DIAGNOSTIC DES TUMEURS MÉDIASTINALESPremière partie : Anatomie du médiastin.

I-INTRODUCTION :

1-1- Définition :

Du mot latin médiastinus qui veut dire se tenir au milieu.Le médiastin désigne la partie centrale de la cage thoracique située entre les 2 plages pleuro-pulmonaires.

1-2- Intérêts :

Le médiastin est le siège anatomique d’un grand nombre de structures (respiratoires, cardiovasculaires, hématologiques, digestives, et nerveuses). Donc une bonne étude anatomique de cette région permet une localisation relativement précise des formations anatomiques normales et anormales.

Ces différentes structures peuvent être le siège de plusieurs pathologies, avec une nette prédominance de la pathologie tumorale.

La place de la chirurgie reste prépondérante, elle intervient encore au stade du diagnostic pour un grand nombre de tumeurs médiastinales malgré le développement des techniques d’imagerie.

II- ANATOMIE DESCRIPTIVE :

2-1- Forme et limites :

Forme : Schématiquement le médiastin à la forme d’une pyramide tronquée à base inférieure.Représente environ le 5ème du volume de la cage thoracique.Chez l’adulte, il à une hauteur moyenne de 15 à 20 cm, une largeur de 4 à 5 cm en haut et de 12 à 15 cm en bas.

Limites :En avant : le sternum.En arrière : la colonne vertébrale de D1 à D12.En haut : l’orifice supérieur du thorax.En bas : le diaphragme.Latéralement : les plèvres médiastines.

2-2- Subdivision :

Dans la littérature plusieurs subdivisions ont été proposées afin de faciliter la corrélation antomo-radiologique des différentes localisations des tumeurs médiastinales.

Classification anatomique de FELSON :Est de loin la plus utilisée.Elle divise le médiastin dans le plan antéro-postérieur en 3 compartiments:

- Médiastin antérieur : en avant du plan passant par le bord antérieur de l'arbre trachéo-bronchique et la face postérieure du cœur.

- Médiastin moyen : entre ce plan et une ligne passant à 1 cm en arrière de la face antérieure du rachis.

- Médiastin postérieur : en arrière de ce plan, correspondant aux gouttières latéro- et costo-vertébrales.

Le médiastin sera par la suite subdivisé dans le plan frontal en 3 étages par 2 lignes horizontales : l’une passant par le toit de l’aorte horizontale et l’autre passant par la carène. Ainsi on distingue :

- Etage supérieur : au-dessus du toit de l'aorte horizontale.

- Etage moyen entre ce plan et la carène.

- Etage inférieur : au-dessous du plan passant par la carène.

Classification radiologique de HEITZMAN :S'adapte plus facilement à la tomodensitométrie.A comme point de repère : les crosses de l'aorte et de l'azygos.Distingue ainsi : - Espace supra et infra azygos à droite. - Espace supra et infra aortique à gauche. Ajoute également : - Espace médiastinal antérieur en avant des crosses. - Orifice supérieur du thorax dans plan de la 1ère côte - Les hiles sont inclus dans la classification de HEITZMAN.

Classification internationale de NOMINA ANATOMICA:Les NOMINA ANATOMICA retiennent une subdivision en 2 étages :- le médiastin supérieur : limité en bas par un plan transversal passant par la bifurcation trachéale.- le médiastin inférieur : situé au dessous du précédent, il est subdivisé dans le plan antéro-postérieur en 3 compartiments :

Médiastin antérieur : espace étroit situé entre la face antérieure du péricarde et la face postérieure du sternum, il contient les vaisseaux thoraciques antérieurs et les chaînes lymphatiques satellites.

Médiastin moyen : occupé par le cœur dans son sac péricardiques, les nerfs phréniques et les vaisseaux péricardo-phréniques.

Médiastin postérieur : interposé entre la face postérieure du péricarde et la face antérieure de la colonne vertébrale, il est parcouru par l’œsophage et les nerfs vagues avec en arrière le canal thoracique et à gauche l’aorte thoracique, au contact de la colonne vertébrale se trouve le système veineux azygos, les pédicules intercostaux et les troncs sympathiques.

Toutes ces régions contiennent de groupes de nœuds lymphatiques dont la connaissance est primordiale en oncologie. Et communiquent largement entre elles.

III- ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE :

3-1- Médiastin antérieur :

• Limites  : en avant, la face postérieure du sternum; en arrière, la ligne passant par la face antérieure de la trachée et la face postérieure du péricarde; en haut, l’orifice supérieur du thorax; en bas, le diaphragme; et latéralement, les plèvres médiastines.

• Forme :

Cavité de forme allongée de haut en bas «forme de sablier» : rétrécie à sa partie moyenne et s’élargissant aux extrémités.

• Contenu :

- Cœur dans son péricarde. - Thymus. - Vaisseaux supra-cardiaques. - Nerfs phréniques. - Lymphatiques.

Cœur :

Le cœur est un muscle creux, à contraction rythmique, jouant le rôle d’une double pompe entre la circulation systémique et la circulation pulmonaire.

Forme : Le cœur est de forme pyramidale triangulaire avec un grand axe oblique en avant, à gauche et en bas, une base en arrière et à droite. La pointe est en regard du 5° espace intercostal gauche.

Dimensions : Le diamètre transversal : 10 cm.Le diamètre cranio-caudal : 9 cm.Le diamètre sagittal : 12 cm.

Poids : 270 g chez l'adulte.

Rapports :

- en avant : le sternum - en arrière : le médiastin postérieur contenant l’œsophage. - en haut : les vaisseaux supra-cardiaques. - en bas : la coupole diaphragmatique. - latéralement : les plèvres médiastines.

Thymus :

Glande endocrine de 10 à 20 g.Impaire, médiane, cervico-thoracique.Développée chez l’enfant et réduite en vestige adipeux chez l’adulte.Joue un rôle immunologique important.

Vaisseaux supra-cardiaques :

VCS. Aorte ascendante. Tronc de l’artère pulmonaire.

o VCS :

Draine le sang veineux de la partie sus diaphragmatique du corps : tête, cou, membres supérieurs et paroi thoracique. Origine : - Derrière le 1èr cartilage costal droit. - Jonction des 2 TVBC droit et gauche.Trajet : court et descendant, oblique en arrière et à droite, en se moulant sur le flanc postéro droit de l’aorte ascendante.

Terminaison : elle s’abouche dans l’oreillette droite, à l’intérieur du sac péricardique, par un orifice avalvulaire.Longueur : 8 cm.Rapport : Elle est successivement extra puis intra-péricardique, et répond antérieurement:

- thymus ou son reliquat adipeux- poumon droit avec sa plèvre - à l'extrémité antérieure des deux premiers espaces inter-costaux

droit- au 2ieme cartilage costal droit - à la partie attenante du sternum

Les rapports postérieurs se font avec:- les noeuds lymphatiques latéro-trachéo droits - la trachée- la terminaison de la veine azygos - la partie haute du pédicule pulmonaire droit: artère pulmonaire

droite et veine pulmonaire droite supérieure.Les rapports médiaux, à gauche, se font avec:

- la partie ascendante de la crosse aortique- l'orifice droit du sinus transverse du péricarde

Les rapports latéraux, à droite, se fait avec - la plèvre médiastinale droite - le nerf phrénique droit et les vaisseaux sattelites

o Aorte ascendante :

L’aorte est le tronc d’origine de toutes les artères systémiques du corps humainOrigine : la partie ascendante da la crosse naît au niveau de la base du ventricule gauche, au niveau de l’orifice aortique. Trajet et terminaison : Elle se dirige d’abord un peu obliquement en haut, en avant et à droite sur 3 à 4 cm, puis monte verticalement sur 3 cm environ jusqu’à hauteur de la première articulation chondro-sternale gauche, où elle change d’orientation pour devenir l’arc de l’aorte.Longueur : environ 6 cm – Calibre : 2.5 à 3 cmRapport : - Avant : le thymus, et le sternum. - Arrière : l’oreillette droite par l’intermédiaire du sinus Theile. - Droite : la VCS dont elle est séparée par le récessus inter-aortico-cave. - Gauche : le tronc artériel pulmonaire.Collatérales : Les artères coronaires droite et gauche qui naissent au niveau des sinus de Valsalva, et qui assurent la vascularisation du cœur.

o Tronc de l’artère pulmonaire :

C'est l'artère fonctionnelle du poumon, de la petite circulation apportant le sang chargé en CO2 mais sans vasculariser le poumon.

Origine : naît en arrière du 3ème espace intercostal gauche par l’orifice pulmonaire du VD.T rajet et terminaison : le tronc pulmonaire se dirige vers le haut, la gauche et surtout vers l'arrière pour contourner le flanc gauche de l'aorte ascendante, se diviser sous la crosse l'aorte en artère pulmonaire droite et gauche rejoignant les hiles des poumons correspondant. En cours de trajet le tronc pulmonaire est d'abord Intra-pericardique puis Extra-péricardique, la limite entre ces deux parties étant constitué par la ligne de réflexion du péricarde séreux, qui décrit une petite corne sur la face antérieure du tronc pulmonaire.Longueur : 5 cm. - Diamètre : 3,5 cm.Collatérales : Se divise en deux artères pulmonaires droites et gauches, sous la crosse de l'aorte : • L'artère pulmonaire droite est plus longue que l'artère pulmonaire gauche. Passe en arrière de la VCS et passe au dessus de l'atrium gauche en constituant le toit du sinus transverse du péricarde. Elle gagne ensuite le hile pulmonaire droit • L'artère pulmonaire gauche est plus courte que la droite et en avant d'elle passe le nerf phrénique gauche, se jète dans le hile pulmonaire gauche.Rapports   :

La portion intra-pericardique : entre en rapport avec l’aorte ascendante. Il naît à gauche et un peu en avant de l'aorte puis il se dirige vers l'arrière et s'enroule en demi spire autour de l'aorte ascendante. Entre ces deux troncs chemine l'artère coronaire gauche et les éléments bas du plexus cardiaques. Le flanc gauche du tronc pulmonaire délimite avec l'auricule l'orifice gauche du sinus transverse du péricarde.

La partie extra-pericardique, le tronc pulmonaire est fixé à la crosse aortique par le ligament artériel et est donc les rapports sont avec :

• Avant tout cette crosse. • Le nerf vague gauche, l'anse du nerf récurrent gauche• Les branches efférentes du plexus cardiaque.

Nerfs phréniques :

Le nerf phrénique est un nerf mixte destiné, par sa portion motrice, à l’innervation du diaphragme et, par sa portion sensitive, à donner la sensibilité aux 3 séreuses : plèvre, péricarde et portion supra-mésocolique du péritoine.Origine :

Né au cou de la 4ème vertèbre cervicale.Trajet :Les 2 nerfs sont un peu dissemblables dans leur traversée thoracique, car le droit est direct, descendant presque verticalement entre plèvre et péricarde, tandis que le gauche décrit une courbe à concavité interne destinée à contourner l’apex du cœur.Terminaison :Le nerf phrénique droit aborde le diaphragme en dehors et un peu en avant du foramen de la VCI, et le gauche un peu en arrière de l’apex du cœur.Rapports :Le nerf phrénique droit longe constamment la plèvre médiastine en dehors. En dedans, il longe la face externe de la veine brachio-céphalique droite, puis de la VCS, il passe en suite contre la face antérieure du pédicule pulmonaire droit et longe le péricarde jusqu’au diaphragme.Le nerf phrénique gauche passe derrière la veine brachio-céphalique gauche, croise à distance le segment antérieur de la face gauche de l’arc aortique, passe à 2 cm en avant du pédicule pulmonaire gauche, puis glisse entre péricarde et plèvre jusqu’au diaphragme.

3-2- Médiastin moyen :

• Forme :

Forme d’une pyramide quadrangulaire, dont la base supérieure correspond à la moitie postérieure de l’orifice supérieur du thorax, et le sommet inférieur correspond à l’angle dièdre que forme le diaphragme avec la face antérieure de la colonne dorso-lombaire.

• Limites.

• Contenu :

Arc de l’aorte. Aorte thoracique descendante. Pédicules pulmonaires. Système veineux azygos. Œsophage thoracique. Trachée thoracique. Canal thoracique. Nerfs : vagues, récurrent gauche.

Arc de l’aorte :

Sur le plan fonctionnel, l’arc de l’aorte est un segment fondamental puisqu’elle donne naissance aux artères coronaires, aux artères carotides communes et aux artères subclavièresSon territoire de vascularisation est donc représenté par :

• la tête et le cou • les membres supérieurs • une partie des parois thoracique et abdominale.• les seins • le cœur

Origine : prolonge horizontalement l’aorte ascendante.

Trajet : sa direction est oblique vers l’arrière et vers la gauche, jusqu’à la face latérale de D4, où l’aorte se coude pour reprendre une orientation grossièrement verticale, et ainsi devenir l’aorte thoracique descendante. Cette zone de jonction qui s’appelle l’isthme aortique représente la terminaison de la crosse.L’arc aortique est concave en arrière et à droite, cette concavité répond à la saillie formée par la trachée et l’œsophage. Elle est également concave en bas, concavité qui répond à la racine du poumon gauche.

Longueur : environ 5 à 6 cm.

Diamètre : 2.5 à 3 cm.

Rapports : Rapports de la face gauche et antérieure   :

- Le nerf vague gauche. - Le nerf phrénique gauche, qui descend en avant et latéralement par

rapport au vague. - Les nerfs du plexus cardiaque antérieur. - Les nœuds lymphatiques de la chaîne préaortico-carotidienne, qui

s’interposent entre l’arc et la plèvre gauche.

Rapports de la face droite postérieure : - d’avant en arrière : - La trachée. - Le nerf laryngé inférieur gauche avec sa chaîne lymphatique

(lymphocentre trachéal gauche). - L’œsophage et le conduit thoracique

Rapports de la face inférieure :

- Le tronc pulmonaire et ses deux branches de bifurcation.- La bronche principale gauche. - Le ligament artériel, qui unit l’aorte à l’artère pulmonaire gauche

ou au tronc pulmonaire. - Le nerf laryngé inférieur gauche, issu du vague, qui vient

contourner l’arc par sa face inférieure en passant soit au-dessus, soit au-dessous du ligament artériel. Notons aussi la présence du nœud lymphatique de l’anse du nerf laryngé inférieur gauche, qui lorsqu’il est le siège d’une adénopathie peut entraîner une dysphonie en paralysant ce nerf.

- Le ganglion cardiaque de Wrisberg. Rapports de la face supérieure : La gerbe aortique, avec d’avant en arrière :

- le tronc brachio-céphalique.- l’artère carotide commune gauche.- l’artère subclavière gauche En arrière de l’artère subclavière

gauche, la plèvre et le poumon gauche qui s’enfoncent au dessus de l’arc (récessus pleural supra-aortique).

Collatérales de l’arc : La gerbe aortique :

- tronc artériel brachio-céphalique : qui se divise en artère carotide commune droite et artère subclavière droite en regard de l’articulation sterno-claviculaire droite. L’origine de ce tronc marque la jonction entre l’aorte ascendante et l’arc aortique. - artère carotide commune gauche - artère subclavière gauche, qui naît juste avant l’isthme aortique. Trois collatérales inconstantes :

- les rameaux bronchiaux qui naissent soit de la face inférieure de l’arc aortique, soit de la partie supérieure de l’aorte thoracique descendante. - l’artère thyroïdienne inférieure, qui naît soit de l’arc entre le tronc brachio-céphalique et l’artère carotide commune gauche, soit de l’un de ces troncs. - l’artère vertébrale gauche, qui peut naître de l’arc (son origine est classiquement l’artère subclavière gauche). NB : le tronc brachio-céphalique et l’artère carotide commune gauche naissent dans de rares cas d’un tronc commun.

L’aorte thoracique descendante :

Origine :

L’aorte thoracique descendante fait suite à la crosse de l’aorte sur le flanc gauche de D4.

Trajet :

Elle se dirige vers le bas et légèrement en dedans en cheminant sur le flanc gauche de la colonne vertebrale thoracique.

Terminaison :

Elle va franchir le diaphragme en empruntant un hiatus fibreux.

Longueur : 25 cm. Diamètre : 18-20 mm

Collatérales :

L’aorte abandonne 2 types de collatérales:

Branches pariétales :

• Artères intercostales : mises à part les 3 premières qui naissent par un tronc commun, collatérales de l'artère sub-clavière, les 9 dernières artères intercostales naissent des faces latérales de l'aorte et se distribuent à chaque espace.

• Artères phréniques supérieures : pour la face supérieure du muscle diaphragmatique.

Branches viscérales :

• Artères œsophagiennes• Artères trachéales• Artères médiastinales postérieures : pour les lymphatiques, la plèvre et le péricarde.

Rapports :

Principale : l’œsophage

L’aorte thoracique descendante va s’enrouler autour de l’œsophage en décrivant ¼ de tour de spire dans le sens horaire. Initialement l’aorte est latéro-oesophagienne gauche à son origine pour devenir rétro-oesophagienne. A ce niveau l’aorte et l’œsophage sont séparés par le recessus rétro-oesophagien interaortico-oesophagien.

En avant : de l’aorte thoracique descendante se dispose la face postérieur du hile pulmonaire gauche, le ligament pulmonaire gauche, le nerf vague gauche, l’atrium gauche entouré par le péricarde.

En arrière : l’aorte va répondre à la colonne de D4 à D12.

A gauche : la face médiastinale gauche du poumon gauche sur laquelle l’aorte fait une empreinte.

A droit : avec le conduit thoracique, à distance avec la veine azygos.

Trachée thoracique :

Conduit aérifère qui permet les échanges entre les poumons et le milieu extérieurOrigine : naît dans le cou et fait suite au larynx, en regard de C 6. La jonction trachée cervicale / thoracique se fait juste en arrière du bord supérieur du sternum (niveau D2). Trajet : oblique en bas et un peu en arrière Terminaison : Se divise en regard de D4 en 2 bronches principales droite gauche. La bronche droite a une direction presque verticale et parait prolonger la trachée. Elle s'écarte de l'axe vertical de seulement 20°.La bronche gauche, au contraire, est presque horizontale et s'écarte de la verticale de 45°. Configuration :  La trachée est un conduit cylindrique aplatie sur sa face postérieure.   Elle est formée par la superposition de 15 à 20 anneaux cartilagineux en forme de fer à cheval, dont l'ouverture se trouve en arrière et qui est refermée par des fibres musculaires lisses à direction transversale : le muscle trachéal. Une gaine fibro-élastique enveloppe et solidarise tous ces éléments. Elle forme entre les anneaux le ligament inter-annulaire et en arrière, au niveau du muscle trachéal, le ligament transverse. Une muqueuse mince et lisse, de type respiratoire (à cellules ciliées) la tapisse entièrement sur sa face interne. Cette muqueuse est de couleur blanc rosé.  

Longueur : environ 6 cm. Diamètre : 2 cm.

Rapports :

En arrière : Face antérieure de l'œsophage qui déborde la trachée sur sa gauche, d'où formation d'un angle trachéo-œsophagien gauche où chemine le nerf récurrent gauche. 

En avant :  Le rapport essentiel, à sa partie inférieure, se fait avec la jonction des 2 segments ascendant et horizontal de la crosse de l'aorte. Au dessus, la trachée est longée par le tronc artériel brachio-céphalique qui va croiser obliquement sa face antérieure.

A gauche : Le segment horizontal de la crosse de l'aorte marque son empreinte sur la trachée et lui transmet ses battements. Vers le haut, la carotide commune gauche longe le flanc gauche de la trachée. Elle est accompagnée par le nerf vague gauche

A droite : A sa partie inférieure, près de la bifurcation, la trachée est croisée par la crosse de la veine azygos qui passe du médiastin postérieur au médiastin antérieur pour se jeter dans la veine cave craniale.  Plus haut, elle est croisée, de haut en bas et d'avant vers l'arrière, par le nerf vague droit. Tous ces éléments sont bordés latéralement par la plèvre médiastine droite et gauche qui forment des culs de sac, en particulier antérieur, d'où risque de pneumothorax uni ou bilatéral dans les sternotomies.

Œsophage thoracique :

Segment du tube digestif reliant pharynx en haut et l'estomac en bas. Il s'étend du disque D2 jusqu'au flanc gauche de D10 ou il traverse le diaphragme pour devenir abdominal.

Origine : fait suite à l'œsophage cervical, à l'orifice supérieur du thorax, sur une ligne allant de D1 jusqu'au manubrium sternal.

Trajet : il décrit un S italique, refoulé à droite par la crosse de l'aorte. Il mesure 16 à 18 cm de long et 20 à 30 mm de diamètre; Terminaison : lors de la traversée diaphragmatique, au niveau de D10.

Rapports :

Le segment sus-azygo-aortique (D2 à D4), répond : - en arrière : il est séparé du plan prévertébral par le canal thoracique et les 1ère artères intercostales droites nées de l’aorte descendante.

- en avant : la trachée, l’angle trachéo-oesophagien gauche dans laquelle chemine le nerf récurent gauche, L'artère subclavière gauche, l'artère carotide commune gauche, et entre eux deux, passe le nerf vague gauche. - Lateraux : face médiastinale des lobes supérieurs des poumons droit et gauche.

Le segment inter-azygo-aortique : Le segment sous-azygo-aortique, dont les rapports sont plus simples : - en arrière : l’aorte tend à se placer progressivement en arrière de l’œsophage le séparant ainsi du plan vertébral D4 jusqu’à D10. - en avant : il répond à la face postérieure du péricarde, puis plus bas, au segment vertical du diaphragme dans lequel il va s’engager au niveau du hiatus oesophagien. - à droite : il n’est séparé de la cavité pleurale que par la plèvre médiastine sous laquelle il apparaît profondément entre azygos en arrière et péricarde en avant.

Système veineux azygos :

Système anastomotique entre le système cave supérieur et inférieur. Constitué par la grande veine azygos droite et par les 2 veines hémi-azygos gauche supérieure et inférieure.

Canal thoracique : Le canal thoracique fait partie du système lymphatique et représente son principal vaisseau collecteur. Il draine vers le système veineux toute la lymphe du corps à l'exception de l'hémi-thorax droit, de l'extrémité céphalique droite et du membre supérieur droit. Son débit est en moyenne de 1 litre/jour. 

Il joue 3 rôles incontestables dans l’organisme : Le transport vers le système veineux des lipides, des vitamines lipo

solubles et des protéines plasmatiques, assurant ainsi aux cellules  un approvisionnement constant en substances nutritives Le deuxième est le fait qu’il constitue un réservoir de plasma en cas 

d’hémorragie massive.  Le dernier réside dans la propagation des infections et dans la diffusion des métastases à partir d’une tumeur primitive.

Origine :Sous le diaphragme, par union des 2 troncs lombaires, droit et gauche (qui collecte la lymphe des 2 membres inférieurs) et du tronc intestinal (qui collecte la lymphe de l'intestin)En arrière de l'aorte, en L1 (mais variations)Par une zone dilatée : la citerne du chyle

Trajet :Le canal thoracique a un trajet globalement vertical. Il passe dans le hiatus aortique et longe l’aorte thoracique descendante sur son bord droit, légèrement  en arrière. Puis, au niveau de la ligne horizontale passant par les crosses de la  veine azygos et de l’aorte, c’estàdire au niveau de la 4ème vertèbre  thoracique , le conduit  thoracique  croise  l’aorte  en  avant ,  en  passant  sous  l’œsophage et en se dirigeant vers la gauche. Il  monte  en  adhérant  au  bord  gauche  de  la trachée et en suivant la face droite de l’artère subclavière gauche. 

Terminaison :Le canal thoracique se termine au dessus de la clavicule gauche  par  une boucle, dont  la  convexité  est  dirigée  vers  le  haut,  et se  jette au  niveau du confluent veineux jugulosubclavier  gauche de Pirogoff).  Diamètre :Son calibre est inconstant : 2 à 3 mm en son milieu et il est dilaté à son  origine, où  il mesure environ 5 mm, ainsi qu’au niveau de sa crosse. 

Rapports : En arrière : la colonne vertébrale dorsale.À droite : la veine azygos. À gauche : l’aorte  thoracique descendante.  Un  peu  plus  à  gauche  et  en avant  se trouve  l’œsophage.

Afférences :Le conduit thoracique reçoit plusieurs vaisseaux lymphatiques drainant les espaces intercostaux ainsi que les structures du médiastin postérieur De  même  au niveau de son  abouchement dans  le  confluent veineux jugulo-subclavier gauche, drainant la tête, le cou,  le membre  supérieur gauche, et le thorax.

Nerf vague :

Le nerf vague ou nerf pneumogastrique est le nerf de la 10ème paire. C’est un nerf mixte : moteur et sensitif, à la fois somatique et végétatif. De tous les nerfs crâniens, c’est celui qui possède le territoire d’innervation le plus

étendu. Chaque nerf vague innerve des structures situées dans la boite crânienne puis dans le cou, le thorax, l’abdomen, jusqu’au pelvis. Les 2 nerfs ne sont pas symétriques et leurs cibles sont différentes. Origine : Naît dans le crâne en arrière de l’olive bulbaire.Trajet :Longe le bord postéro-latéral droit de la trachée jusqu'à sa bifurcation. Il passe alors en arrière du pédicule pulmonaire pour se glisser sur le bord droit puis postérieur de l'œsophage. Il forme à ce niveau le plexus œsophagien avec son homologue gauche. Terminaison :Il traverse le hiatus œsophagien en arrière de l’œsophage et pénètre dans l’abdomen.Rapports   :

Au dessus du pedicule pulmonaire (médiastin antérieur) : En dedans :

- Flanc droit de la trachée, (le nerf passe plus près de sa face postérieure que de sa face antérieure).

- Ganglions inter trachéo-bronchiques de Baréty. En avant :

- Tronc veineux brachio-céphalique droit.- Veine cave supérieure. - Nerfs cardiaques du sympathique.- Tronc artériel brachio-céphalique droit oblique en haut et à droite,

s'éloigne de plus en plus du nerf au fur et à mesure que celui-ci descend dans le médiastin.

En dehors : - Crosse de la veine Azygos qui passe par-dessus la bronche

droite.C'est au niveau de la rencontre de cette veine avec la plèvre intercostale que l'azygos reçoit les veines intercostales.

- Ganglion de la crosse de l'azygos, qui se situe très proche du nerf vague.

Au dessous du pédicule pulmonaire ( médiastin postérieur) :Les branches droites descendent d’abord sur le côté droit de l’œsophage, puis se glissent en postérieur. Il existe de multiples anastomoses péri-œsophagiennes entre le nerf vague droit et son homologue gauche : ils forment le plexus œsophagien.Les ramifications plexiformes entrent en rapport en arrière avec l'aorte thoracique descendante et l'origine des artères intercostales, la grande veine azygos et la terminaison des intercostales gauches, le canal thoracique, le cul de sac pleural rétro-œsophagien et le ligament de Morosow.

Au niveau du hiatus œsophagien, le pneumogastrique droit est devenu franchement postérieur. Il traverse le diaphragme avec l'œsophage et se retrouve ainsi dans la cavité abdominale.Branches collatérales : Le nerf vague émet des branches tout le long de son trajet :

- Rameaux méningés.- Nerfs pharyngiens.- Rameaux carotidiens.- Nerf laryngé supérieur.- Nerf laryngé inférieur ou nerf récurrent. Nerfs cardiaques supérieur,

moyen, inférieur.- Rameaux trachéaux.- Rameaux broncho-pulmonaires.- Rameaux péricardiques.- Rameaux œsophagiens.

Ganglions médiastinaux :

Le médiastin est l’un des carrefours lymphatiques principaux de l’organisme.Le schéma actuel utilisé, concernant la localisation des ganglions thoraciques, a été proposé par Mountain (chest, 1977).Les ganglions médiastinaux y sont classés de 1 à 9 :

dans le médiastin supérieur : - 1 : suprême.- 2 : les chaines paratrachéales supérieures droites 2R et gauches 2L - 3 : pré-vasculaires et retrotrachéales.- 4 : les chaines paratrachéales inférieures droites 4R et gauches 4L.- Les ganglions aortiques désignent les aires 5 sous-aortiques

postérieures, et 6 para-ortiques antérieures. Dans le médiastin inférieur, on distingue :

- les ganglions 7 sous-carinaires (inter-trachéo-bronchique).- et vers le bas les aires 8 para-oesophagiennes.- 9 du ligament triangulaire.

IV- CONCLUSION :