Cesarienne

ACCOUCHEMENT INSTRUMENTALET CESARIENNE

Tsayem Idriss

objectifs• Definir accouchement instrumental

• Connaitre les indication et les contre-indications des AI• Définir la césarienne segmentaire basse et la césarienne

classique

• Définir anatomiquement et physiologiquement le segment inférieur

• Citer trois indications de la césarienne élective

• Citer 3 indications de la césarienne en urgence

• Citer trois complications maternelles de la césarienne

PLAN

2 parties : ACCOUCHEMENT INSTRUMENTAL CESARIENNE

ACCOUCHEMENT INSTRUMENTAL

PLAN

IntroductionConditions d’utilisationI- VENTOUSE 1) Indications 2) TechniqueII- FORCEPS 1) Indications 2) ClassificationIII- COMPLICATIONS

Introduction

Accouchement par voie basse ou cesarienne utilisant un instrument

• VENTOUSE OU FORCEPS

• Le choix de depend de:

experience du pratiquant competence du pratiquant indications

Conditions d’utilisation

• Dilatation complete (forceps+++)• Contranctions uterines regulieres• Presentation cephalique engagee• Diagnostic correct de la position de la tete• Poche des eaux rompue• Vessie vide

VENTOUSEIl existe plusieurs modeles, mais tous comportent:-Une cupule metallique ou plastique-Une connexion a un systeme de vide -Une poignee de traction-Un manometre (la depression ne doit pas depasser 0,8 kg/cm2)-Un aspirateur

Indications• Maternelles: - epuisement maternel - perinee trop resistant - cardiopathie ou insuffisance respiratoire

maternelle severe (contreindications aux efforts expulsifs, 2ieme stade du travail)

• Foetales: - souffrance foetale pendant l’expulsion - difficulte d’extraction en cours de

cesarienne - defaut de progression (contractilite OK +

degagement long > 30-45 min ) EPIDURAL ANALGESIA reflexe de fergusson absent

• Contre-indications - presentation de siege, transversale, de la

face, du front - enfant premature (<34 SA) - tete non engagee - col incompletement dilate

• Technique - position gynecologique - babigeonnage - sondage vesicale - preparer la cupule ( gants steriles+++++) - introduire la cupule dans le vagin - verifier l’integrite des tissus environnent - brancher la cupule sur le systeme d’aspiration

- Traction contemporaine des CU et des efforts expulsifs: initialement vers le bas puis horizontalement enfin vers le haut - Supprimer le vide a la saisie du menton du foetus

NB:•Si bosse sero-sanguine importante, ne pas utiliser la ventouse•Pas plus de 30 min•Pas plus de 3 essais de traction si absence de progression•Si echec, CESARIENNE

FORCEPS

• Expertise specifique +++

• Utilisable sans efforts maternels !!!

Classification

• Indications: - celles de la ventouse - retention de la tete derniere los d’un

accouchement de siege

• Contre-indications - presentation transverale et du front - tete non engagee - col incompletement dilate

COMPLICATIONS

• Plaies du scalp• Hematome sous-galeal• Cephalhematome• Hemorragie intracranniene• Asphysie neonatale• Ictere neonatal• Paralysie de Erb

• Fracture du crane• Lacerations cervicales et vaginale• Enucleation (forceps)• Decapitation (forceps)

CESARIENNE

Plan du cours

• I-Historique• II-Rappels anatomo-physiologiques• III-Fréquence• IV-Indications• V-Technique chirurgicale• VI-Prise en charge post opératoire • VII-Complications

Introduction

• La césarienne est une intervention chirurgicale majeure pratiquée sous anesthésie générale ou locale au cours de laquelle le bébé naît à l'aide d'une incision effectuée sur la paroi abdominale et l'utérus de la mère.

Cesarienne = LAPAROTOMIE + HYSTEROMIE

• Il s’agit d’un « accouchement par voie haute »

Introduction

• La césarienne dite « programmée » ou élective est une césarienne décidée d’emblée en cours ou à la fin de la grossesse ,avant le début du travail.

• La césarienne d’urgence est generalement pratiquée au cours du travail; ici le pronostic vital de la mere ou du fœtus est engage

I-Historique• Krönig (1912) introduit

l’incision classique

• Kerr (1926) incision segmentaire basse

II-Rappels anatomiques

La paroi abdominale

• Le segment inférieur – peu vascularisée

– Il se développe à partir du 3ème trimestre de grossesse

– C’est une zone passive pendant les contractions

II-Rappels anatomo-physiologiques Le segment inférieur Il est constitué de :

– la séreuse décollable

– le fascia pré segmentaire solidaire au myomètre,

– le myomètre segmentaire

portion musculaire la plus mince de l’utérus

III- Fréquence• L’accouchement par

césarienne est de plus en plus fréquent en France, passant d’un taux de 10 % en 1981, à 20 % en 2005.

• Il n’existe pas de consensus médical définissant un « bon taux » de césariennes.

•

ANNEEANNEE TAUXTAUX

19811981 10,5 %10,5 %

19911991 14,5 %14,5 %

19981998 16,3%16,3%

20012001 18%18%

20052005 20%20%

III- Fréquence • Les études épidémiologiques montrent que plus l’âge

de la femme est avancé, plus elle a de risque d’avoir une césarienne :

• Avant l’âge de 20 ans : 12 % • Après l’âge de 40 ans : 27 % • Europe: Pays-Bas 16%, 36% Italie• USA de 1965 à 1988 : 4.5~25% avec pic en 2002 de

26,1 %• CHU Yaoundé 12 %

IV-Indications

Les indications de césarienne sont influencées par 3 facteurs principaux :

• Les facteurs materno-fœtaux

• Le niveau de la formation sanitaire : niveau I, II ou III • Les pratiques médicales.

IV-Indications

• On peut les classer selon le pronostic:

Absolues

Relatives

Indications absolues

• Maternelles echec d’induction echec de progression; dystocie mecanique pelvis retrecit ATCDS de fistule vesicovaginale• Foetales souffrance foetale aigue (si mauvais BISHOP) procidence du cordon (si mauvais BISHOP) lie transversal

• Utero-placentaires ATCDS de chirurgie uterine ou de C/S classique >= 2 LSCS ATCDS de rupture uterine myome praevia placenta praevia majeur placenta abruption modere ou severe

Indications relatives

• Maternelles ATCDS de cesarienne (01) preeclampsie severe cardiopathie severe diabete gestationnel

• Foetales malpresentation (siege, front, composee) macrosomie anomalie congenitale hydrocephalie

• Utero-placentaires presentation du cordon

NB: on peut aussi classer la cesarienne selon le degre urgence: c/s d’urgence c/s elective

• Selon la RCOG:

Contre-indications de la cesarienne

• Absence d’indication• Infection de la paroi abdominale• Foetus mort• Absence de bloc operatoire ou de personnel

qualifie

V- Techniques chirurgicalesEtapes:• Installation• Anesthesie• champage• Incision Abdominale• Incision Uterine• Extraction du foetus et du Placenta• Reparation de l’uterus• Reparation abdominale

• Installation Decubitus dorsal Orientation a 15o du plan de la table

• Anesthesie AG Rachianesthesie Epidurale Rachianesthesie + Epidurale

• Babigeonnage + champage solution antiseptique 3 fois

• Incision Abdominale Longitudinale Mediane sous-ombilicale Transversale pfannenstiel Joel cohen Maylard Cherny

• Incision uterine transversale basse classique verticale basse en “ J” en “ T “

• Extraction foetale

V-Technique chirurgicale

Fig.19:Césarienne segmentaire

basse

Fig.20:V-

Technique chirurgicale


Fig.21:Césarienne classique


Fig.22:Césarienne segmentaire basse

Fig.23:Césarienne classique


Fig.25:La césarienne:extraction par forceps

VI-Prise en charge post opératoire

• Antalgiques x 24 heures• Antibiothérapie• Lever précoce • Ablation des fils à J5 si Pfannenstiel ou J 7 ~8 si

incision médiane sous ombilicale

VII-Complications 1-Les complications maternelles Les hémorragies (per opératoires)

- Si persistance ligature des hypogastriques–Échec: hystérectomie d’hémostase –Hémorragies post opératoires

Les lésions des organes adjacents (peropératoires) (vessie,uretères,digestives)

Les accidents anesthésiques (peropératoires)

VII-Complications

Fig.26:

VII-Complications

Fig.27:

VII-Complications

Fig.28:

• Les infections (postopératoires) 20%– Infection urinaire– Endomètrite– Abcès pelvien (plus tard,occlusion)– Suppuration de la paroi

• Les complications thromboemboliques (post opératoires) – 2~5% et 0,1~0,5% mortalite due à embolie

pulmonaire, CAT:– Lever précoce– Homans test

VII-Complications

Fig.29:

VII-Complications

Fig.30:

VII-Complications

VII- Complications 2-Les complications fœtales • La mortalité périnatale

• La morbidité néonatale – Fractures– Paralysie plexus brachial– Retard de résorption du liquide pulmonaire– Dépression respiratoire (anesthésie)

Références bibliographiques• La pratique de l'accouchemnt 4e édition Jacques

LANSAC MASSON 2012• Fundamentals of Obstetrics and gynaecology

Vol1:Obstetrics Derek Llewelyn-Jones 8th edition 2012• Williams obstetrics 24nd edition F.Gary Cunninham

2013• Current Obstetric& Gynecologic Diagnosis &

Treatment,Lange medical book 2013• Soins obtetricaux et neonatals essentiels, OMS/MSF

2015

JE VOUS REMERCIE !!!

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