Les risques des médicaments du marché pour le traitement

du paludisme

Philippe Brasseur

Médicaments contrefaits

• Atteint tous les pays à des degrés divers :- aux USA environ 1% circulent- en Asie, Afrique et Amérique du

sud,entre 10% et 50%• Les plus concernés :

- antibiotiques- antipaludiques

Distribution

• sans emballage d’origine :- vendeurs ambulants- les marchés- les boutiques

• avec un emballage contrefait- pharmacies- ONG- hôpitaux

Dérivés de l’artémisinine

• en Asie, l’artesunate est le plus concerné• deux études effectuées à 2 ans d’intervalles

sur des boites d’artesunate acheté en Thailande, Vietnam, Cambodge, Laos et Myanmar démontrent l’augmention des contrefaçons:

Newton et al., Lancet, 2001, 357: 1948-1950

• en 1999-2000 :• sur 104 boites achetées en pharmcie ou en

magasin 38% étaient des contrefaçons• 30 ne contenaient pas d’artésunate (29%)• les contrefaçons concernaient les 5 pays• comprimés identiques mais de goût amer• Prix < de 30% à 45% du prix local• Les faux hologrammes des boites du Vietnam et

du Cambodge étaient reconnaissables

• la quasi-totalité des boites portaient la mention :

• « Manufactured by Guilin Pharma, China »• la circulation de ces produits contrefaits

est en progression• dans les mêmes pays entre 2002 et 2003 :- sur 188 boites achetées, 53% étaient des

contrefaçons ne contenant pas ou des doses faibles de principe actif

• la détection au niveau du conditionnement est devenue difficile

Dondorp et al.,Trop. Med. Intern. Hlth, 2004, 9: 1241-1256

• dans les mêmes pays entre 2002 et 2003 :sur 188 boites achetées, 53% étaient des contrefaçons ne contenant pas ou des doses très faibles de principe actif

• la détection au niveau du conditionnement est devenue très difficile

• Les hologrammes de Guilin Pharma portés sur 80% des boites contrefaites vendues actuellement au Cambodge et 44% de celles vendues au Laos sont pratiquement impossible à distinguer de ceux portés sur les boites d’origine.

• cependant la mention « Guilin Pharma » au bas de l’hologramme manque

• on n’a pas détecté encore de contrefaçons sur les injectables (artésunate, artéméther), ni sur les comprimés d’artemether, de DHA (cotecxin°) ou d’artesunate/méfloquine (malarine°).

Mefloquine

• sur 44 boites de mefloquine, 9% étaient des contrefaçons et contenaient en moyenne 18,1mg/comprimé au lieu de 250mg indiqué sur l’emballage

• provenace indiquée Mepha Ltd, Aesch-basel, switzerland

• l’aspect des comprimé est impossible à distinguer des vraies

• Au sénégal, Keur Serigne-bi est la + grande officine clandestine de Dakar

• au début les tradi-praticiens y exerçaient en phytothérapie

• ensuite la fraude s’étant installée impunément à Touba, les petits marabouts commencèrent le trafic des médicaments

• aujourd’hui ils vendent des médicaments dont certains viennent de pays anglophone, des placebos à base de farine ou autre et des stocks de périmés provenant des services d’hygiène

• Les plaquettes périmées sont remises dans des boites et revendues à Keur Serigne-Bi, Sandaga, Tilène ou Castors

Contrefaçons en Afrique

Cameroun• sur 284 boites d’antipaludiques en comprimés

achetées sur le marché parallèle en 2001 et 2002 dans différentes régions du pays on ne trouvait pas de principe actif ou à des doses faibles ou d’autres produits

• cela concernait 38% des boites de chloroquine, 74% de celles de quinine et 12% de celles de SP

• lieu de fabrication indiqué : UE, Asie, Afrique dans 41% des cas

• des comprimés vendus pour de la quinine au Cameroun contenaient en réalité de la chloroquine à la dose de 100mg/comprimé

• cette analyse a permis d’expliquer le prurit ou les échecs au traitement constatés par les cliniciens

• au Ghana, Sierra Leone et Nigeria, les sirop d’halofantrine pédiatriques vendus en 2002 ne contenaient pas d’halofantrinemais des sulfamides

Production et distribution des contrefaçons

• se fait à large échelle et reste sous estimée• les réseaux de fabrication et de distribution

les + connus sont en Chine, aux Indes et au Nigéria

• la Pharmaceutical Society of Nigeria reconnaît qu’au moins 70% des médicaments circulant au Nigéria sont des contrefaçons dont beaucoup proviennent des Indes, du Pakistan, d’Indonésie ou d’Egypte

Circuits de distribution

• Les circuits de distributions sont compliqués et transitent souvent par plusieurs pays

• en 2000, les douanes belges ont saisi un lot de 57600 boites de fausses capsules d’halofantrine en provenance de Chine et à destination du Nigéria et aussi de 4400 boites de fausses ampicilline (amplivox°) et 11000 boite de fausses amoxicilline(amoxil°)

• elles portaient toutes le label du Laboratoire GSK

Circuits de distribution

• Les distributeurs chinois de ces contrefaçons se préparaient à exporter 43 tonnes de 17 différents médicaments contrefaits avec le label de 7 compagnies pharmaceutiques internationales

• en 2001 les autorités chinoises ont fermé 1300 usines fabriquant des faux médicament

• en 2004, ils ont arrêté 22 producteurs de lait en poudre falsifié et fermé 3 usines après la mort de 50 enfants

Lutte contre les contrefaçons

• difficulté d’identifier les fournisseurs des boutiques, des marchands ambulants et des vendeurs sur le marché

• forte demande de la part des populations pour avoir des antipaludiques à meilleurs prix

• l’artesunate contrefait coûte entre 30% et 45% moins cher que le produit d’origine

• campagnes d’information par radio, TV, affiches sur les dangers des médicaments vendus sur le trottoir

• arsenal législatif et réglementaire permettant contrôle et répression des contrevenants

Lutte contre les contrefaçons

• Tout dépend de la volonté politique des pays • dans plusieurs pays les pouvoirs publics ont

même été accusés d’être impliqués dans l’accréditation de contrefaçons ou de limiter volontairement la diffusion des informations sur leur circulation

• les firmes pharmaceutiques ne tiennent pas à divulguer l’existence de produits faux portant leur label de peur de discréditer et de limiter la vente du produit d’origine

Lutte contre les contrefaçons

• En Thailande, la plupart des cas de paludisme sont traités dans des centres gérés par le gouvernement

• l’approvisionnement est faits avec des antipaludiques répondant aux critères du contrôle de qualité

• au Cambodge l’artesunate/mefloquine en blister actuellement délivrée dans le secteur public et privé est soumise au contrôle de qualité et aucune contrefaçon n’a été detectée

Risques liés aux contrefaçons

• au Ghana un faux sirop de paracétamol contenant du diéthylène glycol a provoqué la mort de prés de 500 enfants

• en Chine, on a estimé à 192 000 le nombre de malades décédés en 2001 du seul fait de la consommation de faux médicaments

• pour les antipaludiques, l’absence totale de principe actif peut être responsable de décès

• leur sous dosage provoque des échecs thérapeutiques et augmente les coûts

• Il peut favoriser la survenue de résistances

Détection des contrefaçons

• comparaison avec le conditionnement d’origine• souvent les antipaludiques vendus sur le

marché n’ont plus de conditionnement• aspect, couleur, poids, taille, inscriptions sur les

comprimés• on peut détecter la présence de chloroquine,

amodiaquine, quinine, proguanil, mefloquine par des réactions colorées (Saker Salomon)

• L’artesunate par décomposition alcaline donne à pH 4 une coloration jaune en présence de sels de diazonium

Détection des contrefaçons

• La German Pharma Health Fund à Francfort a développé un système simple de chromatographie en couche mince appelé « Minilab » qui permet une évaluation semi-quantitative de la chloroquine, quinine, SP, artesunate

• la fiabilité est bonne• permet de dédecter : surdosage, sous

dosage et absence de produit actif

Auto-médication non contrôlée

• Des campagnes de traitement du paludisme à domicile sont actuellement encouragées par l’OMS dans des régions endémiques où l’accès aux soins est difficile

• après la mise en place du protocole, on observe que les antipaludiques utilisés sont souvent achetés dans des boutiques de quartier, le marché ou auprès de vendeurs ambulants

• l’absence de conditionnement et d’indication sur leur contenu accroît les risques

• ils sont souvent pris en même temps que des produits traditionnels qui peuvent interférer

Conclusions

• la production de faux médicaments est une vaste entreprise qui est encore sous estimée

• Il touche les pays les plus pauvres• leur usage est responsable d’une augmentation

de la mortalité et de la morbidité• provoque une perte de confiance du public pour

les médicaments et les structures sanitaires• la collaboration entre les laboratoires, les

gouvernements et les organisations internationales de commerce, les douanes sont insuffisantes pour enrayer leur prolifération

Conclusions

• La dissémination des faux antimalariquesdans les régions endémiques constitue un obstacle au contrôle du paludisme

• ils constituent un danger pour le malade• leur contrôle est insuffisant• Il nécessite la mise en place d’unités de

contrôle des médicaments qui n’existent pas encore dans de nombreux pays africains