Dr Niculescu Dandr.niculescudan@gmail.com

Annecy, le 2 novembre 2013

Les types de psychothérapies et de psychothérapeutes

Les points de la présentation Présentation brève des modèles de psychothérapies; Les deux orientations des psychothérapies; Le modèle contextuel (un modèle de synthèse et

d’efficacité); Les bons et les mauvais psy; La position du patient; Exemple pratique pour la maladie bipolaire: la

thérapie bipolaire (par Dr Dan Niculescu); Recommandation pour les patients bipolaires; Recommandation pour les psy.

Les psychothérapies dominantes La psychothérapie psychanalytique (Freud, Adler,

Young, Karen Horney); La psychothérapie comportementale (Pavlov, Skinner,

Wolpe, etc.) ; La psychothérapie systémique; La thérapie cognitive et comportementale (TCC,

Beck).

Les psychothérapies mineures L’hypno thérapie (l’hypnose); Thérapie interpersonnelle (TIP); EMDR; Thérapies de groupe…(Thérapie comportementale

dialectique, de Bower); Thérapie de schéma (Young); Thérapie de pleine conscience (par approche mentaliste);

Des centaines de types de psychothérapies…

La thérapie plus récente: La thérapie bipolaire (par Dr Dan Niculescu).

EXEMPLE: EMDR, ("Eye movement desentization and reprocessing« ) reprogrammation et désensibilisation par le mouvement de l'œil. une sorte d'hypnose : en faisant suivre un pointeur à

une personne, on lui fait pratiquer toute une série de mouvements avec les yeux.

Cette gymnastique oculaire permettrait d'agir sur les neurones et le cerveau. Ainsi, les blessures des traumatismes vécus dans l'enfance s'estomperaient. Sachez en outre que, selon les cas, il faudra de 3 à 12 séances de thérapie, d'une durée de 60 à 90 minutes

(http://www.doctissimo.fr/html/psychologie/dossiers/hypnose/8118-hypnose-

emdr-servan-schreiber.htm)

Les soins de santé mentale…exercent une influence fondée sur leur revendication d'un statut scientifique, mais cette revendication est fausse….

Ce qu'ils font en réalité, c'est induire chez les individus une compréhension de la vie selon certaines manières qui sont des artefacts des cultures de la guérison.

Robert FANCHER

La divergences des modèles des psychothérapies les difficultés rencontrées … ne viennent pas de

l'absence de modèle pour la recherche, mais de la multiplicité des modèles élémentaires qui divisent…(Orlinsky et Howard, 1978).

De tout, rien et … n’importe quoi… un fatras de théories et de pratiques ayant

apparemment peu de choses en commun ... ; un mélange de praticiens dont les tendances philosophiques, la formation, et les activités divergent terriblement ... Un désaccord si important fournissait un terrain fertile pour … gonfler les affirmations de leur efficacité (Strupp, 1978).

Efficacité des psychothérapies une personne ayant suivi un traitement est mieux que

80 % de celles qui n'ont pas bénéficié d'un traitement (Lambert & Ogles, 2004 ; Wampold, 2007);

la psychothérapie produit des résultats en or; le traitement prophylactique (par aspirine) des

attaques cardiaques a eu comme résultat une taille d'effet de 0,03 (versus 0,80 obtenue pour la psychothérapie en tant que traitement des problèmes de santé mentale).

Le modèle médical à 5 composantes Premièrement, il y a un trouble, un problème, ou une

plainte ; Deuxièmement, il existe une explication pour ces

problèmes: en psychothérapie, l'explication serait psychologique (traumatiques);

Troisièmement, il existe des mécanismes de changementcohérents avec l'explication du trouble, qui peuvent être actionnés en but thérapeutique;

Quatrièmement (et le plus important): l'action thérapeutique est responsable des bienfaits de la psychothérapie, et aucun autre facteur, tel que l'alliance avec le thérapeute, ne l'est (par exemple, la diminution des symptômes a été causée par l'exposition prolongée et par aucune autre(s) action(s) et/ou condition(s);

Cinquièmement, la spécificité : les techniques spécifiques règlent des troubles spécifiques (Wampold, 2001b).

Les deux grandes orientations en psychothérapie Les psychothérapies spécifiques (ou psychologiques) :

avec des ingrédients spécifiques pour traiter des troubles spécifiques;

Les psychothérapies génériques : sans les ingrédients spécifiques (avec les «facteurs communs»). …(Barlow, 2004, p. 873 ).

Deux grandes orientations actuelles en psychothérapie Les modèles des facteurs spécifiques comme:

l’écoute non-interventionniste, les associations libres pour la psychanalyse;

l’exposition pour la thérapie comportementale; l’analyse fonctionnelle et la restructuration cognitive

pour la TCC; Les modèles des facteurs communs comme:

le travail en collaboration, la centralité du client, la structure du traitement etc.

Certaines psychothérapies sont-elles plus efficaces que d'autres, et si oui, lesquelles ? En médecine, certains traitements sont plus efficaces

que d'autres, et certains sont même nocifs; … en médecine c'est l'ingrédient spécifique qui

constitue le point crucial d'un traitement;

un modèle médical de la psychothérapie prédit que certains types de psychothérapies seront plus efficaces que d'autres;

Les méta-analyses ont répondu a la question… «Certaines psychothérapies sont-elles plus efficaces

que d'autres, et si oui, lesquelles ?»

Smith et Glass, 1977; Smith et al., 1980 Robinson, Berman, & Neimeyer, 1990 ; Shapiro & Shapiro, 1982 ; Wampold, Minami, Baskin, & Tierney, 2002

Certaines psychothérapies sont-elles plus efficaces que d'autres, et si oui, lesquelles ?

en ce qui concerne les troubles de l'adulte et de l'enfant les plus prévalent, tous les traitements à but thérapeutique ont une efficacité équivalente;

la différence d’effet lié a la spécificité entre les différentes psychothérapies est de seulement 1 % de la variance dans les résultats.

Le modèle psychothérapeutique basé sur les facteurs communs

Rosenzweig (1936), à l'origine de la notion de facteurs communs qui expliquent la réussite d'un traitement : les côtés inspirants ou stimulants de la personnalité du

thérapeute; la réintégration de la personnalité au travers de

l'application systématique d'une certaine idéologie thérapeutique;

les processus psychologiques implicites tels le reconditionnement social et

la reformulation des événements psychologiques.

Les premières théories et techniques: conçues universellement applicables pour traiter toute détresse, quels que soient le trouble; les troubles mentaux avaient des causes libidinales (Freud); les troubles sont des apprentissages incorrects (Skinner,

1948); vision de la société fondée sur la liberté individuelle et

l'autodétermination (Rogers, 1961); il régnait une antipathie mutuelle entre elles, les partisans

de chaque type de psychothérapie croyaient que leur approche 'était la seule légitime et que les autres étaient dans l'erreur (Miller, Duncan, & Hubble, 1997) !

LE MODÈLE CONTEXTUEL (Frank & Frank, 1991, Wampold, 2001) est un modèle de niveau supérieur, ou méta modèle, de la

psychothérapie qui soutient que les orientations psychothérapeutiques (et les autres formes de thérapies) ont une efficacité équivalente en raison de facteurs qu'elles partagent toutes :

a) un dispositif destiné à guérir; b) un exposé raisonné, un mythe, ou un cadre conceptuel

qui fournit une explication des plaintes du client et une méthode pour les résoudre;

c) une relation de confiance, émotionnellement chargée, avec une personne aidante ; et

d) un rituel ou une procédure qui requiert l'implication conjointe du guérisseur et du client pour amener la «guérison » ou la résolution.

LE MODÈLE CONTEXTUEL la vérité du modèle et de ses stratégies associées, quels

qu'ils soient, ne constitue pas le point crucial pour la réussite (de la thérapie). Chaque modèle, avec ses stratégies associées, offre plutôt une occasion au client et au thérapeute de s'engager dans un processus qui promet d'être efficace (WAMPOLD et al. p.181).

LE MODÈLE CONTEXTUEL Le cadre (culturel) destiné à amener la guérison; Le mythe ou l'exposé raisonné; Le rituel ou la technique; Une relation de confiance chargée émotionnellement.

LE MODÈLE CONTEXTUEL

1. Le cadre (culturel) doit s’imprégner de puissance et de prestige

(dans la hutte d'un shaman ou dans un hôpital occidental);-en harmonie aux croyances communes partagées (Wampold, 2007);- les cliniciens doivent être flexibles pour modifier leurs techniques, leur style, et leur type d'approche pour mieux cadrer avec le client.

2. Le mythe ou l'exposé raisonné (explique le pourquoi) En harmonie avec avec les attitudes et les valeurs du

client; les thérapeutes devraient sélectionner pour chaque

patient la thérapie qui s'accorde avec ses caractéristiques personnelles et son point de vue sur le monde (Frank et Frank, 1991);

la «vérité» de l'exposé raisonné d'un traitement précis est sans importance (Grawe, 2004).

3. Le rituel ou la technique(explique le comment) Rappel: aucune différence d'efficacité entre les

approches thérapeutiques (Ahn & Wampold, 2001). Les techniques thérapeutiques sont des dispositifs

servant à administrer et a activer de l'espoir et des attentes positives (Kirsch, 2005).

La technique particulière n'a pas d'importance aussi longtemps que: un traitement a du sens pour le client; est accepté par ce dernier; et favorise son engagement actif.

3. Le rituel ou la technique(explique le comment) L'allégeance est le degré auquel un praticien croit

qu'une certaine thérapie est efficace (Wampold, 1997); un thérapeute convaincu par son expérience

personnelle de la validité d'une méthode particulière peut être extrêmement efficace pour persuader les patients qu'eux aussi en bénéficieront» (Frank et Frank, 1991, p. 161 );

plus des attentes sont induites, plus importants sont les effets qui suivent (Montgomery & Kirsch, 1997; Nitschke et al., 2006).

4. La relation de confiance chargée émotionnellement

le traitement« n'est pas basé sur un ensemble de techniques sophistiquées, mais dépend largement d'une attitude de respect mutuel, curieuse et enthousiaste ... prenant place dans la relation thérapeutique (Jordan, 2002, p. 237);

le succès de toutes les méthodes ... dépend de la conviction des patients que les thérapeutes se soucient d'eux et sont capables de les aider» (Jordan, 2002, p. 154 );

la thérapie efficace requiert un investissement émotionnel eu un engagement vis-à-vis de certaines valeurs culturelles partagées.

Le modèle contextuel en pratique un point important, c'est de savoir si, pour un client

donné, le traitement tel qu'il est administré par le thérapeute est efficace. Cette efficacité ne peut être établie que par un suivi des résultats pour ce client précis (Wampold &all, p.194).

Les ingrédients du modèle contextuel Crucial pour la réussite de la psychothérapie c'est la

combinaison : du psychothérapeute; du client; et du travail en collaboration et la structure du traitement

proposé (Wampold & all, p.85).

Le psychothérapeute Dans le modèle traditionnel : il est l'expert qui décide quel

est le problème du patient, le diagnostique, puis choisit et prescrit le traitement;

Dans le modèle contextuel: il mobilise les forces et les ressources personnelles du client et encourage leur utilisation

Il collabore avec le patient pour parvenir à des solutions; Il crée une atmosphère dans laquelle le patient peut être

ouvert, participer, tester des idées, et faire des erreurs; Il encourage l'implication du client: la psychothérapie est

un effort commun Il forme une équipe de travail avec le patient.

Les psychothérapeutes - il devient clair que certains thérapeutes sont plus

efficaces que d'autres, indépendamment du type de thérapie administrée (Lutz, Leon, Martinovitch, Lyons, & Stiles, 2007 ; Wampold & Brown, 2005).

«Quelles sont les caractéristiques des thérapeutes efficaces, ainsi que les actions qu'ils effectuent ?»

Les bons psychothérapeutes sont généralement ceux qui ont une plus grande

capacité à former une alliance (Baldwin et al. ); ceux qui se concentraient sur les forces de leurs clients

; ceux qui considèrent le patient comme une personne

fonctionnant assez bien pour avancer, réussir, évoluer (Gassman et Grawe, 2006, p. 10).

Le bon psychothérapeute Selon une enquête, les qualités essentielles d'un bon

clinicien: les compétences à l'écoute (63 %); la personnalité (52%); les rapports personnels (45 %); et le niveau d'activité (38 %) étaient (Conrad &

Auckenthaler, 2007; Von Below & Werbart, 2007). côtés inspirants ou stimulants de la personnalité du

thérapeute (Rosenzweig en 1936); grande implication et actif.

Les bons psychothérapeutes utilisaient davantage de comportements positifs :

la chaleur, la compréhension; l'assertivité; l'empathie; l'incontournable humanité du thérapeute; sérieux et engagé (Orlinski & Norcross, 2005).

Les bons psychothérapeutes Attache une grande valeur, prouve de l'assertivité, et

une bienveillance profonde et non possessive; faire preuve d'un regard positif ou d'une validation; est authentique; a confiance en lui; a une bonne humeur; a une sensibilité importante; est calme lors des échanges verbaux.

Les bons psychothérapeutes préparent le patient à recevoir et faire usage du feed-

back; l'ouverture de soi (non énigmatique); la gestion du contre-transfert; bonne gestion du contre-transfert; la perspicacité sur soi-même; la gestion de l'anxiété; la capacité de conceptualisation; évitent de focaliser les interprétations sur les thèmes

interpersonnels.

Les mauvais psychothérapeutes se concentrent sur les problèmes du client et négligent

ses forces (Gassman et Grawe, 2006); Comportements négatifs:

a) font des remarques blessantes; b) sont autoritaires; c) n'écoutent pas; d) restent silencieux, distants, ou sans réaction ; e) refusent de donner des conseils, des exercices

pratiques, ou de transmettre des idées ; f) diffèrent trop du client quant à la personnalité ; et g) sont distants et indignes de confiance (Conrad &

Auckenthaler, 2007; Von Below & Werbart, 2007).

Le mauvais psychothérapeute Comportements négatifs:

rabaissent; font des reproches; manquent d'attention ou d'intérêt; critiquent, attaquent ou rejettent; commentaires ou comportements hostiles, péjoratifs; critiques, rejet, ou de blâme (Binder & Strupp, 1997;

Lambert & Barley, 2002); sont distants et rigides, séducteurs, réalisent de

mauvaises correspondances avec les patients (Orlinski & Norcross, 2005).

Les mauvais psychothérapeutes leur thérapie crée elle-même et entretient le trouble : le

dysfonctionnement du patient est un effet iatrogène d'une thérapie inefficace;

«savent ce qui est le mieux pour le patient» et imposent leur vision;

répéter comme des perroquets les paroles de leurs clients; structurent le traitement de manière inflexible et excessive

(Bohart et al., 2002); imposent avec une confiance dogmatique les méthodes

psychothérapeutiques ; se focalisent sur eux-mêmes.

Le patient Le thérapeute et ses techniques étaient toujours

considérés comme les principaux facteurs curatifs; vers une nouvelle réforme de la psychothérapie: «Les

clients ne sont plus des objets inertes auxquels on administre des techniques ...» (Bergin et Garfield, 1994).

Le patient - Les clients ont besoin:

de soutien et souvent, d'un certain type de structure pour résoudre leurs

problèmes. • Le thérapeute, plutôt que de communiquer un

savoir-faire technique, doit aider principalement : en soutenant; en éduquant; en guidant et structurant les efforts de changement personnel du

client.

Le patient: devenir actif(vers une nouvelle attitude ACTIVE)

Les clients ne sont pas des récepteurs dociles d'une intervention;

c'est le client, davantage que le thérapeute ou la technique, qui fait fonctionner la thérapie!!! (Elkin, 1994)

les capacités du client à utiliser tout ce qui lui est présenté surpassent toutes les différences qui peuvent exister entre les techniques ou les approches;

la participation motivée du client constitue le facteur le plus important!

Les forces du patient Les gens surmontent des problèmes significatifs sans

recourir à l'intervention d'un professionnel; 90% des individus rapportent avoir surmonté un

problème significatif de santé, émotionnel, de dépendance, ou de style de vie dans l'année écoulée (Gurin, 1990);

leurs efforts, leur implication, leur intelligence, et leur créativité leur permettent de s'adapter à différentes approches thérapeutiques, de les métaboliser, et d'arriver à des résultats positifs.

La thérapie bipolaire «contextuelle»(Dr Dan Niculescu)

1. Cadre (culturel): cabinet, hôpital, CMP, groupe;2. L'exposé raisonné (par psychoéducation):

- (80-90%) le trouble bipolaire est de nature biologique;- (10-20%) le trouble bipolaire subit les influences négatives émotionnelles et psychosociales;

3. Les techniques: agir sur la biologie (sommeil, pharmacologie, toxiques); agir sur le psychosocial (programme, accompagnement, suivi,

etc.); mesurer les résultats;

4. Une relation de confiance chargée émotionnellement

L’engrainage de la solutionbipolaire(exemple d’exposé raisonné)

CONDUITE

EVALUATION quotidienne/

CONSCIENCEDE SOI

TRAITEMENT

Le modèle d’intervention dans la maladie bipolaire

Personnalité

Humeur

La vie

Niveau de la fondation(biologique)

Niveau de la personnalité

Niveau des stratégies de vie

Psychothérapies

Qui influence l’humeur ?

Les toxiques

Les médicaments

Le sommeil

(exemple d’exposé raisonné)

Sommeil Un traitement correct et efficace

Les 2 facteurs stabilisants de l’humeur

Recommandations pour les patients Devenez actif, c'est vous le patient qui fait fonctionner

la thérapie!!! Votre participation active est le facteur le plus

important! Le plus important chose: les résultats. Si ils ne sont pas

corrects, remettez en question tout : le diagnostic, le traitement, le psy, la conduite, …tout!

Les résultats favorables (stabilisation durable de l’humeur) peuvent être obtenus en quelques semaines;

Maintenant: analysez et évaluez mieux votre thérapie.

Recommandations pour les psy Si l'on veut de bons résultats, il suffit d'ajouter un peu

d'alliance avec le patient… sachez écouter, utilisez le reflet, acquiescez, souriez, et maintenez un contact visuel ; présentez un mouchoir ; confirmez ; et servez une tasse de café, de thé, ou une canette d'eau.

De la même façon, comme antidote au désespoir, ajoutez un peu de facteurs liés au client et extra-thérapeutiques.

Mélangez le tout pour faire deux portions de ressources du client, et ajoutez une pincée d'aide au niveau social, tout en étant constamment sensible au stade de changement auquel le client se trouve (Walpold et all, 2012, p.66)

Je vous remercie pour l’attention!

Dr Dan Niculescu

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