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Marqueurs biologiques d’évolution
Dr Pierre Tattevin
Maladies Infectieuses
CHU Pontchaillou
Rennes, France
Bujumbura, avril 2008
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A retenir
• Marqueurs biologiques évolutifs– CD4
• Reflètent l’état des défenses immunitaires• Prédisent le risque d’IO
– Charge virale (ARN-VIH)• Reflet de la contagiosité (risque de transmission)• Prédisent la vitesse de diminution des CD4
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LA LYMPHOPENIE CD4
Annéesmois
CD4
1ère phaseséroconversion
2ème phaseasymptomatique
virus
3ème phaseprogression
4ème phase SIDA
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Évolution naturelle
Primo-infection
T4
Temps
Contamination
1 à 6 mois 3 à 15 ans
200
1000
TUBERCULOSE PNEUMOCYSTOSE
Candidoses buccales, leucoplasie de la langue, zona…
CANDIDOSE ŒSOPHAGIENNE
TOXOPLASMOSE CEREBRALE
CYTOMEGALOVIRUS
MYCOBACTERIES
Charge virale
Amaigrissement, diarrhée, prurigo…
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Interprétation de la mesure des CD4
• Valeurs normales : 1000/mm3• Infections opportunistes mineures :
CD4 entre 350 et 200/mm3
• Infections opportunistes majeures (SIDA)– CD4 < 200/mm3
• %CD4, rapport CD4/CD8 – pas d’intérêt (sauf enfants)
• Possibles valeurs aberrantes– Infection aiguë– Problèmes techniques
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La charge virale VIH en pratique
• Plutôt exprimée en log10– 1 log = 10, 2 log = 100, 3 log = 1000, – 6 log = 1 millions de copies, etc…
• Variations significatives si > 0,5 log– Soit nombre de copies x 3
• 3 informations– La vitesse de diminution des CD4– Le risque de transmission– L’échec des ARV
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D'après Coffin T. La Lettre de l'Infectiologue 1996 ; XI, 14 : 406-9
Histoire naturelle de l'infection par le VIH
Deux paramètres différents :
- Charge virale : vitesse d'évolution = plus faible sous traitement- Taux de CD4 : distance du terme = plus grande sous traitement
Charge virale
100 000
10 000
1 000
1 000 900 800 700 600 500 400 300 200 100
Taux de CD4
6
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RESTAURATION IMMUNITAIRE SOUS ARV
augmentation des CD4
CD4/mm3
CD4 totaux
CD4 naives100
200
300
400
500
Gain moyen, la première année, en Afrique : + 150 CD4/mm3
traitement
CD4 mémoires
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RESTAURATION IMMUNITAIRE
Protection clinique spectaculaireDéclin massif de la mortalité liée au VIH
Diminution (France, 68 hôpitaux, 66200 patients, 1996-97)
- 50% tuberculoses- 64% toxoplasmoses- 68% pneumocystoses- 80% infections CMV
Possibilité d ’arrêt des traitements préventifs contre certaines infections opportunistes
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Evolution du SIDA en France
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1 000
2 000
3 000
4 000
5 000
6 000
1978 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003Année de diagnostic du sida
Nom
bre
de n
ouve
aux
cas
Découverte du VIH
Accessibilitédu dépistage
AZT en monothérapie
Nouvelles associations
antirétrovirales avec inhibiteur de protéase
Associations antirétrovirales
* données redressées
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Et en Afrique…(1)
• Revue de la littérature Africaine – 28 études– 14 pays d’Afrique sub-Saharienne– 6052 patients– Observance très bonne (> 95%) chez 68% à 99% des
patients – Si ARV gratuits…
C. Akileswaran et al.
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Et en Afrique …(2)
• Revue de la littérature Africaine (suite) – Après un an de trithérapie
• Gain médian de poids : + 5 kg (de + 1,5 à + 10,7 kg) • Gain médian de CD4 : + 140/mm3 (moyenne + 166) • Effets indésirables : 14,3% à 80,2% (17 études)
– Anémie– Rash (allergie à la névirapine)– Neuropathie périphérique
• Mortalité médiane à 1 an : 7,4% (range 0 à 27%)• Problème des perdus de vue
C. Akileswaran et al.
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Ailleurs…(1)
• Le modèle Haïtien – 1004 patients
• 94 enfants < 13 ans• 55% femmes
– Médiane de CD4 à l’entrée = 131/mm3
– 52% stade SIDA– AZT/3 TC + EFV (62%) ou NVP (23%)– Survie à 1 an (Kaplan Meier)
• 87% (adultes)• 98% (enfants)• Contre 30% sans ARV dans cette population
P. Severe et al.
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Ailleurs…(2)
• Le modèle Haïtien – Après un an de trithérapie
• Gain médian de poids : + 5,5 kg • Gain médian de CD4 : + 163/mm3 (moyenne + 166) • Changement traitement pour effets indésirables : 11%
– Symptomes neuro-psy (6% EFV)
– Anémie (5% AZT)
– Rash (3% NVP)
• Charge virale indétectable (< 400 cp/mL) : 76%
P. Severe et al.
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Critères de mise sous traitement antirétroviral au Burundi
• Patient informé et adhérent à la démarche :• Si la numération des CD4 est possible:
– Stade OMS IV, quel que soit le nombre de CD4
– Stade OMS III, avec un nombre de CD4 <350
– Stade OMS I ou II, avec un nombre de CD4 <200
• Si la numération des CD4 est impossible:– Stade OMS IV ou III, quel que soit le nombre total
de lymphocytes
– Stade OMS II, avec un nombre total de lymphocytes <1200