MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE --*-*-- DIRECTION DE L’HYGIENE DU MILIEU ET DIRECTION REGIONALE DE LA DE LA PROTECTION DE L’ENVIRONNEMENT SANTE PUBLIQUE DE BIZERTE -*-*- -*-*-

Série des manuels de gestion des activités d’hygiène à l’échelle des circonscriptions

sanitaires

Manuel 4

Année 2005

Gestion d’une urgence épidémiologique à l’échelle d’une circonscription sanitaire :

Le cas d’un foyer de T.I.A.C

1

2

SOMMAIRE

oxi-Infection Alimentaire Collective (Rappels)

II/ Et

……………………………….………6

………………….………………………….……7

………………….……………………………………………..…………………….……… 7

….……………… 8

………...

Rapport final

Deux

V/ Enquête épidémiologique …………………………………………………… 12 ement

Trois

Annexe I : Arguments de présomption en faveur des agents ……………........ 14

Annexe II : Investigation d’une TIAC : Identification de (s) ……………………. 15

Annexe III : Fiche technique relative à la gestion des TIAC au niveau ….….. 18 des services d’accueil des urgences

Préface……………………………………………………………………………………………………4

Première partie : Cadre conceptuel :Conduite à tenir devant …….….5

une T

I/ Introduction …………………………………………………………………………6

ape médicale ……………………………………………………………………..6

II-1/ Confirmation du diagnostic I1-2/ Prise en charge des cas ……………………….…………………… ..6

III/ Etape épidémiologique………………………………………..………………7

III-1 Le pourquoi … III-2 Prouver la réalité de la TIAC

……………………………………………

III-3 Préparatifs III-4 Démarche …………………………………………………………………………………………..….………7

III-4-1 Etude descriptive …………………………….……………...……8 III-4-2 Etude analytique……………………..………

III-4-3 Etude bactériologique ……………………………..………….….8 ude des conditions de préparation III-4-4 Et

ts contaminants …………………………..………….9 des alimen III-5 Synthèse …………………………………………………..…...…………… 9 III-6 Enseignements …………………………………………..……… 9

III-7 Mesures de contrôle et de prévention ………….….……….… . 9 III-8 …………………………………….…………….……….. .9

ième partie : Aspects organisationnels et opérationnels…. ..10

IV/ Prise en charge des cas ………………………..…………..……………...… 11

VI/ Archivage de l’évén ………………..…………………………………12

ième partie : Annexes ……………………………………………………………... .. 13

en cause des TIAC

(l’) aliment(s) contaminant(s)

3

Groupe de travail

Docteur Méchergui Mabrouk : Médecin chef de la circonscription sanitaire de Ras Djebel

Monsieur Ben Hamida Abdelfatteh : Hygiéniste - Unité locale d’hygiène de Ras Djebel

Monsieur Amara Hassen : Hygiéniste -Unité locale d’hygiène de Ras Djebel

Equipe de soutien

onsieur Seghair Imed : Service Régional d’Hygiène du Milieu de Bizerte (Unité d’hygiène alimentaire)

octeur Hamza Ridha : Chef de Service Régional d’Hygiène du Milieu de Bizerte

Secrétariat

Mme Marzouk Saïdani Thouraya ( Service Régional d’Hygiène du Milieu de Bizerte)

M D

4

Préface

Gestion d’une urgence épidémiologique à l’échelle d’une circonscription sanitaire : le cas d’un foyer de TIAC

nscriptions sanitaires, projet s’inscrivant dans le cadre d’une stratégie de renforcement et de dévelo

tions sanitaires dans le cadre de la gestion d’une urgence épidémiologique type toxi-infection alimentaire collective à l’échelle périph

s de ce document sont envisagées en vue d’en améliorer et actualiser le contenu, tenant compte des réactions et des rem

isse, cette initiative contribuer à la promotion de l’hygiène à l’échelle des circonscriptions sanitaires.

Ce manuel portant sur le thème «

» a été élaboré par une équipe de terrain. Il représente le quatrième numéro d’une série de manuels de gestion

des activités d’hygiène à l’échelle des circo

ppement des circonscriptions sanitaires Il s’agit d’un document de base auquel peuvent se référer les équipes

des circonscrip

érique. Bien entendu, cette version ne peut prétendre être définitive et

complète. En effet, des versions successive

arques des lecteurs et utilisateurs. Pu

5

Première partie : Cadre Conceptuel Conduite à tenir devant une Toxi-Infection

Alimentaire Collective (Rappels)

6

Une ue et édicale. La o étapes

ssentielles :

et épidémiologique)

ux étapes doivent être entamées rapidement et imultanément (le temps est un élément crucial).

I1- ET

Un interrog i a clé du diagnostic en matiè d C ne pose

ratiquement pas d r

Les données cliniques (durée d’incubation et symptomatologie) peuvent orienter vers l’agent causal (voir annexe I récapitulant les arguments de présomption en faveur des agents étiologiques des TIAC).

as rationnelle et est à bannir. Certains tableaux gravissimes justifient le recours à une

n intensive (prise en charge en USI) tels que le botulisme et les ères.

I- INTRODUCTION

TIAC constitue une véritable urgence épidémiologiq c nduite à tenir devant une TIAC comporte deux m

e• la prise en charge des cas (volet médical) • l’investigation autour des cas (vol

En pratique ces des

APE MÉDICALE

I1-1/ Confirmation du diagnostic

ato re minutieusement conduit représente lre e TIAC. En fait, prouver la réalité de la TIAe p oblème devant : p

le caractère collectif des troubles la symptomatologie clinique très évocatrice et la notion d’ingestion d’un repas commun

I1-2/ Prise en charge des cas

Après confirmation du diagnostic, on procèdera à l’identification parmi les consultants des personnes qui présentent réellement une TIAC. On brisera le climat de psychose qui peut accompagner la survenue d’une TIAC.

En cas de gastro-entérite aiguë, on sélectionnera les cas présentant une déshydratation et on appréciera son degré de gravité. Les malades présentant une symptomatologie modérée seront traités symptomatiquement, alors qu’une déshydratation sévère sera traitée en milieu hospitalier avec perfusion adaptée.

On évitera le recours systématique à une antibiothérapie. Cette attitude aveugle n’est certainement p

réanimatiointoxications histaminiques sév

7

La survenue d’un foyer de TIAC constitue une urgence épidémiologique. L’investigation d’un tel foyer s’impose alors dans les plus

refs délais. Cependant on procédera à l’investigation même en cas de décl

III-1 Le

L’enquêt é C doit en principe permettre de

survenue,

nation de l’aliment

nées permettant d’orienter les mesures à prendre en vue de :

•

III-2 Cela ne pose généralement pas de problème devant :

III-3 Préparatifs

éparatoire conditionne la réussite des opérations

III-4 D L’in suit la même méthodologie que lors de tout autre

III- ETAPE EPIDÉMIOLOGIQUE

baration tardive.

pourquoi

e pidémiologique autour d’un foyer de TIA : • prouver la réalité de la TIAC • caractériser le foyer (taille, type, circonstances de

profil des victimes…) • repérer le ou les aliments contaminants • identifier le germe en cause • préciser le mode de contami

Le but ultime étant de collecter des don

contrôler le foyer de TIAC (s’il est encore actif) • et/ou d’éviter sa répétition

Prouver la réalité de la TIAC

Le caractère collectif des troubles La symptomatologie clinique évocatrice La notion d’ingestion d’un repas commun

La phase prd’investigation. Cette phase consiste à recueillir des données préliminaires, constituer l’équipe d’investigation, préparer le matériel nécessaire.

émarche

vestigation d’une TIAC épisode épidémique. Elle comporte 4 étapes successives :

Etude descriptive Etude analytique Etude bactériologique Etude des conditions de préparation des aliments (genèse de la

contamination)

8

I

Consist

II-4-1 Etude descriptive

e en un recueil d’informations concernant :

Le (s) lieu (x) de prise du (des) repas présumé(s) contaminant(s). Le nombre de sujets atteints (taille du foyer), ainsi que leurs

caractéristiques (âge, sexe..). rise de chacun des repas présumés

contaminants. La date et l’heure de p

La date et l’heure de début des troubles chez chacun des malades. Les types de manifestations cliniques chez chaque malade ainsi

que leur degré de gravité. Les mets ou plats constitutifs du (des) repas pris en commun.

L nstruire une courbe épidémique qui a pour but :

es informations, ainsi recueillies, permettent d’abord de co

de vérifier à nouveau la réalité de la TIAC (allure gaussienne) et d’estimer la durée médiane

le repas pour lequel le taux d’attaque est le plus élevé. On vérifiera alors la cohérence avec les résultats de l’étude descriptive. On procédera par la suite à l’identification de(s) l’aliment(s) contaminants. Deux approches sont possibles : l’approche de cohorte et l’approche cas-tém

Cette étu confirmation de l’hypothèse étiologique par l’isolement d g cteur et chez les personnes malades. Les prélèvements porteront sur :

d’incubation de la maladie

III-4-2 Etude analytique

On procédera d’abord à l’identification du (es) repas contaminant(s)

moyennant le calcul des taux d’attaque chez les participants aux différents repas. On retiendra alors

oins (voir annexe II)

III-4-3 Etude bactériologique

de permet la u erme ou de la toxine dans l’aliment ve

les aliments suspects les malades les manipulateurs de denrées alimentaires les surfaces

ur tout type de prélèvement, veiller au respect strict du protocole technique de

NB : Poprélèvement.

9

III

a chaîne alimentaire qui auraient contribué à l’éclosion du foyer de TIAC. Les facteurs

-4-4 Etude des conditions de préparation des aliments contaminants

Cette étape permettra de détecter les anomalies et les défaillances de l

les plus fréquemment impliqués, dans la survenue des TIAC, sont :

Le délai important entre la préparation et la consommation des aliments Le non respect de la chaîne de froid lors de la conservation des aliments Les erreurs dans le processus de préparation L’utilisation de matières premières de qualité douteuse La présence d’infections chez les manipulateurs de denrées alimentaires (MDA) L’uti

lisation des restes d’aliments

III-

is épidémiologiques ou erreurs de laboratoire).

I-6 E

yers de TIAC.

III-7 M

trôle et de vestigation s’avère non concluante.

III-8 R

t. Il doit être succinct et comporte s

5 Synthèse

A l’issue des opérations ainsi menées, on procèdera à une confrontation des données cliniques, épidémiologiques et bactériologiques.

Si ces données concordent, on conclura à une TIAC suite à l’ingestion d’un aliment donné due à un tel germe favorisée par tel ou tel autre facteur.

Si ces données ne concordent pas, on essayera de trouver une explication à ces incohérences (bia

II nseignements

On n’omettra pas tirer les enseignements de chaque nouveau foyer de TIAC permettant de faire progresser les connaissances sur l’épidémiologie et

s stratégies de prévention des TIAC , et éventuellement d’identifier desleaxes de recherche à l’occasion de nouveaux fo

esures de contrôle et de prévention

Les résultats des investigations permettent d’orienter les actions de prévention. Cependant on n’attendra pas la fin de l’investigation pour agir. On prendra des mesures générales au début, puis plus spécifiques selon les résultats des investigations. Et l’on initiera des mesures de conprévention même si l’in

apport final

Un tel rapport documente l’événemenr le éléments essentiels suivants :

ate et l’heure de l’éclosion de la TIAC. Le lieu, la d ques des personnes touchées L’effectif et les caractéristi La létalité Le taux d’hospitalisation Les aliments responsables (si identifiés) iologiquement Le germe causal (si identifié) ou suspecté épidém Les facteurs favorisants e et de prévention prises Les mesures de contrôl Les recommandations

10

Deuxième partie : Aspects

org t

opérationnels

anisationnels e

11

ies entre les différents intervenants. Dans ce cadre, on suggère ce qui suit :

IV- PRISE EN CHARGE DES CAS

ment les vomis onnes âgées et les enfants.

Lors de la survenue d’une T.I.A.C, les malades consultent souvent

auprès des services des urgences et à un degré moindre auprès des centres de santé de base et des structures de libre pratique.

Ces lieux de consultation représentent le premier contact avec les malades, devant amener à déclencher une intervention pour faire face à cette situation d’urgence.

Afin de rendre l’intervention des équipes de santé, plus efficace, il est nécessaire que les tâches soient clairement répart

Mis à part les T.I.A.C. à manifestations neurologiques (botulisme) et vasomotrices (intoxications histaminiques), la gravité des T.I.A.C tient à la déshydratation provoquée par la diarrhée et éventuelle

sements notamment chez les pers

Ainsi le médecin procèdera à : Prouver la réalité de la T.I.A.C en se référant à la définition sur laquelle un consensus à été établi (voir brochure du MSP D.H.M.P.E : Critères et modalités de déclaration d’une T.I.A.C - Année 2002). Avec l’aide de l’équipe soignante, il veillera à briser le climat de psychose pouvant être engendré par une telle situation.

Identifier les personnes ayant une T.I.A.C, moyennant un interrogatoire minutieux ( les questions doivent être précises, concises et pertinentes)

Sélectionner celles qui nécessitent une surveillance médicale Conseiller les victimes ou les familles des victimes (en cas de foyer de TIAC familial) et les responsables de l’établissement concerné (en cas de foyer de TIAC dans un restaurant collectif ou commercial) à conserver au réfrigérateur les restes des aliments suspects et/ou les matières premières qui ont servi à la préparation du repas présumé contaminant.

Contacter l’hygiéniste et remplir en sa présence la fiche de recueil d’informations préliminaires à propos d’un foyer de TIAC (élaborée et diffuséepar le MSP-DHMPE).

Faire prendre aux malades la température et la consigner sur le registre foyer de TIAC) chez un échantillon de malades et les conserver au réfrigérateur. Faire prélever des vomita, des selles ou du sang (selon le type de

rélèvements de selles (malades n’ayant

Distribuer aux familles concernées ou aux responsables de l’établissement de restauration concerné des flacons pour ppas pu joindre la structure de santé ).

Alerter les autorités sanitaires régionales Déclarer les cas (carnet MDO)

12

V- ENQUÊTE ÉPIDÉMIOLOGIQUE

es à ce genre d’exercice. L’idéal serait que cette é

d’un foyer de TIAC, grill

et l’autre à

renforcement de tout système de surveillance pidémiologique.

On constituera une équipe d’investigation (hygiéniste, médecin, biologiste, … ), de préférence parmi les personnes formées en matière d’investigation des TIAC, et habitué

quipe soit connue à l’avance.

Cette équipe complétera et poussera l’investigation auprès des malades et des sujets sains sur les lieux de l’incident (domiciles des victimes, établissement de restauration,…), en utilisant les grilles et supports élaborés et diffusés par le MSP – DHMPE (fiche d’enquête autour

e victimes, grille sujets sains, courbe épidémique,…).

Elle pratiquera ou complètera les prélèvements nécessaires. A l’issue des investigations on veillera au remplissage du formulaire servant de rapport final et ce en double exemplaire, l’un destiné au SRHMPE la DHMPE (formulaire de synthèse à propos d’un foyer de TIAC). Bien entendu, on n’omettra pas d’assurer la rétro-information au déclarant dans la mesure ou le feed-back systématique constitue un facteur de motivation et deé

NB : S’il s’agit d’un foyer de T.I.A.C diffus, ou d’un foyer circonscrit de grande taille, l’équipe d’intervention pourra faire appel à un renfort des équipes des circonscriptions avoisinantes, ou des équipes régionales.

VI- ARCHIVAGE DE L’ÉVÉNEMENT

itaire relative ux T.I.A.C. Cette base de données aidera les équipes locales à :

tion des TIAC

treprises

Développer des axes de recherche.

Les données figurant dans le rapport de synthèse doivent être saisies pour faire partie de la base des données de la circonscription sana

- Orienter et mieux cibler les mesures de préven

- Evaluer les actions de prévention en

-

13

Troisième partie : Annexes

14

ANNEXE II : INVESTIGATION D’UNE TIAC : IDENTIFICATION DE (S) (L’) ALIMENT(S) CONTAMINANT(S)

approche de cohorte

L’

15

Repose sur le calcul du taux d’attaque chez les personnes ayant consommé un aliment dque l’on comparera au taux d’attaque chez les personnes n’ayant pas consommé cet alimen onné

t. On obtiendra alors autant de tableaA

ux de contingence 2 X 2 que d’aliments consommés

Aliment ……………

Ma es Non m es Ta )

1, A2, …..An : ……………

…

Exposition lad alad ux d’attaque (%Ont consommé a b (a/a+b)X100 N’ont pas consommé c d (c/c+d)X100 Total b + d (a+c/a+b+c+d)x 100 a + c

R = c/c+d

a/a+b R

t(s) dont le RR est

significativement différent de 1 : RR A RR A , …., RR An

On calculera alors pour chaque aliment consommé un RR et l’on considérera comme aliment(s) potentiellement contaminant(s) le(s) alimen

1, 2

L’approche cas – témoins

Repose sur la comparaison d’un groupe de cas (malades) et d’un groupe de témoins (non malades) en ce qui concerne leur exposition à chacun des aliments constitutifs du (es) repas présumé(s) contaminant(s).

autant de tableaux de contingence 2 X2 que d’aliments consommés :

Alimen ………….

C Tém ns T

On obtiendra alors A1, A2, …… An

t : ……………

Exposition as oi otal Ont consommé a b a+b N’ont pas consommé c d c+d Total a + c b + d a+b+c+d Pourcentage d’exposition

00 100 b+d

A+b+c+d

a X1

b X

a+b X100

a+c

a.d OR =

b.c es) aliment(s) pour le(s)q el(s) l’OR est significativement différent de 1 : OR A1, OR A2, …… OR An On calculera alors un Odds Ratio (OR) pour chacun des aliments consommés et l’on retiendra l’(

u

Etude de cohorte ou étude cas - témoins ?

Elle permet le calcul des Théoriquement, étude de cohorte= préférable (quand possible). risques (taux d’attaque) et leur comparaison directe.

à risque est En cas de TIAC, l’étude de cohorte est toujours possible car la population connue (participants au (x) repas présumé(s) contaminant(s)).

(RR) que donnerait une enquête de cohorte dans la

Cependant, l’enquête cas-témoins permet le calcul de l’odds ratio(OR) qui constitue une bonne approximation du risque relatif même population ( maladie rare).

16

es raisons d’opportunité et de rapidité et donne généralement de bons résultats.

Etude cas-témoins : aspects opérationnels

En fait, l’approche cas-témoins s’adapte parfaitement aux TIAC pour d

Interrog rs du(es) repas suspect(s)

ille

er les malades sur les aliments ingérés lo

• Tous si possible en cas de petit foyer

• Au moins 40 sans jamais dépasser 100 en cas de foyer de grande ta

Constitu participé au(x) repas suspect(s)

• Et en tout cas au moins un nombre équivalent aux malades

Etude cas - témoins : Interprétation des résultats

er un groupe de non malades ayant

• Si possible tous les non malades

• Si non tous ceux qui peuvent être joints

Une étude cas-témoins permet d’identifier l’(es) aliment(s) contaminant(s) : aliment(s) ayant l’(es) Odds ratio le(s) plus élevé(s)

L’association doit être forte pour être plausible : un OR < 4 permet de douter de la responsabilité de l’aliment

responsable et les autres sont artificiellement liés à la maladieLe plus souvent un seul aliment est

. • Préférences alimentaires • Contamination croisée entre plusieurs aliments

enquêtes effectuées dans les petites collectivités ou en milieu familial (effectif trop faible).

Un défaut de puissance des tests peut être observé dans les

17

Etude cas - témoins : Biais

Erreurs de classification des cas et des témoins

Biais de mesure de l’exposition (Biais de mémorisation sur la consommation d’aliments)

Biais pouvant être limités par :

• Et en impliquant des enquêteurs ‘’ entraînés’’ à ce genre d’exercice.

• Une enquête précoce

• En utilisant des critères l’inclusion stricts des cas