Une entorse de cheville particulière !…

Dr Y. FOURNIER

Centre Orthopédique Santy – LYON

55 ème journées médicales - FFBB - 9 Mars 2019

l’entorse de la syndesmose PTI

questions : « est-ce grave doc ? » « combien de temps ?»

douleurs au bout de 3 sem. « ce n’est pas normal »

refus de plâtre « surtout pas de plâtre … je préfère un strapping »

inquiétude « on m’a dit que j’avais une rupture ligamentaire… »

kiné non débutée « j’avais trop mal et c’était gonflé! »

à la 1 ère consultation…

nécessité pour le clinicien d’adopter une démarche diagnostique précise et rigoureuse:

identifier le type d’entorse

apprécier le degré de gravité

adapter la meilleure PEC thérapeutique

objectifs: cicatrisation de qualité

éviter des récidives « évitables »

éviter des complications

Epidémiologie

- entorse de cheville: 10 à 15 % des pathologies en médecine du sport

(6000 à 10000/ jour)

- entorse de la syndesmose PTI:- 12 à 32% des entorses de cheville (Porter et al, Journal of Sports medicine, 2014)

- hockey sur glace, foot américain, ski (18 à 75%)- sports à pivots (foot 7% Lubbert)- foot LFP 2018 : 18 à 31% (LTFAi) ; en pôle 3%

Bibliographie Incidence of syndesmosis injury

orthopedics 2014 ; Vosseler JT , Karl JW

2,09/ 100 000 pers.an , « jeune » sportif (18-34 ans)

Ankle syndesmosis sprains in national hockey league playersAm J. Sports Med. 2004 ; Wright RW, Barile RJ, Matava MJ

The epidemiology of ankle injuries identified at the National football league combine 2009-2015 Orthop.J Sports Med 2018 ; Mulcahey, Andre

PTI: 33,6%

10 year epidemiology of ankle injuries in men’s and women’s collegiatebasketball (National Collegiate athletic Association Injury surveillance Program system)

orthop. J sport med 2011 – Sailesh, Tummala

LLE : w 83,5% m 80% ; LLI: w 5,6% m 7,2%

PTI : w 7,1% m 7%

présaison, masculin, contact-rebond, tout niveau de compétition, 1ère lésion; 65% reprise <7j

Risk factors for syndesmotic and medial ankle sprainam J Sports Med 2011 – Waterman

étude cohorte prospective 2005-2009

PTI + LLI: 11,8 % 6,7% PTI (17% > 21j) ( basket IR 24/100 000)

taux augmente: homme, niveau de compét., sports à risques (foot am > hand > soccer> basket)

Anatomie- pince tibio-fibulaire où s’encastre le dôme du talus

- complexe ligamentaire : tibio-fibulaire ant. interosseux / Memb.IO tibio-fibulaire post.

- s’écarte en FDse resserre en FP

Entorse de la syndesmose tibio-fibulaire

- isolée : LTiFA +++ dg « difficile »

- associée à d’autres lésions dg « facile »- osseuses :(fractures, dôme talien, …)

- ligamentaires : LCM,…

Pièges

Souvent mal connue et mal diagnostiquée

Souvent considérée et traitée comme une banale entorse latérale de cheville

Risques de complications « invalidantes » au niveau fonctionnel si retard diagnostic et si négligence thérapeutique

Complications

- DOULEUR résiduelle +++- conflit antéro externe (fibrose cicatricielle)- épanchement chronique TT- si lésions associées

- oedème chronique

- raideur

- ossification de la MIO

- risque d’augmentation d’entorse latérale de cheville Syndesmosis sprains of the ankle. The influence of heterotopic ossification.

Am J Sports Med. 1992 Mar-Apr;20(2):146-50. Taylor DC., Englehardt DL., Bassett FH.

- rôle arthrogène d’une instabilité chroniquetibio-fibulaire (analyse biomécanique)

Tibiotalar joint dynamics: indications for the syndesmotic screw - a cadaver study.

Foot Ankle. 1993 Mar-Apr;14(3):153-8, Burns WC., Prakash K., Adelaar R.

Complications

RIGUEUR de la démarche diagnostique en AIGU +++

- interrogatoire : SUSPICION- examen clinique : ORIENTATION- bilan d’imagerie : CONFIRMATION

mise en place d’un traitement PRECOCE et EFFICACE

Interrogatoire

- doit évoquer et rechercher une entorse de la PTI

- mécanisme lésionnel +++- RE + FD- Inversion + FP

- craquement? oedème? Impotence ?- douleur irradiant dans la jambe ?

Examen clinique

- intégré à l’EC global cheville, bilatéral

- impotence en charge +/-

- douleur à la palpation PTI ++

- oedème +/- localisé

- tests cliniques spécifiques ++

Tests spécifiques

- Tests de HOPKINSON « SQUEEZE Test » ++compression bi manuelle 1/3 sup jambe

- Test de KLEIGER ++RE pied + FD , genou 90°

- Stabilisation Test flexion / compression (strapping)

sautillement unipodal

- Cross Leg Test

Bilan imagerie

PRECOCE en aigu +++

- Radios : F , F en RI 20°, P diastasis, fracture,…

- Echographie : LTiFAMei Dan et al, The American Journal of sports Med, 2009

((vvgj

- IRM +++ : diagnostic +Oae et al, Radiology, 2003

Oa

Classification

- multiples ((avec ou sans fractures)

- KOUVALCHOUK (anatomo-clinique)

Stade I : signes cliniques + sans rupture lig. ni arrachement osseux

Stade II : rupture ligamentaire ou arrachement sans diastasis

Stade III : diastasis et atteinte de la MIO

Traitement

Doit être PRECOCE en cas de lésions aigues +++

adapté au stade de gravité / au sport

Le pronostic fonctionnel est lié essentiellement à la PEC thérapeutique initiale.

Traitement Lésions aigues: PAS DE CONSENSUS

Stade I : (distension) : fonctionnel / orthopédique botte orthomarche ou botte résine 2 à 3 sem.

Stade II : (rupture ligamentaire LTiFA++) : orthopédique botte résine en légère FP pendant 3 sem. (4 à 6 sem.?)

Stade III : (diastasis) : chirurgical

Traitement

- Lésions chroniques : chirurgie ????

Si diastasis : - ligamentoplastie (fibulaires?)- arthrodèse tibio-fibulaire ?

Si absence diastasis : débridement/synovectomie ?

- Fractures associées : chirurgie

Conclusion

- Ne jamais sous estimer une entorse de cheville

- Savoir rechercher une entorse tibio-fibulaire

- Rigueur de la démarche diagnostique +++

- Nécessité d’un traitement précoce et adapté (immobilisation botte résine +++) pour l’avenir fonctionnel de la cheville

MERCI