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La coopération internationale avec les pays en développement dans le

domaine des maladies transmissibles émergentes : acteurs

et modalités d’intervention.

Dr. Jean-Jacques BERNATAS02 décembre 2015

M2 - Master Recherche et Professionnel EPI : Émergences des maladies Parasitaires et Infectieuses

Module HMBE350, UE Maladies transmissibles Emergentes : enjeu économique et connaissance du contexte institutionnel

"Disclaimer: The views expressed in this paper/presentation are the views of the author and do not necessarily reflect the views or policies of the Asian Development Bank (ADB), or its Board of Governors, or the governments they represent. ADB does not guarantee the accuracy of the data included in this paper and accepts no responsibility for any consequence of their use. Terminology used may not necessarily be consistent with ADB official terms."

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Objectifs

• Comprendre le contexte de l’aide au développement dans le domaine de la santé et de la recherche scientifique.

• Adopter la démarche adéquate pour la promotion de la coopération internationale en fonction du contexte socio-culturel et diplomatique.

• Connaitre les possibilités et les limites de la coopération internationale dans le domaine des maladies infectieuses émergentes.

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Méthode

• Donner un aperçu du fonctionnement de la coopération internationale avec les pays en développement dans le domaine sur la base d’exemples en Asie du Sud-Est.

• Donner des exemples de partenariats internationaux institutionnels dans de domaine et en faire une critique raisonnée.

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Plan

I. INTRODUCTION : complexité exponentiellement croissante des interactions hôtes/pathogènes.

II. ACTEURS PRINCIPAUXIII. BACK TO BASICS : QUELQUES DEFINITIONS EN

DEVELOPPEMENT, EPIDEMIOLOGIE ET EN SANTE PUBLIQUE.

IV. QUELQUES EXEMPLES V. CONCLUSION

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I. Introduction: complexité exponentiellement croissante

des interactions hôtes/pathogènes.

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Un équilibre dynamique en changement accéléré

• Circulation plus rapide des pathogènes et de leurs hôtes.

• Modification rapides des écosystèmes et adaptation– des pathogènes : essentiellement génétique,– des hôtes humains: génétique, physiologique,

socio-culturelle. • Notion d’émergence et de réémergence.

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… dans un contexte globalisé Globalisation de l’économie+ Changement climatique :

– cause et conséquence des modifications des échanges commerciaux/ de la production industrielle,

– changement du profils épidémiologique des MI,– Facteur d’émergence au sens large.Globalisation des réponses :– Intérêts communs au milieu d’intérêts divergents,– Atténuation ou renforcement des conflits potentiels ou

existants,Globalisation des conflits:– Arme biologique, terrorisme,– Aggravation des conflits en situation épidémique

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Un élément de réponse: la coopération internationale et son évolution récente• Epoque coloniale.

Racines de la coopération internationale : services de santé des armées, services des grandes endémies.

• Décolonisation.

Initialement une profonde rupture et une dégradation majeure des systèmes de santé

• « Normalisation » des relations entre les nouveaux états et les anciennes puissances coloniales.

• Du « tiers-monde » aux « PVD », et « PED ». Intérêts parfois divergents

• Relations internationales/géopolitique Aide au développement diplomatie sanitaire.

• Rôle croissant des Nations-Unies: promoteur et coordonnateur de l’aide au développement. Coopération multilatérale.

• Renforcement des coopérations bilatérales sur la base d’accords de coopération.

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II. Acteurs principaux

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Acteurs principaux: coopération bilatérale

• Définition: Coopération institutionnelle entre 2 états, basée sur des accords de coopération. DFID, GIZ, …

• Exemple de la France– CICID: comité qui définit la politique de coopération internationale de la France. – DGM : Direction Générale de la Mondialisation, MAEDI.– Coopération scientifique (http://bit.ly/1HDd1Zq) :

• Importance de la science dans l’action diplomatique.• Emergence du concept de "diplomatie scientifique ».• Promotion de l’industrie française. • Préservation des Biens publics mondiaux.• Rayonnement ou attractivité de la France…

– Coopération en santé (http://bit.ly/1IVvjnd) : • Santé = bien public mondial• ¾ de l’APD santé française =multilatéral (Fonds Mondial, UNITAID, GAVI, OMS et autres agences

NU, Banques de Développement). • En 2012 : 773 M€• Initiative 5% (http://www.initiative5pour100.fr/en/) : contribution technique (expertise,

financement) au Fonds Mondial (Global Fund to fight AIDS Tuberculosis and Malaria – GFATM)

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Acteurs principaux: Organisations non gouvernementales

• Définition : (Conseil économique et social de l'Organisation des Nations unies) «Sera considérée comme organisation non gouvernementale toute organisation dont la constitution ne résulte pas d'un accord intergouvernemental y compris les organisations qui acceptent des membres désignés par les autorités gouvernementales, pourvu que de tels membres ne nuisent pas à la libre expression des organisations.»

• But non lucratif, rassemblant des citoyens volontaires. • Organisation au niveau local, national ou international pour

aborder des questions qui relèvent de l’intérêt général.• Action en faveur de l’intérêt commun.

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Acteurs principaux: Organisations internationales - Nations Unies

• Définition: organisations qui réunissent des États représentés par leurs gouvernements respectifs.

• Nations-Unies : – La Charte définit ses missions et prérogatives, applicables aux Etats-

membres.– Fondée en 1945 par 51 pays déterminés « à maintenir la paix et la

sécurité internationales, à développer des relations amicales entre les nations, à promouvoir le progrès social, à instaurer de meilleures conditions de vie et à accroître le respect des droits de l'homme. »

– 193 membres. Gouvernée par l’Assemblée Générale, et des organes consultatifs (Conseil de sécurité, Conseil économique et social, …)

– Agences des NU: agences techniques spécialisées qui apportent leur assistance aux Etats-membres. OMS, FAO, OIE

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Les partenariats internationaux• Le Fonds Mondial:

– Fondation créée en 2002,– Partenaire majeur historique dans le domaine du VIH/SIDA, la TB et le Paludisme) – Travaille avec les gouvernements, la société civile, les malades, le secteur privé,

• Stop TB :– Collabore avec /soutient: organismes de recherche, OI, secteur privé, partenaires

financiers, …– Centré sur le traitement et le diagnostic– Secrétariat hébergé par UNOPS (Organisations des NU pour la gestion de Projets)

• APLMA : Asia Pacific Leaders Malaria Alliance– Un objectif / réduction de 75% de la morbidité et de la mortalité par paludisme

en 2015 (lancée en 2013)– Hébergée par l’ADB– Recherche de mécanismes de financement, et amélioration de l’accès à des

médicaments de qualité et adaptés au contexte de résistance à l’artémisine.

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Acteurs principaux: Organisations internationales - Institutions financières Internationales

• Institutions Financières Internationales (IFI).– Les « Institutions de Bretton Woods » : FMI,

Banque Mondiale (et OMC).– Les Banques de Développement : BAsD, BAfD,

BIsD, BIAmD. En France, l’AFD, établissement public à caractère industriel et commercial ET institution financière privée.

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Acteurs principaux: la Croix-Rouge• Regroupe des entités différentes=Mouvement de la Croix-

Rouge du Croissant-Rouge• CICR: organisation internationale, neutre et indépendante

de droit Suisse. Aide humanitaire. Assistance aux victimes de guerre ou de violence armée. Droit humanitaire international.

• FICR: apporte son assistance dans les catastrophes hors situation de conflit. Travaille avec les sociétés nationales.

• Les Sociétés nationales de la Croix-Rouge. ONG, associations d’utilité publique. CRF.

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Organisations de la société civile (OSC).

• Regroupements de membres d’une communauté, de type association à but non lucratif, et qui contribuent au développement social de la communauté de laquelle ils sont issus. Associations communautaires, ONG, forum, réseaux thématiques, …

• Ex.: organisations de PvVIH, • Utilisation des réseaux sociaux ++

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Le secteur privé : entreprises, fondations.

• Le secteur privé peut participer soit par le biais d’une fondation privée (fondation VEOLIA), soit par des partenariats avec le secteur public (PPP : partenariats Public-Privé). Rôle des IFI.

• Un cas à part : l’Institut Pasteur. – Fondation de droit privé à but non lucratif : (

www.pasteur.fr).– Réseau International des IP : accords de

coopération avec 32 instituts dans le monde.

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Acteurs principaux: les états bénéficiaires

• Les Etats bénéficiaires sont partenaires, ou mieux : leaders des projets.

• Rôle des Ministères: AE, Santé, Coopération, …• PMU (Project Management Unit), chargées de la

coordination de l’aide autour d’un projet.• Assistance technique• Financements en fonction de leur richesse (

classement par la Banque Mondiale): dons vs. prêts.• Un mot sur la dette des PEDs : IFI et poids des

ajustements structurels sur le développement

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III. « Back to basics » : quelques définitions en développement,

épidémiologie et en santé publique.

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Développement économique. Pays en développement.

• Développement économique/Développement humain (IDH).• Développement durable (rapport Brundtland, commandé par

le PNUD, en 1987 : préservation des ressources essentielles pour les générations futures). Conférence de Rio en 1992 (« Agenda 21 »), Johannesburg 2002, et Rio+20 en 2012. Changement climatique (COP21).

• Classement BM par RNB/hab. : – Pays à faible revenu : 1 035 dollars ou moins (Cambodge) – Pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure : de 1 036 à

4 085 dollars (Vietnam)– Pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure : de 4 086 à

12 615 dollars (Chine)– Pays à revenu élevé : 12 616 dollars ou plus (Singapour, France)

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Notions de prévalence et d’incidence

• Prévalence– Nombre d’évènements (cas d’une maladie) dans

une population donnée, à un moment donnée (sur une période, ou « instantanée »).

• Taux d’incidence. Incidence instantanée.– Nombre de nouveaux cas sur une période donnée

ou instantanément dans une population donnée. Unité : cas (pers.)/population/temps. On parle de taux d’incidence.

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Epidémie (1)

• Définition: « Survenue dans une communauté ou une région d’un nombre nettement plus élevé que prévu de cas d’une maladie, d’un comportement particulier lié à la sante ou d’autres évènements liés à la santé. »

• Evènement totalement nouveau (épidémie de Pn. Carinii et début du SIDA); ou évènement connu, surveillé, et dont l’activité se renforce.

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Epidémie (2)

• Y-a-t-il épidémie ? Modèles compartimentaux/ SIR et taux de reproduction de base.– Lire « Introduction à l’épidémiologie intégrative des

maladies infectieuses et parasitaires », chap.1.– S I (λ : force d’infection) R (γ : taux de guérison)– Durée moyenne d’infection= 1/ λ– β : taux de contact infectieux, λ=β*I/N, et β=-c*log(1-

p) c=taux de contacts entre individus, et p=probabilité d’être infecté lorsqu’un individu est en contact.

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Epidémie (3)

• Système d’équations différentielles: dS/dt=-λ*S=-β*S*I/N dI/dt=(β*S*I/N)-γ*I ; et calcul de R=β*S/(ϒ*N) =

taux de reproduction de la maladie (ce n’est pas le R des « guéris »).

En effet, il y a processus épidémique quand dI/dt>0, ce qui revient à : (β*S*I/N)-γ*I >0, soit (β*S*I/N)> γ*I , soit (β*S*I/N)/ γ*I >1, soit β*S/(ϒ*N) >1.

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Epidémie (4)

• Lorsqu’on part d’une population naïve (tous les individus sont sains), alors S=N, et R=β/γ, que l’on note R0 (« R nought », en anglais) , taux de reproduction de base. Valeur théorique qui donne le comportement d’une épidémie.– R0: rougeole= 15-20; SRAS (Singapour, 2005)=2;

• En traitant les équations diff., on peut aussi déterminer Imax (maximum de personnes infectées) et déterminer l’instant de l’extinction de l’épidémie en posant I=0 …

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Endémie - Pandémie• Epidémie: « Présence constante d’une maladie ou d’un

agent infectieux au sein d’une zone géographique ou d’une population donnée »

• Pandémie: « épidémie qui s’étend au monde entier ou à une très vaste région géographique, franchissant les frontières internationales et touchant généralement un très grand nombre de personnes. ».

• Rôle majeur de l’OMS dans la déclaration d’une pandémie. Notion d’ « urgence de santé publique de portée internationale », en anglais PHEIC (Public Health Emergency of International Concern » (IHR2005).

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Maladie émergente ou ré-émergente: les 3 types d’émergence :

• Pathogène entièrement nouveau pour l’espèce humaine.– Résulte du passage de la barrière des espèces. SRAS (civette palmiste

sur les marches chinois). VIH /SIDA et singes de l’Afrique centrale. Virus A(H5N1). Emergence « vraie ».

• Maladie humaine connue mais découverte de l’agent pathogène existant.– Il s’agit d’une émergence de connaissance. HHV-8 (Human Herpes Virus)

et sarcome de Kaposi en Afrique. Virus de l’hépatite C• Pathogène connue et associée a des maladies humaines

connues, mais dont les paramètres de transmission changent.– De cas sporadiques, on passe à une situation épidémique : chikungunya,

DFV en Asie du Sud-Est; Introduction du West Nile aux USA par New York (Lire « Ecologie de la santé et biodiversité », Partie 2 chap.1).

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Maladie émergente ou ré-émergente: les raisons.

• Contacts/interface Homme-Animal• Adaptation des virus à l’Homme.• Adaptation des virus aux vecteurs (Ile de la

Réunion, 2005: adaptation A. albopictus/ chikungunya).

• Changement climatique, surtout /maladies à transmission vectorielle.

• Mouvements des populations humaines (intensification des voyages aériens) et animales (commerce international licite/illicite - cas des volailles en Asie du Sud-Est; migration animales s’adaptant aux changements climatiques).

• Densité de population humaines (urbanisation, croissance démographique) et animales (méthodes d’élevage). Back Weiss RA, Nature Medicine, 2004

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Surveillance épidémiologiqueAlerter, décrire, évaluer.

• Définitions : « Processus de collecte systématique, de consolidation organisée et d’évaluation des données pertinentes, menant à des résultats promptement transmis aux personnes qui ont besoin d’en prendre connaissance, en particulier les personnes à même d’entreprendre une action efficace» (Normes recommandées par l’OMS pour la Surveillance. WHO/CDS/CSR/ISR/99.2F).

• US CDC : « recueil, analyse et interprétation systématiques continues de données sanitaires indispensable à la planification, la mise en œuvre, et l’évaluation ».

• “… process that is used to collect, manage, analyze, interpret and report information about the status of specific diseases or their antecedents in a specific population “ (J. W. Buehler in “Modern Epidemiology”, Rothman &al.)

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Surveillance: méthodes• Surveillance passive/active.

– Passive : données de routine, existantes, le plus souvent liées à l’activité médicale : actes médicaux, par la caisse de sécurité sociale, maladies à déclaration obligatoire (Do).

– Active : données recueillies spécifiquement par un centre ; infections nosocomiales et RAISIN.

• Surveillance en réseau.– RAISIN, réseau Sentinelles (https://websenti.u707.jussieu.fr/sentiweb/)

collaboration entre l’INSERM, l’UPMC, l’InVS ; surveillance continue de 9 indicateurs de santé sur la base d’une collaboration entre médecins généralistes et chercheurs.

• Utilisation des données de surveillance.– Après analyse : retro-information et diffusion aux « personnes qui ont besoin d’en

prendre connaissance » : professionnels de santé, décideurs, usagers, citoyens, experts et chercheurs. Confidentialité. Qualité des données. Limites de l’utilisation.

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Surveillance: critères d’ évaluation• US CDC, 2001:

– Fréquence : selon les objectifs. TB: trimestriels; grippe: hebdomadaire; Ebola/ Fièvres hémorragiques: horaire.

– Sensibilité : capacité à détecter un évènement.– Spécificité : est-ce bien l’évènement que l’on désire surveiller qui

est détecté?– Représentativité: les données relevées donnent-elles une image

du problème dans la population-cible? – Qualité des données: précision, exhaustivité.– Simplicité: diminution du risque d’erreur, diminution des coûts et

du temps investi (et donc du personnel, et donc des coûts) .– Adaptabilité: adaptation possible et rapide du système en

fonction des besoins et des circonstances.– Acceptabilité : volonté de participation des la population, des

équipes; motivation; durabilité (« sustainability »).

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Le RSI 2005 - définition

• Règlement sanitaire international (RSI) dans sa version de 2005, mis en service en 2007.

• Organisation de la surveillance au niveau national (point focal, agences) et international (échange rapide d’information de qualité, notion « d’urgence de santé publique de portée internationale »).

• L’OMS met à disposition son assistance technique, limitée.

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RSI 2005 – Principes de fonctionnement

• Evènements de santé sous surveillance

• Détection Décision Notification Action

RSI 2005 – outil de décisioninstrument (annexe 2).

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GOARN

• Global Outbreak Alert and Response Network .• Collaboration technique et opérationnelle, en

appui aux pays qui en font la demande, en situation de crise,

• Plus de 200 institutions de recherche ou de surveillance en font partie (dont les établissements membres du réseau des IP).

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IV. Quelques exemples

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Le cas EBOLA• Filovirus (comme MARV) responsable de fièvres

hémorragiques, identifié en 1976 au Zaïre (RDC) et au Sud Soudan.

• Jusqu’à récemment seulement responsable de flambées épidémiques en milieu hospitalier en zone rurale, et en milieu forestier d’Afrique centrale: forte mortalité, extension géographique limitée.

• EBOV, SUDV, TAFV, BDBV, RESTV.• 2014-15: Emergence d’épidémies urbaines

communautaires • Facteurs anthropologiques vs. facteurs virologiques ?

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La cas Ebola -1 : mécanique des organisations internationales

• “Retard à l’allumage” de la part de l’OMS, avec une perte de vue du contexte singulier.

• MSF: les premiers à mesurer l’ampleur de la catastrophe à venir, en mars 2014. La voix du terrain … “les mains dans le moteur” ! http://bit.ly/1B9HGoa

• “ On passe au turbo …”: déclaration de l’OMS 08 août 2014, “EBOV=urgence de santé publique de portée internationale ” http://bit.ly/1ms2eRA

38

Le cas EBOLA -2 : une coopération internationale, transversale et

transparente nécessaire

http://www.who.int/csr/disease/ebola/en/, accédé le 01 décembre 2015)

La coopération internationale a permis de soutenir les activités suivantes :• Surveillance, en particulier dans les zones forestières reculées• Prévention de la transmission en milieu de soins• Prévention de la transmission en milieu communautaire• Prise en charge des patients• Déploiement rapide d’équipes médicales, et de soutien logistique• Développement rapide de nouveaux traitements, et de vaccins• Coordination intra-inter-pays, et avec les acteurs internationaux• Evaluation du risque pour le reste du Monde … RSI, sécurité sanitaire, …

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SRAS - 2003• SRAS en 2003

– 8096 cas, 796 morts nov. 2002 à jul. 2003

– 5327+1755 cas en Chine+HK; 349+299 décès. CFR moyen : 9,6%

– Coût : 50 milliards USD, ralentissement du commerce mondial et des échanges

– Premier cas de conscience international pour un renforcement de la coopération sanitaire dans le cadre d’un risque global et immédiat.

– Leadership /OMS.

40

VIH-SIDA• Dès 1980 ; réduction de l’espérance de vie dans les pays

d’Afrique centrale. 36 millions de morts depuis le début de l’épidémie. Depuis 2 ans seulement, on observe la baisse de l’incidence, mais il y a encore 35 millions de personnes infectées à ce jour.

• 37 millions de PvVIH; 54% PvVIH sont au courant de leur statut; 16 millions de patients ont reçu un traitement ARV en 2015.

• A entrainé la création de nouvelles formes de coopération sanitaire internationale (financements innovants, PPP, Fonds Mondial).

• A souligné le rôle majeur des organisations de la société civile.

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Autres exemples • TB dans ses formes MDR (500.000 nouveaux cas en 2013) et

XDR : risque infectieux émergent majeur.– Rôle de l’UICTMR, organisation international scientifique, basée à Paris,– Fonds Mondial,– Stop TB Partnership,– MSF, Croix-Rouge, KNCV (Pays-Bas), …

• Influenza aviaire : épisode pandémique de 2005 : intégration de la dimension « animale » du problème dans les solutions.

• MERS-CoV : – cas sporadiques épidémies situation endémique au Moyen-Orient flambée épidémique en Corée du Sud.

– Les leçons récemment apprises vont-elles servir ?

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Exemple de collaboration scientifique en pays en développement: projet SISEA

• Objectifs: contribuer a l’ amélioration de la détection et de la prise en charge des situations épidémiques dans la région Asie du Sud-Est, selon 3 composantes:

– Renforcement des capacités des laboratoires au travers d’un réseau,– Renforcement de la détection des épidémies– Renforcement de la réponse aux situations épidémiques au niveaux national et régional, en

collaboration avec l’OMS• Partenaires:

– hôpitaux provinciaux et de districts au Vietnam, Laos, Chine et Cambodge. – Réseau des Instituts Pasteur en Asie du Sud-Est– Autorités sanitaires nationales

• Communication: rapport mensuel aux autorités nationales, ateliers et séminaires régionaux,

• Résultats:– Meilleure connaissance des virus respiratoires circulants en Asie du Sud-Est– Détection d’une émergence inattendue, au Cambodge (émergence de connaissance, cf.

plus haut): rôle de Burkholderia pseudomallei (mélioïdose) dans les pneumopathies sévères,

– Détection d’une épidémie débutante d’encéphalite japonaise à Can Tho (sud du Vietnam),– Renforcement des capacités des institutions nationales de surveillance dans les pays de la

zone,– Renforcement d’un réseau régional de professionnels (virologistes, bactériologistes,

épidémiologistes).

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Réseau de laboratoires et surveillance à partir d’ hôpitaux public

IPS- pediatric hospital of Nanxiang

- Guangxi CDCNIHE - Provincial Hospital of Hai Duong- District hospital of Cam Giang

- 19 communes

NCLE- Setthathirath Hospital, Vientiane

- Mahosot Hospital, Vientiane,- Friendship hospital, Vientiane,- Luanprabang regional hospital

IPNT- Provincial Hospital of Binh Dinh

- District Hospital of Phu Cat

IP HCMC- Ben Tre provincial hospital

- Cu Lao Minh district hospitalIP Cambodia- Provincial hospital of Takkeo

- Provincial hospital of Kampong Cham

le projet SISEA (Pasteur)

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Définition des cas d’infection respiratoire aiguë sévère adoptée au Vietnam et utilisée dans les rapports mensuels.

≤ 05 y.o. > 05 y.o.

Cough or breathing difficultyAND

One of the following:TachypneaChest indrawingGeneral signs of danger

Onset of symptoms up to and including 7 days

Fever ≥ 38o C (or history of fever) AND

Cough OR sore throat OR breathing difficultyAND

One of the following:≥ 30 respirations/minNew infiltrate on chest X-rayInability to speak full sentencesUse of accessory respiratory musclesArterial O2 saturation ≤ 92% on air (no oxygen therapy)

Onset of symptoms ≤ 7 days

Le projet SISEA (Réseau International des Instituts Pasteur)

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Le projet SISEA au Cambodge

Amélioration de la Surveillance au Cambodge (Vong S and al.):Mise en place de la surveillance des infections respiratoires aiguës basses en Avril 2007. En

novembre 2009, 3177 patients ont été inclus. Validation des données cliniques par le Pr. Ch. Mayaud et al.

9.26.7

0

19.1

3228.8

0

15.5

45

3.6

41.3

17.2

05

101520253035404550

Perc

enta

ge %

Extra-respiratory pathologies Pneumonia Pleural

infections

Other respiratory infections

Viro and bacterio : # positive results / # samples tested (%)

BK : # positive / # cases (%)

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Exemple: MDBS (Mekong Basin Disease Surveillance)

• Objectifs:“renforcer les capacités nationales et régionale de la région du Bassin du Mékong pour la surveillances et la réponse aux épidémies de maladies prioritaires, dans le but de les contrôler efficacement.”

• Partenaires: hôpitaux impliqués dans les activités transfrontalières de la région du Bassin du Mékong.

• Communication: rapports hebdomadaires, accès en ligne aux informations, formations, ateliers.

• Résultats: amélioration des compétences techniques dans le suivi et la prise en charge des maladies infectieuses au niveau santé publique.

47

MDBS (Mekong Basin Disease Surveillance)

48

MDBS (Mekong Basin Disease Surveillance): rapports et accès aux données.

49

MDBS (Mekong Basin Disease Surveillance) rapports et accès aux données.

50

V. Conclusions

– La coopération internationale est un fantastique tremplin vers une carrière scientifique (ou diplomatique pour ceux qui tournent mal …) enrichissante et variée.

– Un chercheur seul est un chercheur perdu: la coopération internationale permet de résoudre ce problème.

– Nécessite une connaissance des enjeux spécifiques, au-delà de la Science, des partenaires, et des cultures.

51

≠

≠

Coopérer pour éviter ou corriger rapidement des erreurs de prédictions : en 2009 on attendait une autre grippe d’origine aviaire émergeant en Asie du Sud-Est, alors que ce fût une grippe d’origine porcine A(H1N1)sw-o en Amérique centrale.

La coopération internationale donne une ouverture sur des points de vue différents qui enrichissent la recherche et démultiplie ses impacts en terme de santé publique dans un monde globalisé.

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