Le point sur Ébola au mercredi 12 avrilA

Drs Jan-Cédric* et Øivind** Hansen

* Médecin Coordonnateur Hôpital Asselin-Hédelin – Consultant Senior StratAdviser Ltd agence spécialisée en communication stratégique de crise dans le domaine de la santé ; ** Médecin Anesthésiste-Réanimateur

L’épidémie de fièvre hémorragique virale (FHV) liée au virus Ébola, souche "Zaïre"1 qui sévit actuellement depuis le 22 mars 2014 s’est déclarée en Guinée puis s’est presque immédiatement propagée au Liberia et en Sierra Leone, pays voisins.

Pour l’instant 3 pays de la zone CEDEAO seulement connaissent une épidémie évolutive : la Guinée, le Libéria et la Sierra-Leonele Nigeria et le Sénégal ne sont plus concernés depuis respectivement le 19 et le 17 octobre 2014Le Mali a déclaré un cas officiel hospitalisé à Kayes le jeudi 22 octobre 2014.

En Guinée 1 540/904 cas/décès soit une létalité de 58,7 %. La guinée compte 16 % des cas d’Ébola. L’épicentre de l’épidémie est situé en zone forestière, au sud-est du pays Guekedou (frontalier avec la guinée), Macenta, Kissidougou et Nzérékoré (frontalier avec la Côte d’Ivoire) ou se trouve la 2ème plus grande ville du pays, mais d’autres districts sont touchés : trois districts du Haut-Guinée Diabola, Dinguiraye et Kouroussa, Conakry, capitale du pays, en Guinée maritime et les préfectures de Télimélé et Boffa, enfin, Fria et Pita au nord-ouest du pays, Siguiri au nord-est (frontalier avec le Mali).

Au Libéria 4 665/2 705 cas/décès soit une létalité de 58,0 %. Le Libéria compte 47 % des cas d’Ébola. La quasi totalité des 15 Comtés du pays ont signalés des cas : Grand Cape Mount, Bomi, Bong, Lofa (frontalier avec la Guinée), Margibi, Montserrado (incluant la capitale Monrovia), Nimba, Grand Bassa et River Cess. Le compté de Grand Gedeh ne semble pas présenter de cas d'infection.

1 Dixon MG, Schafer IJ; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Ebola viral disease outbreak--West Africa, 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014 Jun 27;63(25):548-51.

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En Sierra Leone 3 3706/1 259 cas/décès soit une létalité de 34,0 %. La Sierra Leone compte 37 % des cas d’Ébola. Depuis l’arrivée de l’épidémie par le district de Kailahun, frontalier avec celui de Guekedou en Guinée via un voyageur ayant séjourné à Guekedou, ce sont tous les districts qui sont touchés, y compris la capitale Freetown.

Cette épidémie est atypique :

Par le nombre de cas : 9 933 à ce jour (+1 515 cas par rapport au dernier point épidémiologique).

Par la zone géographique touchée (Afrique de l’Ouest vs Afrique Centrale) et de son étendue (plusieurs districts de plusieurs pays limitrophes).

Par la transmission avérée en zone urbaine (vs zone forestières ou rurales exclusives des épisodes précédents) en suivant apparemment les axes commerciaux de la zone (terrestres, maritimes et aériens). Les cas exportés du Nigeria, du Sénégal et du Mali en sont la démonstration.

Par l’existence de cas importés (2 cas aux États-Unis) et de cas rapatriés (2 cas aux États-Unis, 2 cas en Espagne, 1 cas au Royaume Uni, 1 cas en France)

Par l’existence du premier cas de contamination intra Européenne d’une Infirmière ayant traité les deux patients rapatriés en Espagne

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Synthèse au mercredi 12 avril A

Au total, au mercredi 12 avril A, 9 933 cas et 4 876 décès ont été rapportés à l’OOAS pour la CEDEAO. Le temps de doublement actuel est toujours de l’ordre de 27-28 jours. Même s’il apparaît un infléchissement du nombre de cas au global le seuil des 12 000 cas devrait être franchit à la fin du mois d’octobre (Fig 1).

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La létalité globale observée continue de chuter. Ce comportement, classique pour certains virus, est contradictoire avec les observations antérieures sur Ébola qui montraient une tendance à l’amplification de la létalité au fur et à mesure du repiquage2. Cependant, depuis le debut du mois d’octobre, elle semble remonter elle est de 49,1% à ce jour dans les 3 pays affectés (Fig 2).

On notera que cette létalité basse permet paradoxalement une plus grande diffusion de l’épidémie puisque la moitié des malades ne décédant pas, ils sont potentiellement contaminant plus longtemps pour un plus grand nombre de contacts d’une part, ils viennent grossir la part de la population immunisée d’autre part. On notera aussi que le nombre de cas pauci-symptomatiques est toujours inconnu à ce jour. Ce paramètre est pourtant essentiel car il permettrait de savoir si une partie de la population des pays touchés développe à bas bruit une immunisation qui aboutirait in fine à « l’endémisation » de l’épidémie dans la région. L’OOAS tente de recueillir des informations et des statistiques fiables sur ce point mais la tâche est ardue.

2 Ansari AA. Clinical features and pathobiology of Ebolavirus infection. J Autoimmun. 2014 Sep 23. pii: S0896-8411(14)00130-9. doi: 10.1016/j.jaut.2014.09.001.

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Pour autant, il existe de grandes disparités entre les pays en matière de létalité (Tableau 1).

Tableau 1

Pays notifiant Cas Décès Taux de létalitéLiberia 4665 2705 58,0%Sierra-Leone 3706 1259 34,0%Guinée 1540 904 58,7%CEDEAO 9933 4876 49,1%

La Sierra-Leone se distingue avec une mortalité 2 fois plus faible que le Liberia ou la Guinée dans un contexte de cinétique exponentielle (Fig 3). Il devient important de comparer les stratégies de contrôle de l’épidémie de ces trois pays pour tenter de comprendre pourquoi la Guinée connaît une dissémination modérée associée à une très forte mortalité, le Liberia une dissémination explosive avec une mortalité médiane et la Sierra-Leone une dissémination intermédiaire avec les 2 autres mais une mortalité remarquablement basse.

Pour mémoire, les autres maladies à potentiel épidémiques sévissant actuellement en Afrique de l’Ouest (choléra, Méningite, Rougeole, Fièvre Jaune et Fièvre de Lassa) avaient cumulés 67 307 cas déclarés (dont 29 777 pour le seul choléra) et 1 338 décès (dont 606 pour la seule méningite) au 17 août 2014 dernière mise à jour disponible de ces données. En 7 mois l’épidémie d’Ébola a donc tué 3 fois plus que les 6 autres en 8 mois. Pour les 4 pays directement concernés le nombre de décès documentés pour les 6 maladies à potentiel épidémique surveillées est de seulement 767. L’épidémie d’Ébola a donc quadruplé le nombre de décès d’origine épidémique pour ces 4 pays.

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Au niveau de la cinétique on ne constate pas de modification significative des comportements : l’épidémie Guinéenne a toujours un comportement (affine) qui contraste avec celle (exponentielle) de deux des pays touchés par un cas source voyageur en provenance de l’épicentre, le Libéria et la Sierra-Léone. Les deux courbes suggèrent une contamination interhumaine autonomisée que rien ne vient contredire à ce jour (Fig 3). L’amorce du comportement exponentiel de la courbe Guinéenne notée précédemment ne semble pas, finalement, se confirmer pour l’instant. On peut aussi tenter d’expliquer cette difference par une capacité de contention de l’épidemie différente pour la Guinée. À suivre. Pour ce qui concerne le Nigeria et le Sénégal qui eux aussi ont reçus un cas source en provenance de l’épicentre, il semble que l’épidemie soit sous contrôle pour l’instant, devant l’absence de nouveaux cas répertoriés.

Comme mis en exergue lors des points épidemiologiques précédents, il conviendrait d’avoir des éléments cliniques prédictifs de l’évolution des cas d’Ébola. Par exemple, la durée de la période de latence ou la température à J4 de l’irruption des premiers signes sont-ils prédictifs de l’issue ? Il conviendrait de repérer de tels facteurs prédictifs, s’ils existent, pour identifier les morituri et

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concentrer les efforts de prise en charge sur ceux qui ont une bonne probabilité de survie. Symétriquement, il conviendrait de repérer les formes bénignes ou pauci-symptomatiques pour limiter, là aussi, un investissement disproportionné en moyens ou en soignants, compte tenu d’un pronostic favorable d’emblé, même si cela allonge la durée de la maladie ou de la convalescence. Il convient de colliger les données cliniques disponibles et de les analyser pour identifier les facteurs pronostic pertinents. MSF qui est le mieux placé pour fournir de telles données a été sollicité à la suite d’un précédent point épidémiologique mais n’a pas répondu à ce jour.

Pour ce qui est de la dynamique des nouveaux cas. La fiabilité des données notamment les difficultés operationelles du reporting peuvent expliquer, à elles seules, les variations du nombres de nouveaux cas constatées à ce jour. Ce parametre n’est donc pas étudié pour ce present point épidemiologique.

Pour ce qui est du cumul de cas depuis 1976. On constate l’explosion que constitue l’episode actuel (Fig 4). Le seuil du quadruplement du nombre de cas déclarés depuis 1976 est franchi : 2 387 cas cumulés entre 1976 et 2013, 12 302 cas pour 2014 à ce jour

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Pour ce qui est de la file active de patients. Il est proposé de calculer une estimation du nombre de patients actifs afin de pouvoir guider l’allocation de ressources entre les idfferents pays touchées. Cette estimation porte sur les cas déclarés cumulés auxquels on retranche les cas décédés et les cas non décédés de plus de cinquante jours. Cette limite est proposée sur la base des publications révèlant une excretion asymptomatique et des revues de litterature abordant ce sujet3,4. Sur la base de cette estimation on constate qu’il existe à ce jour environ 3 500 cas soit malade soit convalescents potentiellement excreteurs (Fig 5).

3 Rodriguez LL, De Roo A, Guimard Y, Trappier SG, Sanchez A, Bressler D, Williams AJ, Rowe AK, Bertolli J, Khan AS, Ksiazek TG, Peters CJ, Nichol ST. Persistence and genetic stability of Ebola virus during the outbreak in Kikwit, Democratic Republic of the Congo, 1995. J Infect Dis. 1999 Feb;179 Suppl 1:S170-6.4 Kuhn JH. Filoviruses. A compendium of 40 years of epidemiological, clinical, and laboratory studies. Arch Virol Suppl. 2008;20:13-360.

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La repartition des cas par pays peremt d’avoir une estimation plus precise des moyens necessaires en lits, personnels et consommables pour chaque pays (Fig 6). On constate près de 450 cas actifs en Guinée, environ 1 500 au Libéria et pas loin de 1 800 pour la Sierra-Leone.

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Au niveau du rapprochement entre les corridors de communication, les voies maritimes et aériennes avec les zones des districts touchés on constate toujours une corrélation assez forte (figure 7). L’observation de la carte laisse entrevoir des cas non déclarés en Guinée-Bissau et en Côte d’Ivoire. Ils sont à ce stade probablement classés en cas de Paludisme ou d’autres fièvres tropicales si ce sont des formmes cliniques pauci-symptomatiques non mortelles.

On note l’apparition du cas au Mali qui semble respecter la logique des corridors.

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Cas particulier des soignants

Le nombre de soignants contaminés interpelle conjointement l’OOAS, la SFMC et StratAdviser Ltd (tableau 2). La contamination des soignants peut etre le fait d’ne contamination sur le lieux d’exercice au contact des patients ou en dehors du travail.

Pays notifiant Cas Décès Taux de létalité

Liberia 187 94 50,3%Guinée 69 35 50,7%Senegal 0 0 -Nigeria - - -Sierra-Leone - - -CEDEAO 256 129 50,4%

En ce qui concerne la contamination sur le lieu de travail elle peut survenir pendant le soin, à la fin du soin et en dehors du soin.

En ce qui concerne l’analyse des images montrant des soignants en train de s’equiper et de se deséquiper, et des echanges avec des soignants en mission ou en retour de mission nous avons remarqué :

que l’usage de masques chirurgicaux semble très répendu ce qui ne procure pas une protection suffisante

que le temps de séjour en zone contaminée est trop long car de l’ordre de 40 minutes ce qui majore la probabilité d’une contamination

que les procédures de deséquipement telles qu’on les voit comportent de nombreuses erreurs au regard des standards et recommendations de la SFMC en la matière

que les zones contaminées sont contigues aux zones de repos et de travail

Il conviendrait de recommander :

l’usage systematique de masques FFP2 pour pénetrer en zone contaminée

un temps d’exposition de 20 minutes maximum renouvelable toutes les heures pour les soignants

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établir une zone d’exclusion plus large separant la zone contaminée de la zone de vie

repenser le sas de decontamination et la procédure de deséquipement en reprenant les bonnes pratiques de la SFMC en matière NRBC

Les discussions au sein du groupe francophone https://www.linkedin.com/groups/Groupe-Expert-Ebola-SFMC-8156465/about et au sein du groupe anglophone https://www.linkedin.com/groups/Ebola-outbreak-management-Group-8150382/about regroupants près de 200 spécialistes en medecine de catastrophe, en prevention de pandémie, en conception de vaccin, en réponse sanitaire opérationnelle, … issus de gouvernements, d’agences ou de services publics, d’entreprises spécialisées publiques ou privées européens, africains de l’ouest et Nord-Americains, portent essentiellement sur :

1. le risque de contamination aéroportée – à ce jour non formellement documenté – mais théoriquement possible, ne serait-ce que par les goutelettes de Pflügge, et pouvant rendre compte du nombre de cas important parmis les soignants : il a été décidé de recommander le port de masque FFP2 pour les soignants sur place et de limiter le temps de prise en charge à 20 min d’affilée pour chaque patient afin de limiter les risques. Les masques chirurgicaux que l’on voit dans les reportages sont notoirement insuffisants pour protéger des goutelettes de Pflügge émisent par les patients. Or l’exposition répétée à un risque faible conduit asymptotiquement à une probabilité de 1. En l’etat c’est l’explication la plus plausible du nombre anormalement élevé de soignants contaminés. Pour la prise en charge des cas importés en Europe et tant qu’ils restent sporadiques, c’est le port de combinaison filtrantes qui est recommandé.

2. la cinétique inhomogène des 5 pays concernés avec une cinétique affine pour la Guinée et le Nigeria et une cinétique exponentielle pour la Sierra-Leone et le Libéria peut s’expliquer par des problèmes de retard de diagnostic et de receuil des cas et ne pas reflèter fidèlement la propagation des cas. Cependant une explication épidémiologique plus satisfaisante serait la bienvenue.

3. la sous déclaration multifactorielle des cas (diagnostics differentiels nombreux, frein economique et social de l’accès au soin, non respect des rites sociaux et funéraires “sacrés” pour les individus déclarés contaminés et donc

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“beneficie/risque” peu ou pas ecceptable pour l’interessé et son entourage, …). Une estimation de la part immergée de l’iceberg fait curellement défaut.

4. l’illusion des mesures de confinement qui sont contournées par les impératifs socioéconomiques locaux et par la pratique “institutionalisée” du contournment des régles contre rétribution. L’exemple du Sénégal en est la parfaite démonstration.

5. le risque de cas importés en Europe via l’immigration clandestine et les passeurs des autres traffics illicites qui, par nature, contournent tous les systèmes de contrôle. Ce point semble toujours sous-estimé par les autorités des pays concernés, probablement parce qu’il est politiquement difficile à aborder en raison de la stigmatisation possible d’une population déjà largement précarisée et fragile.

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