Coronarographie

Coronarographie

CO GuénotP Terraube

R é s u m é. – La coronarographie sélective est actuellement la seule méthodepermettant de visualiser convenablement l’anatomie coronaire. Cette techniqueconnaît un essor spectaculaire lié au développement de l’angioplastie transluminaledes coronaires et aux progrès de la chirurgie.

© 1999, Elsevier, Paris.

Histoire de la coronarographie

La première coronarographie fut réalisée chez l’homme par Radner[67],en 1945, de façon non sélective. Bien que facilitée depuis la descriptionpar Seldinger[82], en 1953, d’une méthode simple d’introduction descathéters vasculaires, la coronarographie non sélective restait unetechnique aléatoire : l’opacification des coronaires nécessitait derecourir à un arrêt cardiaque transitoire par l’acétylcholine[4], ou dediminuer le flux sanguin dans l’aorte ascendante en augmentant lapression intrabronchique par le ballon d’intubation[12] ; la qualité desdocuments obtenus était très inconstante.L’apparition du cathétérisme sélectif des artères coronaires et de lacinéangiographie devait transformer profondément la coronarographieet ses applications. Pratiquée initialement par Sones[83], en 1959, pardissection de l’artère brachiale, puis par Ricketts etAbrams[71], en 1962,par voie fémorale percutanée, cette technique ne devait cesser des’améliorer avec la mise au point de cathéters préformés par Judkins[52],Amplatz[3], Bourassa[14], et Schoonmaker[81].

But de la coronarographie

La maladie coronaire se révèle habituellement par une angine de poitrineou un infarctus du myocarde, plus rarement par des arythmiesventriculaires ou une insuffisance cardiaque. Parfois, un examensystématique tel qu’une épreuve d’effort de «dépistage» peut fairedécouvrir la maladie. Le but de la coronarographie est différent selonque l’insuffisance coronaire est certaine ou non.Lorsque les données cliniques et les examens non invasifs (épreuved’effort, scintigraphie myocardique, échocardiographie) permettent deconsidérer le diagnostic de maladie coronaire comme certain ou trèsprobable, la coronarographie a pour but de préciser l’étendue des lésionset de guider le traitement. Elle précise le nombre de troncs coronaires

Charles-Olivier Guénot : Ancien chef de clinique, assistant des hôpitaux de Paris.Philippe Terraube : Ancien chef de clinique, assistant des hôpitaux de Grenoble.Service de cardiologie interventionnelle, clinique Belledonne, 83, avenue Gabriel-Péri,38400 Saint-Martin d’Hères, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Guénot CO et Terraube P.Coronarographie. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Cardiologie-Angéiologie, 11-002-A-50. Radiodiagnostic Cœur-Poumon, 32-270-A-05, 1999, 12 p.

pathologiques, le diamètre et la longueur des sténoses, la qualité du litd’aval qui conditionne un éventuel pontage, l’importance de lacirculation collatérale. La ventriculographie gauche renseigne sur lafonction ventriculaire globale et segmentaire. L’analyse de ces diversesdonnées permet de choisir entre traitement médical, chirurgical, ouangioplastie ; un pronostic de la maladie coronaire peut être envisagé.L’existence d’une maladie coronaire reste parfois incertaine malgré lesdonnées cliniques et paracliniques non invasives. La coronarographiepermet, alors, d’affirmer ou d’infirmer le diagnostic.Enfin, la coronarographie est parfois utilisée au cours du bilanpréopératoire des atteintes valvulaires[29] ou congénitales.

Morphologie des coronaires

Morphologie normaleLes artères coronaires gauche et droite naissent de l’aorte initiale,respectivement dans le sinus de Valsalva antérogauche et le sinusantérodroit au-dessus des valvules aortiques correspondantes.

Artère coronaire gaucheLe tronc de la coronaire gauche mesure environ 10 mm (extrêmes 2-25 mm). Il contourne la face postérieure du tronc de l’artère pulmonaireet se divise en artères interventriculaire antérieure et circonflexe.L’artère interventriculaire antérieure(IVA) longe le sillon du mêmenom jusqu’à l’apex où elle peut s’anastomoser avec les branches distalesde l’artère interventriculaire postérieure (IVP). Son diamètre, au premiertiers, mesure, selon les patients, entre 2 et 4 mm. Ses collatérales sont dedeux types : les branches septales, verticales, irriguent les deux tiersantérieurs du septum et la branche droite du faisceau de His ; lesbranches diagonales se portent à gauche sur la face antérieure duventricule gauche qu’elles irriguent.L’IVAest divisée arbitrairement en trois segments : le segment proximalcompris entre le tronc gauche et la 1re septale ; le segment moyen entrela 1re septale et la 2e diagonale ; le segment distal au-delà de la 2e

diagonale.L’ artère circonflexe(Cx) forme un angle presque droit avec l’IVA etchemine dans le sillon auriculoventriculaire gauche. Elle se termine plusou moins près de la croix du cœur où elle peut s’anastomoser avecl’artère rétroventriculaire gauche de la coronaire droite. Ses collatéralessont de deux types : les branches marginales gauches (encore appeléeslatérales) longent le bord gauche du cœur vers la pointe et irriguent laface latérale du ventricule gauche ; les branches auriculairesvascularisent l’oreillette gauche.

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La Cx est arbitrairement divisée en deux segments : le segmentproximal, compris entre le tronc gauche et la 1re marginale gauche ; lesegment distal au-delà de la 1re marginale.

Artère coronaire droite

La coronaire droite (CD) comprend trois segments :– le premier segment, court et horizontal, dirigé vers la droite, estcompris entre l’ostium et le premier coude de l’artère où elle rejoint lesillon auriculoventriculaire droit ;– dans son deuxième segment, long et vertical, l’artère chemine dans lesillon auriculoventriculaire droit, jusqu’au bord droit du cœur, où uncoude accusé l’amène sur sa face diaphragmatique ;– le troisième segment, horizontal et dirigé vers la gauche, se terminehabituellement par bifurcation à la croix du cœur en artèreinterventriculaire postérieure qui chemine dans le sillon du même nomjusqu’à l’apex, et artère rétroventriculaire gauche qui parcourt la facediaphragmatique du ventricule gauche vers son bord gauche.Les branches collatérales sont nombreuses.Lepremier segment donne naissance à deux branches: l’artère du conus(qui naît parfois de l’aorte par un ostium séparé) entoure la racine del’aorte et de l’artère pulmonaire et s’anastomose souvent avec unebranche analogue venue de la coronaire gauche, formant le cercleanastomotique de Vieussens ; l’artère du nœud sinusal se dirige versl’orifice de la veine cave supérieure et irrigue le nœud sinusal.Du deuxième segment naissent des branches marginales droitesqui seportent en avant sur la face antérieure du ventricule droit qu’ellesirriguent, et des branches auriculaires droites.L’artère interventriculaire postérieure donne naissance à des branchesseptales inférieuresqui se dirigent vers le haut et irriguent le tierspostérieur du septum, et des branches destinées à la facediaphragmatique du ventricule gauche.L’artère rétroventriculaire gauche donne l’artère du nœud auriculo-ventriculaire, de direction ascendante, et des branches destinées à la facediaphragmatique du ventricule gauche.

Notion de dominance

La notion de dominance sert à désigner l’artère coronaire, droite ougauche, qui vascularise la face inférieure du cœur. Dans la dispositionéquilibrée, les deux artères participent à cette vascularisation. Dans ladisposition dite coronaire droite dominante, la brancherétroventriculaire gauche de la CD est volumineuse et irrigue toute laface diaphragmatique du ventricule gauche. Dans la disposition ditecoronaire gauche dominante (15 % des cas)[42], la CD se termine par uneartère marginale droite et la Cx par une volumineuse branchepostérolatérale qui irrigue toute la face diaphragmatique du ventriculegauche.

Anomalies congénitales des artères coronaires

Anomalies de naissance

Bien qu’elles soient peu fréquentes, ces anomalies doivent être connuesdu coronarographiste : certains diagnostics sont évidents, mais d’autrespeuvent être méconnus s’ils ne sont pas recherchés.

Naissance anormale d’une artère coronaireà partir de l’artère pulmonaire

Il s’agit, le plus souvent, de la naissance du tronc de la coronairegauche[42, 72]. La coronaire gauche n’est pas retrouvée dans le sinusantérogauche. L’injection de la CD montre qu’elle est très dilatée etdonne naissance à une importante circulation collatérale opacifiant àcontre-courant la totalité de la coronaire gauche qui se jette à un niveauvariable dans l’artère pulmonaire. La naissance à partir de l’artèrepulmonaire de la CD ou d’une branche isolée de la coronaire gauche estplus rare.

Naissance anormale d’une artère coronaire à partir de l’aorte

Plusieurs anomalies ont été décrites[9, 72] :– naissance du tronc coronaire gauche et de la CD dans le même sinusde Valsalva (soit antérodroit, soit antérogauche). Des ischémies

myocardiques ont été décrites au cours de ces anomalies et en l’absenced’athérome : le mécanisme évoqué est la compression de la coronairedont la naissance est anormale, à son origine ou au niveau d’un segmentcheminant entre l’aorte et l’artère pulmonaire ;– naissance d’une branche de la coronaire gauche dans le sinus deValsalva antérodroit. Il s’agit habituellement d’une naissance anormalede la Cx. L’anomalie est facilement reconnue lorsque la Cx naît de laCD. En revanche, elle peut être méconnue si la Cx naît d’un ostiumséparé. Il faut donc la rechercher avant de conclure que la Cx est occluseou congénitalement absente. Le diagnostic peut être suspecté surl’angiographie ventriculaire gauche en oblique antérieur droit : la Cx estvisible sous forme d’un spicule en arrière de l’aorte (fig 1) ;– naissance de la Cx par un ostium séparé dans le sinus de Valsalvaantérogauche. Le risque est de méconnaître la Cx ou l’IVA si l’on necathétérise qu’un seul ostium ;– naissance d’une des deux coronaires dans le sinus de Valsalvapostérieur. Cette anomalie peut poser quelques difficultés pourcathétériser correctement l’ostium en situation postérieure ;– existence d’un ostium coronaire unique[39, 58, 72]. L’ostium coronaireunique peut être droit ou gauche, l’artère coronaire unique assure le plussouvent la circulation controlatérale par l’intermédiaire d’unvolumineux tronc collatéral.

Fistules coronaires

Les fistules coronaires réalisent des communications anormales entreune artère coronaire et une cavité cardiaque. La cavité réceptrice est, parordre de fréquence[9], le ventricule droit (44 %), l’oreillette droite(17 %), l’artère pulmonaire (16,7 %), le sinus coronaire (10,5 %), leventricule gauche (5 %), l’oreillette gauche (3,7 %), la veine cavesupérieure (1,3 %), les veines pulmonaires (0,31 %). Il peut s’agir d’unecommunication avec la cavité à plein canal par un orifice unique, ou parl’intermédiaire d’une dilatation anévrismale intrapariétale, ou par demultiples vaisseaux. Ces fistules réalisent un shunt gauche-droit ougauche-gauche ; leur responsabilité dans la survenue d’une ischémiemyocardique est discutée[11, 42].

Anévrismes coronaires

Les anévrismes coronaires peuvent être d’origine congénitale, mais sontle plus souvent acquis. Selon l’étude de Daoud[25], l’origine seraitathéromateuse dans 53 % des cas, congénitale dans 17 %, disséquantedans 11 %, mycotique dans 11 %, syphilitique dans 4 %. Les anévrismesvrais doivent être distingués des simples dilatations diffuses descoronaires, d’origine athéromateuse.

Ponts musculaires myocardiques

Les artères coronaires ont normalement un trajet épicardique. Unecoronaire peut, cependant, avoir une partie de son trajetintramyocardique. Ce segment coronaire est entièrement entouré demyocarde ; la coronarographie montre un aspect caractéristique derétrécissement systolique de ce segment. On peut observer une telleanomalie sur l’IVA, une diagonale, une marginale ou l’IVP. Cetteanomalie, rare (0,5 % des coronarographies)[65], pourrait être d’origine

1 Angiographie ventri-culaire gauche en obliqueantérieure droite 30°. Cir-conflexe ectopique (flè-che) naissant du sinus deValsalva antérodroit.

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congénitale[35]. Les ponts myocardiques sont, en outre, plusfréquemment retrouvés en cas de cardiomyopathie hypertrophique. Bienque le remplissage coronaire soit essentiellement diastolique, la réalitéd’une ischémie induite par le pont myocardique a pu êtredémontrée[56, 57, 64].

Techniques de la coronarographie

Organisation de la salle de coronarographie

Il est indispensable, pour réaliser de bonnes coronarographies, dedisposer d’un matériel radiologique moderne : tube à rayons X etamplificateur d’images de conception récente, pouvant être mobilisésautour du patient dans les trois dimensions de l’espace afin de permettrefacilement les incidences obliques simples, obliques craniocaudales etcaudocrâniales. L’image fluoroscopique doit être de haute qualité, demême que l’image cinématographique ou numérique. Un système demonitorage permet l’affichage et l’enregistrement del’électrocardiogramme (ECG) et des pressions intracardiaques. Unmatériel de réanimation est présent dans la salle, avec un défibrillateuret l’équipement nécessaire à la ventilation assistée.

Recommandations

Des recommandations sont publiées régulièrement par la Sociétéfrançaise de cardiologie[69] et son équivalent aux États-Unis[2],concernant l’organisation et l’équipement des centres decoronarographie, et la formation des médecins coronarographistes.En ce qui concerne la formation des coronarographistes, la Sociétéfrançaise de cardiologie (SFC) recommande que les cardiologues, pouracquérir une compétence en coronarographie, exercent pendant 12 moisconsécutifs une fonction à plein temps dans un ou au maximum deuxcentres habilités à dispenser cet enseignement.Pendant cette période, le cardiologue effectue 300 examenscoronarographiques dont 200 comme investigateur principal. Après saformation, le coronarographiste doit rapidement avoir un exercicerégulier : un intervalle de 2 années sans exercice entraînerait la perte dela qualification.Un centre formateur en coronarographie doit effectuer au moins 800examens coronarographiques par an.Tout médecin pratiquant dans ce centre doit, après cette formation,effectuer personnellement un minimum de 150 coronarographies par an.Une activité minimale de 400 coronarographies annuelles est nécessairepour maintenir la compétence d’un centre de coronarographie.

Préparation du patient

Le traitement médical antiangineux est arrêté 48 heures avant l’examenà chaque fois que l’on suspecte l’absence de lésion coronaire oul’existence d’un angor spastique, afin de pouvoir réaliser un testvasoconstricteur.Le patient est à jeun depuis une dizaine d’heures ; une prémédicationpar un anxiolytique est souhaitable. L’indication des anticoagulants estvariable selon les laboratoires. Elle semble particulièrement justifiéedans les centres où travaillent des cathétériseurs en formation : lesthromboses au contact des sondes et les accidents emboliquessurviennent au cours des explorations prolongées. L’anticoagulationpréventive est réalisée par la Calciparinet ou l’Héparinet ; unecoronarographie est possible chez un patient traité par antivitamines Ksi le taux de prothrombine est supérieur à 25 %.

Voies d’abord

La coronarographie peut être réalisée par voie fémorale, humérale,radiale ou axillaire.La voie d’abord la plus utilisée est la voie fémorale percutanée ; l’artèrefémorale est ponctionnée après anesthésie locale selon la technique deSeldinger[82] ; un guide métallique est introduit dans l’aiguille deponction et poussé sans forcer dans l’artère iliaque ; l’aiguille est ensuiteretirée et un « introducteur » poussé dans l’artère fémorale sur le guide

qui sert de rail ; le guide est retiré ; l’introducteur possède une valveantiretour par laquelle peuvent être successivement introduits différentscathéters. L’introducteur peut éventuellement être laissé en placependant quelques heures ; une angioplastie coronaire pourra ainsi êtreréalisée sans qu’il soit nécessaire de reponctionner l’artère fémorale.La voie humérale est moins utilisée et réservée essentiellement auxcontre-indications de la voie fémorale : pontage aortobifémoral, artéritesévère. L’abord de l’artère humérale peut être percutané[63], ou plusrarement chirurgical selon la technique de Sones[83], qui consiste àdisséquer l’artère humérale au pli du coude sous anesthésie locale.L’abord percutané se fait préférentiellement avec un introducteur depetit calibre (inférieur ou égal à 6 F) en raison de la petite taille del’artère humérale.La voie radiale[43, 60]peut être une bonne alternative à la voie humérale ;les éventuels hématomes au point de ponction huméral sont évités. Lerisque d’occlusion de l’artère radiale est soumis à une courbed’apprentissage de ce type de ponction, et peut être limité parl’utilisation systématique d’Héparinet. La gravité des occlusions desartères radiales en cas de non-suppléance par l’artère cubitale impose decontre-indiquer cette voie d’abord en cas de manœuvre d’Allenanormale.La voie axillaire[89] n’est pratiquement plus utilisée.

Sondes de coronarographieQuatre principales données caractérisent une sonde decoronarographie :– le type de la sonde, précisé habituellement par le nom de son inventeur(Judkins,Amplatz, Bourassa, Schoonmaker), ou par un usage particulier(sonde mammaire, sondemultipurpose...) ;– la longueur de son extrémité distale, caractérisée par un chiffre ;– le diamètre de la sonde, exprimé en unité dite « French »: 5 F =1,67 mm, 6 F = 2,0 mm ; 7 F =2,33 mm... ;– la marque commerciale.On caractérise souvent une sonde par de simples initiales, par exempleune JL4 6 F est une sonde de type Judkins pour coronaire gauche (L :left), d’extrémité « 4 » (ce quiveut dire 4 cm entre les deux courburesdistales), de diamètre 6 French, et d’une marque commerciale ici nonprécisée.

Principes généraux d’utilisation des sondesAprès rinçage soigneux, externe et interne, avec du sérum physiologiquehépariné, la sonde est amenée le long d’un guide métallique jusqu’àl’aorte ascendante, au-dessus des ostiums coronaires ; le guide est retiréet la sonde raccordée à la rampe permettant l’enregistrement de lapression en bout de sonde. Une seringue de produit de contraste aspirel’air présent dans la sonde. La sonde est alors amenée dans l’ostiumcoronaire, la pression en bout de sonde étant affichée en permanence. Lecathétérisme de l’ostium gauche se fait habituellement en incidence deface, celui de l’ostium droit en oblique antérieur gauche ou en traverse.

Sondes utilisées par voie fémorale

Sondes type Judkins[52]

Ce sont les plus utilisées.La manipulation d’une Judkins gauche est simple. Il suffithabituellement de la pousser dans l’aorte ascendante pour qu’ellecathétérise sélectivement l’ostium coronaire gauche (fig 2A). Quelquesmouvements de rotation sont parfois nécessaires ; les sondes de type 4sont les plus utilisées ; des sondes 3,5 ou 5 et 6 sont utiles en cas d’aortepetite ou, au contraire, large.La configuration de la sonde Judkins droite nécessite qu’elle soit tournéede 180° dans le sens des aiguilles d’une montre, 2 ou 3 cm au-dessus del’ostium droit (fig 2B) ; en même temps qu’elle tourne vers l’avant, lasonde descend vers l’ostium. Son extrémité tourne avec un certain retardpar rapport à l’embout externe ; aussi faut-il imprimer des mouvementsde rotation limités, entrecoupés de pauses, pour éviter une rotationcomplète et un fouettement de la coronaire qui pourrait la blesser.

Sondes type Schoonmaker[81]

Elles sont souvent utilisées en cas de difficultés rencontrées avec lesJudkins. Une même sonde permet de cathétériser successivement lescoronaires gauche et droite. Il faut boucler la sonde sur les sigmoïdes

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aortiques, la pousser, la tirer : on parvient à cathétériser sélectivementchaque ostium (fig 3A). La CD peut parfois être cathétériséedirectement, sans qu’il soit nécessaire de boucler la sonde sur le plancheraortique (fig 3B). Les sondesmultipurposese manipulent de la mêmefaçon.

Sondes type Amplatz[3]

L’Amplatz gauche cathétérise la coronaire gauche, mais aussi la droite.Le cathéter est poussé vers le plancher aortique et y prend appui ; sonextrémité se redresse vers l’ostium gauche ou droit. En tirant un peu lecathéter, on permet une ouverture de sa courbure distale qui entraînel’intubation de l’ostium (fig 4). Ce cathéter est utile pour lesangioplasties coronaires lorsqu’une grande stabilité et un bon «appui »sont recherchés. Il est moins utile pour de simples coronarographies.L’intubation profonde des coronaires peut être source de traumatismesostiaux. L’Amplatz droite permet habituellement de cathétériserl’ostium droit en poussant simplement la sonde, sans autre manipulation.C’est une sonde d’utilisation facile, mais pouvant être traumatisantepour l’ostium de la CD.

Sondes type Bourassa[14]

Ces sondes préformées permettent le cathétérisme immédiat et à peuprès sans manipulation des coronaires droite et gauche ; des échecs sontpossibles lorsque la taille du cathéter n’est pas adaptée à celle du patient ;ces sondes sont plus traumatisantes que les sondes Judkins dans lesmains d’un opérateur peu expérimenté.

Sondes utilisées par voies brachiale et radiale

La plupart des sondes utilisées par voie fémorale peuvent l’être par voiesbrachiale et radiale. Les sondes de Sones[83] et les sondes dites« brachiales » ont été spécialement conçues pour cette voie d’abord.Leur manipulation est proche de celle des sondes Schoonmaker ; lamême sonde cathétérise les deux coronaires.

Sondes pour les pontagesLes pontages veineux et les artères mammaires peuvent être cathétériséssélectivement avec des sondes type Judkins droites. On peut aussiutiliser des sondes spécifiques dites à « pontage veineux », et des sondes« mammaires ». Les pontages veineux sont habituellement recherchésen oblique antérieure gauche, au-dessus des ostiums coronaires. Des« clips » radio-opaques, posés par le chirurgien, peuvent aider cetterecherche. Les artères mammaires sont cathétérisées de face, cetteincidence déroulant bien les artères sous-clavières. L’étude de laperméabilité des pontages veineux peut être réalisée par angiographienumérisée non sélective, veineuse[65] ou artérielle[45, 86] ; la qualité desdocuments obtenus est inconstante, en particulier les possibilitésd’appréciation du lit d’aval sont médiocres.En revanche, des opacifications satisfaisantes de l’artère mammaire etdu lit distal sont obtenues en angiographie numérisée par injection del’artère humérale au pli du coude.

Technique de l’injection sélective des coronairesL’extrémité externe de la sonde de coronarographie est reliée à une« rampe » comportant deux robinets. Cette rampe est reliée, d’une part àune tête de pression permettant l’affichage permanent de la pressionrégnant en bout de sonde, d’autre part à un flacon de produit de contraste.Une seringue en bout de rampe est en contact, par le jeu des robinets,soit avec le flacon de produit de contraste, soit avec la sonde decoronarographie.Avant d’injecter le produit de contraste dans la coronaire et de filmer, ilfaut soigneusement aspirer les bulles d’air présentes dans la sonde, ets’assurer que la pression est correcte. Parfois, la pression s’abaisse ouprend un aspect de pression ventriculaire lorsque la sonde pénètre dansl’ostium coronaire : la sonde est « occlusive », parce qu’elle bute contreune sténose ou contre une paroi. Ce phénomène survient assez souventlors du cathétérisme de petites CD : il faut alors injecter une très faiblequantité de produit de contraste pour ne pas entraîner une fibrillationventriculaire ou une dissection coronaire. Lorsqu’une baisse de lapression survient au cours du cathétérisme de la coronaire gauche, il fautcraindre une sténose du tronc coronaire gauche, reculer un peu la sondeet faire des tests prudents.Lorsque la pression en bout de sonde est correcte, l’injection du produitde contraste doit être brève, mais ferme. La lisibilité d’unecoronarographie dépend beaucoup de la qualité des injections. Celles-cipeuvent se faire à l’aide d’un injecteur programmé[34], mais il estpréférable de réaliser des injections manuelles : le coronarographistepeut doser la fermeté et la durée de l’injection en fonction de ce qu’ilvoit.

IncidencesAvant chaque injection, il faut demander au patient de gonfler la poitrineet centrer correctement l’image. De nombreuses incidences sontnécessaires pour dégager tous les segments des coronaires et ne pasméconnaître une sténose : incidences en plan transverse : face, obliqueantérieure droite (OAD), oblique antérieure gauche (OAG) ; incidencescomportant une angulation sagittale le long du grand axe du corps :angulations caudocrâniales (CA-CR) et craniocaudales (CR-CA) (fig 5).

Pour la coronaire gaucheCinq incidences sont nécessaires en routine (fig 6, 7) :– OAD 30° : le tronc coronaire gauche, bien dégagé, est orienté surl’image de gauche à droite ; il donne naissance à angle droit à la Cx et secontinue en ligne droite par l’IVA. Des superpositions entre l’IVA et lesdiagonales gênent parfois l’analyse de leurs premiers centimètres.L’IVA est facilement reconnue parce qu’elle va jusqu’à la pointe ducœur et parce qu’elle donne des artères septales bien identifiables parleur trajet vertical ;– OAD 15 ° - CR-CA 25 ° : il n’est pas nécessaire dans cette incidencede demander au patient de gonfler la poitrine. La Cx proximale et lespremières marginales gauches sont mieux déroulées qu’en OADsimple ;– OAD 15 ° - 25 °CA-CR : la Cx est mal visualisée car superposée avecles marginales gauches, elle se projette en dessous, ou au-dessus del’IVA. L’IVA proximale et moyenne est bien dégagée, sauf lorsqu’ellese superpose à la Cx ;

2 Technique d’utilisation des sondes Judkins gauche (A) (incidence de face), etdroite (B) (oblique antérieure gauche 30°).

A B

3 A. Cathétérisme des coronaires droite et gauche par une sonde Schoonmakerbouclée sur le plancher aortique.B. Cathétérisme direct de la coronaire droite par la même sonde.

A B

4 Cathétérisme de la coronaire gauche par une sonde Amplatz gauche (explica-tions dans le texte).


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– OAG 45° - CA-CR 25° : le tronc coronaire gauche, bien dégagé, estorienté de haut en bas ; l’image est inversée par rapport à l’OAD, l’IVAétant à gauche sur l’image, la Cx à droite. Cette incidence dégage bienl’IVA moyenne et distale en supprimant la plupart des superpositionsavec les septales, orientées vers la gauche de l’image, et les diagonales,orientées vers la droite. Les zones de bifurcation IVA-diagonales sontbien analysables ;– profil (encore appelé transverse ou OAG 90°) : le tronc gauchen’est pratiquement pas visible. L’IVA est le vaisseau situé le plus à

gauche de l’image, la Cx celui le plus à droite. Ces deux artères sontbien visibles sur l’ensemble de leur trajet sauf à leur partie touteproximale.

D’autres incidences sont parfois utiles :

– les incidences de profil avec angulation CA-CR ou CR-CA peuventéviter des superpositions entre l’IVAet l’origine des diagonales ou entrela Cx et l’origine des marginales ;

CAUDOCRÂNIAL CRANIOCAUDAL

5 Incidence dans le plan transverse (A), etavec angulations dans le plan sagittal (B). Laflèche rouge indique le sens des rayons X, dutube vers la caméra.OAD : oblique antérieure droite ; OAG : obliqueantérieure gauche.A B

6 Coronaire gauche normale (oblique antérieure droite 15° craniocaudale 25°).1. Tronc commun gauche ; 2, 3, 4. interventriculaires antérieure proximale,moyenne distale ; 5, 6. septales ; 7. diagonales ; 8. artère bissectrice ; 9, 10.circonflexe proximale distale ; 11. marginale gauche.

7 Sténose serrée (flèche) de l’interventriculaire antérieure proximale.A. Oblique antérieure droite 30°.

A B CB. Oblique antérieure gauche 45° caudocrâniale 25°.C. Profil.


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– l’incidence dite « araignée » (OAG 45°, CR-CA 25°) est uneincidence de choix pour visualiser le tronc commun gauche et sabifurcation en IVA (qui part vers la gauche) et Cx (qui part vers ladroite) ;– l’OAD 30° CR-CA 30 ° permet parfois de bien dégager une sténosesiégeant sur la Cx ou sur une marginale gauche.

Pour la coronaire droite

Deux incidences sont indispensables :– OAG 30° (fig 8) : les trois segments de la CD et la bifurcationinterventriculaire postérieure-rétroventriculaire gauche sont vuscorrectement ;– OAD 30° : seul le segment 2 de la CD et l’IVP sont bien visibles ;cette incidence est excellente pour voir une éventuelle circulationcollatérale droite-gauche, en particulier une reprise de l’IVA à contre-courant : elle apparaît alors à la droite de la CD, bien dégagée sur toutson trajet.D’autres incidences peuvent être utiles :– le profil expose bien le segment 2 de la CD ;– la face avec angulation CA-CR 20°, malgré une superposition avec lerachis, dégage bien le trépied ;– l’OAD 120° avec angulation CA-CR 20° déroule les segments 2 et 3et la rétroventriculaire gauche.De nombreuses nuances sont en fait possibles dans la pratique desincidences.Le coronarographiste doit savoir, à partir des incidences de base,chercher les meilleures images et orienter son examen en imaginant déjàles décisions thérapeutiques qui en découleront.

Ventriculographie

L’opacification de la cavité ventriculaire gauche est réalisée avec unesonde munie de trous latéraux, de préférence une sonde à extrémitécourbe de type « queue de cochon ». Les sondes à trou distal uniquepeuvent entraîner des traumatismes de la paroi ventriculaire[1] et doiventêtre proscrites. L’extrémité de la sonde doit être libre dans la cavitéventriculaire, à peu près à mi-distance en OAD de l’apex et des valves

aortiques. Lorsque la sonde ne peut être avancée vers l’apex et bute enposition sous-aortique, il faut se méfier qu’elle ne soit pas bloquée dansun pilier mitral, ce qui peut créer une fausse insuffisance mitrale.Les pressions ventriculaires gauches sont enregistrées avant et aprèsl’angiographie.

Vasomotricité coronaire

Utilisation de drogues vasodilatatrices

En présence de sténoses coronaires significatives, il est indispensabled’injecter par voie coronaire une drogue vasodilatatrice pour éliminer laparticipation d’un éventuel facteur spastique. Les spasmes peuvent êtrespontanés ou provoqués par la sonde de coronarographie[27], enparticulier sur le segment 1 de la CD ; lorsqu’ils siègent à distance de lasonde, ils simulent une sténose organique, ce qui peut conduire à desdécisions thérapeutiques erronées si l’on ne prend pas la précautiond’injecter un médicament antispastique (dérivés nitrés, molsidomine).Ces drogues permettent, en outre, de mieux apprécier le lit d’aval,parfois sous- estimé si la sténose est serrée ou si la coronaire estopacifiée par voie rétrograde. La trinitrine a un effet hypotenseurmarqué, et il est préférable, en cas de tension artérielle basse, d’injecterde l’isosorbide dinitrate ou de la molsidomine.

Tests vasoconstricteurs

Le spasme coronaire peut être à l’origine de manifestations angineusesdont la plus typique est l’angor de Prinzmetal[41, 66]. Les spasmespeuvent survenir sur des lésions préexistantes, ou sur des coronairesangiographiquement normales[10, 12]. Le spasme peut être localisé oudiffus. Les tests vasoconstricteurs ont pour but d’essayer de déclencherun spasme coronaire. On a recours habituellement à laméthylergométrine (Méthergint) [10, 18, 48], plus rarement au test autabac[33] ou au froid (cold pressor test) [68]. Il est nécessaire que lespatients aient arrêté un éventuel traitement antispastique 48 heuresauparavant : l’arrêt du traitement sera donc effectué chaque fois que l’onsuspecte un angor de Prinzmetal, ou que la symptomatologie clinique,atypique, fait envisager la possibilité d’une coronarographie nemontrant pas de sténose significative.Le test au Méthergint est effectué, après une coronarographie complèteet une angiographie ventriculaire gauche, par injection intraveineuse de0,4 mg de produit. Les coronaires sont réopacifiées après un délai de 3 à5 minutes, ou plus tôt, si des signes cliniques ou électriques apparaissent.L’apparition d’un spasme est démontré[10] par :– l’apparition d’un rétrécissement supérieur à 75 % sur une artèrecoronaire antérieurement normale ;– l’apparition d’une occlusion totale ou la majoration très significatived’un rétrécissement organique ;– la disparition complète du spasme avec un antispastique.Le test est considéré comme positif lorsqu’un spasme est observé et qu’ilest contemporain d’un sus-décalage du segment ST sur l’ECG,accompagné ou non de douleurs.Une injection intracoronaire d’un antispastique est effectuéesystématiquement au décours du test, même s’il est négatif, car desspasmes retardés peuvent être à l’origine d’accidents ischémiques.En dehors des spasmes localisés, on observe parfois, après Méthergint,une vasoconstriction coronaire plus diffuse, suivie, après antispastique,d’une vasodilatation. La variation maximale normale de diamètre entreles états de vasoconstriction et de vasodilatation a été étudiée[55] ; lacapacité vasomotricecoronaire normale ([plus grand diamètre-pluspetit]/plus petit), n’excéderait pas 100 %.Les contre-indications au test au Méthergint sont l’existence d’unesténose significative du tronc commun gauche, ou de lésionstritronculaires sévères.Les complications sont rares[18, 47] ; le décès est exceptionnel, et lié à unspasme irréductible aux antispastiques ; une fibrillation ventriculairesurviendrait dans 0,26 % des cas, un bloc auriculoventriculaire ousinoauriculaire dans 0,13 %, un infarctus du myocarde dans 0,2 %. Ceschiffres soulignent la nécessité de lever immédiatement le spasme, dèssa mise en évidence, par de fortes doses intracoronaires d’unmédicament antispastique.

8 Coronaire droite normale (oblique anté-rieure gauche 30°.1, 2, 3. Segments 1, 2, 3 ; 4. rétroventriculairegauche ; 5. interventriculaire postérieure.

A

B


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Après la coronarographie

Hormis les cas où une angioplastie est réalisée dans la foulée de lacoronarographie, l’introducteur artériel est retiré : la fermeture du pointde ponction est assurée, en règle générale, par une compressionmanuelle d’une dizaine de minutes. Des systèmes hémostatiques[78]

peuvent être utilisés pour la voie fémorale : ils permettent unedéambulation plus précoce, mais leur coût en limite beaucoupl’utilisation.Les patients sont surveillés et un ECG est fait systématiquement après lacoronarographie.La plupart des patients sont hospitalisés ; certaines équipes réalisent descoronarographies en ambulatoire[32, 54], en utilisant des cathéters depetite taille (4 F-5 F) chez des patients sélectionnés. La morbidité nesemble pas plus importante avec cette technique à condition d’en bienrespecter les contre-indications[61].

Complications de la coronarographie

Les complications de la coronarographie[19, 21, 23, 26, 28, 38, 50, 53, 74]sontdevenues rares. Le taux de complication est étroitement lié à :– l’expérience et l’habileté de l’opérateur[19, 21] ;– la sévérité de la maladie coronaire[19, 26, 50] : existence d’une sténosedu tronc commun gauche, de lésions tritronculaires sévères, d’unemauvaise fonction ventriculaire gauche.Les complications sont plus fréquentes chez les sujets âgés[23]. Le rôlede la stabilité des symptômes (angor stable ou instable), au moment del’examen, est important pour certains[28], discutable pour d’autres[8].

Incidents de la coronarographie

Nausées et vomissementssurviennent parfois lors des premièresinjections du produit de contraste et sont rapidement résolutifs aprèsinjection intraveineuse d’un antiémétisant.Certaines modifications de l’ECG, lors des injections de produit decontraste (déformation des ondes T, sous-décalage du segment ST) sonttout à fait banales ; de même une diminution transitoire de la pressionartérielle ou une bradycardie sont fréquentes après les injections : onpeut alors demander au patient de tousser pour chasser plus rapidementle produit des artères coronaires. Les produits de contraste modernes(Hexabrixt, Iopamiront) sont mieux tolérés que les produits plusanciens.Les réactions vagales, lors de la ponction fémorale ou en cours decoronarographie, sont rapidement résolutives après injectionintraveineuse d’atropine et éventuel remplissage vasculaire. Toutmalaise vagal doit être traité rapidement, car il peut avoir desconséquences graves chez les patients présentant une sténose du tronccommun gauche ou un rétrécissement aortique serré.Les tachycardies et les fibrillations ventriculairescompliquent lesinjections trop prolongées ou en pression bloquée ; elles surviennentsurtout lors de l’opacification de la CD. La fibrillation ventriculaireimpose le retrait de la sonde hors de l’ostium et une cardioversionimmédiate ; après retour en rythme sinusal, l’exploration peuthabituellement être menée à son terme.

Accidents de la coronarographie

Les publications décrivant l’évolution des taux d’accidents s’accordentà montrer une diminution dans les années les plus récentes[19, 50].

Complications générales

Mortalité

L’étude déjà ancienne du CASS (collaborative study of coronary arterysurgery) [26] chiffrait la mortalité à 0,2 %. Des chiffres de 0,12 et 0,14 %ont été publiés plus récemment[19, 53]. Les décès sont exceptionnels chezles patients présentant des coronaires normales ou peu altérées ; ilssurviennent presque toujours chez des patients présentant des lésionscoronaires sévères (lésions tritronculaires ou sténose du tronc commungauche) et/ou une fraction d’éjection basse[26].

La découverte d’une sténose serrée du tronc commun gauche impose delimiter le nombre des incidences, d’éviter l’angiographie ventriculairegauche, d’instituer une anticoagulation efficace et un traitementantiangineux important ; le patient doit être opéré rapidement.

Infarctus du myocardeL’infarctus du myocarde non mortel survient chez 0,25[26] à 0,45 %[19]

des patients. Le chiffre de 0,79 % a été avancé chez les patients de plusde 65 ans[23].

Accidents vasculaires cérébrauxIls sont rares, survenant dans moins de 0,1 % des cas[19, 26]. Il s’agitessentiellement d’accidents ischémiques emboliques entraînant undéficit sensitivomoteur ou une complication visuelle. Un grand nombrede ces accidents régressent en quelques heures, mais certains sontdéfinitifs ou peuvent entraîner la mort. Le mécanisme habituel est lamigration d’un caillot formé en bout de sonde ; pour prévenir ce typed’accident, une purge régulière des sondes est nécessaire ; il ne faut paslaisser longtemps une sonde dans l’aorte ou le ventricule gauche, enparticulier une sonde « queue de cochon » particulièrementthrombogène. Le rôle préventif de l’héparine est discuté[26]. La paroi del’aorte peut être aussi le point de départ de l’embolie, un fragmentathéromateux se détachant lors des manipulations de sonde. Cemécanisme expliquerait le taux plus élevé d’accidents vasculairescérébraux observés chez les patients âgés ; un taux de 0,8 % a été avancéchez les patients de plus de 65 ans[23].

Embolies de cholestérolLa migration de cristaux de cholestérol[51], à partir de plaquesathéroscléreuses est un phénomène fréquent, surtout chez les personnesâgées ; les manifestations cliniques sont heureusement rares mais ellespeuvent être très graves, entraînant des atteintes rénales, neurologiques,digestives, rétiniennes, cutanées et musculaires.

Dissections coronairesPeu fréquentes, elles intéressent généralement la CD, lésée par lapénétration brutale de la sonde ou par une injection trop vive de produitde contraste en pression bloquée. Elles peuvent être sans conséquenceou entraîner une occlusion coronaire imposant une angioplastie enurgence.

Réactions anaphylactiquesLes réactions allergiques mineures (urticaire) au produit de contrastesont fréquentes, mais les véritables chocs anaphylactiques sontexceptionnels.

Complications localesLes hématomes importants au point de ponction fémoral surviennentdans moins de 1 % des cas[19].Les thromboses humérales (1,9 % des cas) sont plus fréquentes que lesthromboses fémorales (0,24 %)[26] et imposent une sanction chirurgicalerapide.Les occlusions radiales sont habituellement sans conséquence en cas demanœuvre d’Allen normale.Les dissections sont de même plus fréquentes au niveau huméral(0,93 % des cas) que fémoral (0,13 %)[26].L’apparition d’un trait de dissection iliaque ou aortique esthabituellement sans conséquence.Faux anévrismes et fistules artérioveineuses sont rares.En conclusion, les risques de la coronarographie sont faibles mais réels ;le développement de l’angioplastie transluminale, les progrès de lachirurgie, conduisent à coronarographier des patients plus âgés et plusfragiles : il est indispensable de confier ces patients à des cathétériseursexpérimentés ; les médecins doivent connaître la morbidité des centresauxquels ils adressent leurs patients.

Coronarographies : résultats

Sténoses coronairesUn compte rendu de coronarographie précise la dominance droite ougauche, et décrit chaque segment coronaire. Il précise pour chaquesténose sa longueur, son degré de rétrécissement, son caractère


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concentrique ou excentrique, sa situation par rapport aux branches debifurcation, sa régularité, la présence d’éventuelles calcifications ;l’existence d’un thrombus intracoronaire peut être suggérée par unaspect inhomogène ou une image lacunaire ronde. La cotation du degréde sténose se fait en pourcentage du diamètre supposé normal dusegment coronaire analysé ainsi que le recommandent l’American HeartAssociation[5] et la Société française de cardiologie ; chaque segmentest classé dans une des six catégories :– normal ;– moins de 50 % de réduction de diamètre ;– 50 à 74 % ;– 75 à 90 % ;– plus de 90 % ;– obstruction totale.Une sténose est jugée « significative », c’est-à-dire pouvant justifier ungeste de revascularisation, lorsqu’elle est cotée à 75 % ou plus sur undes troncs coronaires principaux, ou à 50 % ou plus sur le tronc commungauche, après injection intracoronaire d’un médicament antispastique.La plupart des centres n’ont plus recours au radiocinéma 35 mm, qui estsupplanté par les autres techniques d’enregistrement numérisé desimages[6]. La lecture se fait, le plus souvent, de façon visuelle et doncsubjective. La multiplicité des incidences permet de limiter les risquesd’erreur mais la cotation des sténoses reste inévitablement imprécise. Ilexiste, en outre, une grande variabilité d’appréciations d’un observateurà l’autre, et même d’un moment à un autre pour un mêmeobservateur[30, 79]. De même, les estimations angiographiques et lesconstatations anatomiques post mortem sont parfois discordantes[37].Une analyse plus objective des lésions coronaires peut être réalisée avecles techniques d’imagerie assistées par ordinateur ; certains systèmessont capables de traiter l’image cinématographique 35 mm[70, 84] et dequantifier les sténoses ; d’autres systèmes ont recours à la numérisationinstantanée de l’image durant la coronarographie[62, 75] : ils procurentdes clichés fixes de bonne qualité ; l’image est ensuite traitée avec dessinautomatique des contours et quantification du degré de sténose parrapport à un segment de référence ; le degré de sténose peut être expriméen comparant les diamètres ou les densités du produit de contraste(fig 9). Ces méthodes ont l’avantage d’éliminer les variabilités inter- etintraobservateurs[87], mais ne règlent pas tous les problèmes : le choixde l’image à traiter est subjectif, celui du segment de référence supposésain pas toujours facile. En cas d’athérome diffus, on risque de prendrecomme référence un segment athéromateux, et de sous-estimer lessténoses[73].L’étude de la réserve coronaire (capacité d’accroître le débit coronaireau-dessus des valeurs au repos) permet d’évaluer les conséquenceshémodynamiques des sténoses : la sévérité d’un rétrécissement peut êtreappréciée indépendamment de toute considération morphologique. Lesdiverses méthodes de mesure[24, 49, 88] sont malheureusement peuutilisables en routine.

L’analyse visuelle des films de coronarographie reste donc, pour desquestions pratiques, la méthode habituelle d’appréciation dessténoses[36] ; la subjectivité de cette méthode renforce l’idée qu’il ne fautpas prendre les décisions thérapeutiques à la seule vue des images, maisaussi en fonction des données cliniques et paracliniques propres àchaque patient.

Lit d’aval

La qualité du lit d’aval conditionne largement les possibilités de pontagecoronaire : ainsi, un lit d’aval très altéré, au-delà d’un segment coronairemultisténosé, peut conduire à proposer une angioplastie de la sténose laplus serrée, alors que les mêmes sténoses avec un bon lit d’aval auraientfait préférer un pontage. Le lit d’aval peut être sous-estimé en cas desténose très serrée ; l’injection intracoronaire d’un vasodilatateur peutpermettre une meilleure appréciation.

Circulation collatérale

Les études coronarographiques ont montré la grande fréquence descirculations collatérales de suppléance en cas d’obstruction coronaire.Lorsqu’une coronaire s’occlut, il peut arriver qu’aucune circulationcollatérale ne se développe et il se produit un infarctus complet duterritoire myocardique concerné. À l’inverse, une coronarographie peutrévéler une occlusion coronaire complète, une reprise à plein canal de lacoronaire par de riches collatérales, et l’absence de toute séquelleventriculaire. Tous les intermédiaires existent entre ces deux tableaux.Les anastomoses peuvent être intercoronaires, joignant la coronairedroite à la coronaire gauche et vice versa : les voies préférentielles sontl’artère du conus réalisant le cercle de Vieussens, l’extrémité de l’IVP etde l’IVA, les anastomoses septales[42]. Les anastomoses peuvent êtrehomocoronaires, réalisant des anastomoses droite-droite ougauche-gauche.

Spasmes coronaires

Ils doivent être recherchés selon la technique décrite précédemment, encas d’histoire clinique évocatrice, mais aussi à chaque fois que lacoronarographie ne révèle pas de lésion significative. Trop de patientssont traités abusivement pour une maladie coronaire jamaisauthentifiée ; une coronarographie normale permet de redresser à peuprès formellement le diagnostic, à condition qu’un test à laméthylergométrine complète l’examen.

Causes rares d’ischémie myocardique

Les anomalies congénitales des coronaires[72], les fistules[9], les ané-vrismes[25], et les ponts myocardiques[56, 64] ont été décritsprécédemment.Le syndrome du retard de remplissage de l’IVA[80] (ouslow flow velocitysyndrome[85]) est parfois observé sur des coronaires apparaissantnormales en dehors du fait que le produit de contraste progresse deux àtrois fois plus lentement dans l’IVA que dans les autres coronaires.L’injection de dérivés nitrés n’accélère pas la progression du produit.Le phénomène n’est en règle générale plus observé après la troisième ouquatrième injection. La relation retard circulatoire-ischémiemyocardique est discutée[80]. Ce phénomène n’a probablement, en fait,aucune conséquence pathologique. Le mécanisme physiopathologiquede ce syndrome n’est pas connu.D’authentiques ischémies myocardiques à coronaires normales ont étédécrites, en dehors de tout phénomène spastique et de tout angorfonctionnel lié à une autre cardiopathie ; l’existence d’anomaliesmétaboliques[58] est évoquée ; les dosages des lactates et pyruvates dansle sinus coronaire n’apportent pas toujours d’arguments convaincants.

Fonction ventriculaire gauche

La pression télédiastolique ventriculaire gauche est un indice utile pourapprécier la performance ventriculaire. Sa valeur normale est inférieureou égale à 12 mmHg[38].L’analyse visuelle de la ventriculographie[17] permet à un observateurexercé de se faire une idée assez exacte, bien que subjective, de la

9 Quantification automatique d’une sténose à partir d’un cliché numérisé.


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fonction ventriculaire gauche globale et régionale (fig 10). L’AmericanHeart Association[5] recommande l’analyse de cinq segments en OAD(antérobasal, antérolatéral, apical, diaphragmatique et postérobasal), dedeux segments en OAG (septal et postérolatéral) : on précise lacontractilité de chaque segment selon une classification en cinq stades :1. contractilité normale ;2. hypokinésie ;3. akinésie ;4. dyskinésie (cinétique paradoxale) ;5. anévrisme (bombement systolique et diastolique avec limite nette dusegment concerné).Les mouvements de la valve mitrale sont analysés et une éventuelle fuiteest quantifiée selon une graduation en quatre stades (de 1 ou fuiteminime à 4 oufuite massive).

Calcul des volumes et de la fraction d’éjection

Il se fait à l’aide de l’ordinateur : la méthode surface/longueur[7] est laplus utilisée. Les contours du ventricule gauche en systole et en diastole,et si possible selon deux incidences, sont dessinés sur une table traçanteà partir du calque de l’image cinématographique projetée, aprèsintroduction d’un coefficient d’agrandissement ; le contour peut êtreaussi tracé automatiquement à partir d’angiographies ventriculairesnumérisées.La valeur normale du volume ventriculaire gauche télédiastoliqueindexé est de 72 + ou -15 mL/m2, et celle du volume télésystoliqueindexé est de 20 + ou - 8 mL/m2. La fraction d’éjection normale est de0,72 + ou - 0,08[91].

Contraction ventriculaire postextrasystolique

Après une extrasystole, le volume télédiastolique augmente, le volumetélésystolique diminue, la fraction d’éjection s’accroît[44]. Cettepotentialisation postextrasystolique permet de se faire une idée de la« réserve » de contractilité du myocarde, et peut aider à différencier leszones myocardiques viables des zones non viables.

Épreuve aux dérivés nitrés

Les dérivés nitrés entraînent une diminution des volumestélédiastoliques et télésystoliques, une augmentation de la fractiond’éjection[46]. La réalisation d’une deuxième angiographie, aprèsinjection de dérivés nitrés, peut être utile en cas d’asynergie ventriculairepour étudier sa réversibilité et l’existence de myocarde viable dans lazone concernée[20].

Étude de la contractilité régionale

Elle peut être réalisée selon diverses méthodes[15, 46]. Bien que trèsfacilitée par la numérisation qui donne rapidement les valeurs denombreux paramètres, cette étude est peu utilisée dans la pratiquequotidienne.

Au terme de l’analyse de la coronarographie, le praticien décide untraitement ; le choix entre traitement médical, angioplastie, ou chirurgie,parfois évident, dépend d’une multitudes de paramètres individuelsrendant illusoire la description de tout « arbre décisionnel ». Deux pointsméritent cependant d’être rappelés :– la chirurgie coronaire est remarquablement efficace sur la disparitiondes symptômes ; son bénéfice en termes de survie n’est prouvéformellement que pour les sténoses du tronc commun gauche, et leslésions tritronculaires avec fraction d’éjection altérée[22] ;– les progrès considérables de l’angioplastie transluminale descoronaires, liés à l’amélioration du matériel, au développement desendoprothèses et à l’expérience croissante des cathétériseurs, permettentde traiter une large proportion des patients de façon simple, rapide, etavec un faible risque ; les possibilités apportées par cette technique ontainsi largement transformé les indications de la coronarographie.

Indications de la coronarographieIl n’est pas possible de donner des indications et contre-indicationsstrictes à la coronarographie, car de nombreux facteurs individuelsentrent en ligne de compte. Il est cependant utile de donner quelqueslignes directrices.La classification rapportée ici, simplifiée, est largement inspirée de celleproposé par le groupe de l’American College of Cardiology et del’American Heart Association pour l’évaluation des techniquescardiovasculaires[76].

Classification des indicationsDans chaque état pathologique, une répartition en trois classes peut êtreadoptée :– classe I : la coronarographie est justifiée selon un consensus général ;– classe II : une coronarographie est fréquemment réalisée, mais il peutexister des divergences d’opinions sur son indication ;– classe III : la coronarographie n’est d’ordinaire pas indiquée.

Maladie coronaire connue ou suspectée

Patients asymptomatiquesClasse I– Mise en évidence d’un risque élevé lors des tests non invasifs :

– épreuve d’effort : positivité franche (sous-décalage de ST de 2 mm,ou plus pour une fréquence cardiaque< 120/min, sus-décalage deST) ; réponse tensionnelle anormale à l’effort ; tachycardieventriculaire déclenchée par l’effort ;– scintigraphie myocardique : anomalies dans plus d’un territoire aurepos ou à l’effort ;– ventriculographie isotopique : fraction d’éjection< 0,50 ou baisseà l’effort de plus de 10 %, lorsque l’on pense que cette disfonction estd’origine ischémique.

10 Angiographie ventriculaire gau-che normale (oblique antérieure droite30°).

A. Diastole.B. Systole.A B


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– Coronarographie motivée par des raisons professionnelles.– Suites d’un arrêt circulatoire sans cause déclenchante évidente.Classe II– Sous-décalage de ST à l’effort :> 1 mm et< 2 mm, dont la natureischémique est confirmée par un autre examen non invasif sans lescritères de risque élevé décrits précédemment.– Mise en évidence d’une ischémie myocardique par les tests noninvasifs sans critère de risque élevé, chez un sujet ayant un antécédentd’infarctus du myocarde, de pontage ou d’angioplastie ou chez un sujetdevant subir une chirurgie non cardiaque à haut risque.– Positivité de l’épreuve d’effort chez un patient ayant deux facteurs derisque majeur.Classe IIICoronarographie de dépistage ou devant une épreuve d’effort anormale,isolée, en dehors des conditions définies dans les classes I ou II.

Patients symptomatiques

Classe I– Angor qui ne répond pas de façon adéquate à un traitement.– Angor instable : angor de novo, ou aggravation d’un angor ancienmalgré le traitement médical, angor spontané avec crises prolongées.– Angor de Prinzmetal.– Angor même peu sévère accompagné d’un des éléments suivants :

– mise en évidence d’un risque élevé par l’épreuve d’effort ou lestechniques isotopiques ;– association d’antécédents d’infarctus du myocarde et d’anomaliede la repolarisation sur l’ECG de repos ;– intolérance au traitement médical ;– coronarographie motivée par des raisons professionnelles ;– épisode d’insuffisance cardiaque gauche sans autre cause.

– Angor chez un patient devant subir une chirurgie vasculaire lourde.– Suites d’un arrêt circulatoire ou d’une tachycardie ventriculairesoutenue en dehors d’un infarctus myocardique aigu.Classe II– Angor même peu sévère chez un homme de moins de 40 ans, chezune femme de moins de 40 ans ayant une ischémie myocardiqueobjectivée par les tests non invasifs, chez un patient de moins de 40 ansayant un antécédent d’infarctus.– Angor avec signes objectifs d’ischémie avant une chirurgie lourde ;aggravation progressive de l’épreuve d’effort.– Angor invalidant devenant non invalidant avec le traitement médicalet sans élément en faveur d’un risque élevé ;– Patients chez lesquels l’épreuve d’effort n’est pas réalisable.Classe III– Angor peu invalidant et stable chez des patients n’ayant pas lescritères des classes I ou II.– Angor bien contrôlé chez des patients dont l’âge physiologique esttrès élevé, ou l’espérance de vie limitée par une autre pathologie.

Douleurs thoraciques atypiques de cause non déterminéeClasse I– Test non invasif positif avec mise en évidence d’un risque élevé.– Suspicion d’un spasme coronaire.Classe II– Test non invasif équivoque.– Test non invasif négatif mais symptomatologie sévère.Classe IIITest non invasif négatif et précédente coronarographie normale.

Infarctus du myocarde aigu

Infarctus en évolution (premières heures)

Classe IILa coronarographie peut être effectuée dans les 6 premières heures aprèsle début de la douleur chez des patients candidats à une angioplastietransluminale, une thrombolyse intracoronaire, une chirurgie depontage.

Infarctus constitué récent (premiers jours)

Classe I– Récidive d’angor.– Suspicion de complications mécaniques ; insuffisance cardiaque etanévrisme ventriculaire gauche.Classe IIAprès traitement thrombolytique.

Phase de convalescence (jusqu’à la 8e semaine)

Classe I– Angor au repos ou pour un faible effort.– Signes d’ischémie myocardique lors des tests non invasifs.– Infarctus sans onde Q.– Insuffisance cardiaque initiale ; fraction d’éjection inférieure à 45 %.– Tachycardie ventriculaire récidivante et/ou fibrillation ventriculaire.Classe II– Angor peu invalidant.– Patient de moins de 50 ans asymptomatique.– Nécessité d’une activité physique intense.Classe III– Âge physiologique élevé ou espérance de vie limitée par une autrepathologie.– Fraction d’éjection< 20 % en l’absence de manifestationsischémiques, sauf si l’on envisage une anévrisectomie ou unetransplantation cardiaque.

Bilan avant chirurgie valvulaire

Classe I– Adulte ayant des douleurs thoraciques ou des modificationsélectriques suggestives de maladie coronaire.– Homme de plus de 35 ans ou femme ménopausée.Classe II– Au cours d’un cathétérisme gauche chez un homme de moins de35 ans ou chez une femme non ménopausée de plus de 40 ans.– Existence d’un ou plusieurs facteurs de risque majeurs chez un adulte,quel que soit son âge.Classe IIIFemme de moins de 40 ans sans signes d’insuffisance coronaire.

Cardiopathie congénitale connue ou suspectée

Classe I– Présence de signes d’insuffisance coronaire.– Homme de plus de 35 ans et femme ménopausée.– Suspicion d’anomalie congénitale des artères coronaires.– Avant chirurgie d’une cardiopathie congénitale, fréquemmentassociée à des anomalies coronaires pouvant compliquer le gestechirurgical (par exemple tétralogie de Fallot).

Autres pathologies

Classe IAnévrisme aortique, dissection de l’aorte ascendante.Classe IIMyocardiopathie dilatée ; défaillance cardiaque gauche sans causedécelable.

Commentaires

Les tests non invasifs (épreuve d’effort, scintigraphie myocardique)doivent permettre de sélectionner une partie des patients et de limiter lescoronarographies inutiles. On considère que la proportion decoronarographies ne montrant pas de sténose supérieure à 50 % ne doitpas dépasser, dans un laboratoire donné, environ 25 %[76]. Cependant,si certaines coronarographies normales[13, 31] sont la conséquenced’indications discutables, d’autres ont l’immense intérêt d’éviter des


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erreurs diagnostiques dont les conséquences sont lourdes : trop depatients sont encore traités à tort, parfois pendant de nombreuses années,pour une maladie coronaire qu’ils n’ont pas. Les tests non invasifspermettent aussi d’évaluer les conséquences fonctionnelles des sténoseset aident au choix du traitement. Ils n’ont cependant pas une sensibilitéet une spécificité parfaites, et n’entraînent pas toujours la conviction. Ilspeuvent être contre-indiqués ou impraticables.Les contre-indications de la coronarographie sont l’existence d’unefièvre, d’un désordre hydroélectrolytique important, d’une intoxicationdigitalique, d’une maladie physique ou psychologique sévère, d’un âgephysiologique avancé.Un âge chronologique élevé n’est pas une contre-indication si l’étatphysiologique est satisfaisant : l’angioplastie coronaire, parfois limitéeà la seule lésion responsable des symptômes[90], permet de traiterefficacement, avec un risque raisonnable, des patients très âgés.De même, l’existence d’une maladie grave limitant l’espérance de vieest une contre-indication relative à la coronarographie, car l’angioplastiecoronaire apporte parfois une solution simple en présence d’un angorinvalidant.

La coronarographie peut se discuter devant un angor stable et peu sévèrelorsque les examens non invasifs ne mettent pas en évidence de signesde risque élevé ; l’indication de la coronarographie est en revanche quasiabsolue en cas d’angor instable : en dehors des cas survenant chez despatients physiologiquement très âgés, il est nécessaire de préciserrapidement les possibilités de revascularisation par angioplastie oupontage, car le traitement uniquement médical s’accompagne d’un tauxd’infarctus et de décès important, et le bénéfice fonctionnel à long termeest médiocre[40, 77].

•• •

Le traitement de la maladie coronaire a été bouleversé par ledéveloppement de l’angioplastie transluminale percutanée. Lespossibilités thérapeutiques apportées par l’angioplastie et lesprogrès de la chirurgie ont considérablement élargi les indicationsde la coronarographie qui est un examen très sûr s’il est effectuépar des cathétériseurs expérimentés.

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