1• complétez le cadre ci-dessous

• N° de votre certificat d’adhésion :

• Vous, adhérent 1er assuré :

Nom : Prénom :

Adresse :

Code postal : Ville :

N° de téléphone fixe : N° de téléphone mobile :

mail : @

• La personne hospitalisée

Nom : Prénom :

Date de naissance :

• L’établissement hospitalier ou la clinique

Nom :

Adresse :

• L’hospitalisation

Date d’entrée : Date de sortie prévue :

2• demandez à votre médecin de compléter le cadre suivant

CERTIFICAT MEDICALCher Confrère,

• Etes-vous le médecin traitant de la personne examinée : � oui � nonPouvez-vous nous indiquer :• en cas d’accident :la date de l’accident : ae ae azze

les circonstances précises :

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Y a-t’il eu procès verbal de gendarmerie ou de police ? � oui � non

Madame, Monsieur,

Nous espérons que votre hospitalisation s’est bien déroulée et nous vous souhaitons un prompt rétablissement.Nous mettons tout en œuvre afin de vous régler rapidement le montant de vos indemnités : pour cela, vous pouveznous y aider.Il est nécessaire que vous nous adressiez les 3 documents suivants :

1 • cette demande de prestation complétée,2 • un bulletin d’hospitalisation indiquant vos dates d’entrée et de sortie,3 • le compte rendu d’hospitalisation : ce document ne peut vous être refusé comme le prévoit la Loin° 2002-303 du 4 mars 2002 - Art. L. 1111-7. “Toute personne a accès à l’ensemble des informationsconcernant sa santé (...) notamment des résultats d’examen, comptes rendus de consultation (...).”

Nous vous en remercions par avanceL’équipe DÉFENSE ASSURANCES

suite au verso

DH

/DP/

10-1

3

Défense assurancesHospitalisation demande de prestations

• la nature détaillée de la maladie ou des blessures en cas d’accident :

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• la durée probable de l’hospitalisation : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Avec nos remerciements

3• joindre à votre envoi

• Cette demande de prestation complétée• Un bulletin de situation ou de sortie ou une copie de la facture mentionnant les dates d’entrée et de sortie ou lenombre de jours de séjour dans l’établissement• Le compte rendu d'hospitalisation

4• adressez-nous votre dossier

L’ensemble de votre dossier doit être nous être adressé dans un délai de 30 jours à compter de votre 1er jour d’hospitalisation.Une fois cette demande complétée, adressez-nous votre dossier complet en respectant la procédure suivante :

1. Glissez-la ainsi que les différents documents demandés dans l’enveloppe jointe à votre dossier qui porte la mention suivante : M. LE MÉDECIN CONSEIL

DÉFENSE ASSURANCES

2. Glissez le tout dans une enveloppe affranchie adressée à :

DÉFENSE ASSURANCES 11, rue Marsollier - 75002 Paris

Vos indemnités vous seront créditées dans les 15 jours à compter de la date de réception de votre dossier complet.

Fait à : le :

Signature

• Signature et cachet du médecin :

DÉFENSE ASSURANCES 11, rue Marsollier 75002 Paris

M. LE MÉDECIN CONSEILDÉFENSE ASSURANCES

Défense assurances1.

2.

• en cas de maladie : la date de la toute première constatation médicale : ae ae azze

Défense assurances