I 2-25 suites de couches pathologiques

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La Collection HippocrateÉpreuves Classantes Nationales

GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE

Dr Jacky NIZARDChef de Clinique

L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiantsdepuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50%des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur del’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialitémédicale ou chirurgicale.

La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate,constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationalespour l’accès au 3ème cycle des études médicales.

L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre sitelaconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu-diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.

A tous, bon travail et bonne chance !Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate

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Question mise à jour le 11 février 2005

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I N S T I T U T L A C O N F É R E N C E H I P P O C R AT E

Suites de couches pathologiques : pathologie maternelle

dans les 40 jours1-2-25

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Suites de couches pathologiques :

pathologie maternelledans les 40 jours

Objectifs :– Diagnostiquer les principales complications maternelles des

suites de couche : complications hémorragiques, infectieuses,thromboemboliques.

● Morbidité : la majorité des complications du post-partum surviennent dans les dix premiersjours qui suivent l’accouchement. La grande partie de ces complications concerne la patho-logie mammaire.

● Mortalité : les complications thromboemboliques y ont une lourde responsabilité dans lepost-partum.

1. Thrombophlébitesa) Des membres inférieurs– Elles sont suspectées à l’examen systématique des membres inférieurs ou devant un signe

d’appel clinique. Ces signes d’appel peuvent être une fièvre inexpliquée, une douleur spon-tanée ou à la mobilisation. L’examen bilatéral et comparatif des deux mollets recherche cettedouleur, un mollet plus tendu, une douleur sur un trajet veineux ou encore une douleur à ladorsiflexion du pied (signe de Homans).

– Les signes les plus sensibles sont l’augmentation unilatérale de la circonférence du mollet(> 2 cm) et la perte du ballottement. Tous ces signes peuvent être pris à défaut.

– On recherche des signes d’extension ilio-fémorale.– Un Doppler des vaisseaux des membres inférieurs est demandé au moindre doute.

b) Pelviennes– Évoquées le plus souvent dans un bilan d’une fièvre persistante et oscillante. L’examen cli-

nique trouve une douleur dans un cul-de-sac lors des touchers pelviens. Le Doppler, l’an-giographie par résonance magnétique (angio-IRM), le scanner (injecté) et/ou l’échographie(par voie vaginale) peuvent aider au diagnostic des thromboses veineuses pelviennes. Laphlébite pelvienne suppurée est une forme rare, caractérisée par une fièvre résistante auxantibiotiques et une altération de l’état général.

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c) Traitement– Le traitement curatif est celui de toute phlébite.– Le traitement préventif est primordial : lever et mobilisation précoce de toutes les accou-

chées, examen biquotidien des mollets, mise en route systématique d’un traitement anti-coagulant préventif chez les femmes ayant un facteur de risque thromboembolique. La pré-vention passe d’abord par des gestes simples dans ces cas-là : mobilisation et bas de conten-tion veineuse grade 2.

2. Infections puerpérales● Elles correspondent à des infections survenant dans la période des suites de couches, ayant

en général pour porte d’entrée les voies génitales, le plus souvent la surface placentaire.● Les germes les plus fréquents sont le streptocoque, le colibacille et le staphylocoque.● Les lochies (écoulement vulvaire du post-partum) sont le plus souvent louches, malodo-

rantes, voire franchement purulentes.● Les infections puerpérales peuvent revêtir plusieurs formes cliniques :– endométrite : fièvre, lochies sanglantes, fétides et purulentes, gros utérus mou et doulou-

reux ;– paramétrite : signes généraux, dysurie, constipation, utérus fixé dont la mobilisation est

douloureuse ;– salpingite : rare ;– péritonite : évolution des précédentes, signes généraux marqués ;– septicémie : la fièvre puerpuérale historique est due à une infection nosocomiale par strep-

tocoque A manuportée ou par voie aérienne (absence de port de masque chez un sujet por-teur). Il s’agit d’un tableau bruyant de septicémie à porte d’entrée génitale. Cette pathologieest devenue rarissime du fait de l’amélioration des conditions d’hygiène en salle de travail.

● Leur traitement repose sur la prophylaxie (lavage des mains et asepsie) et sur les antibio-tiques en cas d’infection avérée ou même suspectée.

3. Métrorragiesa) Métrorragies précoces– Elles sont physiologiques pendant plusieurs jours. Elles ne sont inquiétantes que si abon-

dantes.– Dans la période des 48 premières heures, elles doivent évoquer avant tout une rétention pla-

centaire ou plus rarement de membranes passée inaperçue lors de la délivrance.– Elle impose l’évacuation du contenu utérin, après confirmation par une échographie si

nécessaire, par révision utérine.– Si les métrorragies surviennent au décours d’une césarienne, il faut évoquer de principe une

hémostase chirurgicale imparfaite imposant la reprise au bloc opératoire et le contrôle chi-rurgical de cette hémorragie.

b) Métrorragies plus tardives– Elles doivent faire évoquer avant tout une endométrite, associant métrorragies, fièvre,

lochies malodorantes et un gros utérus douloureux.– Les lochies sont prélevées pour un bilan bactériologique.– Le traitement associe des ocytociques à une antibiothérapie.– Les métrorragies par simple atrophie endométriale sont fréquentes, faisant partie d’un

tableau très différent.

4. Infections urinaires● Elles sont fréquentes. Leur recherche fait partie du bilan étiologique devant une fièvre du

post-partum.● Les femmes qui ont fait une pyélonéphrite lors de leur grossesse ont un ECBU en suites de

couches systématiquement.




5. Hémorroïdes● Très fréquentes, elles sont presque toujours inconfortables, souvent douloureuses.● Elles se compliquent en se thrombosant.● Leur traitement n’a rien de particulier. Il sera cependant reporté en cas de gêne ou de dou-

leurs simples car les hémorroïdes peuvent régresser spontanément dans le post-partum.

6. Anémie● Fréquente, elle est à traiter sans particularité par traitement martial (entre 50 et 100 mg/jour)

pendant au moins 1 mois (théoriquement jusqu’à normalisation de la ferritinémie).

7. Problèmes d’épisiotomie● Ils sont également fréquents.● Le lâchage de suture n’est pas forcément grave et peut être respecté.● La suppuration périnéale est au début traitée par des soins locaux, mais le traitement peut

aller jusqu’à la reprise au bloc opératoire. Elle peut être responsable de fièvre dans le post-partum.

8. Les troubles psychiatriques (QS)● Le « baby-blues », atteignant les femmes vers le troisième jour, est considéré comme normal.

La femme est asthénique, pleure facilement et doute sur ses capacités d’être une « bonnemère ». Le « baby-blues » toucherait entre 30 et 90 % des mères. Ces symptômes doiventrégresser spontanément, sinon ; il faut redouter une dépression ou une psychose.

● La psychose puerpérale associe le plus souvent un état dépressif à un délire. Ce dernier tour-ne autour de l’enfant et de la maternité. Les risques d’infanticide et de suicide justifient deséparer la mère de l’enfant, ainsi qu’une prise en charge psychiatrique de la mère, le tout idéa-lement dans une unité mère/enfant.

9. L’aménorrhée● Elle doit faire rechercher une nouvelle grossesse.● Elle peut être liée à un adénome hypophysaire ou rarement à un panhypopituitarisme lié à

une nécrose hypophysaire lors d’un accouchement particulièrement hémorragique (syndro-me de Sheehan).

● Elle peut également être d’origine utérine dans le cadre de synéchies de la cavité.

10. Les douleurs● Les tranchées sont des contractions utérines douloureuses du post-partum.● Elles sont plus fréquentes chez la multipare et exacerbées lors des tétées.● Elles sont physiologiques et peuvent être soulagées par des antalgiques simples si né-

cessaire. ■




POINTS FORTS

● Le post-partum est une période de surveillance et de prévention.● Les petits soucis sont fréquents (hémorroïdes, engorgement mammaire…), mais

les complications graves sont rares.● La surveillance est centrée sur les constantes, et principalement sur la températu-

re, l’utérus, les seins et les mollets.● Les causes de fièvre du post-partum sont nombreuses, les plus fréquentes étant les

moins graves (montée laiteuse). Les autres causes sont importantes sont àconnaître :

– phlébite surale ou pelvienne ;– infection urinaire ;– infection puerpérale (principalement l’endométrite) ;– problème infectieux au niveau du périnée (épisiotomie ou déchirure) ou de la cica-

trice de césarienne ;– complication de l’allaitement maternel, qu’elle atteigne le réseau lymphatique ou

la glande mammaire ;– complication des voies veineuses ;– toutes les autres causes sans rapport direct avec la grossesse.

● Les tranchées sont physiologiques et à traiter par de simples antalgiques.● Les lochies doivent rester propres.● Le périnée ou la cicatrice de césarienne doivent rester propres et secs.● Les mamelons doivent également bénéficier de soins particuliers, propres et secs,

pour éviter les crevasses et fissures, portes d’entrée des infections lymphatiques ouglandulaires des seins.

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