Upload
raymondteyrouz
View
3.230
Download
6
Embed Size (px)
Citation preview
Accompagnement du patientAccompagnement du patientdiabétique de type 2 lors du passage à l’insulinediabétique de type 2 lors du passage à l’insuline
Dr Jerome DUPONTDr Jerome DUPONTMardi 4 MARS 2008Mardi 4 MARS 2008
Pôle Santé Sarthe et LoirPôle Santé Sarthe et Loir
Plan de la soirée
• 1ère partie :
Généralités sur le diabète de type 2
• 2ème partie :
Recommandations afssaps/HAS 2006 et les INSULINES
• 3ème partie :
Accompagnement du patient lors de la mise sous insuline
• 4ème partie :
Discussion autour des cas patients.
Généralités sur le diabète de type 2
1ère partie
Le diabète de type 2 en France : une Le diabète de type 2 en France : une véritable épidémievéritable épidémie
1) Ricordeau P et al. Diabète et Métab 2000; 26 : 11-24
2) Nevanen S et al. Étude ENTRED 2001. BEH 2005; n°12-13 : 51-2
30 - 34
30 - 34
35 - 39
35 - 39
40 - 44
40 - 44
45 - 49
45 - 49
50 - 54
50 - 54
55 - 59
55 - 59
60 - 64
60 - 64
65 - 69
65 - 69
70 - 74
70 - 74
75 - 79
75 - 79
80 - 84
80 - 84
0-40-4 5 - 95 - 910 - 1
410 - 1
4
15 - 19
15 - 19
20 - 24
20 - 24
25 - 29
25 - 29
400 000
300 000
200 000
100 000
20202000
1990
2 millions de patients en 2000 (1)
Près de 3 millions en 2020
54% des patients ont plus de 65 ans (2)
23% ont plus de 75 ans
Le diabète dans le monde Le diabète dans le monde (1)(1)
D’après l’OMS, il y aura près de 300 millions de
personnes diabétiques dans le monde en 2025
Les statistiques de l’OMS prédisent une augmentation de 35% du nombre de diabétiques entre 1995 et 2025:
de 135 à 300 millions de personnes *
(1) Recommandations de bonne pratique de l’AFSSAPS/HAS. Traitement médicamenteux du diabète de type 2 (actualisation). Argumentaire. Novembre 2006.
* Le diabète de type 2 représente la quasi-totalité du diabète de l’adulte (≥ 20 ans)
Des complications gravesDes complications graves
• Risque AVC x 2
• Risque de coronaropathie :
– x 2 chez l’homme
– x 4 chez la femme
• Mortalité cardiovasculaire x 2
Pour surveiller le bon contrôle glycémique, Pour surveiller le bon contrôle glycémique, un marqueur de choix : l’HbA1cun marqueur de choix : l’HbA1c
Pourquoi contrôler ?
En France, plus d’1/3 des patients ont une HbA1c > 8 % (2)
Prévenir la survenue de complications
Améliorer le confort de vie au quotidien
Définition : Témoin des glycémies d’un patient sur 3 mois
Objectif : le but du traitement est d’obtenir une HbA1c < 6,5 (<7% sous insuline)
(1) Stratton I.M et al (UKPDS 35). BMJ 2000; 321 : 405-12(2) Nevanen et al. Entred 2001. BEH 2005; n°12-13 : 51-2
Un point d’HbA1c gagné réduit la mortalité liée au diabète de 21% (1)
Les recommandations françaises afssaps/HAS 2006ET LES INSULINES
2ère partie
(1) Recommandations de bonne pratique de l’AFSSAPS/HAS. Traitement médicamenteux du diabète de type 2 (actualisation). Novembre 2006.
« Intervenir plus tôt, plus fort » (1)
Dans la prise en charge du patient diabétique de type 2
MHD: mesures hygiénodiététiques. IAG: inhibiteurs de l’alpha-glucosidase. ADO: anti-diabétiques oraux
En cas de non atteinte des objectifs : escalade thérapeutique au plus tard 6 mois suivant le constat du déséquilibre
Réévaluer régulièrement la stratégie thérapeutique en particulier en cas de non atteinte des objectifs.
Que disent les nouvelles recommandations Que disent les nouvelles recommandations françaises?françaises?
Plus vite, plus tôt, plus fort …….. Plus vite, plus tôt, plus fort ……..
• HbA1C < 6% MHD
• HbA1C ≥ 6% metformine
• HbA1C ≥ 6.5 % metformine + sulfamide
• HbA1C ≥ 7% metformine + sulfamide + glitazone (cf ci+++) si inefficace rapidement à l’insuline
Diabète de type 2 : une maladie qui Diabète de type 2 : une maladie qui s’aggrave au cours du tempss’aggrave au cours du temps
100
80
60
40
20
0- 12 - 10 - 8 - 6 - 2 0 2 6 10 14
Années
Intolérance Intolérance
enen
glucoseglucose
Intolérance Intolérance
enen
glucoseglucose
Hyperglycémie Hyperglycémie
post-prandialepost-prandiale
Hyperglycémie Hyperglycémie
post-prandialepost-prandiale
Fonctionnalité des cellules (%)
Adapté de l ’UKPDS. Group. Diabetes 1995; 44 : 1249-1258.
Diagnostic
Passage à l’insuline nécessaire
Diabète Diabète
de type 2de type 2
Diabète Diabète
de type 2de type 2
Constat : en France, moins de patients sous Constat : en France, moins de patients sous insuline que chez nos voisins européensinsuline que chez nos voisins européens
Traitements du DT2 : comparaison avec les autres pays européens (données 1999) (1)
0%
20%
40%
60%
80%
100%
BEL FRA GER ITA NED SPA SWE UK
Régime et exercice ADO Insuline +/- ADO
(1) Jönsson B. Revealing the cost of type 2 diabetes in Europe (CODE-2 study). Diabetologia 2002, 45:S5-S12.
Quand passer à l’insuline?Quand passer à l’insuline?
< 6% ≥ 6% ≥6.5% ≥ 7% > 8%
6 mois
Les différentes INSULINESLes différentes INSULINESNom de marque
Insulatard
Insuman Basal
Umuline NPHMonotard
Umuline Zinc Composée
Levemir
LANTUS
Actrapid Insuman RapidUmuline Rapide
Humalog Apidra
NovoRapid
Insuman Comb (15,25,50)
Mixtard (10,20,30,40,50) Umuline Profil (20,30) Humalog Mix (25,50)
NovoMix 30
Rapides
Rapide traditionnelle
Analogue rapide
Mélanges
(ex : Comb 25 = 25% de rapide et 75% de
NPH)
Mélanges avec Rapide traditionnelle
Mélanges avec Analogue rapide
Analogue lent
Type d’insuline
Basale
NPH (intermédiaire)
Zinc composée (lente)
Les différentes insulinesLes différentes insulines
• Les insulines d ’action INTERMEDIAIRES NPH- pic d ’insulinémie après 3h, pendant 7h
- durée d ’action 12-20h
- Insulatard®NPH (NovoPen®3, InnoLet®, FlexPen® jetable)
- Umuline®NPH (HumaPen®)
- Insuman®Basal (OptiSet® jetable)
Les différentes insulinesLes différentes insulines
• Lantus®Lantus® (insuline glargine) est limpide +++
- délai d’action 90 mn, en plateau pendant 22-24h
- disponible en stylo SoloStar
Principe de l’insulinothérapie basale dans le DT2Principe de l’insulinothérapie basale dans le DT2
Cusi & Cunningham. Diabetes Care 1995;18:843-851
3
2
008:00 12:00 16:00
Heures
20:00 24:00 04:00 08:00
4
Echec ADO
Insuline basale ± ADO
(g/l)Glycémies
Insuline basale
Abaissement de l’ensemble du cycle
glycémique
1
Cinétique des principales insulines basalesCinétique des principales insulines basales
Lepore M. et al., Diabetes 49: 2142-8, 2000
NPHNPH
sc insuline
4.0
3.0
2.0
1.0
0
24
20
16
12
8
4
0
0 4 8 12 16 20 24
temps (heures)
Pe
rfus
ion
de
glu
cose
mg/
kg/m
in
Insu
liném
ieµ
mol
/kg
/min
n=20 DT1
MeanSEM
GlargineGlargine
Lantus® : un profil d’action sans pic, prolongée sur 24 heures.
Quel suivi et accompagnement du patient lors de la mise sous insuline ?
2ème partie
Education du patient Atteinte des objectifs glycémiques
Education du patient
Education du patient à l’autosurveillance glycémique (8 jours)
• Manipulation de l’appareil d’auto-contrôle (aide IDE au domicile)
• Remplissage du carnet de suivi (analyse à 8 jours)
Education du patient à l’injection d’insuline
• conservation de l’insuline, choix du matériel, élimination des déchets
• Prise en main du stylo injecteur
• Apprentissage de l’injection (aide IDE domicile)
Accompagnement psychologique du patient
• Compréhension du traitement
• Acceptation des changements
Aides à la prescription par ordonnances pré-établies
Aides à la prescription par ordonnances pré-établies
Aides à la prescription par ordonnances pré-établies
Aides à la prescription par ordonnances pré-établies
Qualité du contrôle glycémique en fonction des objectifs de glycémie à jeun
Objectifs des médecins pour la glycémie à jeun342 médecins
3 297 patients
p = 0,00016,4
6,6
6,8
7
7,2
7,4
7,6
7,8
8
7
<1,10 g/l
7,3
1,10-1,20 g/l
7,5
1,20-1,40 g/l
7,8
>1,40 g/l
Hb
A1c
mo
yen
ne
des
pat
ien
ts (
%)
The QuED Study Group. The relationship between physicians’ self-reported target fasting blood glucose levels and metabolic control in type 2 diabetes. Diabetes Care, 2001; 24(3): 423-9
Se fixer un objectif de glycémie à jeun ambitieux
Ex : étude Riddle (1) : La dose moyenne d’insuline glargine
nécessaire pour réduire l’HbA1c de 8,6 à 6,9% chez des
patients ayant un IMC = 32 kg/m2 est de 47 UI
Quelle est la quantité d’insuline ?Quelle est la quantité d’insuline ?
• Pas de quantité standard
• Quantité de départ 10-12 ui au coucher en plus des ADO
• Quantité de départ dépend de l’HbA1c de départ et du poids du patient
• Un impératif: augmenter les quantités pour atteindre l’objectif glycémique (cf protocole)
1) Riddle M. et coll. Diabetes Care 26:3080–3086, 2003
Apport des infirmières libérales
Pour les patients non autonomes : intervention et rémunération dans le cadre
d’un « contrat de santé publique », sur prescription du médecin traitant Surveillance hebdomadaire et remplissage d’un carnet de suivi
Éducation, hygiène et dépistage des complications
Liaison avec le médecin et l’entourage
Pour les autres patients : objectif = autonomisation
Éducation à la manipulation du stylo et à l’injection
Adaptation des doses en fonction des résultats
glycémiques selon le protocole prescrit
Dans tous les cas : permet de rassurer le patient
Soutien psychologique
Des études contrôlées montrent l’efficacité du suivi des patients DT2 par les infirmières
Auteur
6 mois
1) Thompson et al. CMAG 1999; 161: 959-962.2) Peters et al. Diabetes Care 1998; 19 : 1037-1043.3) Taylor et al. Diabetes Care 2003; 26 : 1058-1063.
Thompson(1)
Nombre de patients
Durée du suivi
46
36 moisPeters(2) 164
12 mois
9,4 % 8,9 %
Sans intervention d’une infirmièreHbA1cAvant
HbA1cAprès
10 % 10,3 %
9,5 % 9,15 %Taylor(3) 169
** p=0.01
Avec intervention d’une infirmière
HbA1cAprès
HbA1cAvant
9,6 % 7,8%**
11,9 % 8,8%**
9,5 % 8,36%**
En résuméEn résumé
Se fixer des objectifs ambitieux et les partager
Rassurer le patient sur les changements dans sa vie
Eduquer le patient sur l’auto-contrôle puis sur l’injection
Optimiser la dose d’insuline en utilisant un schéma simple
Assurer la coopération entre les acteurs de santé
Discussion autour de cas patients
Points Points complémentairescomplémentaires
En réponse aux questions
Reconnaître et gérer une hypoglycémie
L’hypoglycémie peut se traduire de différentes
façons :
- une sensation de fringale,
- une sensation de malaise accompagnée de sueurs froides ou de
tremblements,
- une sensation de “tête qui tourne”
- un comportement anormal donnant à votre entourage l’impression que vous êtes ivre ou
agressif.
L’hypoglycémie peut être provoquée par :
- l’absence de repas,
- des vomissements,
- une activité physique inhabituelle, la prise d’alcool, certaines
maladies ou médicaments,
- des doses trop importantes de
comprimés antidiabétiques et/ou
insuline.
Si vous sentez venir une hypoglycémie,
prenez immédiatement 3
sucres :
ou leur équivalent (1/2 verre de soda ou de jus d’orange, 2 cuillères à café de confiture…).
Les soins des pieds
Les examens du patient diabétique
EXAMENS BIOLOGIQUES
EXAMENS CLINIQUES
EXAMENS PARACLINIQUES