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Le lecteur de glucose en continu:
Quelle est sa place en pédiatrie?
Patricia Olivier, md, pédiatre-encrinologueSection Diabète, CHU Sainte-Justine
Présenté le 18 mars 2015
Plan de la présentation
1. Recommandations « officielles » en pédiatrie
2. Approbation des différents dispositifs en pédiatrie
3. Indications possibles en pédiatrie
1. Nouveaux diabétiques
2. Jeunes enfants
3. Prise en charge des hypoglycémies
QUESTION 1-Quelles sont les recommandations
« officielles » sur l’utilisation du CGM chez les enfants?
Recommendations pédiatriques
1. Lignes de pratique de l’Endocrine Society (2011)1
2. Consensus de l’ISPAD, l’ESPE et la PES (2012)2
Endocrine Society1
Groupe d’experts formé pour réviser la littérature au sujet des CGM, évaluer la qualité des évidences selon la méthode GRADE et émettre par la suite des recommandations/suggestions
CGM aux unités de soins intensifs
CGM en adulte
CGM en pédiatrie (5)
Recommandation #1-Pts avec HbA1c < 7.0%
Utilisation du CGM chez les enfants/adolescents avec DB type 1 ayant une HbA1c < 7.0% de façon à maintenir leur HbA1c tout en limitant le risque d’hypoglycémie. (Recommandation Grade 1 ++++)
Étude JDRF CGM3:
129 patients (29 pts âgés entre 8-14ans, 33 pts 15-24ans) randomisés au CGM ou SMBG durant 6 mois
Tx antérieur: Pompe (CGM 93%, SMBG 79%) ou MDI
Recommandation #1-Pts avec HbA1c < 7.0%3
Recommandation #1-Pts avec HbA1c < 7.0%3
- d’hypoglycémie < 3.9mmol/l dans le groupe CGM (54 vs 91min/j), mais différence non significative
Taux d’hypoglycémie sévère similaire (10 vs 11%).
Moins grande variabilité glycémique (p 0.003)
Recommandation #1-Pts avec HbA1c < 7.0%3
Recommandation #2-Pts avec HbA1c > 7.0%
Utilisation du CGM chez les enfants/adolescents avec DB type 1 ayant une HbA1c > 7.0% qui sont capables d’utiliser ce dispositif de façon quasi-quotidienne (Recommendation Grade 1 +++).
Plusieurs études ont démontré que plus on utilise le CGM, mieux sera l’HbA1C:
DirectNet Gluco Watch 2 Biographer, Guard Control, STAR-1, JDRF CGM RCT4, etc…
Pts avec HbA1c > 7.0%JDRF CGM RCT4
Pts avec HbA1c > 7.0%JDRF CGM RCT4
Pts avec HbA1c > 7.0%JDRF CGM RCT4
Pts avec HbA1c > 7.0%Suivi du JDRF CGM RCT5
Suivi à 12 mois:
Utilisation du CGM:
76/80 (95%) à 6 mois (médiane 5.5j/sem)
67/80 (84%) à 12 mois (médiane 4j/sem)
Utilisation du CGM en continu (> ou = 6j/sem):
17 /80
Plus grande amélioration de l’HbA1c p/r aux autres pts (chgt moyen -0.8 +/- 0.6% vs +0.1 +/-0.7% p<0.001)
Plus grande satisfaction p/r au CGM
Incidence des hypoglycémies sévères faible, peu importe la fréquence d’utilisation du CGM (11.2 événements pour 100 patients-année sur une période de 12 mois)
Pts avec HbA1c > 7.0%-Facteurs prédictifs6
Peu de facteurs prédictifs de la compliance au CGM, mis à part:
Âge (> 25 ans)
Fréquence de glycémies / jour (> ou = 6/j)
Utilisation du CGM durant le 1er mois
« Recommandation » #3-Enfants < 8ans
Pas de recommandation pour ou contre l’utilisation du CGM chez les enfants avec DB type 1 < 8 ans.
2 études seulement:
Gandrud LM et al.7:
19 enfants (âge moyen 4.8ans), utilisant le Medtronic CGMS System Gold de 3 à 7 fois sur une période d’environ 6 mois.
A permis d’objectiver des hypoglycémies nocturnes ainsi que des hyperglycémies post-prandiales…
Jeha GS et al.8:
10 enfants < 6ans, utilisant le Medtronic® CGM à 2 reprises (espacées d’un minimum de 1 mois)
Le CGM était bien toléré par les patients…
Suggestion pédiatrique #1-Enseignement au CGM
Des lignes de conduite concernant le CGM doivent être fournies aux familles afin qu’elles puissent utiliser efficacement et de façon sécuritaire l’information fournie par le dispositif. (Suggestion Grade 2 +)
Algorithme DATA, développé par le groupe DirectNet9
Attention avec les alertes10…
Suggestion pédiatrique #2-Utilisation en rétrospectif…
Utilisation intermittente du CGM à court terme avec analyse rétrospective suggérée pour les patients d’âge pédiatrique avec DB type 1 dans les contextes suivants (Suggestion Grade 2 +):
• Suspicion d’hypoglycémie nocturne, de phénomène de l’aube ou d’hyperglycémie post-prandiale
• Patients ayant une insensibilité aux hypoglycémies
• Patients subissant des changements importants à leur régime insulinique (notamment introduction d’une nouvelle insuline ou passage sous pompe)
Consensus ISPAD 20122
Consensus d’experts:
Révision de la littérature concernant l’utilisation du CGM (notamment en pédiatrie
Évaluation de la pertinence des articles selon «l’Evidence-grading system » de l’ADA
Recommendations sur:
Efficacité du CGM
Candidats à l’utilisation du CGM en continu
Perception du CGM par le patient
Qualité de vie et CGM
« Cost-effectiveness » du CGM
Consensus ISPAD 20122
Efficacité du CGM
Consensus ISPAD 20122
Question #2-Quels sont les dispositifs de CGM
approuvés en pédiatrie (et à partir de quel âge)?
DexCom®
Approuvé chez l’enfant à partir de l’âge de 2 ans (FDA).
Utilisation sur l’abdomen et sur les cuisses
CGM Medtronic®
Avec la pompe Medtronic® seulement (Minimed Paradigm Veo System®)…
Approbation officielle à partir de l’âge de:
7 ans (FDA)
Tous âges (Europe)
Selon vous, quelles seraient les autres indications possibles en
pédiatrie?
Indications possibles…
1. Nouveaux diabétiques2. Chez les jeunes enfants3. Peur des hypoglycémies
1. Nouveaux diabétiques
Étude ONSET11:
Patients de 1 à 16 ans, ayant eu un diagnostic de DB type 1 dans les 4 sem. précédant leur entrée dans l’étude.
Randomisation en 2 groupes:
Pompe + CGM (Medtronic®)
Pompe + SMBG
Suivi durant 1 an
1. Nouveaux diabétiques-Étude ONSET11
1. Nouveaux diabétiques-Étude ONSET11
HbA1c comparable dans les 2 groupes
Peu importe le groupe d’âge
Diminution de la variabilité glycémique ds le groupe CGM
Différence possiblement significative a/n du peptide C…
1. Nouveaux diabétiques-Étude ONSET11
Compliance au CGM:
Diminution progressive au cours de l’étude (p= 0.003)
2.1 capteur/sem +/- 0.9 à 6 sem.
1.4/sem +/- 1.0 à 26 sem.
1.1/sem +/- 0.7 à 52 sem
1. Nouveaux diabétiques-Étude ONSET11
Hypoglycémies sévères:
Aucune dans le groupe CGM
4 dans le groupe SMBG
Évaluations « psychologiques » (WHO-5 + KIDSCREEN27):
Scores diminués au départ + à 6 sem.
Normalisés par la suite
Aucune différence entre les groupes
1. Nouveaux diabétiques
• Pas d’autre étude pour l’instant (notamment avec des pts sous injections)• Donc, peu d’évidence…
2. Chez le très jeune enfant (< 4 ans)
Tsalikian E et al.12:
Étude observationnelle
Critères d’inclusion:
DB type 1
< 4ans
Sous insuline x > 1 mois (minimum de 2 injections/j ou pompe)
2. Chez le très jeune enfant (< 4 ans)12
23 enfants < 4ans (10 sous pompe, 13 sous MDI)
29 pts initialement, mais 6 ayant abandonné, car n’avaient pas été en mesure de compléter le run-in…
FreeStyle Navigator®(n=21) ou le Paradigm Medtronic®(n=2) pour une période de 6 mois
3 abandons en cours d’étude (dont 2 durant la 1ère sem)
2. Chez le très jeune enfant(< 4 ans)12
Compliance au CGM:
À 4 sem:
85% >6j/7
À 22 sem:
45% >6j/7
10% 4-6j/7
45% <4j/7
2. Chez le très jeune enfant(< 4 ans)12
Pas de changement significatif a/n de l’HbA1c
Variabilité glycémique inchangée en cours d’étude
Hypoglycémies sévères
1 patient ayant eu 3 épisodes (dont 2 alors qu’il ne portait pas le CGM)
Taux de satisfaction parentale élevée p/r au CGM (CGM Satisfaction Scale)
2. Chez le jeune enfant(4-9 ans)
Mauras N. et al.13:
Étude randomisée CGM (Navigator® ou Medtronic®) vs SMBG durant 6 mois
Critères d’inclusion:
Entre 4 et 9 ans
DB type 1 depuis > 1 an
HbA1c > 7.0%
Insulinothérapie: Multi-injections (min. 3/j) ou pompe
2. Chez le jeune enfant(4-9 ans)13
2. Chez le jeune enfant(4-9 ans)13
2. Chez le jeune enfant(4-9 ans)13
Compliance au CGM:
Diminution progressive de l’utilisation
Médiane d’utilisation à 26 sem.: 92h/sem
44% pts utilisant le CGM = ou > 6j/7 à 26 sem.
Amélioration modeste et non significative de l’HbA1c (0.3 +/- 0.7%) ds ce sous-groupe
2. Chez le jeune enfant(4-9 ans)13
Taux de satisfaction parentale p/r au CGM de nouveau très élevé
Pourquoi l’absence d’amélioration a/n de l’HbA1c???
Pas d’utilisation des données du CGM au quotidien
Objectifs glycémiques + élevés chez le jeune enfant
Pas de changement a/n de la peur des hypoglycémies…
2. Chez le jeune enfant(4-9 ans)
Tansey M et al.14: Étude prolongée de 6 mois
Groupe CGM Groupe SMBG
Nb de pts 64/69 61/66 (66/68)
Compliance CGM
Médiane fin étude
% pts >ou= 6j/sem
60h/sem33%
95h/sem (1m), 32h/sem
16%
HbA1c Pas chgt Pas de chgt
Hypoglycémies sévères 3.5 (9.9 avant)
13.3Diminution temps
hypoSatisfaction
CGMParents très
satisfaitsParents très
satisfaits
2. Chez le jeune enfant (ad 9 ans)
• Peu d’évidence chez le petit < 4 ans• Chez les 4-9 ans, parents très satisfaits
du CGM, mais sans amélioration franche a/n glycémique…
3. Hypoglycémies
Pourquoi le CGM?
Diminuer le temps passé en hypoglycémie
Prévention des hypoglycémies sévères
Identification et prévention des hypoglycémies nocturnes
Agir sur la peur des hypoglycémies
CGM et hypoglycémies
1. Étude JDRF CGM3
2. Battelino et al.15:
Étude de 120 patients (dont 53 enfants/adolescents > ou = 10 ans):
Utilisation CMG vs SMBG durant 6 mois
Patients bien contrôlés habituellement (HbA1c < 7.0%)
CGM et hypoglycémies
CGM et hypoglycémies15
Hypoglycémies sévères
# d’hypoglycémie sévère + élevé dans le groupe:
CGM: Étude STAR1 (11 vs 3)
Âge des patients?
Explications: Manque de réponse aux alarmes? accumulation d’insuline?
SMBG: Étude ONSET11 (4 vs 0)
Hypoglycémies sévèresLes autres études ont démontré un taux d’hypoglycémies sévères similaire entre les groupes CGM et SMBG
Taux significativement + bas que DCCT (86) et dans la prise en charge usuelle (20-30)
Hypoglycémies nocturnes
Étude JDRF CGM16:
Utilisation des données de CGM obtenues entre minuit et 6h00AM (minimum 4h/nuit) chez les pts du groupe intervention
Identification des hypoglycémies, définies comme 2 glycémies de 3.3mmol/L et moins espacées de minimum de 20 min
Hypoglycémies nocturnes16
Hypoglycémies nocturnes16
Hypoglycémies nocturnes16
Durée:
Médiane 53min (29-110)
Moyenne 81 min (+/-75)
% nuits atteintes:
>1h: 47%
>2h: 23%
>3h: 11%
Hypoglycémies nocturnes
Toutefois…
71% des jeunes ne répondent pas aux alarmes individuelles durant leur sommeil…17
Étude avec GlucoWatch
Les pts ayant présenté une hypoglycémie < 3.9mmol/L vraie se sont réveillés (6/11 à la 1ère alarme, les autres ds un délai moyen de 56 minutes…)
Amélioration du sommeil parental?
3. Hypoglycémies
• Permettrait de diminuer le temps passé en hypoglycémie
• Impact sur les hypoglycémies sévères et sur les hypoglycémies nocturnes à voir…
• Impact sur la peur des hypos???
Conclusion
Utilisation du CGM en pédiatrie:
CGM indiqués dans certaines circonstances
Impact clinique + variable chez l’enfant
Bcp de zones demeurant grises: place à la recherche +++
1. Klonoff DC, Buckingham B, Christiansen JS, Montori VM, Tamborlane WV, Vigersky RA, Wolpert H: Continuous glucose monitoring: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Oct;96(10):2968-79.
2. Phillip M, Danne T, Shalitin S et al. 2012: Use of continuous glucose monitoring in children and adolescents. Pediatric Daibetes 13: 215-228.
3. Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring Study Group, 2009: The effect of continuous glucose monitoring in well-controlled type 1 diabetes. Diabetes Care 32:1378 –1383.
4. Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring Study Group, 2008: Continuous glucose monitoring and intensive treatment of type 1 diabetes. N Engl J Med 359:1464 –1476.
5. Chase HP, Beck RW, Xing D et al, 2010: Continuous glucose monitoring in youth with type 1 diabetes: 12-months follow-up of the JDRF CGM RCT. Diabetes Technol There 12: 507-515.
6. Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring Study Group, 2009: Factors predictive of use and of benefit from continuous glucose monitoring in type 1 diabetes. Diabetes Care 32: 1947-1953.
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13. Mauras N, Beck R, Xing D et al., 2012: A randomized clinical trial to assesse the efficacy and safety of real-time continuous glucose monitoring in the management of type 1 diabetes in young children aged 4 to 10 years. Diabetes Care 35: 204-210.
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15. Battelino T, Philip M, Bratina N et al, 2011: Effect of CGM on hypoglycemia in type 1 diabetes. Diabetes Care 34: 795-800.
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17. Buckingham B, Block J, Burdick J et al., 2005: Diabetes research in children Network: response to nocturnal alarms using a real-time sensor. Diabetes Technol There 7: 440-447.
