André Siboulet, Les Maladies sexuellement transmissibles

André Siboulet, Les Maladies sexuellement transmissibles

Rolfs RT, Joesoef MR, Hendershot EF et al. New Engl j Med, 337, 30714,1997

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Poitevin M. Institut A Fournier et Bayer production

Golden R et al. JAMA, 2003, 290,1510-14)

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(Czelusta A. J Am Acad Dermatol 2000;43:409-32.)

Tricia J. Brown, Angela Yen-Moore and Stephen K. Tyring,. J AM ACAD DERMATOL OCTOBER 1999

+ TPHA/TPPA

+ EIA (ELISA)

Nouveaux tests Tréponémiques/ Nouvelles stratégies

1. Enzyme linked Immunoassays (EIA): spécificité 99.5%. Utilisé seul pour dépistage serait équivalent à la combinaison VDRL/TPHA

2. Treponema pallidum particle (gelatine) agglutination assay (TPPA): serait plus sensible que TPHA et FTA-abs et aussi spécifique que EIA

3. EIA-IgM: sensibilité 93% S primaire, 85% S secondaire et 64% S latente précoce

4. Nouvelles stratégies (particulièrement avec <= 0.5% prevalence, Europe occ.) hautement spécifiques: Screening: EIA (+ EIA-IgM pour infection récente)Confirmation: TPPA

Egglestone SI et al. Common Dis Public Health, 200, 3, 158-62)

Révision du concept de négativation des tests non tréponémiques sous traitement

1.Classiquement: négativation en moins de 2 ans

2. Etude de 857 syphilis primaires et secondaires: persistance positivité à 36 mois chez 28% des syphilis primaires chez 44% des syphilis secondaires

Romanowski et al. Annals Int Med, 1991, 114, 1005-1009

GA Dallabetta, M Laga, P Lamptey. Control of STDs Handbook AIDSCAP, 1996






Rottingen J-A et al. Sex Transm Dis, 28, 579-97, 2001

6a. Impact of HIV on STIs Presentation and Natural History(48 studies including 3 cross sectional and 3 cohort)

• VDRL/RPR tests more false positive results in HIV + and lead to overestimation of treatment failures

• Treponemal tests may serorevert in HIV +

• Randomized control trial few number of clinical failure (Ns) in HIV+ (Rolfs RT et al. N Engl J Intern Med, 1997, 337, 307-314)

• HIV + more commonly have Secondary Syphilis and chancres suggesting prolonged duration of infectiousness (Hutchinson CM et al. 1994, 121, 94-100)

INFLUENCE DU STATUT HIV SUR L'EVOLUTION DU RPR

INFLUENCE DU STATUT HIV SUR L'EVOLUTION DU RPR

Centres GHESKIO (1991-1994)

5,75

70

30

13

54

46

Seroconv RPR- Serorev RPR+ Titres stablesEVOLUTION TITRES RPR (PATIENTS AVEC MST: suivi à 3 mois de 288 RPR- et 41 RPR+)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Pourcentages

VIH-

VIH+



Nouvelle approche de la syphilis neurologique

1.Critères indiquant une PL (CDC, 2002) :a- Signes neuro ou ophtalmo b- syphilis latente tardivec- syphilis de durée indét chez HIV +d- syphilis tertiaire active d- Echec de traitement de syphilis non neuro

2. Certains auteurs recommandent même une PL chez tous les HIV+ avec syphilis

* Marra CM et al. JID, 2004, i89, 369-378)

Nouvelle approche de la syphilis neurologique

1.VDRL est très spécifique mais peu sensible (30% à 70%) et FTA est très sensible mais peu spécifique (si négatif exclue une syph neuro)

2. Etude*de 326 syphilis (72% HIV+) précise les risques significatifs de neuro-syph:

• VDRL/RPR > 1:32 (HIV+ et HIV-): risque X 10• et CD4+ <350/mcL (HIV+) : risque X 19

* Marra CM et al. JID, 2004, i89, 369-378)

Nouvelle approche de la syphilis neurologique:protocole SMIT-Martinique

2. Ne pas faire de PL initiale au moment du diagnostic de syphilis récente sans signe neurologique ou ophtalmologique

3. Traiter ces syphilis avec un traitement standard

Nouvelle approche de la syphilis neurologique: protocole SMIT-Martinique

4. Ré-évaluer à 12 mois le statut clinique et sérologique. La PL sera alors indiquée chez les patients en situation d’échec thérapeutique :

a - ceux qui ont à ce moment des signes neurologiques ou ophtalmologiques

b - ceux dont le titre de VDRL/RPR est ≥ 1/32, ou n’a pas été réduit de 4 fois ou est resté > ¼

Nouvelle approche diagnostique de la syphilis neurologique asymptomatique basée sur la PL et examen du LCR

5. Critères chez HIV+:a- VDRL + dans LCR ou b- > 20 globules blancs dans LCR (mais traitement dès > 5 globules blancs)

6. Critères chez HIV-:a- VDRL + dans LCR et

a1: > 5 globules blancs dans LCR oua2: >45 mg/dL protéines dans LCR

7. Traitement de syphilis neurologique fait en fonction du résultat de la PL

Marra CM et al. JID, 2004, i89, 369-378)Golden R et al. JAMA, 2003, 290,1510-14)

Benzathine-PNC-G 2.4 Millions IM x 1

Alternatives:

Doxycycline 100 mg p os x 2 x 14 j

Ceftriaxone 1g IM x 1 x 8-10 j

Azithromycine 2g p os x 1 x 1 j

SYPHILIS PRECOCE (I, II, lat < 1 an)

(CDC, 2002, 2006)

Benzathine-PNC-G 2.4 Millions IM x 1

Alternatives:Doxycycline 100 mg p os x 2 x 14 jTetracycline 500 mg p os x 4 x 14 j

F enceintes: Erythromycine 500 mg p os x 4 x 14 j

SYPHILIS PRECOCE (I, II, lat < 1 an)

(WHO,2004)

Benzathine PNC-G: 2.4 Millions IM x q 7j x 3

SYPHILIS TARDIVE

(CDC, 2002)

(latente > 1an ou durée indéterminée, cardio-vasculaire, gommes)

Benzathine PNC-G: 2.4 Millions IM x q 7j x 3

Alternatives:Procaïne PNC-G: 1.2 Millions IM x 1 x 20 jDoxycycline 100 mg p os x 2 x 30 jTetracycline 500 mg p os x 4 x 30 j

F. enceintes: erythromycine 500 mg p os x 4 x 30 j

SYPHILIS TARDIVE

(WHO,2004)

(latente >1an ou durée indéterminée, cardio-vasculaire, gommes)

PNC-G cristalline: 3-4 Millions IV q 4 hres x 10-14 j

PNC-procaine: 2-4 Millions IM x 1 x 10-14 j + Probenecide: 500mg p os x 4 x 10-14 j

NEURO-SYPHILIS

(CDC, 2002)

PNC-G cristalline: 2-4 Millions IV q 4 hres x 14 j

PNC-procaine: 1,2 Millions IM x 1 x 10-14 j + Probenecide: 500mg p os x 4 x 10-14 j

Alternative si allergie:Doxycycline 200 mg p os x2 x 30 jTetracycline 500 mg p os x4 x 30 j

NEURO-SYPHILIS

(WHO,2004)

SYPHILIS + GROSSESSE

(CDC)

PNC en rapport avec stade evolutif

Tetracycline/Doxycycline

Allergie PNC: desensibiliser !OMS: (efficacite ?)Erythromycine 500mg p os x 4 x 30 j

PNC-G cristalline: 50,000 unit/kg IV q 8-12 hres x 10 j

PNC-procaine: 50,000 unit/kg IM x 1 x 10 j

SYPHILIS CONGENITALE (<2ans)

(WHO,2002)

PNC-G cristalline: 50,000 unit/kg IV q 8-12 hres x 10-14 j

PNC-procaine: 50,000 unit/kg IM x 1 x 10-14 j

Alternative (si évaluation complète avec PL nég)Benzathine-PNC: 50,000 unit/kg IM x1

SYPHILIS CONGENITALE

(CDC, 2004)






Gabriele Riedner, M.D., Ph.D., Mary Rusizoka, Dipl.Med., Jim Todd, M.Sc. et al Single-Dose Azithromycin versus Penicillin G Benzathine for the Treatment of Early Syphilis. N Engl J Med 2005;353:1236-44. (Mbeya Tanzania

Gabriele Riedner, M.D., Ph.D., Mary Rusizoka, Dipl.Med., Jim Todd, M.Sc. et al Single-Dose Azithromycin versus Penicillin G Benzathine for the Treatment of Early Syphilis. N Engl J Med 2005;353:1236-44. (Mbeya Tanzania

Résistance aux Macrolides à San Francisco, Baltimore, Dublin, Vancouver….

Retrouvée partout où cherchée Mutation 23S du gène ribosomal (rRNA)

Extension rapide: 0 à 56% en 4 ans à San Francisco

Reserves sur l’Azithromycinedans le traitement de Syphilis

(King Holmes, NEJM, 353,1291-93,2005)

CARACTÉRISTIQUES DÉMOGRAPHIQUES

Age moyen (ans) 37 ± 9.3 [22 – 47]

Sex ratio (Hommes/femmes) 4

Région de naissanceMartinique

France métropolitaineSainte Lucie

811

PRÉSENTATION CLINIQUE

Durée médiane d’évolution avant le diagnostic (jours)

30 [11 – 365]

Nombre de cas

Diagnostic au stade de syphilis primaire 2

Diagnostic au stade de syphilis secondaire 8

Lésions muqueuses 6

Lésions cutanées 7

Polyadénopathies 6

Atteinte extra-cutanée 2

Tableau résumé des données cliniques et épidémiologiques de l’épidémie en Martinique

DIAGNOSTIC BACTÉRIOLOGIQUE

Examen au microscope à fond noir positif

6 cas sur 8 réalisés

Titre médian du VDRL/RPR 1/32 [1/8 – 1/256]

TPHA positif 10 cas sur 10

FTA IgG positf 10 cas sur 10

FTA IgM positif 8 cas sur 10

Tableau résumé des données cliniques et épidémiologiques de l’épidémie en Martinique (2005)

CO-INFECTION PAR LE VIH

Co-infection par le VIH (nombre de patients)

6 patients

Statut VIH connu du patient avant le diagnostic de syphilis

4 patients

Traitement antirétroviral 2 patients

ARN VIH1 plasmatique < 50 copies/ml

2 patients

HABITUDES SEXUELLES

Rapports sexuels entre hommes

6 patients

Rapports hétérosexuels 4 patients

Utilisation du préservatif pour les rapports vaginaux et/ou

anauxToujours

JamaisParfois

2 patients2 patients6 patients

Utilisation du préservatif pour les rapports oro-génitaux

Jamais

10 patients

Nombre médian de partenaires dans les 12 derniers mois

3 partenaires [1 – 100]

Tableau résumé des données cliniques et épidémiologiques de l’épidémie en Martinique (2005)

Syphilis, France, 2000 – 2003Syphilis, France, 2000 – 2003N = 1080N = 1080

• Parmi les 1080 cas,Parmi les 1080 cas,

- 84% (903) hommes homo/bi.- 84% (903) hommes homo/bi.

- 16% (177) hétérosexuels (134 H, 43 F)- 16% (177) hétérosexuels (134 H, 43 F)

• 46,5% (502) sont VIH(+) 46,5% (502) sont VIH(+)

• 83% ont des partenaires occasionnels83% ont des partenaires occasionnels

• 55% de transmission par fellation non protégée55% de transmission par fellation non protégée

Syphilis, nSyphilis, nombreombre de casde cas parpar an, an, France, 2000 – 200France, 2000 – 2003 3

N = 1 089N = 1 089

Syphilis, nSyphilis, nombreombre de casde cas parpar an, an, France, 2000 – 200France, 2000 – 2003 3

N = 1 089N = 1 089

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

France IdF Autres

2000

2001

2002

2003

Cas

INSTITUT DE INSTITUT DE VEILLE SANITAIREVEILLE SANITAIRE

NNombreombre de casde cas de de syphilis syphilis par stade et par an, par stade et par an, France, 2000 – 200France, 2000 – 20033

NNombreombre de casde cas de de syphilis syphilis par stade et par an, par stade et par an, France, 2000 – 200France, 2000 – 20033

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

2000 2001 2002 2003

Primaire

Secondaire

L. précoce


Syphilis, Syphilis, nombrenombre total detotal de cas et nombre cas et nombre VIH(+) par an, France, VIH(+) par an, France, 2000 – 2002000 – 2003 3

Syphilis, Syphilis, nombrenombre total detotal de cas et nombre cas et nombre VIH(+) par an, France, VIH(+) par an, France, 2000 – 2002000 – 2003 3

0

50

100

150

200

250

300

350

400

2000 2001 2002 2003

Total

VIH(+)

Cas


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