Le contrôle de qualité au Laboratoire

Par : S/Abdessemed

Généralités 

Tout laboratoire réalisant des analyses de biologie médicales ,doit disposer d’un système d’assurance qualité basé sur des procédures opératoires écrites concernant les différentes étapes de l’analyse, et les conditions de son exécution

ce système d’assurance qualité doit être permanant et prévoit une trace des contrôles effectués, sans laquelle il est difficile et parfois impossible de trouver une erreur et/ou d’en analyser les causes, pour en éviter les répétitions.

La mise en place d’un système d’assurance qualité au laboratoire est indispensable afin d’acquérir la confiance des patients et des médecins prescripteurs.

Définitions des concepts 

1/ La qualité : c’est l’ensemble des propriétés et caractéristiques d’un produit ou d’un service, qui lui confère l’aptitude à satisfaire des besoins exprimés ou implicites.

2/L’assurance qualité : c’est l’ensemble des actions préétablies et systématiques nécessaires, pour donner la confiance appropriée, en ce qu’un produit ou service satisfera aux exigences données relatives à la qualité.

L’assurance qualité intervient dans tous les stades du processus des réalisations du service, alors que le contrôle de qualité apparait comme étant une étape ponctuelle à un stade donné (stade du produit fini en général)

3/La notion de traçabilité : elle est primordiale, il faut toujours garder une trace de ce qui a été fait de façon à retrouver rapidement une éventuelle erreur et à mettre en place les actions correctives nécessaires, afin que cette erreur ne soit plus reproduite.

4/L’expression contrôle de qualité : désigne un ensemble de mesures qui permettent de vérifier l’exactitude et la précision des analyses de laboratoire et ce pour une technique reconnue et avec des limites bien définies.

Le but de ce contrôle est de vérifier et d’assurer la qualité des résultats des examens de laboratoire, de détecter les erreurs susceptibles de survenir et surtout d’apporter les mesures correctives qui s’imposent,

il permet aussi de vérifier le fonctionnement des appareils ainsi que la précision et l’exactitude d’une technique.

L’évaluation externe de la qualité ou  EEQ 

Elle correspond à l’ensemble des moyens permettant à un observateur extérieur de comparer de manière rétrospective et objective les résultats fournis par des laboratoires différents.

le contrôle de qualité interne ou CQI 

Il correspond à l’ensemble des mesures prises par le personnel d’un laboratoire pour évaluer de manière permanente la fiabilité du travail qu’il effectue.

Le CQI en biochimie 

c’est là que le CQI est le mieux connu et le plus régulièrement pratiqué, il consiste pour l’essentiel à introduire avec une fréquence définie des échantillons de concentration connue ou inconnue dans des série d’analyses.

L’utilisation d’automates a considérablement amélioré la reproductibilité inter laboratoire

Le CQI permet d’identifier et de corriger les erreurs analytiques :

Erreurs aléatoires : affectant la précision que l’on peut apprécier par le coefficient de variation et/ou l’écart type.

Erreurs systématiques : affectant l’exactitude qui peuvent être soit proportionnelles à la concentration soit constantes.

Mais le CQI ne se limite pas au contrôle de la précision ou de l’exactitude.

Dans le cadre du programme interne d’assurance qualité, il doit s’intéresser à la gestion et au contrôle des réactifs ainsi qu’a la maintenance des instruments.

le CQI en hématologie 

En hématologie les renseignements donnés par les résultats sont de deux types :

Le premier type est quantitatif et suppose des résultats numériques qui sont interprétés sous forme de statistiques (dosage de l’hémoglobine, numérations).

Le second type est qualitatif est repose sur le jugement et l’expérience du personnel, cette information se transpose moins facilement en statistiques (morphologie des GR, formule leucocytaire).

Le matériel doit également répondre à certaines normes si l’on veut diminuer la marge d’erreurs d’une technique.

le CQI en microbiologie 

sous ce terme on tend de plus en plus à confondre la bactériologie, virologie et la parasitologie le CQI devra en bactériologie s’intéresser tout particulièrement a contrôler la qualité :

Des écouvillons, des milieux de transport, des milieux de culture.

Des conditions de prélèvement (prise en charge et traitement)

De l’ensemble des réactifs utilisés et plus particulièrement des disques d’antibiotiques.

Le contrôle de performance, des milieux s’appuiera sur l’utilisation de souches de référence.

pour ce qui concerne la sérologie bactérienne et virale, la base du CQI reste l’utilisation systématique de sérums positifs et négatifs.

 

choix des spécimens de contrôle 

Il faut choisir un échantillon contenant l’analyte à mesurer en solution dans un milieu aussi proche que possible des échantillons à analyser.

Les préparations de contrôle sont souvent d’origine commerciales, elles peuvent être multiparamétrique ou spécifiques, sous forme liquide prête a l’emploi (se conserve mal) ou sous forme lyophilisée (se conserve mieux)

Pour chaque analyte il faudra choisir des niveaux de concentration proches des niveaux de décisions médicales et il est recommandé d’utiliser un niveau normal, un niveau bas et un niveau haut

Les spécimens de contrôle sont introduits :

Après calibrage, c’est la procédure de contrôle du calibrage

Au cours des différentes séries d’analyses à intervalles définies par l’utilisateur, c’est la procédure de contrôle de la reproductibilité

Les paramètres 

Les méthodes analytiques doivent être contrôlées de façon à définir leurs performances : surtout la précision et l’exactitude.

Des mesures répétées avec un matériel de contrôle stable permettent de déterminer l’imprécision d’une méthode et l’inexactitude

contrôle de la précision  il consiste à introduire dans chaque série

d’analyses un ou plusieurs échantillons de contrôle de concentration connue, un au début et un à la fin de la série ou bien tous les 10 échantillons, quand la série est grande.

Ce contrôle permet de déterminer l’ampleur de l’erreur inévitable (aléatoire).

La dispersion normale de ces erreurs peut être mesurée par la dispersion des valeurs mesurées autour de la valeur moyenne (écart-type)

Pendant une période dite préliminaire de 20jours de travail, pour établir selon le protocole de westgard, la moyenne X des mesures observées et déterminer les limites de confiances (acceptables) x ± 2 S

ou de rejet (inacceptables) x ± 3 S les plus fréquentes

Ces limites sont revues dans les premiers temps de l’utilisation d’un nouveau lot de contrôle ou une fois au début de chaque mois.

Tous les résultats de contrôle seront reportés sur des cartes de contrôles quotidiennement.

Le calcul du coefficient de variation (cv) et de la moyenne fait apparaitre si une valeur donnée se situe dans les limites imposées (5% pour la plupart des substrats et 10% pour l’activité enzymatique)

Les erreurs aléatoires résultent de la somme des erreurs accumulées tout au long du processus d’analyse (imprécisions de pipetage, qualité du mélange, propreté de la cuve de mesure, instabilité photométrique etc.)

Elles sont dites aussi fortuites et peuvent être mises en évidence pour des tests statistiques paramétriques.

contrôle de l’exactitude Les sérums de contrôle doivent être

insérer dans chaque série d’analyses.

Ce contrôle doit s’effectuer dans la zone des valeurs normales et pathologiques.

Les sérums de contrôles utilisés sont normalement différents de ceux utilisés pour le contrôle de la précision.

C’est des sérums titrés dont seul le responsable du laboratoire connait les valeurs. Il est conseillé d’utiliser des sérums de concentration normale et pathologique.

Le degré d’exactitude est mesuré par le pourcentage de déviations de la valeur mesurée (moyenne de mesures X) et la valeur attendu ou cible.

Les valeurs mesurées ne peuvent s’écarter de la zone de confiance qui se trouve dans les fiches accompagnant le sérum de contrôle et doivent par ailleurs se situer dans l’intervalle renseigné par les directives générales de 10% par rapport à la valeur de référence pour la plupart des substrats et ± 20% pour les enzymes.

Si la valeur mesurée s’écarte de la zone de confiance, il convient d’identifier l’erreur systématique et d’effectuer une nouvelle série d’analyses.

Les erreurs d’exactitude peuvent affecter la totalité des spécimens à doser d’un biais c’est à dire un décalage systématique des résultats ; ce biais peut avoir une valeur proportionnelle à leur concentration : il s’agit d’une erreur systématique proportionnelle (exemple : évaporation, calibrage etc…)

ce biais peut avoir une valeur constante indépendante de la concentration du spécimen : il s’agit d’une erreur systématique constante (exemple : absence de blanc réactif, décalage du zéro etc…)

Elles peuvent être la conséquence de phénomènes n’affectant que certains spécimens (exemple : contamination, hémolyse, ictère, turbidité etc…)

 calcul de l’écart-type, des limites de confiance et du coefficient de variation :

Le calcul de ces trois valeurs permet d’apprécier l’exactitude et la précision d’une technique 

l’écart type ou déviation standard se calcul à l’aide de la formule suivante :

S= écart-type X= moyenne arithmétique x= valeur de la variable Σ= somme des n= effectifs

NB: pour des échantillons ayant des effectifs inferieurs à 60 ,il y a une petite variante au dénominateur = n-1

calcul des limites de confiance

les limites de confiance sont obtenues avec le courbe de distribution selon la fréquence des résultats obtenus au cours de l’étude d’échantillons, à mesure que la variable croit, la fréquence des résultats augmente progressivement jusqu’à un maximum, pour décroitre ensuite jusqu’à zéro

les limites d’erreurs acceptables sont fixées à ± 2 écarts-types car d’après la courbe de Gauss

± 1 écart- type comprend 68.3% des résultats

± 2 écarts- types comprennent 95.5% du résultat

±3 écarts- types comprennent 99.7% des résultats

La courbe de Gauss

le coefficient de variation est utile surtout pour comparer rapidement la précision des résultats d’un mois à un autre, car les techniques et les unités demeurent les mêmes.

Il est défini comme l’écart type exprimé en pourcentage de la moyenne, et on le calcul avec la formule suivante :

Les moyens d’interprétation du CQI 

Le système de contrôle permet une analyse critique des résultats (exactitude et précision) et met en évidence d’éventuelles dérives dans une série ou entre séries.

Les résultats sont analysés à partir d’outils couramment utilisés en biologie.

le diagramme de LEVY-JENNINGS

les résultat sont simplement reportés en fonction du temps sur du papier quadrillé, sur lequel sera noté en abscisse la date des mesures, en ordonnée la valeur moyenne X et les limites X ± 1 s ,X ± 2 s et X ± 3 s

,ce qui permet de visualiser le type d’erreurs analytiques rencontrées : systématique ou aléatoire, l’interprétation de la carte est basée sur la dispersion des valeurs obtenues autour de la moyenne :

la précision est bonne si les valeurs sont régulièrement reparties de part et d’autre de la ligne médiane correspondant à la X. la méthode est dans ce cas dite sous contrôle.

une désarticulation importante du graphique avec des écarts extrêmes d’un jour à l’autre indique que la méthode est hors contrôle.

plusieurs valeurs successives d’un même coté plusieurs jours de suite soit au-dessus ou au-dessous de la X indiquant une perte de l’exactitude due à une erreur systématique.

plusieurs valeurs successives ayant une tendance à augmenter ou à diminuer indiquent une perte de la précision : une dérive.

Les règles d’interprétation des résultats du CQI 

Sur le graphe de LEVY-JENNINGS :

une erreur aléatoire est indiquée par une valeur du contrôle qui est significativement différente des autres.

une erreur systématique par une dérive des valeurs.

Actuellement, un schéma simplifié à partir de 2 niveaux de contrôle à des seuils de décision est souvent utilisé.

Trois limites sont définies de part et d’autre de la moyenne: 1 écart-type,

2 écart-type (limite d’alerte),

3 écart-type (limite de rejet).

Avant la série

  après le calibrage, avant d’effectuer des dosages de patients, il est impératif de vérifier que toutes les valeurs du spécimen de contrôle sont comprises dans l’intervalle X ± 2S et régulièrement reparties de part et d’autre de la valeur cible.

Si une ou plusieurs valeurs sont hors de cet intervalle, il faut entreprendre une action corrective.

Au cours de la série 

si les valeurs obtenues sont comprises dans l’intervalle X ± 2S et régulièrement reparties autour de la valeur cible, on peut procéder à la validation technique de la série des résultats de patients.

Si plusieurs valeurs sont situées du même côté de la valeur cible, il s’agit d’une dérive nécessitant une action corrective.

Si certaines valeurs s’écartent de ± 3 écart-type de la valeur cible, ces résultats de la série sont rejetés définitivement.

Il est nécessaire d’identifier le type d’erreur et d’effectuer une action corrective.

Pour les valeurs comprises entre ± 2 et 3 écarts-types, il faut effectuer une seconde mesure.

les actions correctives 

toute erreur identifiée implique une action corrective, toute action corrective doit être notifiée et écrite

Les erreurs grossières peuvent concerner, le réactif, le calibrage et le contrôle, le plus souvent il s’agit d’erreur d’identification ou de positionnement ou de reconstitution du contrôle ou bien préparation du réactif

Les erreurs aléatoires concernent la qualité de spécimen de contrôle ou de l’analyseur , vérifier l’identification, le numéro de lot , la date de péremption , les conditions de préparation, de stockage, de stabilité du contrôle

Sur l’analyseur vérifier le système de prélèvement, le processus de mélange du milieu réactionnel , la propreté des cuvettes réactionnelles , le système (photomètre, lampe, trajet optique …) et la stabilité de la température ,

une maintenance rigoureuse permet d’éviter la plupart des erreurs liées à l’analyseur

Les erreurs systématiques d’exactitude constantes concernent le réactif et les conditions opératoires.

Vérifier l’aspect, la date de péremption du réactif et les conditions de préparation, de stabilité, de stockage de réactifs et les conditions opératoires

Les erreurs systématiques d’exactitude proportionnelles sont principalement dues au calibrage, vérifier les calibrateurs : numéro du lot, date de péremption, condition de préparation, stockage…..

L’évaluation externe de la qualité

les laboratoires participant à de tels programme reçoivent de l’organisation chargée du contrôle, un ou deux échantillons de sérums de contrôle contenant des paramètres varies de concentration inconnue par les participants.

Après les analyses du ou des échantillons, le laboratoire renvoie ses résultats à l’organisation de contrôle, ou ils sont regroupés et traités statistiquement.

Ce type de confrontation est destiné avant tout à offrir, à chaque biologiste responsable un outil d’évaluation des performances de son équipe, de ses techniques, de ses procédures, indispensables à la surveillance de la qualité des prestations fournies et à la mise en place d’action correctives éventuellement.

Merci pour votre

attention