Minilaloratoire en médecine d’urgence pré hospitalière: « La Biologie embarquée »

(Biologie délocalisée)

POUR +++++

Patrick Ecollan SAMU de PARIS

SMUR PITIE-SALPETRIERE DAR

Le SAMU : un service de réanimation au domicile des patient.

Une régulation dans chaque SAMU

95 SAMU en France 1 SAMU par département

SMUR

SAMU

5 à 10 SMUR par département.

SMUR = service mobile d’urgence et réanimation

Peco 04

Médecin urgentiste Infirmier Ambulancier

•  Diagnostique : ECG, PNI SpO2,EtCO2

•  Thérapeutique :

Médicaments défibrillateur seringues Auto oxygène CPAP Respirateur •  Monitoring : Scope Spo2

ETCO2

Matériel et médicaments du SMUR

• Nouveautés 2000: Mini laboratoire,CPAP, PI Echo

« une Biologie délocalisée »

En 2014 Ionogramme sanguin

Gaz du sang

Enzymologie cardiaque …

• Mesures de constantes biologiques au lit du patient

• Appareils transportables, sur batteries

• Cartouches à usage unique

I-STAT

TRIAGE CARDIAQUE

h-FABP

« La Biologie embarquée »

Les analyseurs POC

10

1995

1998 1998

1999

2009

1994

2011

I-STAT

•  Mini laboratoire société Istat 1990 USA

•  Distribué en 1998 par HP (arrivé en France)

•  CEDIT (APHP) en 2000 et 2005

•  Racheté par Abott en 2002

UTILISATION DU MINILABORATOIRE « I-STAT »

.FIABLE

.FACILE

.UTILE ISTAT

« I-STAT »

FIABLE

•  Utilisé aux Etats Unis depuis 1992

(actuellement dans 4500 hôpitaux)

15 études américaines de 1993 à 2000

« I-STAT »

FIABLE

•  Utilisé en France depuis 1997 ( 100 analyseurs en 2005 )

6 études françaises de 1997 à 2000

- Réanimation infantile, CHIC 1997

- Laboratoires de l ’AP-HP ( Cochin, H. Mondor )

- CEDIT 2005

-5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

tropo

hosp

italièr

e

-5 0 5 10 15 20 25 30 35

POC (Biosite Triage Meter Plus) Y = ,309 + 1,253 * X; R^2 = ,961

Centr

al La

borat

ory

r=0.980 p<0.0001

N patients =61

Correlation study troponin lab vs troponin POC testing

P Ecollan JP Collet Groupe hospitalier Pitie Salpetriere SAMU/ Cardiology Care Unit 2005

« I-STAT »

FIABLE

Contrôles de qualité:

- pour chaque cartouche

- pour chaque lot de cartouche

- pour l’instrumentation

FACILE

FACILE

« I-STAT »

UTILE

Bénéfices pour le patient:

- échantillon de faible volume

- prélèvement moins douloureux

- résultat immédiat au lit du patient (qlq mn)

« I-STAT »

UTILE

Bénéfices pour les soignants:

- simplification des procédures (6 vs 17)

- portatif

- disponibilité quasi immédiate

- pas de maintenance

« I-STAT »

ASPECTS REGLEMENTAIRES

Rôle du biologiste: •  défini par le Rapport Goudable (DGS 2006) et le Rapport Ballereau (2008) pour la biologie délocalisée (NF ISO 22870)

•  être le garant de la biologie hors du laboratoire

« I-STAT » ASPECTS REGLEMENTAIRES

Rôle du personnel paramédical: •  primordial dans l ’exécution des analyses au lit du patient

•  vide juridique (Décret du 15/03/93 autorisant uniquement le recueil de la glycémie et de l ’acétonémie par des techniques de lecture instantannée)

UTILISATION EN SMUR

« I-STAT »

u  Orientation diagnostique plus rapide

u  Adaptation instantanée de la thérapeutique

u  Transformation de la prise en charge

“I-STAT”

•  Population étudiée ( 4000 interventions primaires)

UTILE

0%10%20%30%40%50%

pneumologietraumatologiecardiologiearret cardiointoxicationdivers

15

Sur 1 000 interventions primaires :

•  120 patients analysés (décision du médecin transporteur)

soit 12 %.

SMUR PITIE ( 1998-1999) 3958 interventions

Sur 1 000 interventions primaires :

•  97 patients analysés (décision du médecin transporteur)

soit 10 %.

SMUR PITIE ( 2008-2009) 3658 interventions

Résultats des 450 mesures

•  385 ionogrammes –  95 troubles Dyskaliemies Dysnatrémies (hypo) Hyperuricémies Hypercalcemies

Période jan.1998 /déc.1999

Necrosis Beginning Ischemia Beggining Necrosis

Cardiac Markers during the ACS

Plate Rupture

Onset sym

ptoms

0 -12 à 0 hrs

24 h Time

Tissue injury

Troponin

CK

H-FABP Myoglobin

ECG

CLINIQUE

SCA

Enzymes

Diagnostic de SCA

> 3 h

> 30 min

coronarographie

80%

SAMU!

Diagnosis of ACS: NSTEMI before 2000

ACS

STEMI

Treatment

CCU / PCI

NSTEMI

monitoring

Emergency room Home

Diagnosis of ACS: NSTEMI After 2000

ACS

STEMI

Treatment

CCU / PCI

NSTEMI

monitoring

Emergency room

The American Journal of Cardiology 2011

Resuscitation 2004

1 Prehospital rapid assay troponine determination in mobile intensive care units. A predictor of one month mortality in patients suspected acute coronary syndromes. Sauval P, Danchin N, Boukriche A. AHA Circulation 2003:2944 2 Diagnostic et orientation des patients suspects de syndromes coronariens aigus en médecine préhospitalière Viggiano M, Sicot J, Marx JS. JEUR 2000;13:229-34

Several pre hospital studies1,2 showed point of care testings modified the hospital orientation and mortality rate.

Non hospitalized Patients

Cardiac markers drawings at home patient with a non pathologic ECG and a chest pain permit to not hospitalized patients and to address patient later on to a medical consultation.

« Chest pain non hospitalized » n = 102 C. Michenet medecine Thesis PITIE SALPETRIERE june 2004

ECG Anomalies du segment ST

ECG Normal ou non interpretable

Stratégie non invasive

Stratégie Invasive

Troponine + Troponine 2x négative

Risque faible

Risque élevé

Invasive en urgence

Invasive précoce < 72 h

Stratégie conservatrice

Syndromes coronaires aigus Sans sus décalage du segment ST

Arbre décisionnel

Douleur

Intérêt et faisabilité du dosage du Brain Natriuretic Peptide (BNP)

dans la prise en charge préhospitalière des dyspnées aiguës.

Teboul A, Sauval P, Gaffinel A, Greffet A, Gerson P, Carli P.

SAMU de Paris, CHU Necker. Paris 15ème. Congrès de la SFAR Septembre 2002

SMUR Necker

BNP et détresse respiratoire Gravité et orientation.

BOON G, CLAVIE F, FIEVET ML, GHERARDI C, SICOT J ECOLLAN P.

DAR PITIE SALPETRIERE

SAMU de Paris, SMUR PITIE. Paris 13 Congres Urgences 2003

SAMU PITIE

Intérêt de la h FABP dans l’infarctus du myocarde en médecine pré hospitalière:

Étude FABHEU

P. Ecollan, G. Boon, ML Fievet , N. Bertho, R. Haas, S. Siami, Y. Sergent

SMUR Pitié Salpétrière -SAMU

JP Collet, G. Montalescot- USIC Pitié Salpétrière - Paris

Le CardioDetect®

Test identification h FABP

Pre-Hospital Detection of Acute Myocardial Infarction with Ultra-Rapid Human Fatty Acid Binding Protein (H-FABP) Imunoassay Int J Cardio. jul 2007 31;119(3) 349-54 Epub 2006 nov 13 Patrick Ecollan, MD; Jean-Philippe Collet MD, PhD; Guillaume Boon and al

Conclusion : Oui pour la Biolo. déloc.?

La biologie embarquée est une biologie délocalisée ou le problème des coûts et de la rapidité des analyses faites par les biologistes ne se pose pas. La seul question qu’il faut se poser c’est son utilité au domicile des patients. Utile pour le traitement et/ou l’orientation. Pour ce qui est du iono, gaz du sang, enzymes cardiaques, BNP C’est oui! L’avenir (avec les industriels!) nous apportera d’autres marqueurs à nous de répondre à la question.

46

Intérêt et faisabilité du dosage du Brain Natriuretic Peptide (BNP)

dans la prise en charge préhospitalière des dyspnées aiguës.

Teboul A, Sauval P, Gaffinel A, Greffet A, Gerson P, Carli P.

SAMU de Paris, CHU Necker. Paris 15ème. Congrès de la SFAR Septembre 2002

SMUR Necker

Résultats

Orientations diagnostiques avant et après dosage du BNP.

Diagnostic 1

Diagnostic 2

Diagnostics " corrigés"

Cardiogénique

21

36

15 vers IVG

Pneumologique

7

10

3 vers pneumologie

Mixte ou incertain

24

5

Total

52/52

51/52

18/51 (35 % )

Diagnostic 1 : suspicion diagnostique sur les critères usuels Diagnostic 2 : diagnostic > dosage du BNP.

51 patients dyspnéiques dont 24 d’étiologie incertaine

BNP > 100 pg/ml

BNP et détresse respiratoire Gravité et orientation.

BOON G, CLAVIE F, FIEVET ML, GHERARDI C, SICOT J ECOLLAN P.

DAR PITIE SALPETRIERE

SAMU de Paris, SMUR PITIE. Paris 13 Congres Urgences 2003

SAMU PITIE

Objectifs comparer le classement clinique de l’OAP au taux BNP

étude de la cinétique du BNP / intérêt dans l’orientation

Résultats 106 patients

classement Nb total OAP léger

OAP modéré

OAP important

OAP grave

BNPmédiane 694 294 373 653 865

BNP <300 21 4 6 4 7

BNP 300 à 800

40 2 7 12 19

BNP >800 45 1 2 13 29

22 patients mal classés

h- FABP Nouveau marqueur de la nécrose myocardique précoce dans le diagnostic du syndrome coronarien aigu

Patrick Ecollan

Samu de Paris SMUR PITIE

La h-FABP •  H eart F atty A cid B-inding P rotein (Isoforme Cardiaque)

•  Petite protéine (14,5 kD)- 132 acides aminés1

•  Relie 2 molécules d’acides gras (Krebs)

•  Très abondante dans le myocyte cardiaque (10 fois / muscle squelettique)²

•  Sa concentration plasmatique basale est pratiquement nulle

•  Nécrose= libération dans les 20 minutes avec une cinétique rapide3

•  Perméabilité transmembranaire augmentée lors du début de l’ischémie

•  Elimination par clearance urinaire 1. Glatz JFC, Van der Vusse GJ. Cellular fatty acid-binding protein : current concepts and future directions. Mol Cell Biochem 1990;89 237-251 2. Veerkamp JH, Peeters RA, Maatman RG. Structural and functional features of different types of cytoplasmic fatty acid-binding proteins. Biochim Biophys Acta 1991; 1081: 1-24 3. Yoshimoto K, Tanaka T, Somiya K, Tsuji R, Okamoto F, Kawamura K, et al. Human heart type cytoplasmic fatty acid-binding protein as an indicator of acute myocardial infarction. Heart Vessels 1995; 10: 304-305

La h-FABP: cinétique

Début de la nécrose

Temps (H)

Concentration post IDM

-

Pic: 5H

Retour: 24 H

&

Les études h-FABP •  1992 à 40 études rétrospectives comparent le

hFABP à l’ECG et aux marqueurs de la nécrose

•  2000 à 4 études rétrospectives comparant à la troponine

•  à ce jour aucune étude prospective car impossibilité de dosage rapide de l’hFABP

Intérêt de la h FABP dans l’infarctus du myocarde en médecine pré hospitalière:

Étude FABHEU

P. Ecollan, G. Boon, ML Fievet , N. Bertho, R. Haas, S. Siami, Y. Sergent

SMUR Pitié Salpétrière -SAMU

JP Collet, G. Montalescot- USIC Pitié Salpétrière - Paris

Le CardioDetect®

Test identification h FABP

Pre-Hospital Detection of Acute Myocardial Infarction with Ultra-Rapid Human Fatty Acid Binding Protein (H-FABP) Imunoassay Int J Cardio. jul 2007 31;119(3) 349-54 Epub 2006 nov 13 Patrick Ecollan, MD; Jean-Philippe Collet MD, PhD; Guillaume Boon and al