de la MIO
Traitement
Doit être PRECOCE en cas de lésions aigues +++
adapté au stade de gravité / au sport
Le pronostic fonctionnel est lié essentiellement à la PEC thérapeutique initiale.
Traitement Lésions aigues: PAS DE CONSENSUS
Stade I : (distension) : fonctionnel / orthopédique botte orthomarche ou botte résine 2 à 3 sem.
Stade II : (rupture ligamentaire LTiFA++) : orthopédique botte résine en légère FP pendant 3 sem. (4 à 6 sem.?)
Stade III : (diastasis) : chirurgical
Traitement
- Lésions chroniques : chirurgie ????
Si diastasis : - ligamentoplastie (fibulaires?)- arthrodèse tibio-fibulaire ?
Si absence diastasis : débridement/synovectomie ?
- Fractures associées : chirurgie
Conclusion
- Ne jamais sous estimer une entorse de cheville
- Savoir rechercher une entorse tibio-fibulaire
- Rigueur de la démarche diagnostique +++
- Nécessité d’un traitement précoce et adapté (immobilisation botte résine +++) pour l’avenir fonctionnel de la cheville
MERCI