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Doppler est prédictive de la SFC dans le retard de croissance intra-utérin.

DR TAYEBI

L’étude a montré que la réalisation du Doppler est prédictive de la SFC dans le

retard de croissance intra-utérin.

Dans la population sans facteur de risque de RCIU l’existence d’un Doppler

utérinet ombilical normal permet d’affirmer que le RCIU n’est pas d’origine

vasculaire. En l’absence d’anomalies étiologiques vasculaire du RCIU et si les

conditions géographiques le permettent, une surveillance ambulatoire peut être

suffisante.

La présence de Doppler utérin pathologique permet d’affirmer une origine vasculaire

du RCIU, cependant dans notre étude nous n’avons pas trouvé de Doppler utérin

pathologique.

Notre attitude est de maintenir une surveillance échographique jusqu’au moment de

l’accouchement.

Le Doppler ombilical est pathologique dans 25% dans cette population sans facteur de

risque,Notre conduite est alors de garder une surveillance par le Doppler ombilical et

le RCF jusqu’au moment de l’accouchement.

Dans la population avec facteur de risque :

la réalisation du Doppler utérin à 12 et à 26 semaines, permet de rassurer les

patientes

présentant un RCIU lorsquecelui-ci est normal (surtout l’absence de Notch). Ce qui a

été le cas dans 50.1% dans notre étude.

Le Doppler utérin est adopté à 12 semaines, au moment même de l’échographie pour

datation de la grossesse, et à partir de 26 semaines, le Doppler ombilical, utérin et

cérébral sont pratiquées chaque 21 jour jusqu’au moins 03 semaines avant

Conclusion et recommendation

121

l’accouchement.

Le Doppler utérin est pathologique dans 49.9% des cas mettant en évidenceune

origine vasculaire du RCIU.

Nous avons trouvé 10% de Notch unilatérauxet 19.5% de Notch bilatéraux dans notre

analyse. La persistancede Notch est un élément prédictif de survenue d’une TG à

l’origine d’une SFC.

Dans ce cas le Doppler ombilical est pathologique dans 70% des cas. La sévérité de la

souffrance fœtale est alorsappréciée par le Doppler cérébral qui est fait

systématiquement.

Celui-ci est :

- Normal dans la majorité des cas 87.1%. Le Doppler ombilical est alors

répété toutes les semaines associé à l’ERCF.

- Il peut être pathologique dans 12.9%. En fonction de l’index cérébro-

placentaire associé à l’étude de l’ERCF, une attitude d’extraction fœtale

peut êtredécidéelorsqu’ils sont pathologiques. Dans le cas contraire la

surveillance se poursuivra.

Lorsqu’une patiente présente un facteur de risque, la réalisation du Doppler

vasculaire au cours de la grossesse doit êtresystématique, même chez les primipares

pouvant être exposées à un accident inaugural, afin de rechercher les éléments

prédictifs de la SFC.

En cas de RCIU sévère la surveillance fœtale doit êtreapprécie par :

o RCF quotidien

o Croissance échographique hebdomadaire

o Et par la mesure du Doppler ombilical et le Doppler cérébral

L’appréciation de ces paramètres doit conduire à intervenir avant l’installation d’un

122

tracé plat permanent.

Les critères d’extractions fœtales inaugurant une SFA reposent sur la présence :

Reverse flow

D’une diastole nulle associée à des modifications du RCF

Altération du Doppler ombilical

Inversion du rapport cérébroplacentaire

La survenue d’une SF est largement prédite par le Doppler ombilical et

cérébral.

En l'absence d'indications maternelles d'interruption de grossesse, on évite

d'intervenir avant 30 semaines, car le pronostic fœtal est très défavorable.

L’index diastolique nul a été une indication d'extraction fœtale après RCF ou dans les

situations, notamment de patientes toxémiques, mettant la mère en danger.

Notre but du diagnostic anténatal de RCIU est d'apprécier le risque de souffrance

fœtale, afin de pouvoir extraire le fœtus au bon moment et d’éviter d’exposer l’enfant

à un risque avéré de prématurité.

Une corticothérapie est systématique pour préparer l'extraction fœtale entre 32 et 34

SA.

Dans la population à risque de RCIU, la surveillance doit être faite en hospitalisation

quand il existe une pathologie vasculaire, ou quand le RCIU paraît sévère.

Si le risque est faible une extraction à partir de 34SA,surtout à 36 SAde principe,

peut être envisagée en cas de pathologie hypertensive grave, même si les signes de

SFC sont modérés.

Après 37 semaines la grossesse ne peut être poursuivie que si la croissance fœtale

progresse et en l'absence de toute autre anomalie.

Le déclenchement du travail est possible si les Doppler et le bien être fœtal sont

acceptables. Le déclenchement n'est accepté que pour les RCIU modérés, en étant large

dans l’indication de césarienne. En présence

123

d'une menace d'accouchement prématuré, en l'absence de souffrance fœtale, on

peut poursuivre la tocolyse jusqu'à 35 semaines. Après 35 semaines, l'arrêt de la

tocolyse est raisonnable.

Sur une population de 1000 fœtus hypotrophes (dont 520 en dessous du 3éme

percentile), l'étude présentée a comparé des fœtus à doppler normal à des fœtus à

doppler pathologique. Nous avons montré le Doppler des artères est un élément

essentiel, permettant d'apporter des informations sur la capacité de la

vascularisation materno-foetale.

Il représente un élément prédictif de la survenue d'une SFC dans le RCIU, et en

précise l'étiologie vasculaire. Dans la population avec facteur de risque de RCIU il

permet de réunir les patientes, et les sélectionner en fonction du degré du risque,

renforçant ainsi la surveillance.

Il semble démontré que l’utilisation du doppler, étudiant la circulation

foetoplacentaire et maternelle, entraîne une amélioration de la santé des nouveau-

nés et a une valeur prédictive élevée sur la souffrance fœtale responsable des

conséquences à long terme sur le devenir staturo-pondéral et neurocomportemental

de l'enfant.

124

Tableau2 : schéma d’utilisation des résultats

Doppler utérin normal

Clinique-Echographie

Doppler à 12 SA

Doppler utérin

pathologique

Doppler

ombilical

Doppler ombilical

normal

Surveillance

Doppler normal

Surveillance Doppler

et RCF

Risque fœtale

Anomalie du RCF

Doppler à 32

SA

Doppler cérébral

RCIU avec bon

pronostic

Pathologie

fœtale

Doppler

ombilical

Normal

Doppler

ombilical

Pathologique

Population avec facteur

risque de RCIU

125

Tableau3 : schéma d’utilisation des résultats

Population sans facteur

de risque de RCIU

Doppler

ombilical

Doppler ombilical

normal : Surveillance

clinique et

échographique

Etiologie fœtale

Doppler utérin normal

Doppler cérébral

Doppler

pathologique

Risque fœtal : RCF

Doppler utérin

Doppler utérin

pathologique

Doppler

utérin normal

RCIU avec bon

pronostic

Doppler ombilical

pathologique

Doppler normal

Surveillance Doppler et

RCF en fonction du terme

Etiologie vasculaire

Risque fœtale

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DR TAYEBI