Interface de collaboration - Le Rôle du Médecin spécialiste répondant en pédopsychiatrie - AMPQ - La Malbaie, Québec - 5.06.2014

Vincenzo Di Nicola, MD, PhD

48e Congrès Annuel AMPQJeudi 5 juin 2014

Interface de collaboration :

Le rôle du médecin spécialiste répondant en pédopsychiatrie

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3Titre du document

Vincenzo Di Nicola MPhil, MD, PhD, FRCPC, FAPA

• Chef du Service de pédopsychiatrie, HMR

• Institut de Santé Mentale de Montréal

• Professeur titulaire de psychiatrie, Université de Montréal

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Objectifs pédagogiques

1. Présenter un aperçu du rôle du médecin spécialiste répondant en pédopsychiatrie (MSRP) auprès des deux CSSS de nos territoires dans l’Est de Montréal.

2. Élaborer l’interface de collaboration entre la première ligne (CSSS) et la deuxième ligne (Pédopsychiatrie) pour construire un continuum de soins collaboratifs pour la santé mentale chez les jeunes.

3. Identifier des enjeux pour le système de santé pour dépister et traiter les jeunes atteints de troubles mentaux.

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Ce qui a l’enfance pour patrie

et origine doit poursuivre

son chemin vers l’enfance

et dans l’enfance.

—Giorgio Agamben

Réf : Agamben, G. Enfance et histoire : Destruction de l’expérience et origine de l’histoire. Paris : Payot (1978/1989).

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Premier objectif :

Le rôle de médecin spécialiste répondant en pédopsychiatrie

1. Présenter un aperçu du rôle de médecin spécialiste répondant en pédopsychiatrie (MSRP) auprès des deux CSSS de nos territoires dans l’Est de Montréal.

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La mission du Département de psychiatrie HMR dans le Réseau universitaire intégré de santé (RUIS) de l’Université de Montréal

• Service de Consultation-Liaison à HMR

• Soins partagés (SP)

NB : Les autres hôpitaux affiliés à l’U de M dans l’est de Montréal –

HRDP et IUSMM – sont des hôpitaux psychiatriques

La mission de HMR en psychiatrie et pédopsychiatrie

9Contexte de l’Est de Montréal

• Création des CSSS

• PASM 2005-2010 :

o Hiérarchisation des serviceso Approche populationnelle

• Deux hôpitaux (HMR et HRDP) et 4 CSSS

• Développement d’un modèle unique de médecin spécialiste répondant en santé mentale dans l’Est de Montréal

Adapté de : André Luyet et Daniel St-Laurent. Les services médicaux : Le rôle du médecin spécialiste répondant en santé mentale. Journée dialogue, septembre 2010.

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Équipes de Santé mentale jeunesse (SMJ) aux CSSS

• Équipe SMJ CSSS Lucille-Teasdale

Au CLSC Hochelaga-Maisonneuve

• Équipe SMJ CSSS Saint-Léonard et Saint-Michel

Au CLSC St-Michel

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Plan d’action en santé mentale - PASM

Dre Odette Bernazzani – Conférence Scientifique HMR – 12 nov 2009

Omnipracticiens et PASM• Défi majeur• Acteurs essentiels pour la réussite du PASM

La deuxième ligne en santé mentale comporte deux volets:• Le soutien à la première ligne• Le traitement spécialisé dans les situations complexes

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Rôles de la deuxième ligne en santé mentale - PASM

Le soutien à la première ligne

• Soins partagés – SP

• Médecin spécialiste répondant en pédopsychiatrie – MSRP

13Fonction de MSRP

Principes directeurs (en accord avec les principes du PASM) :

• Responsabilité populationnelle dévolue aux CSSS

• Organisation des services hiérarchisée

• Contribution de la médecine spécialisée au soutien des partenaires

de la 1re ligne

• Consolidation de l’arrimage des services de 1re et 2e lignes en assurant des tandems MSRP et partenaires

• Stabilité au plan de l’affectation des effectifs médicaux à une même organisation


14Fonction de MSRP

Approche privilégiée :

• Développement progressif de la fonction (équipe santé mentale des CSSS, autres programmes, GMF, cliniques réseaux, cabinets de médecins)

• Modèle harmonisé dans l’offre de services aux CSSS

• Contribution des départements de psychiatrie à l’enrichissement des services à la population (évaluation, traitement, réadaptation)

• Transfert de connaissances en santé mentale, en maladie mentale et dans des domaines connexes tels que les troubles relationnels


15Fonction de MSRP

Les clientèles visées :

• Population des 2 CSSS de l’Est de Montréal

• Consultation indirecte :

• Intervenants des équipes en santé mentale

• Intervenants des autres programmes des CSSS

• Médecins de famille via guichet d’accès

• Consultation directe avec un usager :

• Clarification diagnostique

• Détermination algorythme de traitement

• Observation directe et démonstration


16Fonction de MSRP

L’offre de service : la nature des activités

• Avis médicaux sur les troubles psychiatriques qui requièrent son expertise

• Formation générale ou spécifique

• Intervenant, Équipe, Médecin

• Supervision ponctuelle ou longitudinale

• Intervenant, Équipe, Médecin

• Animation de discussion de cas interdisciplinaire

• Consultation pour clarification diagnostique et détermination d’algorythme de traitement pour les cas complexes

• Liaison avec services de 2e ligne


17Fonction de MSRP

L’offre de service : la prestation de services

• Présence sur place ½ jr/sem (3.5 heures)

• Disponibilité téléphonique 5 jrs/sem de 9h00 à 17h00


18Fonction de MSRP

Les effectifs :

• En fonction du volume de clientèle à desservir

par chaque centre hospitalier

• 1 / 50,000 de population de jeunes 0-17 ans


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Distinction

• Le psychiatre comme médecin spécialiste en santé mentale : • Au service des équipes, des organismes et des médecins de famille présents

en 1er ligne

• Le psychiatre dans l’exercice de son rôle en établissement de 2e ligne :

• Au service des patients porteur de troubles mentaux plus complexes


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Problèmes/besoins identifiés par les pédiatres HMR• Accès rapide à une consultation en pédopsychiatrie pour

diagnostiquer, investiguer et recommander un traitement

• Clarifier les rôles de la première ligne et les soins spécialisés

• Expertise en psychopharmacologie

• Meilleure compréhension et gestion de « cas complexes » = comorbidité, chronicité, sévérité

• Identifier cas difficiles et réfractaires aux traitements

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Recommandations

• Amorcer une réflexion spécifique sur le TDAH• Clarifier les rôles respectifs des équipes de professionnels en pédiatrie

et en pédopsychiatrie dans le contexte des soins partagés• Développer un formulaire de référence aux « Soins partagés » en

pédopsychiatrie• Évaluer cet outil après son utilisation sur une période donnée par les

deux programmes• Envisager l’élargissement des principes des soins partagés à l’Hôpital

de jour

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Épidémiologie

• Autour du monde, environ 1 sur 5 enfants ont un trouble identifiable en santé mentale

• Au Québec c’est 15% - en Hochelaga-Maisonneuve c’est 60%

• Aux Etats-Unis, 80% d’enfants souffrants d’un trouble mental ne sont pas identifiés ou traités

• Suicide - la troisième cause de mortalité chez les jeunes - 10-24 ans

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Santé mentale chez les jeunes : « une crise publique »

États-Unis 2001 :

« Surgeon General’s Report on Children’s Mental Health »

a indiqué que la santé mentale des jeunes (enfants et adolescents) était une crise de santé publique

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Pediatrician-Psychiatrist Partnerships Expand Access to Mental Health Care BM Kuehn, JAMA, Oct 12, 2011; 306 (14) : 1531-1533

Partenariats pédiatre-psychiatre augmentent l’accès aux soins en santé mentale

• avec une combinaison de consultations indirecte, directe et prise en charge pour les cas plus sévères

• l’ « effet multiplicateur » (Leverette, Froese & Di Nicola, 1996)

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Deuxième objectif :

Construire un continuum de « Soins collaboratifs »

2. Élaborer l’interface de collaboration entre la première ligne (CSSS) et la deuxième ligne (Pédopsychiatrie) pour construire un continuum de soins collaboratifs pour la santé mentale chez les jeunes.

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Psychiatry and primary care integration: Challenges and opportunities

Eliot Sorel & Anita Everett

Abstract

Health systems across the world remain significantly fragmented, affecting access, quality and costs of the care delivered. Strengthening health systems is a global health challenge for all countries: low, middle and high income. According to the World Health Organization the key components of a well functioning health system, namely, leadership and governance, health information systems, health financing, human resources for health, essential medical products and technologies, and services delivery are sine qua non for health systems functioning and strengthening (WHO, 2010). Psychiatry and primary care integration are contributions the house of medicine can make to address fragmentation, access, quality and costs.

Ref : International Review of Psychiatry, February 2011; 23(1) : 28–30

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Psychiatry & Primary Care Integration Across the LifespanAPA POSITION STATEMENT

Approved by the Board of Trustees, September 2010

• Access to and payment for clinically appropriate services provided by psychiatrists should be included as an essential feature in medical/health home initiatives.

• Parity of benefits design for beneficiaries as well as parity in payment for all physicians, particularly psychiatric that does not discriminate by location of service or diagnosis should be provided.

• Psychiatrists should have choices of participation in a new health system, such as fully integrated clinicians and/or managers of the system, as collaborative care partners, and as consultants to it.

• The exact financial formula for these choices should be negotiated such that it is compatible with parity and nondiscrimination regarding both psychiatric patients and psychiatric physicians.

Authors : Eliot Sorel, Anita Everett, Roger Peele, Catherine May, Michael Houston, Hind Benjelloun, Kayla Pope, and consultant, Jack Mcintyre.

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Interfaces de collaboration

• Consultation-liaison - HMR

• Soins partagés – HMR/communauté

• Médecin spécialiste répondant en pédopsychiatrie - CSSS

• Urgences en pédopsychiatrie - HMR-HRDP

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Les « Soins collaboratifs »

« Collaborative mental health care refers to a family physician or other primary care provider working together with a psychiatrist or other mental health worker in a mutually supportive partnership. The responsibilities of care are shared and apportioned according to the respective skills of the providers and the (changing) treatment needs of the patient. » - Nick Kates (2009)

Les soins collaboratifs en santé mentale se réfère à un médecin de famille ou autre clinicien de première ligne travaillant ensemble avec un psychiatre ou autre clinicien en santé mentale dans un partenariat mutuellement soutenant. Les responsabilités de soins sont partagées et apportionnées selon les habiletés respectives des cliniciens et les besoins de soins (changeants) du patient.

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• Le médecin de famille ou autre clinicien de première ligne joue un rôle clé pour les soins en santé mentale

• 25% des individus vus par la première ligne ont un trouble psychiatrique identifiable (mais pas toujours identifié)—souvent la dépression et l’anxiété

• La majorité des cas sont traités par la première ligne et pas référés aux services de santé mentale

Nick Kates (2009) •

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• Malgré la prévalence élevée des problèmes mentaux et le fardeau assumé par la première ligne, l’interface entre la première ligne and les services de santé mentale est caractérisée par la mauvaise communication, un manque de compréhension mutuelle et une collaboration limitée.

Nick Kates (2009)

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Les « Partenariats collaboratifs »

• Avec la pénurie de ressources en santé mentale, c’est très important d’établir des partenariats collaboratifs entre la santé mentale et les services de première ligne

• Dont les psychiatres fonctionnent comme consultants, aidant les médecins de famille à élargir la gamme de problèmes qu’ils peuvent gérer

• Aidé par accès rapide aux services de santé mentale au besoin

Nick Kates (2009)

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Partenaires en « Soins collaboratifs »

• HMR• Département de pédiatrie• Unité de médecine familiale

• GMF

• Sélectionnés – dans l’Est de Montréal

• CSSS• Lucille-Teasdale• Saint-Léonard et Saint-Michel

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Pratiques collaboratives

« Patient partenaire »

Le patient devient une partie intégrante de l’équipe.

—Jacque Bernier, MD, Ancien directeur de l’enseignement, HMR

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Le 2e Colloque CIP : L’Accent sur les pratiques collaboratives plutôt que sur l’interdisciplinaritéCHUMAGAZINE, 2011, 2(3) : 14-16

Les « pratiques collaboratives » : tout le monde en parle!

Celles-ci sont notamment importantes pour le travail entre départements, équipes et niveaux de soins (première et deuxième lignes)

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Spectre de soins

Première ligne

• Soins primaires

• Principalement soins primaires

Deuxième ligne

• Soins spécialisés

• Principalement soins psychiatriques

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Continuum de « Soins collaboratifs »Première ligne Deuxième ligne

• Pédiatrie Consultation-Liaison Pédopsychiatrie

• Pédiatrie, UMF, GMF Soins partagés

• CSSS • Enfance-Famille

• SMJ Médecin spécialiste

répondant en

pédopsychiatrie

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Continuum de collaboration

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Modèles conceptuels

• Centré sur le clinicien

• Centré sur la clientèle

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Modèles conceptuels : centré sur les cliniciens

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Troisième objectif :

Défis et enjeux

3. Identifier des défis et des enjeux pour le système de santé pour dépister et traiter les jeunes atteints de troubles mentaux.

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Implantation de la fonction du MSRP

Défis et enjeux

• Déploiement depuis automne 2011

• Harmonisation souple avec 2 partenaires

• Arrimage des services médicaux aux services professionnels

• Ajustements mutuels

• Liens de confiance à bâtir

• Communauté de vision entre le médecins spécialiste et les équipes SMJ

• Adapté de : André Luyet et Daniel St-Laurent. Les services médicaux : Le rôle du médecin spécialiste répondant en santé mentale. Journée dialogue, septembre 2010.

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Défis et enjeux

• Interface …o Agente de liaison

• Partage de soins …o Soins collaboratifs? Soins intégrés? Soins complémentaires?o Versus duplication de serviceso Retour/transfert à la première ligne

• Irritants … o Mécanismes de référence, rétroaction, suivi

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Défis et enjeux

• Définition des niveaux de services• Première versus deuxième ligne en santé mentale• Épisodes de soins versus continuité de services

• Arrimage avec d’autres services et systèmeso Écoleso CRDIo Médecins – p.ex., UMF, pédiatrie HMR, GMFo Hospitalisation – p.ex., HRDPo Toxicomanie – p.ex., Centre Dollard-Cormiero Groupes communautaires – p.ex., AED

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Défis et enjeux

• Clientèle problématique … o Magasinage de serviceso Adhérence au traitement

• Demande de diagnostics psychiatriques …o Écoleso Équipes SMJo D’autres services et systèmes

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CanMEDS : l'excellence des normes, des médecins et des soins

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Conclusions : Valeur ajoutée

• Enseignement• « Patient/famille partenaire »• Satisfaction de la clientèle ciblée : patients, familles, médecins référents• « L’effet multiplicateur »• Continuum de « soins collaboratifs » • Recherche qualitative• Identifier problèmes ensemble• Mieux planifier les services• Possibilité de prévention

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Remerciements

• CSSS Lucille-Teasdale

Équipe Santé Mentale Jeunesse

• CSSS Saint-Léonard et Saint-Michel

Équipe Santé Mentale Jeunesse

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Bibliographie

• Craven M, Bland R. Better practices in collaborative mental health care : an analysis of the evidence base. Can J Psychiatry, 2006; 51(6) : S7-S72.

• Doherty W. The why’s and levels of collaborative family health care. Family Systems Medicine, 1995; 13(3-4) : 275-81.

• Kates N. Shared/collaborative mental health care. In JS Leverette, GS Hnatko & E Persad, eds., Approaches to Postgraduate Education in Psychiatry in Canada: What Educators and Residents Need to Know. Ottawa: Canadian Psychiatric Association, 2009, pp. 183-197.

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• Kates N, Craven M, Bishop J, et al. Shared mental health care in Canada: the way ahead. Can J Psychiatry, 1997; 42(8) : 809-812.

• Kates N, McPherson-Doe C, George L. Integrating mental health care services within primary care settings: The Hamilton Family Health Team. J Ambulatory Care Manage, 34(2) : 174-182.

• Kuehn BM. Pediatrician-psychiatrist partnerships expand access to mental health care. JAMA, 2011; 306(14) : 1531-1533.

• Luyet A, St-Laurent D. Les services médicaux : Le rôle du médecin spécialiste répondant en santé mentale. Journée dialogue : Le réseau de l’Est de Montréal, 23 septembre 2010.

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• Leverette J, Froese A, Di Nicola V. Building curriculum for training in community child psychiatry. Can J Psychiatry, 1996; 41(6) : 400 405. ‑

• Mauer B. Behavioral health/primary care integration: The four-quadrant model and evidence-based practices. National Council for Community Behavioral Healthcare, 2006.

• Sorel E, Everett, A. Psychiatry and primary care integration: Challenges and opportunities. International Review of Psychiatry, February 2011; 23(1) : 28–30.

Health & Medicine

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