Plan psychiatrie et santé mentale 2011 2015

1 L E S Y N D I C A T D E S P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X

Plan Psychiatrie et Santé mentale

2011-2015

L E S Y N D I C A T D E S P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X

2 3 L E S Y N D I C A T D E S P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X L E S Y N D I C A T D E S P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X

Plan psychiatrie et santé mentale 2012 : tout ça pour ça ?

Communiqué SPH du 19 janvier 2012

www.sphweb.info

Nul n’était besoin d’engager le Haut Comité de Santé publique et la Cour des Comptes à établir un bilan du

plan psychiatrie et santé mentale de 2005 pour se contenter en 2012 d’un nouveau plan qui ne répond pas aux

insuffisances signalées par ces deux hautes instances soucieuses de coûts et d’efficacité des politiques publiques.

Nul n’était besoin d’annoncer depuis l’élaboration de la loi HPST qu’une réflexion spécifique pour la psychiatrie

justifierait une loi d’organisation, d’engager pour cela la mission Couty et de publier un rapport sénatorial

appelant lui aussi à une loi de santé mentale, pour au final réduire les travaux à un simple plan d’orientations

sans pouvoir incitatif.

Cette priorité de santé publique que constitue la santé mentale, à en croire les nombreux rapports sur la

psychiatrie, devra donc se contenter des 34 pages d’un simple assemblage de thèmes et de recommandations

régulièrement déclinées depuis 15 ans sans qu’il soit donné réellement les moyens de les mettre en œuvre.

Comment croire que de simples « orientations stratégiques » adressées aux ARS, dont l’absence de caractère

incitatif leur confère au mieux la qualité d’une liste de vœux pieux, au pire celle d’un simple exercice de style

adapté à une campagne électorale, puissent bâtir une politique de santé mentale, alors que la multiplicité des

missions et la diversité des champs concernés obligeraient à des dispositions et des mesures législatives de

portée nationale ?

Ainsi le ministère qui s’était montré particulièrement volontaire en matière de soins sans consentement pour

mener en juillet 2011 une réforme législative alambiquée et contraignante, apparaît beaucoup plus en retrait

lorsqu’il s’agit de redéfinir clairement l’organisation des soins psychiatriques, les moyens qui y sont consacrés et

les indicateurs de résultat, le minimum pourtant nécessaire pour assurer la prévention et les prises en charge en

santé mentale.

Après les réformes d’organisation sanitaire qui n’ont fait que gommer les spécificités de la psychiatrie et

pulvériser son cadre juridique d’organisation territoriale, la « mission de service public psychiatrique de

secteur » que la Cour des Comptes appelait à créer dans son bilan se réduit ici à la simple évocation d’une

« mission de service public psychiatrique de proximité ». Derrière les formulations imprécises ou tarabiscotées,

la volonté ministérielle d’enterrer l’échelon du secteur sous la nébuleuse d’ensembles plus vastes reste intacte.

Ce plan catalogue, où chaque acteur de santé mentale pourrait penser trouver l’orientation qui lui manquait,

n’est en fait que la marque du désengagement de l’Etat pour mener la réforme d’organisation attendue des

professionnels qui devrait préserver les spécificités de la psychiatrie nécessaires à la politique de santé mentale.

Alors que les derniers rapports dénoncent les disparités territoriales, ces orientations stratégiques molles laissées

aux initiatives de terrain et aux déclinaisons régionales ne pourront que les favoriser.

Dans cette entreprise d’évidement du secteur initiée par la réforme HPST, l’absence de cadre juridique propre

à la psychiatrie installe la dérive de son organisation qui aura pour conséquence de produire ce que le plan

prétend éviter : les ruptures de soins pour les patients.

JC. Pénochet, président du SPHI. Montet, secrétaire générale du SPH

ORGANISATION DE LA PSYCHIATRIE ET DE LA SANTÉ MENTALE : MIEUX QU’UN PLAN, UNE LOI

1. DES PROMESSES ET DES RAPPORTS ........................................................................................................ 4

2. UNE LOI GLOBALE DE SANTE MENTALE ................................................................................................. 7

2.1 PLANIFICATION SANITAIRE, PSYCHIATRIE ET SANTÉ MENTALE .................................................... 7

2.1.1 Que fait-on des spécificités de la psychiatrie dans l’organisation sanitaire ? .............. 7

2.1.2 La psychiatrie dans la santé mentale : effets sur la politique sanitaire ....................... 8

2.2 ASSURER L'ORGANISATION DE LA PSYCHIATRIE POUR UNE POLITIQUE DE SANTÉ MENTALE EFFICACE .......................................................................................................................... 10

2.2.1 Les avantages d’un secteur renouvelé ...................................................................... 10

2.2.2 Une organisation territoriale pour la santé mentale : secteur psychiatrique et

département ............................................................................................................ 11

2.3 FAVORISER LES COOPÉRATIONS ET LES DÉCLOISONNEMENTS DANS UNE MISSION DE SERVICE PUBLIC PSYCHIATRIQUE DE SECTEUR ............................................................................ 12

2.3.1 Des instances de concertations spécifiques pour acteurs multiples ............................. 12

2.3.2 Psychiatrie et champ médico-social : des articulations évolutives ............................... 13

2.3.3 Expérimentations des GCS établissements de territoires de santé mentale ................. 14

2.4 UNE LOI D’ORIENTATION POUR L’ENSEMBLE DES MISSIONS DE LA PSYCHIATRIE .................... 16

2.4.1 Perspectives pour la psychiatrie infanto-juvénile ...................................................... 16

2.4.1.1 L’évolution du dispositif sectoriel de psychiatrie infanto-juvénile .............................. 17

2.4.1.2 Un dispositif à renforcer dans une organisation d’ensemble ..................................... 17

2.4.2 Psychiatrie et justice ................................................................................................ 18

2.4.2.1 Soins aux personnes détenues .................................................................................. 18

2.4.2.2 Réformer l’expertise psychiatrique judiciaire ............................................................ 22

2.4.2.3 Les soins sous contraintes judiciaires ........................................................................ 25

2.5 UN VOLET POUR LA REFORME DE LA LOI DU 5 JUILLET ............................................................ 26

2.5.1 Vers un mode unique de soins sans consentement .................................................. 27

2.5.2 La judiciarisation des soins sans consentement ....................................................... 27

2.5.3 Eléments pour une révision du texte de loi du 5 juillet 2011 ................................... 28

Avec les contributions de :

Dr Michel David, Dr Nicole Garret-Gloanec, Dr Yves Hémery, Dr Isabelle Montet, Dr Jean-Claude Pénochet, Dr Fabienne Roos-Weil, Dr Gérard Rossinelli

PLAN PSYCHIATRIE ET SANTÉ MENTALE 2011-2015 Présenté en Conseil des Ministres le 29 février .... 30

ADHÉSION AU SPH .................................................................................................................... 60

BUREAU NATIONAL 2009-2012 .................................................................................................. 61

CONSEILLERS NATIONAUX ........................................................................................................ 62

ANNONCES DE RECRUTEMENT .................................................................................................. 64

Positions du SPH à propos du Plan psychiatrie et santé mentale 2011-2012


1. DES PROMESSES ET DES RAPPORTS

IL ÉTAIT QUESTION D’UNE LOI

En avril 2008, le rapport Larcher lance la loi HPST

mais : « La psychiatrie, les hôpitaux publics de taille importante et l’adaptation du cadre applicable à l’Outre-Mer méritent une réflexion spécifique. Ils n’ont pas fait l’objet d’un traitement ad hoc et nécessiteront des études complémentaires, que la commission appelle de ses vœux ».

Janvier 2009, Roselyne Bachelot expose en Commission des affaires sociales de l’Assemblée Nationale : « Comme le Président de la République s’y est engagé en décembre dernier, je présenterai au printemps prochain un projet de loi sur la psychiatrie et la santé mentale. Il s’agira en premier lieu de réformer la loi du 27 juin 1990 sur les soins et les hospitalisations sans consentement des personnes atteintes de maladies mentales. Le texte comportera également un volet sur l’organisation de la santé mentale et de la psychiatrie. Édouard Couty, à qui j’ai confié la présidence d’une commission sur les missions et l’organisation des soins de la psychiatrie et de la santé mentale, doit me rendre son rapport demain. En complément, je lui demanderai de préparer les dispositions législatives nécessaires à une meilleure prise en compte de la spécificité de la psychiatrie, de l’entourage des malades et des professionnels de santé, afin de mener une politique de la santé mentale ambitieuse. ».

Ce que préconise ce rapport Couty attendu c’est « une loi de santé mentale intégrant les soins, la réinsertion sociale et l’accompagnement des malades ». Trois mois plus tard, en avril, le rapport sénatorial Milon chargé d’évaluer les politiques publiques, conclut qu’une loi de santé mentale pour l’organisation territoriale de la psychiatrie est nécessaire. Le comité d’évaluation de la loi HPST présidé par le sénateur Fourcade signale encore en juillet 2011 dans son rapport que « l’organisation territoriale de la psychiatrie est une problématique particulière ».

CE NE SERA QU’UN PLAN D’ORIENTATIONS

Le président de la république vient de choisir de réformer la loi du 27 juin 1990 et de l’orienter pour en augmenter les contraintes au nom de l’ordre public, mais le ministère n’avait pas prévu que le Conseil constitutionnel l’obligerait en

cette fin d’année 2010 à revoir sa copie : il doit rééquilibrer dans la précipitation le texte de la future loi pour introduire le rôle d’un juge dans les soins sans consentement et dans le même temps, les organisations opposées à une réforme qui fait la part belle aux mesures sécuritaires sans traiter de l’organisation, réclament une loi globale de santé mentale. C’est pourtant un simple « plan pluriannuel de prévention et d’accompagnement des personnes souffrant de troubles mentaux » qui est commandé par le président en janvier 2011 au nouveau ministre de la santé, du travail et de l’emploi, Xavier Bertrand.

En juin 2011, les premiers groupes réunis par le ministère pour le nouveau plan de santé mentale se retrouvent à constituer un comité d’orientation chargé de se prononcer sur des « orientations stratégiques » déjà définies en 4 axes. Pourtant, le Haut Conseil de la Santé Publique chargé du bilan du précédent plan de psychiatrie et santé mentale de 2005-2008 n’a pas encore rendu ses conclusions, et l’avis de la Cour des Comptes est attendu.

Rondement mené, le plan qui a gardé ses axes et son titre pourtant critiqués par les participants, est rendu public en ce début d’année 2012. Nora Berra se félicite d’avoir initié une nouvelle génération de plan de santé publique et donné un cadre stratégique clair à la psychiatrie et la santé mentale : quand le plan de 2005 fixait des mesures et permettait des investissements, ce plan à la « méthodologie innovante » se contente de donner des orientations stratégiques aux ARS.

Avec un contenu modeste, l’ambition doit être ailleurs. Elle est affirmée en préambule : « redonner du sens à la psychiatrie aux yeux de tous et d’assurer la protection des personnes et de la société toute entière ». Rien que ça !

LES ENSEIGNEMENTS QUI N’ONT PAS ETE TIRES DU PLAN PRÉCÉDENT

Le Haut Conseil de Santé Publique (HCSP) a rendu public en octobre 2011 son rapport sur le bilan réalisé pendant un an du plan psychiatrie et santé mentale 2005-2008 :

A propos de la pertinence du précédent plan comme « outil de politique publique », le HCSP en approuve la conception, mais comme outil de mobilisation et parce que sa conception est surtout justifiée par les enjeux de la santé mentale.

Enjeux qui de fait sont les objectifs que le plan tentait d’atteindre, déclinés à l’époque en 5 axes (décloisonner la prise en charge entre les différents acteurs de prise en charge, renforcer le rôle des patients et la formation des professionnels, développer la qualité des pratiques et la recherche, agir sur des populations spécifiques – personnes déprimées et suicides, enfants et adolescents, détenus et auteurs d’agressions sexuelles, personnes en situation de précarité, personnes âgées –, et assurer un suivi du plan).

En novembre 2001, c’est en 8 axes que le plan santé mentale « L’usager au centre d’un dispositif à rénover » déclinait de semblables enjeux : la lutte contre la stigmatisation, le renforcement des droits des malades, l’amélioration des relations entre les professionnels et les malades, l’amélioration des pratiques professionnelles et l’évolution des rôles des intervenants en santé mentale, le développement du partenariat entre acteurs de santé mentale, les programmes spécifiques d’action (suicide, mineurs, précarité, dépression), l’insertion sociale et professionnelle des personnes handicapées du fait de troubles mentaux, organiser une offre de soins psychiatriques diversifiée, développer la recherche.

En janvier 2012, voilà encore un plan, qui a beau faire un exercice de style en réduisant en 4 axes sa construction autour de l’expression « prévenir et réduire les ruptures », l’exposé des motifs posé en introduction n’innove pas sur les constats : « Un plan d’orientations stratégiques sur la psychiatrie et la santé mentale : pourquoi ? Parce que c’est

un enjeu de société et de santé publique majeur ;

parce qu’il existe encore trop souvent des inégalités

d’accès aux soins ; parce que les maladies mentales

peuvent troubler la capacité à demander de l’aide, à

consentir et s’engager durablement dans des soins ;

parce que les personnes souffrent encore trop souvent

de stigmatisation et de discrimination, aggravant leur

vulnérabilité ».

Il serait temps de se demander s’il est utile de rappeler avec cette constance des objectifs toujours non atteints, plutôt que d’interroger les moyens pour les obtenir : le HCSP souligne que le nombre important de rapports sur la santé mentale et la psychiatrie signe la sensibilité du sujet et les enjeux de santé publique.

Mais si la multitude des rapports montre l’intérêt des pouvoirs publics qui les commandent, ils peuvent aussi tracer l’insuffisance des décisions politiques pour les exploiter ou que le type de décisions prises ne répond pas à la complexité du problème.

Pour ce qui est de sa pertinence en termes d’efficacité et d’impact, le HCSP explique l’incomplétude de son bilan par l’imprécision des données accessibles sur la mise en œuvre du plan de 2005 : la multitude des mesures (210), leur manque de hiérarchisation, les différences de nature et de contenu qui mêlent des éléments quantitatifs comme les budgets, et qualitatifs plus difficiles à évaluer, en sont des explications. Mais le HCSP souligne aussi que cette mise en œuvre est rendue inégale par la différence de niveaux des pilotages entre des mesures d’impact national et une politique de santé déclinée au niveau régional.

Le HCSP dans son bilan du plan de 2005 met le doigt sur une limite de tout plan de psychiatrie et santé mentale qui, bien que de portée nationale, ne saurait régler « les inégalités territoriales » entre les régions, surtout s’il se limite à des « orientations stratégiques » dont Madame Berra est si fière. Les limites des plans tiennent à leur nature : outils de planification et outils de politique publique, le HCSP pointe qu’ils ne peuvent se substituer à une loi d’orientation et au cadre normatif qui manque à la psychiatrie et à la santé mentale.

Le bilan de la Cour des Comptes chargé de compléter celui du HCSP a été publié quant à lui peu avant Noël et se montre plus critique sur le plan. Face aux enjeux encore une fois qualifiés d’importants de la psychiatrie, les résultats du plan sont jugés médiocres.

Les critiques rejoignent en partie celles du HCSP et portent sur l’insuffisance en matière de structures extrahospitalières et d’alternatives à l’hospitalisation complète, sur l’insuffisance de la recherche, sur le problème des disparités régionales, sur la mauvaise prise en charge psychiatrique des détenus.

Mais la Cour des Comptes a élargi l’analyse des soins en psychiatrie à ce que les défauts d’application du plan n’ont fait que mettre un peu plus en évidence : le problème structurel des soins en psychiatrie dont l’organisation territoriale a été fragilisée.

S’il faut consentir à quelques accents de condescendance de la Cour qui cite comme obstacles aux évolutions de l’organisation, « l’attachement » des


psychiatres publics à l’organisation en secteurs et le

souci des ministères de ménager les professionnels en

engageant la concertation, c’est bien le rôle de l’Etat

qui est pointé du doigt comme défaillant. Et comme

celle du SPH, l’analyse dénonce depuis la mise en

œuvre des réformes sanitaires de ces dernières années

l’absence d’adaptation des textes aux spécificités de la

psychiatrie. L’ordonnance de simplification sanitaire

de 2003 pour la réforme « hôpital 2007 » a préparé

ce que la loi HPST n’a fait qu’aggraver : le décalage

entre une organisation sectorisée de la psychiatrie

toujours valable dans les principes et de référence

dans les faits pour les professionnels et les patients,

et la disparition du cadre juridique qui en permettrait

l’évolution dans un environnement réglementaire et

législatif qui a changé.

Parmi les 26 recommandations de la Cour des

Comptes qui ne font au final que reprendre les thèmes

habituels de simple orientation d’une politique

de santé mentale, celle pour l’instauration et la

définition d’une mission de service public de secteur psychiatrique pose bien les bases du cadre manquant.

DES ARGUMENTS POUR UNE LOI DE SANTE MENTALE

Les 2 bilans du plan psychiatrie et santé mentale

de 2005-2008 du HCSP et de la Cour des Comptes

ont ceci de commun qu’ils montrent l’insuffisance

du plan à répondre aux nécessités selon les termes

du HCSP d’une réflexion nationale et d’un cadre

normatif, et pour la Cour des Comptes, de fixer un

cadre juridique pour une organisation territoriale

rénovée.

On peut citer comme arguments signant l’insuffisance

d’un plan pour une véritable politique de santé

mentale, quelques éléments des analyses de ces 2

hautes instances chargées d’évaluer les politiques

publiques :

- Les besoins importants de la psychiatrie et de la

santé mentale ne pouvaient que partiellement

être comblés par le plan de 2005, pas tant par

l’insuffisance des mesures qu’il comportait, mais

parce que les spécificités de la santé mentale font

appel à des mesures transversales et de niveau national que le plan ne pouvait ordonner (ex :

pour la dimension sanitaire, le financement des

soins, la démographie médicale, la formation

des internes, ou pour l’accompagnement

socioprofessionnel, le logement, ou la recherche,

etc.).

- Les avancées telles que les SAMSAH, les GEM, les

SAVS sont à attribuer bien plus à la publication

concomitante de la loi sur le handicap de février

2005 qu’au plan de santé mentale lui-même,

et les effets positifs du plan sont venus de la

cohérence avec d’autres mesures nationales telles

que la loi du 4 mars 2002 ou la circulaire sur les

SROS ; signe que des mesures législatives peuvent

seules donner l’impulsion nationale qu’un simple

plan ne réduira qu’à des incitations diversement

prises en compte par les acteurs en régions.

- Comme facteur de mobilisation et de

décloisonnement entre les différents champs,

l’application du plan a pu bénéficier des

échanges et rencontres entre les acteurs de la

santé mentale que permettaient les instances

de coordination qu’il avait créées, localement

mais aussi au niveau national, comme l’instance

nationale de concertation et le comité technique

de suivi. La disparition de ces instances et l’arrêt

des rencontres nationales en 2007 sont pointées

comme un des éléments de l’insuffisance de

suivi du plan : l’efficacité d’une politique de

santé mentale nécessite donc pour le moins

des dispositifs de coordination et de pilotage renforcés, d’autant que la santé mentale fait appel

à des centres décisionnels de niveaux différents

(organisation sanitaire des SROS, programmes

départementaux et interdépartementaux sur le

handicap, etc.) propres à entretenir les disparités

territoriales déjà dénoncées .

- Certaines démarches jugées intéressantes sont

trop laissées aux initiatives des acteurs de terrain

et le plan n’a pas suffisamment contribué à

l’émergence de nouvelles pratiques : ainsi les

conseils locaux de santé mentale manquent pour

leur développement d’un soutien institutionnel, que le plan seul ne peut contraindre.

- Le plan n’a pas assez répondu aux programmes

de prise en charge spécifiques : le cas des

détenus a fait appel à une loi (et pas à un simple

plan) celle du 9 septembre 2002 d’orientation et

de programmation pour la justice qui a créé les

UHSA. L’amélioration de la coordination santé

justice qui est jugée nécessaire ferait appel à une

volonté et un pilotage national et interministériel

qu’un simple plan ne peut ordonner.

- La Cour des Comptes est plus radicale : la

fragilité de l’organisation territoriale des soins en

psychiatrie, enjeu fondamental, est une source

de dysfonctionnements. L’adaptation des textes législatifs aux spécificités de la psychiatrie et la reconstruction du cadre juridique qui étaient attendues depuis l’élaboration de la loi HPST n’ont pas été menées par l’Etat.

2. UNE LOI GLOBALE DE SANTE MENTALE

La psychiatrie a des spécificités dans le système

sanitaire et une place dans la santé mentale qui

justifient bien la loi d’orientation de la psychiatrie et

de la santé mentale promise lors de l’élaboration de

la loi HPST, et redemandée par les organisations lors

des débats sur la réforme de la loi du 27 juin 1990.

L’ordonnance du 4 septembre 2003 et sa circulaire

du 25 octobre 2004, qui accompagnaient la réforme

hôpital 2007, ne maintenaient des spécificités de

la psychiatrie qu’un volet « psychiatrie et santé

mentale » dans les SROS : la Cour des Comptes

dénonce comme source de dysfonctionnements la

disparition du cadre juridique spécifique nécessaire

à l’organisation de la psychiatrie ; il s’agit bien là

des limites que les textes partiels et les dispositions

réglementaires à destination seulement régionale

ont dans une politique de santé publique, et que

le nouveau plan s’obstine pourtant à vanter par ses

« orientations stratégiques » à destination des ARS.

Cette loi de santé mentale doit comporter :

- un dispositif législatif définissant et donnant

les moyens d’une mission de service public psychiatrique de secteur ;

- une organisation territoriale de santé mentale intégrant la continuité des soins du secteur et l’échelle départementale ;

- un budget national spécifique identifié pour la psychiatrie et la santé mentale décliné dans les régions ;

- une révision de la loi du 5 juillet 2011.

2.1 PLANIFICATION SANITAIRE, PSYCHIATRIE ET SANTÉ MENTALE

2.1.1 Que fait-on des spécificités de la psychiatrie dans l’organisation sanitaire ?

Spécialité médicale obligée d’emprunter aux sciences

humaines pour circonscrire son objet, la première des

spécificités de la psychiatrie est sans doute d’avoir

sans cesse à affirmer une identité, condamnée à lutter

contre les représentations que s’en fait la société du

moment, tout en les incorporant au nom du progrès.

Le plan de 2012 paraît bien présomptueux d’annoncer

« redonner du sens à la psychiatrie aux yeux de

tous » par de simples orientations stratégiques !

Toute mesure visant le financement, l’organisation, la

recherche, la formation pour la psychiatrie et la santé

mentale devrait pourtant bien, pour être efficace,

intégrer quelques spécificités de la psychiatrie, parmi

lesquelles :

Son image (négative voire dangereuse, rejetée

par le public, ou dotée de capacités de

compréhension pour lesquelles la société lui

demande de répondre à toutes les douleurs de

l’existence).

Son objet et son champ clinique (sans modèle

anatomoclinique et d’unicité théorique pour

rendre compte de son savoir, ses différentes ap-

proches (organogenèse, psychogenèse, socioge-

nèse...) se complètent).

Le lien avec le domaine social (que ce soit par

l’influence de l’environnement social dans

l’éclosion et l’évolution de la maladie mentale,

ou du fait du poids de l’expression de la maladie

dans le domaine social).

Les rapports avec le pouvoir : de celui supposé

du psychiatre sur son patient à celui de dispo-

sitif de contrôle social installé par la loi du 18

juin 1838 et que n’ont pas démenti ses réformes

de la loi du 27 juin 1990 puis de la loi du

5 juillet 2011, la question du pouvoir psychia-

trique évolue dans l’inconfort d’une position où

les questions d’aliénation et nécessités de soins

sans consentement le disputent aux spectres des

abus, manipulations et instrumentalisation poli-

tique. L’indépendance professionnelle des psy-chiatres est bien plus qu’une position théorique, et rend compte de l’équilibre d’une société démocratique.

La place des usagers et des familles :

o Quand la psychiatrie doit faire avec

la suspicion de ses abus de pouvoirs,

il semblait plus que normal que

l’affirmation des droits des malades

concrétisée par la loi du 4 mars 2002

s’applique aussi à la psychiatrie, mais

quelques aménagements liés aux

particularités de l’exercice psychiatrique,

comme ceux concernant l’accès au

dossier médical, y ont été nécessaires.

o Même la loi du 30 juin 1838, en créant

le placement volontaire, avait donné


une place spécifique aux tiers pour les décisions de soins. La place croissante des associations d’usagers et de familles au niveau des espaces institutionnels de concertation signe la reconnaissance du rôle des proches dans l’évolution de la maladie mentale, et pourrait favoriser une réelle dé-stigmatisation des malades. La loi HPST a d’ailleurs voulu accroître leur représentativité dans les espaces décisionnels des établissements sur les principes de démocratie sanitaire, en prolongation de la loi du 4 mars 2002. Mais en psychiatrie, il faut pouvoir intégrer à la réflexion les risques de dérives que constituent des actions de groupes de pressions moins bien intentionnés qui exploitent les amalgames entre la mauvaise image de la psychiatrie, l’absence de délimitation strictement scientifique de son objet et les injonctions contradictoires qui lui sont faites, pour s’autoproclamer représentatifs de ses « victimes ».

o La loi du 11 février 2005 pour l’égalité

des droits et des chances a satisfait les associations pour la reconnaissance du handicap psychique, comme un moyen de favoriser l’intégration sociale des malades. Mais le rapport sénatorial d’information du 24 juin 2009 sur le

bilan des maisons départementales des

personnes handicapées nées de cette loi, soulignait aussi les problèmes rencontrés

par les MDPH pour équilibrer leur budget

et développer leur activité quand la part

financière souvent insuffisante de l’Etat,

variable entre les départements, contraint

les conseils généraux à s’ajuster. Toute

modification de l’organisation territoriale

de la psychiatrie devra, pour être

coordonnée de manière efficace avec les

secteurs sociaux et médico-sociaux de

la santé mentale, intégrer les différents

niveaux d’intervention entre Etat et

collectivités territoriales ; et selon les

principes de déconcentration renforcée

par la loi HPST, c’est donc à la condition

que les ARS aient le pouvoir et la volonté

d’y veiller.

La chronicité et la discontinuité psychique :

o le principal argument pour souligner

l’intérêt de la sectorisation comme

dispositif de soins psychiatrique

efficace tient dans la continuité

relationnelle que le secteur

coordonne entre hospitalisation

et soins ambulatoires, comme

dispositif contre la discontinuité

psychique d’un patient « bien connu

du service » atteint de maladie

chronique et d’expressions variables

au cours de sa vie. Cette continuité

s’appuie donc sur des personnels

en nombre suffisant pour assurer

le « plateau technique » propre

à la psychiatrie : la relation entre

soignant et patient, et souvent

étendue à ses proches par nécessité.

o La psychiatrie a à traiter une part

importante d’affections longues

durées (ALD) : toute disposition

visant à contrôler les dépenses de

santé par une révision des prises

en charge des ALD devra bien

tenir compte de cette singularité

pour ne pas rendre inefficace son

organisation et ses prises en charge.

2.1.2 La psychiatrie dans la santé mentale : effets sur la politique sanitaire

C’est par la circulaire du 14-03-90 que la psychiatrie

a fait son entrée médico-administrative dans la santé

mentale, rappelle le HCSP. Mais pour ce qui est de

définir le concept de santé mentale et la psychiatrie,

le HCSP est obligé d’emprunter à la sociologie pour

au final n’aboutir qu’à la définition d’une différence

d’idiomes, « local » pour la psychiatrie « spécialisée

dans l’identification et le traitement de problèmes

particuliers », alors qu’il est « global » pour la santé

mentale, « qui met en forme et en sens les conflits

et dilemmes de la vie sociale contemporaine en

attribuant des causes ou des raisons à des problèmes,

très généralement liés à des interactions sociales ».

Ce qui ne dit rien sur la manière dont une politique de

santé devrait faire jouer à la psychiatrie son rôle dans

cette priorité de santé publique. D’autant que selon le

même HCSP « les questions de pathologie mentale ne

sont plus un secteur particulier de la société traité par

une discipline appelée la psychiatrie, mais un souci

transversal à toute la société faisant partie de l’agenda

politique ».

Comme dans tous les projets sur la santé mentale,

les tentatives de définitions de la psychiatrie et de

la santé mentale dont certaines visaient à mieux

faire passer « la psychiatrie vers la santé mentale »,

et « changer de paradigme » finissent, même quand

les intentions seraient assez bonnes pour essayer de

déterminer des besoins et des moyens, par aboutir à

une dé-spécification de la psychiatrie. La psychiatrie,

ramenée à une organisation commune aux autres

disciplines médicales, comme le préconise la Cour

des Comptes, se trouve alors surtout mise au régime

de la maîtrise des dépenses de santé.

Depuis l’ordonnance de simplification sanitaire

du 4 septembre 2003 la psychiatrie a, avec la

santé mentale, intégré l’outil de planification

sanitaire que constituent les SROS pour favoriser les

coopérations. Mais cette réforme de la planification

générale basée sur les besoins, et non plus sur des

équipements, se heurte pour définir l’organisation

de la psychiatrie qui serait basée sur les besoins, à la

difficulté de déterminer les besoins de santé mentale.

L’impossibilité de définir strictement la santé mentale

participe à cette difficulté et comme le soulignait

le Centre National de l’Expertise Hospitalière

engagé pour le rapport Milon sur la prise en charge

psychiatrique, il est aisé de confondre l’estimation des

demandes de santé mentale et celle des besoins.

Que ce soit par l’enquête diagnostique populationnelle qui établit une « probabilité » des besoins, l’extrapolation statistique de cas cliniques révélés ou la modélisation présentée par V. Kovess qui tente une différenciation entre besoins de santé mentale et besoins de psychiatrie basée sur les aides auxquelles les personnes accèdent (généraliste et psychologue pour la santé mentale), les méthodes envisagées pour déterminer de manière rationnelle et quantifiée les besoins de santé mentale n’ont pas permis de trancher.

Une enquête de l’IRDES de mai 2008 qui portait sur la mise en place des territoires de santé par les régions montrait que les manières d’y prendre en compte les spécificités de la psychiatrie ne pouvaient être univoques et combinaient aussi bien :

- une approche sanitaire basée sur l’analyse du recours aux soins (soins hospitaliers courants et médecine de ville)

- une approche populationnelle à partir des données de bassins de vie de l’INSEE

- voire une approche basée sur les organisations politiques locales telles que les communautés de communes réunies autour d’un projet de développement.

Avec la loi HPST, les dispositions qui visent les établissements de santé interrogent encore l’organisation de la psychiatrie : outre le fait que

la sectorisation psychiatrique a perdu son support juridique depuis les réformes, comme le souligne la Cour des comptes, l’appel à créer des Communautés Hospitalières de Territoires, et que la FHF prône aussi pour la psychiatrie, va à l’encontre des préconisations pour une psychiatrie décloisonnée dans une santé mentale non médicalisée, et alors que les reproches faits aux secteurs et à l’organisation actuelle de la psychiatrie sont d’être trop hospitalo-centrés.

Le plan psychiatrie et santé mentale 2012 a beau affirmer que « dans ce domaine plus que dans

d’autres, les termes employés doivent être précisément

définis », on ne peut pas dire qu’il fait avancer les rigueurs de définitions, avec sa santé mentale en trois dimensions d’un côté (« la santé mentale

positive ; la détresse psychologique réactionnelle ;

les troubles psychiatriques) et la psychiatrie de l’autre, « discipline médicale qui prend en charge les

affections psychiatriques caractérisées et les aspects

pathologiques de la souffrance psychique ».

Tout ça pour affirmer que « ce plan s’adresse aux

personnes vivant avec des troubles psychiatriques,

en particulier des troubles sévères générant parfois

du handicap, mais cette priorité politique ne portera

ses fruits qu’intégrée dans une prise en compte plus

globale de la santé mentale …enjeu de société qui

concerne l’ensemble des citoyens et pas uniquement

les professionnels de la psychiatrie ». La boucle est bouclée, et la psychiatrie et la santé mentale n’en sont pas plus avancées par des mesures concrètes.

L’étude menée par le HCSP pour son bilan du plan

santé mentale de 2008 auprès des professionnels de

différentes structures intervenant auprès des personnes

souffrant de troubles psychiatriques apporterait

pourtant quelques pistes dans cette dimension d’une

santé mentale qui intègre une psychiatrie décloisonnée

vers ses autres domaines de partenariats : le HCSP

souligne que le décloisonnement qui est en soi une

notion problématique a une pertinence pour une

majorité de professionnels, et tire deux conclusions :

« 1. Le débat qui opposerait une approche

hospitalo-centrée à une vision alternative, moins

institutionnalisée, des prises en charge, est mal posé.

Le développement d’alternatives à l’hospitalisation

et la construction de partenariats entre le sanitaire,

le médico-social et l’associatif pour favoriser le

travail commun fonctionnent d’autant mieux que les

partenaires peuvent s’adosser à l’hôpital public, pour

gérer les crises ou faire appel à des compétences

spécifiques.

2. Une tension très forte traverse le sanitaire autour


de la philosophie même de la psychiatrie, qui engage

la manière même dont le décloisonnement peut être

pensé et mis en œuvre : une première tendance

va vers une protocolisation de la prise en charge,

cherchant à rapprocher la psychiatrie d’autres

spécialités médicales selon un modèle « diagnostic,

traitement, sortie ». Une autre tendance consiste à

développer des approches thérapeutiques créatives

qui passent par les activités d’épanouissement de soi,

le logement, la vie sociale… Potentiellement, ces deux

approches appellent la mobilisation de partenaires

autres que sanitaires, mais selon des perspectives très

différentes. Pour la première voie, il s’agit de mettre en

place un passage de relais. Pour la seconde, il s’agit

de constituer un espace de travail commun. Les outils

et les pratiques effectives, et les finalités mêmes du

décloisonnement ne sont alors pas les mêmes.

Deux conditions sont perçues dans tous les cas

comme nécessaires au fonctionnement effectif de

l’articulation entre secteurs sanitaire et médico-social.

La première est l’existence de moyens

suffisants. En effet, les services qui sont les

moins sous tension ont une plus grande

latitude pour la prise de risque, la gestion

des essais - erreurs dans la construction

des parcours de soin, le développement de

partenariats qui prennent du temps, etc. C’est

à cette condition que peuvent se développer

des pratiques de travail communes qui

permettent d’améliorer la fluidité des

parcours de soin.

La seconde condition, qui fonctionne en lien

étroit avec la première, est le développement

d’une culture professionnelle commune

entre les secteurs sanitaire et médico-social.

Sur ce point, des outils (formations, réseaux,

conventions…) existent et sont mobilisés dans

de nombreux secteurs. Il s’agit là d’un levier

majeur d’articulation entre les secteurs. »

2.2 ASSURER L’ORGANISATION DE LA PSYCHIATRIE POUR UNE POLITIQUE DE SANTÉ MENTALE EFFICACE

2.2.1 Les avantages d’un secteur renou-velé

S’il est fréquemment rappelé que le secteur est né

par voie de circulaire il y a 50 ans, favorisant la

critique sur le manque de « modernité » du dispositif

et du même coup de ses défenseurs, qualifiés par

certains de « sectateurs » du secteur, la mise en place

de la sectorisation est, elle, bien plus récente. La

réglementation n’aura favorisé son développement

que de façon tardive en accompagnant les initiatives

locales déjà en place, à défaut de les encourager

par une vraie politique en sa faveur : il faudra la loi

du 31-12-1985 pour lever l’obstacle juridique au

transfert des moyens entre intra et extra hospitalier,

en mettant fin à la différence de financements entre

prévention et soins, et le redéploiement des moyens

entre hospitalisation et équipements extra-hospitaliers

pour favoriser les alternatives à l’hospitalisation n’est

imposé que par l’arrêté du 11-02-1991.

Outre son manque de modernité, les reproches qui

sont faits au secteur tiennent à sa disparité territoriale

qui n’assure pas l’égalité des soins attendue,

alors qu’on veut bien lui trouver des qualités de

principes : la sectorisation constitue en effet un

maillage territorial national des dispositifs de soins

qui favorise par l’accessibilité, la continuité des soins ;

dans « Cinquante ans de sectorisation psychiatrique

en France : des inégalités persistantes de moyens et

d’organisation », l’IRDESS le qualifie d’innovant en

août 2009 en lui reconnaissant la qualité d’offrir avec

des équipes pluridisciplinaires un système de prise en

charge unifiée et complémentaire.

Quand les qualités du secteur sont soulignées,

c’est l’insuffisance de son développement ou les

défauts localisés de son application qui viennent

servir la critique, en éludant la question de la

responsabilité d’une politique sanitaire insuffisante

qui aurait du favoriser les conditions nécessaires

à son développement. C’est bien ce que pointe

la Cour des Comptes en signalant enfin dans son

rapport sur le plan de santé mentale de 2005 le

rôle que les dernières réformes ont joué sur les

dysfonctionnements en négligeant l’organisation des

soins en psychiatrie dont les spécificités n’ont pas été

prises en compte.

Les études statistiques de la Direction de la Recherche,

des Etudes, de l’Evolution et des Statistiques (DREES)

à partir des données des secteurs de 2003 et des

rapports d’activité en psychiatrie (RAPSY) de 2010,

décrivent un secteur psychiatrique de recours dont

l’importance s’amplifie : pour plus de 1,2 million

de patients (1500 en moyenne par secteur) suivis

en 2003, c’est 74 % de plus qu’en 1989 pour la

psychiatrie générale et 7% de plus qu’en 2000 pour

les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile, avec une

division par 2 des capacités d’hospitalisation pour la

psychiatrie générale.

C’est aussi un secteur adaptable et contraire à l’image

volontiers dépeinte par certains détracteurs de la

sectorisation de secteurs psychiatriques figés sur leur rente

de situation que les études de la DRESS font apparaître :

- La file active ambulatoire représente 86 %

de la file active globale en 2003 et les soins et

interventions en CMP sont ceux qui ont connu

la plus forte croissance (+111 % entre 1989 et

2003).

- Les secteurs ont développé des jours et horaires

d’ouverture de CMP plus importants sans

permettre cependant d’absorber les demandes

croissantes, comme le montre l’augmentation

des listes et des délais d’attente. Et 83 % des

secteurs de psychiatrie générale en 2003, 78 %

de secteurs de psychiatrie infanto-juvénile ont

mis en place un dispositif de réponse à l’urgence,

via l’équipe du secteur ou une équipe rattachée à

un pôle intersectoriel d’urgence

- Les secteurs ont développé la mutualisation, les

réseaux et les partenariats avec la psychiatrie

de liaison pour 73 % d’entre eux, les unités

intersectorielles adaptées à une population ou

une pathologie donnée, des conventions écrites

avec un établissement médico-social pour plus

de la moitié d’entre eux, des protocoles passés

avec un établissement pénitentiaire.

- La cartographie régionale de l’offre de soins

établie à partir des RAPSY montre que les

alternatives à l’hospitalisation à temps complet

se développent, comme le placement familial

thérapeutique, les appartements thérapeutiques,

l’HAD, les centres de crise, de post-cure, etc.,

et que les secteurs ont organisé des prises

en charges spécialisées (unités mère-enfant,

adolescents, troubles des conduites alimentaires,

addictions, etc.) et participent pour certains

à des programmes spécifiques de prévention,

d’insertion , de développement des réseaux, etc.

2.2.2 Une organisation territoriale pour la santé mentale : secteur psychia-trique et département

En valorisant le rôle de la loi HPST qui aurait développé

la logique territoriale en cohérence avec le dispositif

de la sectorisation psychiatrique, le plan psychiatrie et

santé mentale de 2012 ignore superbement la critique

principale de la Cour des Comptes qui signale que le

secteur psychiatrique a perdu sa base juridique avec

les dernières réformes sanitaires, tout en étant réaffirmé

dans son principe de responsabilité par la loi du 5

juillet 2011. Et enfonce le clou en affectant au secteur

un rôle subalterne dans l’organisation territoriale de

la psychiatrie et santé mentale qui n’a plus besoin

d’être définie, renvoyée à un nébuleux « territoire

d’action compétent en psychiatrie » et à la liberté

de chaque établissement de définir sa structuration

interne en fonction de ses choix et de ses projets, en

conformité avec la loi HPST.

Noyé dans un territoire de proximité, le secteur

n’apparaît pas dans les niveaux de hiérarchie

différente cités par le plan (de proximité / de santé /

régional / interrégional), pas même dans le territoire

de santé, base de l’organisation sanitaire renforcée

par la loi HPST.

Avec des aménagements, c’est pourtant l’organisation

sectorisée qui serait la plus fiable pour guider une

offre de soins coordonnée et complémentaire dans

une organisation territoriale graduée selon 3 niveaux :

- 1er niveau, sectoriel et généraliste :

le secteur, base du maillage du réseau

psychiatrique territorial « généraliste », doit

conserver en propre l’équipement et les outils

nécessaires à la proximité, la continuité et à

l’accessibilité des soins : CMP-CATTP-HAD

(soins de proximité), hospitalisation temps

plein en service libre et en hospitalisation

sous contrainte (troubles aigus ou subaigus),

HDJ, et alternatives à l’hospitalisation

complète (dont certaines peuvent être

intersectorielles) : appartements, placement

familial thérapeutique, etc.

- 2e niveau, intersectoriel et spécialisé, de

recours pour le territoire de santé mentale

défini: le niveau intersectoriel est garant de

la complémentarité et de la coordination

des soins pour l’aire géographique qui lui est

attribuée. Son objectif est de faciliter les ac-

tions de coopération et de complémentarité,

auxquelles peuvent participer les structures

médico-sociales et les structures psychia-

triques des cliniques privées. Les structures

intersectorielles psychiatriques publiques

qui répondent à des besoins transversaux

peuvent être à temps plein, à temps partiel

ou ambulatoires : service d’urgence, psychia-

trie de liaison, équipe mobile en faveur des

populations en situation de précarité, unité

d’accueil pour adolescents, centre de crise,

unité de psycho gériatrie, unité de réinsertion

et d’accompagnement professionnel, prise en

charge des addictions/alcool, malades « dif-

ficiles », patients nécessitant une hospitalisa-

tion prolongée…

- 3e niveau, supra sectoriel : recours de

niveau régional ou interrégional (UMD,

UHSA, centres socio-médico-judiciaires…)


pour certaines structures très spécialisées

implantées sur le territoire et répondant à

des besoins spécifiques mais plus limités en

nombre de patients et auxquels la réponse

au niveau régional est suffisante et adéquate

(par ex. : psychiatrie pénitentiaire, SMPR

et suivi post-pénal). A ce niveau supra

sectoriel peuvent être organisées différentes

missions de prévention : alcoolisme -

suicide..., des missions d’information pour les

professionnels, la population (lieux de soins,

modes de prise en charge...), et des structures

et missions d’actions de formation continue

et de recherche.

Pour que la psychiatrie puisse jouer pleinement

son rôle dans la santé mentale face aux dernières

réformes qui ont installé une planification sanitaire

d’échelle régionale, il faut que le territoire de

santé mentale défini garde une taille « humaine »

permettant les coordinations entre les acteurs. De

plus, la perspective d’une politique de santé mentale

favorisant les partenariats entre secteurs sanitaire et

médico-social ou hôpital public et médecine libérale,

s’associe aux spécificités de la psychiatrie pour rendre

nécessaire l’intégration du niveau départemental dans

son organisation territoriale :

- Les champs de compétence des Agences

Régionales de Santé étendus au secteur

médico-social doivent tenir compte des

instances d’organisation du médico-social de

niveau départemental (conseils généraux). La

coordination des secteurs sanitaires intégrant

la médecine de ville doit aussi associer une

organisation départementale (ex des Ordres

professionnels).

- Le décret n° 2010-338 du 31 mars 2010 confirme

le département comme niveau de relations entre

ARS et préfet par un protocole départemental

traitant notamment des décisions relatives aux

hospitalisations sans consentement.

2.3 FAVORISER LES COOPÉRATIONS ET LES DÉCLOISONNEMENTS DANS UNE MIS-SION DE SERVICE PUBLIC PSYCHIA-TRIQUE DE SECTEUR

2.3.1 Des instances de concertations spécifiques pour acteurs multiples

L’appel de la Cour des Comptes à créer une « mission

de service public psychiatrique de secteur » vise

d’une part à réparer « l’oubli » de la loi HPST sur

les spécificités de la psychiatrie dans les missions

de service public listées dans le Code de la Santé

Publique, malheureusement réduites à la onzième

(la prise en charge des personnes hospitalisées sans

leur consentement), mais aussi à donner au secteur

le cadre légal pour assumer ses missions multiples.

En confiant aux ARS la responsabilité de fixer

l’organisation territoriale sanitaire tout en pilotant

dans les régions l’articulation entre les champs

sanitaires et médico-sociaux alors que la définition

réglementaire des conditions d’autorisation en

psychiatrie fait défaut, la loi HPST n’a effectivement,

faute de prise en compte des spécificités de la

psychiatrie, pas facilité les conditions d’une politique

de santé mentale reconnue.

Si la psychiatrie doit bien œuvrer à favoriser une bonne

santé mentale par son décloisonnement et les partenariats

avec les autres champs de la société, c’est par :

- la reconnaissance de ses spécificités dans le

champ sanitaire ;

- des conditions facilitant les rencontres entre les

représentants des différents acteurs de la santé

mentale ;

- la prise en compte des différents niveaux de

pilotage d’une politique de santé mentale, de

l’échelle de proximité du « terrain » à celle

de suivi national, en passant par celui des

responsabilités régionales définies par la loi HPST.

Ainsi, la santé mentale sera d’autant plus identifiable

dans une politique de santé publique que des

instances spécifiques de pilotage et de concertation

seront créées.

La Cour des Comptes et le HCSP, qui reconnaissent

dans leurs bilans respectifs quelques vertus au plan

psychiatrie et santé mentale de 2005, le font sur l’élan

aux échanges et à l’implication des associations qu’il

a pu encourager par la création des instances de

concertation, trop éphémères cependant. Le rapport

Couty avait quant à lui non seulement souhaité que

la représentation institutionnelle des usagers dans

les différentes instances sanitaires soit étendue mais

qu’un véritable pilotage national interministériel

pour assurer la cohérence et la coordination des

programmes de santé mentale soit créé.

Les recommandations convergent donc pour la

création :

- de conseils locaux de santé mentale ;

- de commissions régionales dédiées à la santé

mentale au sein des ARS ;

- d’une instance nationale reconnue de psychiatrie

et de santé mentale, chargée d’élaborer et de

suivre la politique de santé mentale, associant les

représentants mandatés par les différents corps

professionnels et associations.

2.3.2 Psychiatrie et champ médico-social : des articulations évolutives

La loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour

l’égalité des droits et des chances qui a intégré dans

sa définition du handicap l’origine cognitive et

psychique, a donné une reconnaissance au handicap

psychique distinct du handicap « mental ».

Cette reconnaissance, fruit des revendications des

associations et familles d’usagers pour faire émerger

avec ses besoins propres, les moyens de prise en

charge et d’accompagnement d’une partie de la

population, signe aussi l’évolution de la place de

la psychiatrie dans la société. Du monde fermé

des asiles, les soins psychiatriques appuyés par

les découvertes pharmacologiques et la politique

de sectorisation, sont passés en ville, et la prise

en charge des patients, replacés dans la société,

a quitté la question médicale exclusive pour celle

de l’intégration sociale et de ses difficultés. Tandis

que les droits des usagers étaient reconnus comme

priorité à inscrire dans la loi (loi du 2 janvier 2002

réformant l’action sociale et médico-sociale, loi du

4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la

qualité du système de santé), les familles et usagers

s’organisaient en associations pour prendre une place

dans les espaces de décisions du système sanitaire.

Les conceptions ont changé, accompagnant ou

poussées par les effets de ces nouvelles rencontres

entre domaine du soin, des familles et du social, et la

maladie mentale que les psychiatres ne souhaitaient

pas voir auparavant associée à l’idée du manque

irrévocable fixé par la notion de handicap pour lui

préférer les possibilités évolutives du soin actif, a

changé de registre en se plaçant sous l’angle de l’aide

sociale et de l’assistance.

Au-delà du débat théorique sur le déplacement des

pratiques de la psychiatrie vers la santé mentale, c’est

la question de la répartition des rôles (l’assistance

aux services sociaux, le soin à la psychiatrie et

l’accompagnement aux associations) qui peut faire

réapparaître les difficultés de repérage entre ce qui

revient à la prise en charge de la maladie mentale

et à la compensation du handicap psychique,

d’autant lorsque des décisions politiques doivent

en déterminer l’organisation. Notion nouvellement

validée, le handicap psychique se trouve ainsi « à la

croisée des chemins de toutes les problématiques »

comme le délégué interministériel aux personnes

handicapées l’évoquait en 2006 avec la question de

l’efficacité de la loi du 11 février 2005.

Considérées sous l’aspect des liens à faire entre la

personne et son environnement, les articulations entre

le champ sanitaire et le champ médico-social doivent

se faire à plusieurs niveaux décisionnels, depuis

l’étape d’évaluation individuelle par les Maisons

Départementales des Personnes Handicapées (MDPH)

pour un « plan personnalisé de compensation du

handicap » aux réponses institutionnelles apportées

ou non par un territoire en capacités d’hébergement

ou de dispositifs d’accompagnement. Même les soins

psychiatriques ont intégré l’évolution des concepts en

développant avec le courant de réhabilitation psycho-

sociale, une sensibilité aux théories cognitives avec

les programmes psychoéducatifs, l’entraînement aux

habiletés sociales, les programmes de remédiation

cognitive, etc.

A l’échelle d’un territoire de santé mentale, la

répartition des compétences entre l’Etat et les

collectivités locales dans un environnement

économique contraint, le niveau régional du rôle des

ARS fixé par la loi HPST associé à l’incertitude sur le

devenir des organisations départementales, pèsent

sur les possibilités d’articulations entre les champs, et

favorisent les risques de disparités.

Pour que la psychiatrie puisse jouer pleinement son

rôle dans ces articulations, qu’elles soient envisagées

sous l’aspect de la continuité des soins converties

en parcours de soins pour un patient, ou en prenant

sa place sanitaire dans le parcours de vie d’une

personne en besoins d’accompagnement, le secteur

psychiatrique, déjà inscrit par ses missions dans les

partenariats entre l’hôpital et l’extra-hospitalier, doit

retrouver véritablement les outils et la légitimité de

son fonctionnement.

Pas seulement en termes de moyens, même s’il n’est

pas inutile de rappeler que le HCSP note comme

condition au fonctionnement effectif de l’articulation

entre secteurs sanitaire et médico-social « l’existence

de moyens suffisants » pour « des pratiques de travail

communes qui permettent d’améliorer la fluidité des

parcours de soin ».

Mais au-delà même, dans la construction de la

mission de service public psychiatrique de secteur que la Cour des Comptes définit comme nécessaire :

« Après la désagrégation juridique du secteur, la

reconstruction d’un cadre juridique cohérent n’a

pas encore été entreprise, en dépit de l’attente des

professionnels de la psychiatrie. Certes, l’organisation

de proximité pour les personnes souffrant de

troubles mentaux est une priorité pour l’ensemble

des agences régionales de santé, mais encore à

l’état de projet et selon des logiques d’organisation

diversement formulées. Pour préserver les patients

des risques aggravés de disparité et de discontinuité


dans les parcours de soins, demeure ainsi à définir

rapidement un cadre garantissant une offre de

soins au service de la population d’un territoire de

proximité, pluridisciplinaire, cohérente, continue,

gratuite et rapide. Une organisation rénovée devrait

favoriser des diagnostics précoces, garantir la

cohérence, la continuité et la qualité des soins, éviter

les hospitalisations inutiles et assurer la réinsertion

sociale des patients, leur non-stigmatisation et la

reconnaissance de leur citoyenneté. ».

2.3.3 Expérimentations des GCS établis-sements de territoires de santé men-tale

La circulaire N°DHOS/E1/F2/O3/2009/292 du

21 septembre 2009 relative au financement par le

fonds de modernisation des établissements de santé

publics et privés (FMESPP) avait pour objectif de

favoriser les coopérations entre établissements de

santé déterminées par la loi HPST, sous forme de

Communautés Hospitalières de Territoires (CHT)

ou de Groupements de Coopération Sanitaire (GCS) titulaires d’autorisation d’activités de soins, soit des GCS établissements de santé, seuls

à détenir des activités de soins : « …il peut être

constitué des GCS de droit public ou de droit privé

titulaires d’autorisations d’activités de soins. Ces modes de coopération visent à offrir à l’ensemble de la population du territoire de santé, dans une logique de filières, une palette de soins adaptés et complémentaires. Il s’agit de conjuguer au mieux proximité, qualité et sécurité, grâce à une gradation

des soins et à la recherche de complémentarités

entre établissements. Cette démarche permettra

l’amélioration du parcours de soin du patient… ».

Dans l’objectif de faciliter les coopérations entre

secteurs sanitaire et médico-social, acteurs de santé

mentale, les GCS peuvent constituer le dispositif

adéquat. A condition cependant de bien différencier

2 formes de coopération recouvertes par les GCS

dans leurs conséquences sur l’organisation de la

psychiatrie : les GCS dit « de moyens » et des GCS dit

« établissements de santé ».

L’article L 6133-1 du CSP stipule que le GCS de moyens « a pour objet de faciliter, de développer

ou d’améliorer l’activité de ses membres ». Et plus

précisément, le GCS de moyens peut être constitué

pour :

- organiser ou gérer des activités administratives,

logistiques, techniques, médico-techniques,

d’enseignement ou de recherche ;

- réaliser ou gérer des équipements d’intérêt

commun ; il peut, le cas échéant, être titulaire à ce

titre de l’autorisation d’installation d’équipements

matériels lourds mentionnée à l’article L. 6122-1 ;

- permettre les interventions communes de

professionnels médicaux et non médicaux

exerçant dans les établissements ou centres de

santé membres du groupement…

L’article L. 6133-7 précise : « Lorsqu’il est titulaire d’une ou plusieurs autorisations d’activités de

soins, le groupement de coopération sanitaire est un

établissement de santé avec les droits et obligations

afférents ».

Selon les articles L 6122-1 et R 6122-25, la

psychiatrie fait partie des activités de soins soumises

à autorisation, pour leur création, conversion,

regroupement, y compris sous forme d’alternative

à l’hospitalisation : l’activité de soins en psychiatrie

ne peut donc être confondue avec les activités

techniques, logistiques ou médico-techniques du GCS

de moyens, et encore moins avec les équipements

lourds soumis à autorisation selon l’article R 6122-26.

Il faut donc bien distinguer l’activité de soins en psychiatrie des activités visées à l’article L 6133-1 qui

concernent la simple mise en commun de moyens : sa caractéristique est de représenter un ensemble

thérapeutique cohérent par la détention d’une

palette de différentes modalités de soins comprenant

hospitalisation à plein temps et à temps partiel,

et alternatives à l’hospitalisation, appartements

thérapeutiques, foyers de postcure par exemple.

Pour que la psychiatrie puisse être en capacité

d’assurer la continuité des soins au travers d’une offre

diversifiée et adaptée aux nécessités de la prise en

charge selon le parcours de soins du patient, le GCS de moyens n’est pas suffisant.

De plus, allant à l’encontre de la continuité

sectorielle, la simple mise en commun de la partie

d’équipements/activités non soumis à autorisation

(cas du CMP) conduirait inexorablement à instituer la

division au sein de cette continuité et à réintroduire

le clivage hospitalisation/soins ambulatoires qui

représentait l’écueil des propositions du rapport

Couty et dont la conséquence était de devoir faire

appel à de nouvelle « coopérations » entre ces deux

ensembles.

L’efficacité de la continuité des soins tient dans le

respect de la sectorisation lorsqu’elle peut offrir des

soins diversifiés pour mieux s’adapter aux besoins du

patient, mais surtout quand elle permet de faciliter

le libre parcours du patient entre les soins, qu’ils

soient hospitaliers ou extrahospitaliers : plutôt que

d’instaurer un principe organisateur source de clivages

qu’il faudra ensuite compenser par des contrats de

coopération, il est essentiel d’intégrer d’emblée ces

principes dans le schéma organisationnel et de choisir

pour cela le véhicule juridique le plus adéquat.

On pourra penser que, comparée au GCS de moyens,

la mise en place de GCS ES entrainerait un tel chantier

qu’il vaudra mieux se limiter à mettre en commun

quelques activités au sein d’un GCS de moyens. Mais

dès lors que l’on place la cohérence des soins en

première ligne, nous avons souligné précédemment

combien ce choix du GCS de moyens demeure

limitatif et juridiquement fragile, et les établissements

exerçant une activité en psychiatrie courront le risque

d’être soumis à une double logique d’organisation,

celle de mutualiser au sein de CHT d’un côté et de

mettre en commun par des GCS de moyens de l’autre.

Au contraire, faire le choix politique ambitieux de

promouvoir des GCS Etablissement de Santé, c’est :

respecter l’esprit de la loi HPST pour une

meilleure organisation territoriale des moyens à

disposition ;

sortir d’une logique d’organisation basée sur les

structures en favorisant les partenariats de santé

mentale sur un modèle d’organisation conforme

aux propositions de type « hôpital dans l’espace » ;

préserver les acquis d’un système qui a fait

ses preuves tout en favorisant les mutations

devenues nécessaires en dépassant, par la

proposition d’une organisation conforme aux

pratiques, les résistances des différents acteurs au

décloisonnement.

Au moment où il s’agirait d’opérer des choix

structurants pour l’organisation des soins en

psychiatrie et lourds de conséquences pour l’avenir,

les GCS établissements de santé peuvent mettre à

disposition des ARS des outils de pilotage préservant

les spécificités de la psychiatrie pour une politique de

santé mentale efficace avec les conditions suivantes :

1. Un GCS départemental et autant de GCS « infra

départementaux » par tranche de 300/400 000

habitants dans les départements plus importants

(sur une base d’organisation territoriale comme

les arrondissements, les groupes de secteurs,

etc. Chaque GCS correspond aux frontières

géographiques de X secteurs actuels, à charge

pour chaque GCS de revoir le découpage

sectoriel en cas de distorsions importantes de

populations (qualitativement et quantitativement).

2. Regroupement au sein du GCS à minima de tous les secteurs de psychiatrie gérés par les acteurs

sanitaires publics (CHU, CHS, CH) et privés non

lucratifs (PSPH) du territoire de santé, et des structures médico-sociales dédiées au handicap

psychique volontaires et/ou dont les missions se prêtent à une intégration au GCS.

3. Les professionnels médicaux libéraux, d’autres

professionnels de santé ou organismes peuvent

sur autorisation du DGARS participer à ce

groupement (art. L 6133-2), selon plusieurs

alternatives :

Comme membres du GCS ES (comme

pour le médico-social)

Comme membres d’un niveau de

proximité à créer sur le modèle des

« conseils locaux de santé mentale »

Associées par conventions de

coopération avec le GCS établissement.

4. La qualité de membre est attribuée à minima

aux établissements sanitaires (publics et PSPH) et

aux structures médico-sociales, qui auront voix

délibérante à l’AG du GCS.

5. Le régime juridique dépendra des participations

aux charges de fonctionnement : selon le poids

de chacun des membres, le régime juridique du

GCS sera donc soit celui des EPS, soit celui des

ESPIC.

6. Les autorisations d’activité de soins

psychiatriques des différents acteurs du

département (CHS, PSPH, CH) sont transférées

sur le GCS ES. Inclure dans l’expérimentation le

transfert des autorisations médico-sociales : ce

que justifie le statut de membre attribué au sein

du GCS établissement aux associations du secteur

médico-social participantes.

7. Convention de coopération entre le GCS ES et les

structures psychiatriques non sectorisées avec

un rôle pour chaque structure clairement défini.

8. Possibilité au niveau de chaque secteur ou

groupe de secteurs de créer un « conseil local de

santé mentale » intégrant, outre les membres du

GCS, les partenaires qui ne peuvent être membres

du GCS (opérateurs sociaux, élus, collectivités et

leurs appendices (CCAS), éducation nationale,

justice, usagers…) ou qui ne voudront pas l’être

(privé lucratif, médico-social).

9. Transfert des Dotations Annuelles de

Financements et des budgets des différentes

structures membres vers le GCS. Mise à

disposition des actifs immobiliers et mobiliers

et non transfert de ces mêmes actifs : l’entité

d’origine reste propriétaire des actifs immobiliers

et mobiliers, le GCS intègre ces actifs sous forme

d’ « immobilisations reçues en affectation ».

10. Maintien des statuts d’origine des personnels, par

l’utilisation du système de la mise à disposition.

11. Un EPRD (ou un budget prévisionnel) pour

le GCS ES comprenant un compte de résultat


prévisionnel principal (CRPP) et un ou plusieurs

compte de résultat prévisionnel annexe (CRPA)

selon le degré d’intégration du secteur médico-

social.

12. Lever l’hypothèque du dédoublement de la

gouvernance entre un conseil de surveillance et

une assemblée générale délibérante; selon deux

options:

le maintien des deux instances : dans cette

hypothèse, le rôle respectif des deux instances

est précisé, en supprimant notamment les

doublons de compétences comme le compte

financier et le rapport annuel d’activité ;

la « fongibilité » du Conseil de surveillance

dans l’AG (à privilégier).

Prévoir un mode de désignation de l’Administrateur

en concordance avec la nomination du directeur par

le DARS, sur avis de l’AG.

2.4 UNE LOI D’ORIENTATION POUR L’EN-

SEMBLE DES MISSIONS DE LA PSYCHIA-

TRIE

Quand le HCSP consacre plusieurs pages de son

bilan du précédent plan de psychiatrie et de santé

mentale sur la prise en charge des enfants et des

adolescents et de la périnatalité, pour conclure que

le bilan est globalement décevant pour les mesures de

prévention, le nouveau plan de 2012 se contente de

quelques lignes qui doivent encourager à « Améliorer

la continuité des soins et l’accompagnement aux

différents âges de la vie de la personne » grâce à des

« actions de partenariat et travail de réseau entre

services de soins et équipes socio-judiciaires » bien

limitatives considérant la complexité de l’exercice de

psychiatrie infanto-juvénile.

La Cour des Comptes quant à elle accorde un

chapitre entier aux conditions de soins psychiatriques

aux détenus, mais le nouveau plan de psychiatrie

et de santé mentale n’est pas prêt de répondre aux

insuffisances puisqu’aucune de ses orientations

destinées aux « acteurs » ne leur est dédiée.

2.4.1 Perspectives pour la psychiatrie

infanto-juvénile

L’image et l’audience de la pédopsychiatrie

s’améliorent et les services de psychiatrie infanto-

juvénile sont donc sollicités et, comme tout service

public, aussi critiqués (délais d’attente, manque

de clarté et d’efficacité…) avec une insatisfaction

proportionnelle à l’intérêt et à l’afflux de demandes.

Depuis quelques années deux ondes de choc ont

convergé : la poussée des associations de parents

sur l’orientation des réponses, et la fragmentation

des soins sous la double pression de l’augmentation

des files actives et de la volonté d’intégration des

enfants. Le soin pédopsychiatrique s’est déplacé

du contenant (psychothérapie institutionnelle) à

son contenu (action sur le symptôme, importance

du diagnostic et de l’étiologie,…), en intégrant de

nouveaux modèles théoriques comme l’interaction

(interrelation), le transgénérationnel, la notion de

crise, etc. L’influence des associations (parents

d’enfants autistes, dyslexiques, dysphasiques,

hyperactifs) se ressent dans la création récente de

centres de diagnostic spécialisés (centres de référence

ou centres ressources) et dans la mise en place

de filières de soins spécifiques. Si l’intérêt de ces

centres est certain pour un approfondissement de la

compréhension des signes pathologiques ou pour des

examens complémentaires spécialisés, les solliciter

en première ligne peut engendrer un retard aux soins,

en raison de leur desserte régionale ou interrégionale

et du temps nécessaire à un bilan diagnostique

approfondi.

La loi du 11 février 2005 « pour l’égalité des droits

et des chances » a aussi déplacé progressivement la

fonction du pédopsychiatre du côté « expertal » pour

l’appréciation des compensations avec le risque d’un

échange interdisciplinaire dilué qui ne favorise pas

une vision organisatrice globale. La pédopsychiatrie

est décriée avec un fort écho médiatique par certaines

associations de parents qui critiquent l’absence à leurs

yeux suffisante de l’intégration des neurosciences, en

appelant à des réponses avant tout rééducatives et

une orientation vers le champ du handicap.

Si l’autisme et la psychose, progressivement englobés

dans les troubles envahissants du développement

(TED), ont polarisé le discours et les moyens financiers

de ces dix dernières années, c’est aussi aux dépens

d’autres troubles du développement comme les

dysharmonies évolutives, les troubles des conduites,

dans des familles en situation de précarité qui ne

peuvent se constituer en groupes de pression.

Les changements actuels au sein de la structure

familiale, dans une société qui peut manquer de

liens entre les individus, ajoutent aux facteurs

psychiques inhérents aux acteurs en jeu que sont les

parents, la fratrie et l’enfant. Et comme la justice, la

pédopsychiatrie est aussi utilisée dans une attente

exagérée de la société pour les progrès de la science

et résoudre tous les conflits, dans une représentation

de l’enfance focalisée sur les cas et les risques de

violence et de maltraitance.

Dans une société en mutation, la pédopsychiatrie

doit proposer une compréhension large, prenant en

compte les aspects médicaux mais aussi cognitifs,

familiaux, sociologiques, parfois interculturels, et

comme fonction d’aide aux parents. Ce qui requiert

une observation évolutive, en pesant le poids du

symptôme et sa place dans l’histoire et le contexte.

Elle ne propose pas de modèle univoque et doit éviter

les risques de dogmatisme : même si la psychanalyse

reste une référence forte dans la pédopsychiatrie

française, elle ne sous-estime pas l’intérêt des

découvertes dans le champ des neurosciences et la

prescription de psychotropes doit s’inscrire dans une

approche globale de l’enfant.

2.4.1.1 L’évolution du dispositif

sectoriel de psychiatrie infanto-

juvénile

L’organisation hospitalière de la pédopsychiatrie

publique est celle du secteur géo-démographique

(320 en 2000), avec une même équipe pour des

actions préventives et curatives. S’associent à ce

dispositif, les CAMSP, les CMPP, les CMP associatifs,

les psychiatres libéraux, les SESSAD, les Maisons des

adolescents…

Les réponses sont essentiellement ambulatoires

ou en hospitalisation à temps partiel : pour le

secteur hospitalier, le centre médico-psychologique

(CMP) est la porte d’entrée des demandes qui

proviennent à égalité des parents, de l’école et des

circuits médicaux et de façon moindre des services

sociaux ou judiciaires. Les symptômes avancés sont

majoritairement des troubles psychologiques de type

névrotique ; les problèmes de comportement, les

désordres psychomoteurs, les difficultés d’acquisition

ou d’adaptation scolaire, de langage oral et écrit se

situent en second.

Si les pathologies sévères (autismes, psychoses, dys-

harmonies psychotiques) représentent statistiquement

une moindre partie de la demande, elles nécessitent

cependant des dispositifs et des soins plus intensifs.

A partir des rapports d’activité de secteurs dont le

recueil a été actualisé en 2000, il se confirme que le

recours à la pédopsychiatrie a explosé depuis 1991

(70% d’augmentation des consultants) avec un délai

d’attente supérieur à un mois pour 55 % des secteurs

et supérieur à trois mois pour 16 %. Comme la

psychiatrie générale, la psychiatrie infanto-juvénile

est organisée en réseau à travers la sectorisation,

favorisant le décloisonnement des disciplines et

l’articulation entre sanitaire, social et médico-social.

La psychiatrie infanto-juvénile (PIJ) est donc

probablement à un virage important de son évolution :

développée depuis les années 70, elle a diversifié

ses réponses et son organisation selon les tranches

d’âges et les modalités thérapeutiques ; l’accès des

très jeunes enfants à la pédopsychiatrie a permis

une prévention plus efficace des troubles, les files

actives ont augmenté, les connaissances scientifiques

empruntent dorénavant leurs références à de

multiples corpus théoriques. Mais la diversification de

son organisation et de ses réponses soignantes, face

à l’afflux et la diversité de la population accueillie,

est actuellement mise en tension par une remise en

question de ses options thérapeutiques présumées.

2.4.1.2 Un dispositif à renforcer dans

une organisation d’ensemble

Le dernier texte consacré entièrement à la psychiatrie

infanto-juvénile est la circulaire du 11 décembre

1992 relative aux orientations de la politique de santé

mentale en faveur des enfants et adolescents, avec

deux objectifs majeurs : mettre en œuvre des actions

de prévention primaire et assurer la complémentarité

entre les dispositifs public et privé dans le domaine

sanitaire et médico-social.

Alors que la pédopsychiatrie est reconnue dans le

dispositif sanitaire et plus encore par les institutions et

par la population qui consulte assez aisément dans les

secteurs, elle est peu ou mal traitée dans les différents

travaux officiels. Si le rapport IGAS 2004 février

« Prévention et prise en charge des adolescents et

jeunes adultes souffrant de troubles psychiatriques »

a le mérite d’une appréhension de la complexité

de la prévention mais celui de 2006 de la mission

Sommelet « Amélioration de la santé de l’enfant et

de l’adolescent » ne traite pas spécifiquement de la

pédopsychiatrie, et le rapport du CESE en 2010 réduit

le débat sur la prévention à la sensibilisation et au

dépistage, et le soin aux circuits d’assistance et de

soutien.

La pédopsychiatrie de secteur peut assurer les actions

de prévention, de diagnostic, et de soin que la création

des centres de référence ou des centres ressources

n’assurera pas : plutôt que des interventions formatées

et relativement peu diversifiées, et une disjonction

entre diagnostic et soin, ces centres pourraient avoir

une position de recours complémentaire du dispositif

de secteur.

Car pour éviter l’errance des familles de professionnel

en professionnel pour les premières évaluations

diagnostiques dans des lieux « hyperspécialisés » ou


l’usage des urgences comme réponse à ce qui est

devenu une crise, les consultations en psychiatrie

infanto-juvénile sectorisée ont un rôle essentiel : par

leur proximité, ils sont référence de l’étayage pour

les parents, et de la permanence des soins au fil de

l’évolution de la pathologie.

De forts enjeux sont au cœur des évolutions de la

psychiatrie infanto-juvénile, parmi lesquels on peut

citer :

- réduire les délais d’attente ;

- fixer des modalités de filtre des premiers

entretiens et savoir limiter le temps de prise en

charge aux besoins ;

- améliorer les articulations entre les prises en

charge thérapeutique, rééducative et pédagogique ;

- déterminer un parcours d’orientation adapté face

aux urgences pour toutes les tranches d’âges

et soutenir la pédopsychiatrie de liaison et

améliorer la collaboration avec le médico-social

et l’éducation nationale ;

- développer les connaissances concernant le

bébé tant sur le plan somatique que psychique et

développemental ;

- mettre en place une meilleure collaboration et un

ajustement des institutions et unités de réponses

aux adolescents, en particulier entre la psychiatrie

infanto-juvénile, la psychiatrie des adultes et la

pédiatrie ;

- renforcer la prévention selon des axes (impact

des négligences sur les jeunes enfants, troubles

généraux du langage, troubles des apprentissages,

diagnostic précoce des TED, diagnostic d’entrée

dans les pathologies de l’âge adulte, etc.) ;

- soutenir les actions de recherche clinique

(études de cas, échantillons, pratiques de réseau

et de groupes de pairs,..) et la formation des

professionnels des interventions coordonnées.

La psychiatrie infanto-juvénile doit pour cela être

positionnée fermement dans le domaine sanitaire mais

en articulation avec la pédiatrie, la psychiatrie des

adultes, la maternité, le médico-social, l’éducation

nationale, le conseil général, les quartiers, la justice,

en identifiant et préservant ses moyens notamment

en centres hospitaliers généraux ou universitaires. Ce

que seule une loi d’orientation globale de la santé

mentale permettra, compte tenu de la multiplicité des

champs concernés.

2.4.2 Psychiatrie et justice

2.4.2.1 Soins aux personnes détenues

C’est avec la légalisation du secteur en 1985 que le

secteur de psychiatrie en milieu pénitentiaire (SPMP) a

été créé, doté de 26 services médico-psychologiques

régionaux (SMPR) dont trois dans les DOM, pour la

plupart implantés dans les maisons d’arrêt.

Parmi les modifications du paysage sanitaire en

prison, il faut rappeler le rattachement de la médecine

somatique, autrefois gérée par l’Administration

Pénitentiaire, aux hôpitaux avec la loi du 18 janvier 1994

qui a confié la responsabilité de la prise en charge

sanitaire des personnes détenues au Ministère de la

Santé et créé les Unités de Consultation et de Soins

Ambulatoires (UCSA) dans tous les établissements

pénitentiaires (environ 200). Dans les prisons non

dotées de SMPR (la majorité), les soins psychiatriques

sont en général prodigués par les secteurs de

psychiatrie générale qui interviennent dans les UCSA.

L’outil qui en résulte est dénommé dans l’usage

courant « Dispositif de Soins Psychiatriques » (DSP).

Dans ce préambule, il convient d’insister sur un

point qui semble en passe de devenir secondaire

alors qu’il est premier : la mission des soignants en milieu pénitentiaire est de prodiguer des soins pour améliorer un état pathologique dans l’intérêt du

patient conformément aux lois et règlementations

nationales ou européennes.

On rappellera que la Cour des Comptes dans son

récent bilan du plan psychiatrie et santé mentale

2005-2008 souligne que « l’optimisation et la

continuité des parcours de soins et de leur débouché

vers une réinsertion sociale » des détenus n’y ont

pas bénéficié de la même attention que la priorité

conférée à l’amélioration de la sécurisation des

locaux. Au regard de l’objectif annoncé de 80 000

places pénitentiaires en 2017, les capacités de prise

en charge psychiatrique seront donc encore plus

insuffisantes.

A – Le dispositif actuel

Le socle éthique et pratique sur lequel reposent les

soins psychiatriques en prison est le consentement aux

soins. Le contexte de privation de liberté associée aux

diverses contraintes du monde pénitentiaire, nécessite

que le soin psychiatrique en milieu pénitentiaire reste

un espace de relative liberté et d’intimité dans lequel le

patient pourra placer une confiance difficile à établir

dans le monde de contrainte, surveillance, promiscuité

des prisons, qui ne peut que favoriser la méfiance.

Si des soins s’imposent et que le patient les refuse ou

n’est pas en mesure de consentir, une hospitalisation

en établissement de santé est diligentée sur

décision du représentant de l’Etat (art. L3214-3

du code de la santé publique) au vu d’un certificat

médical circonstancié (ex hospitalisation d’office en

application de l’article D398 du code de procédure

pénale).

Les consultations (de professionnels différents)

représentent l’activité principale des SMPR. Toutefois

la plupart d’entre eux est dotée de places d’hôpital

de jour au statut ambigu. En effet, les personnes qui

nécessitent des soins plus rapprochés peuvent être

admises dans des places situées au sein des SMPR.

Elles y restent hébergées la nuit mais les soins ne

sont prodigués que durant la journée et avec leur

consentement. Seuls les SMPR de Fresnes et des

Baumettes (Marseille) ont une hospitalisation temps

plein avec une équipe soignante de nuit.

Ce dernier dispositif est voué à disparaître pour être

remplacé par les unités d’hospitalisation spécialement

aménagées (UHSA) implantées dans les hôpitaux

mais disposant d’une sécurité périmétrique gérée par

l’Administration pénitentiaire. Les UHSA ont été créés

afin d’éviter l’hospitalisation en milieu psychiatrique

ordinaire rendue de plus en plus difficile par manque

de moyens humains et matériels des services

hospitaliers et frilosité des acteurs hospitaliers

(soignants et administratifs) face aux mises en cause

possible en cas d’évasion par exemple. Pour compléter

le tableau des dispositifs soignants en prison, il faut

préciser qu’environ une dizaine de consultations (mal)

nommées post-pénales peuvent être adossées aux

SMPR ou au DSP. Elles permettent une articulation

dedans-dehors au moment de la libération et de

recevoir aussi les familles des patients dans un lieu

autre que la prison. Elles seraient mieux nommées

consultations extra-pénitentiaires et pourraient être un

équivalent des CMP, centrant le projet de soin autour

de la réinsertion et non autour de la ghettoïsation que

représente l’univers carcéral. Leur faible nombre est

révélateur du repli des soins sur la prison, même si les

soignants en milieu pénitentiaire s’efforcent de penser

les soins dans la perspective de la libération.

Pour faire le lien entre ces structures et optimiser le

parcours de soin du patient en évitant les ruptures,

les SMPR doivent assurer un rôle de coordination

régionale. Il leur est souvent reproché de ne pas

l’assurer suffisamment sans que l’on se penche

réellement sur les raisons de ce manque. Il n’échappe

à personne que ce travail demande du temps et de

la disponibilité, d’autant plus que chacun des acteurs

a ses contraintes qui rendent les moments aptes aux

échanges rares et complexes. Un SMPR, débordé par

ses tâches quotidiennes dans la prison qui confère

souvent à l’urgence, éprouvera de nombreuses

difficultés à assurer une coordination d’autres

établissements pénitentiaires éloignés souvent de

plusieurs centaines de kilomètres.

B – Aspects contextuels des soins en prison

Les conditions du contexte pénitentiaire sur la

population pénale sont bien connues :

- surpopulation (tout spécialement en maison

d’arrêt),

- promiscuité,

- absence d’intimité,

- responsabilisation insuffisante de la personne

détenue,

- sous-activités éducatrices, formatrices et peu

d’emplois,

- risques élevés de violences de toutes

sortes (agressions physiques, sexuelles,

psychologiques, racket),

- trafics divers, consommation de toxiques

difficilement contrôlables etc. en dépit

des efforts déployés par l’administration

pénitentiaire pour les contrer.

Le contexte pénitentiaire a aussi un impact sur les

soignants. Les services hospitaliers sont hébergés dans

les locaux gérés par l’Administration pénitentiaire.

Ils ont à tenir compte du contexte carcéral avec ses

rythmes, ses règles, ses modalités de circulation, ses

contraintes sécuritaires légitimes, etc. On relèvera en

particulier que la confidentialité de la tenue d’une

consultation et de sa spécificité (médecine générale,

psychiatrie, spécialités, etc.) ne peut être garantie.

Plus grave encore, les consultations, quand elles

nécessitent une extraction à l’hôpital, peuvent se

dérouler en présence de surveillants pénitentiaires

pour des raisons avancées de sécurité et de risque

d’évasion. En conséquence, l’exercice habituel de

la médecine trop souvent entravé par les spécificités

du milieu, ne devrait pas avoir à souffrir d’atteintes

supplémentaires ou de contraintes inutiles.

C – Perspectives

Avec la mise en place des UCSA en 1994, une

première version d’un guide méthodologique

(circulaire) indiquait le cadre général des soins

somatiques et psychiatriques. Une deuxième version

est parue en 2005 et une troisième version est en

cours d’élaboration.

Par ailleurs, les ministères de la santé et des sports et

celui de la justice et des libertés ont conjointement


produit un plan d’actions stratégiques 2010-2014

intitulé « Politique de santé pour les personnes

placées sous main de justice ». La cible choisie de

cette politique de santé des « personnes placées sous

main de justice » (PPSMJ) interroge sur le choix soit de

l’euphémisme qui évite de parler des prisons, soit de

la volonté d’ouverture des soins vers une population

plus large, non écrouée.

La première hypothèse est malheureusement la plus

probable si l’on considère que le contenu du plan

concerne essentiellement les personnes détenues et se

décline sur 6 axes, 18 mesures (dont 5 mesures phares)

et 40 actions : 1) Connaissance de l’état de santé de la

population pénale ; 2) Prévention et promotion de la

santé ; 3) Accès aux soins ; 4) Dispositif de protection

sociale ; 5) Formation ; 6) Hygiène, Sécurité et

salubrité des établissements pénitentiaires. Ces axes

sont sous-tendus par trois grands principes : 1) Les

personnes incarcérées doivent bénéficier des mêmes

soins que la population générale ; 2) Les plans et

les programmes de santé publique doivent être mis

en œuvre en milieu carcéral (nécessité au moins de

le proclamer) ; 3) La prévention et les soins doivent

contribuer au maintien et à l’amélioration de l’état de

santé.

Parmi les 5 mesures phares, trois concernent la

psychiatrie, dont une en relation avec la prévention

du suicide et les deux autres cherchent à améliorer

les organisations. Concernant l’organisation, il s’agit

d’inciter, sans moyens supplémentaires identifiés, de

développer les activités de type CATTP, clarifier les

missions de l’hospitalisation de jour et améliorer les

conditions d’hospitalisation de personnes détenues en

établissement de santé psychiatrique dans l’attente du

déploiement dans sa totalité du programme UHSA qui

prévoit 705 places en deux tranches dont la première

devrait selon le plan être achevée en 2012. Il est aussi

prévu des éléments de cadrage pour les locaux des

SMPR et des UCSA sous forme de préconisations.

Quant au parcours de soin de la prison vers le

milieu ouvert, il n’est évoqué que sous la forme de

souhait : « Concernant les soins psychiatriques, ce

même défaut de préparation à la sortie et de prise

en charge adaptée est souligné. Certains services de

psychiatrie intervenant en milieu carcéral essaient de

mettre en place des réseaux de soins psychiatriques

au niveau régional. Ces quelques exemples sont

néanmoins loin d’être la règle. Il faut donc évaluer leur

efficacité » (p. 64). Pas un mot non plus ou presque

dans le plan sur les PPSMJ en obligation de soins

si ce n’est ce bref passage : « Se pose également la

question de la continuité des soins sous contraintes et

des secteurs d’accueil » (p.64) et aucune analyse de

la problématique que pose la prise en charge de ces

situations dans les centres médico-psychologiques.

En bref, un plan incantatoire essentiellement doté

d’outils d’évaluation du suivi du plan. Ce qui semble

la règle des plans dès lors qu’il s’agit de soins

psychiatriques…

D – Problématiques actuelles

Les professionnels de santé exerçant en milieu

pénitentiaire constatent actuellement un retour à la

situation antérieure à 1994, c’est-à-dire à des soins

sous contrôle de l’administration pénitentiaire.

Contrairement à la doctrine officielle qui clame que

les soins prodigués aux personnes détenues doivent

être identiques à ceux prodigués à la population

générale, la responsabilisation de l’usager promue

comme priorité dans la loi du 4 mars 2002 relative

aux droits des malades et à la qualité du système de

santé, est totalement occultée en prison. Ainsi, la

participation obligée des soignants aux commissions

pluridisciplinaires uniques (CPU) entretient le leurre

de la prévention absolue de la dangerosité, fantasmée

ou réelle, où les psychiatres exerçant en milieu

pénitentiaire devraient abandonner leur mission

thérapeutique pour devenir des pseudo auxiliaires de

justice, gages du contrôle social. De même l’inflation

des « injonctions de soin encourues » rogne sur la

liberté des soins en prison et le projet actuel de loi

de programmation de l’exécution des peines (2011-

2012) poursuit ce travail de sape en dépit des alertes

des professionnels.

Indépendance professionnelle

La pratique médicale nécessite que l’indépendance

professionnelle médicale soit respectée et c’est

une obligation du code de déontologie médicale :

« Le médecin ne peut aliéner son indépendance

professionnelle sous quelque forme que ce

soit » (art. 5 du code de déontologie médicale et

R.4127-5 du code de la santé publique). Non

seulement la règlementation nationale insiste sur

cette indépendance nécessaire à l’exercice médical,

mais la réglementation européenne énonce les

mêmes recommandations en consacrant un chapitre à

l’indépendance professionnelle (Recommandation n°

R(98)7 relative aux aspects éthiques et organisationnels

des soins de santé en milieu pénitentiaire) : « Les

décisions cliniques et toute autre évaluation relatives

à la santé des personnes incarcérées devraient être

fondées uniquement sur des critères médicaux.

Le personnel de santé devrait pouvoir exercer son

activité en toute indépendance, dans la limite de ses

qualifications et de ses compétences ». Le médecin

est responsable du projet de soin et en rend compte

à l’usager qui peut faire lui-même valoir ses droits

comme il le souhaite.

Secret professionnel (confiance, méfiance,

intimité)

Le secret professionnel est une obligation légale qui

s’impose aux médecins et à tout personnel soignant

hospitalier. Il n’est guère besoin d’en détailler les

déclinaisons juridiques (délit en cas de violation),

toutefois il est intéressant de rappeler que la loi du

4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la

qualité du système de santé en a précisé le contour

en le limitant à un échange d’informations entre

professionnels de santé dans le cadre d’une prise

en charge commune sanitaire (art. L. 1110-4 code

de la santé publique, ci-dessous). Le Conseil de

l’Europe dans la recommandation citée supra dans

le paragraphe consacré au consentement du malade

et au secret médical impose que « Le secret médical

devrait être garanti et observé avec la même rigueur

que dans la population générale ».

Outre ces contraintes légales, il faut insister sur l’outil

thérapeutique que représente le secret professionnel.

Il permet d’instaurer une confiance nécessaire à

tout travail, notamment psychothérapeutique (selon

l’adage classique : « une confiance rencontrant une

conscience »). C’est le garant de la construction

d’un cadre thérapeutique qui va permettre au

collectif soignant d’instaurer des soins dans lesquels

la personne détenue va pouvoir s’engager. Il est

d’autant plus important que cette confidentialité soit

respectée dans une perspective psychothérapeutique

qui se démarque d’autres modalités thérapeutiques,

notamment chimiothérapeutiques, en imposant une

démarche active de la part du patient. L’intimité étant

plus que restreinte en prison et la méfiance étant

assez généralisée, il importe que les modalités du soin

restent protégées. En particulier, toute information

concernant les soins ne peut être communiquée à des

tiers que par le patient lui-même.

Indépendance, secret professionnel n’impliquent

pas une étanchéité totale entre services sanitaires

et services pénitentiaires : partageant un espace de

travail commun, même cloisonné pour respecter les

diverses organisations inhérentes à leurs destinations

respectives, ayant à répondre aux besoins d’une

même population, les services sanitaires ont à

s’articuler mais non à se confondre pour répondre au

mieux à leurs missions. Des espaces de concertation

institutionnelle (réunions de coordination) ou encore

des modalités informelles de communication pour

signaler les situations critiques ou à risque sont

prévus et sont tout à fait satisfaisants pour permettre la

circulation d’informations partageables.

L’évolution des situations cliniques

La surreprésentation des pathologies mentales graves

fait l’objet d’une documentation bien connue. Il en

est de même de l’état de santé physique déplorable de

la population pénale, de l’importance des conduites

addictives, du suicide ou de celle de la prise en

charge des auteurs d’infractions à caractère sexuel.

Ces situations, qu’il faut resituer dans le parcours de

soin du patient incarcéré que ce soit en amont (avec

la question de l’expertise, exposée dans le chapitre

suivant) ou en aval, ne peuvent qu’augmenter

puisque la population pénale ne peut que croître

(Prévision à court terme de 80 000 personnes sous

écrou sur 65 000 actuellement) sans que l’on puisse

être convaincu que la construction de nouveaux

établissements pénitentiaires sera une amélioration

des conditions de vie en prison.

Améliorer les connaissances et les pratiques

en relation avec la psychiatrie en milieu

pénitentiaire

Le travail des soignants en prison est de plus en

plus dicté, non par les règles et les connaissances

de l’exercice médical mais par les prescriptions et

« ordonnances » des pouvoirs publics poussés à

satisfaire l’attente supposée d’une opinion publique.

La profession doit pouvoir établir des règles de

pratiques professionnelles, être soutenu dans

d’éventuels travaux de recherche et le résultat de ces

travaux doit être suivi par les décideurs. Ainsi, dans un

contexte économique tendu, financer des conférences

de consensus et autres auditions publiques pour ne

pas tenir compte des recommandations émises est un

gâchis.

E – Conclusion

La question des moyens (locaux, personnels

formés et en nombre suffisant, etc.) à octroyer aux

soins psychiatriques en milieu pénitentiaire est

incontournable et mériterait un développement

spécifique, mais la problématique actuelle est

la responsabilité des pouvoirs publics dans la

dégradation de l’organisation des soins et du cadre

thérapeutique en milieu pénitentiaire. La psychiatrie

en prison devient davantage un outil illusoire de

contrôle social, sur les thèmes de la « dangerosité » et

de la lutte contre la récidive, que le dispositif de soins


à laquelle elle est vouée et qui, indirectement, peut

avoir un effet sur les comportements répréhensibles.

C’est une réflexion préalable et approfondie sur le

parcours de soin d’une PPSMJ qui devrait permettre

d’en déduire les outils à mettre en place pour sa

cohérence et éviter les ruptures plutôt que des mesures

intempestives guidées par les dérives sécuritaires et

inefficaces ou les simples préconisations incantatoires

bloquées à mi-route.

Considérant l’importance des enjeux, un simple

plan ne saurait suffire alors que, à la mesure

de l’ampleur des champs concernés (sanitaire,

social, justice), seule une loi d’orientation pour

l’ensemble de la psychiatrie et de la santé mentale

qui prendrait réellement en compte la psychiatrie

en milieu pénitentiaire, pourrait traiter la question

du parcours de soins de la « personne placée sous

main de justice » : si les réflexions et mesures

appliquées à la psychiatrie en milieu pénitentiaire

doivent se poursuivre de manière séparée de celle

de l’organisation globale de la psychiatrie, outre

le fait de réduire l’intervention des professionnels

de la psychiatrie à celle de simples auxiliaires

inefficaces, l’articulation obligatoire entre tous les

domaines concernés (soins somatiques des détenus,

prévention, réinsertion, soins psychiatriques aigus ou

ambulatoires, etc.) ne sera jamais qu’effleurée.

2.4.2.2 Réformer l’expertise

psychiatrique judiciaire

L’expert psychiatre, auxiliaire de justice ou

collaborateur occasionnel de la Justice doit fournir

un éclairage technique et médical à l’Institution

judiciaire dans le cadre de procédures multiples,

dans les différents domaines judiciaires du Droit

(pénal, civil, administratif) concernant les procédures

pénales, criminelles et correctionnelles, les affaires

familiales, les mineurs, les victimes, etc. L’expert

fournit des réponses intégrant les données évolutives

et acquises de la science sur des questions posées par

l’Autorité judiciaire.

Les psychiatres, historiquement, exerçaient un rôle

expertal dans les hôpitaux psychiatriques en relation

avec les procédures des personnes hospitalisées

sous contrainte. Cette tradition s’est maintenue : la

majorité des experts psychiatres judiciaires exerce en

milieu hospitalier public, notamment dans le champ

pénal et remplissent donc, pour les procédures

judiciaires, une mission complémentaire de service

public.

Mais des difficultés majeures sont actuellement

rencontrées, nées de la conjonction d’une chute

démographique des experts psychiatres judiciaires

et d’un accroissement régulier des réquisitions et

commissions d’expertises judiciaires. Plusieurs Cours

d’Appel connaissent une situation de désertification

d’experts inscrits sur leur liste. Le respect des

procédures amène les magistrats à des positions de

« subsidiarité » peu satisfaisantes, car l’approche

psychiatrique requiert une expérience et une

qualification certaine dans le champ des troubles

psychiatriques et la dimension psycho-pathologique.

La loi de programmation d’exécution des peines

actuellement en débats réactualise la problématique.

A – Facteurs des difficultés en cause

Une lente dégradation de l’exercice expertal,

notamment pénal, s’est effectuée, en raison d’une

baisse de la démographie médicale générale et

psychiatrique, mais aussi d’un désinvestissement

relatif des psychiatres en exercice pour la pratique

expertale, se traduisant par le non-engagement,

voire la démission ou le non-renouvellement de

l’inscription sur les listes d’experts.

En quelques années, le chiffre de 800 inscrits sur

les listes de Cour d’Appel ou agrées par la Cour

de Cassation, était retenu par des représentants

de l’institution judiciaire aux journées d’audition

publique sur l’expertise psychiatrique pénale de

janvier 2007 tandis que des évaluations plus récentes

retenaient le chiffre de 535 experts, dont certains en

position honoraire.

L’implication dans la psychiatrie de secteur,

l’investissement dans les alternatives à

l’hospitalisation, tout comme l’accroissement des

charges et contraintes professionnelles des psychiatres

hospitaliers ou libéraux ont accompagné les relations

avec l’Institution judiciaire, l’interface Psychiatrie/

Justice et le développement des contraintes

institutionnelles constituant des facteurs rédhibitoires.

Mais surtout le développement de la psychiatrie

libérale couplée aux carences majeures d’attractivité

du statut hospitalier, l’insuffisance caricaturale des

rémunérations expertales, les retards ou défauts de

paiement des tribunaux et l’imbroglio des charges

sociales et fiscales ont constitué des constituent des

facteurs dissuasifs.

Désordre et confusion prévalent pour les

règlementations socio-fiscales : l’expert est en effet

considéré, en tant que collaborateur occasionnel de

service public comme salarié pour les cotisations

sociales (que la justice ne paye pourtant pas !) mais il

est jugé comme un travailleur indépendant aux yeux

du régime fiscal. L’expertise pénale représente un

salaire au plan social, mais relève de la TVA au plan

fiscal, laquelle reste à la charge de l’expert puisque

la justice impose un tarif considéré, excepté dans un

arrêt récent de la cour d’Aix en Provence, comme

TTC.

Les contraintes se majorent constamment. Le rôle

accru du Parquet dans l’institution judiciaire, la

multiplication des expertises en urgence dans les

situations de comparution immédiate nécessitent la

réalisation d’expertises dans des délais trop courts

pour pouvoir fournir un avis technique concernant

non seulement le présent et la responsabilité pénale

de la personne sous main de justice, mais aussi son

pronostic ultérieur et son éventuelle dangerosité.

Alors même que toute expertise psychiatrique

nécessite recul, élaboration, pondération et approche

exhaustive.

Les convocations et dépositions devant les Cours

d’Assises se développent proportionnellement aux

procédures d’appel des premiers jugements d’Assises

et en application de la Loi du 25 février 2008, les

dépositions devant les Chambres d’Instruction des

Cours d’Appel croissent également.

L’expert qui se trouve alors dans l’obligation de

bouleverser son agenda d’activités hospitalières ou

celui de ses vacances pour se rendre au tribunal, de

façon de plus en plus éloignée de son domicile perd

alors ½ journée ou une journée d’activité qui lui sera

rémunérée à hauteur de 39 euros !

Les pressions deviennent ainsi constantes pour

les experts dans le champ pénal. De surcroît, le

législateur et les instances judiciaires demandent

aux experts psychiatres de fournir un avis qualifié en

criminologie sur les risques de récidives ou réitération

d’actes criminels ou sexuels de personnes jugées.

L’expert psychiatre devient ainsi involontairement

caution de mesures de contraintes ou privations

de liberté pour des mesures de sûreté, alors que

l’approche criminologique nécessite un abord

transdisciplinaire nécessitant l’implication des

professionnels concernés du milieu pénitentiaire, les

travailleurs sociaux, les psychologues cliniciens et

sociologues, les psychiatres mais aussi les approches

environnementales.

De manière on ne peut plus caricaturale, la Loi HPST

adoptée par le Parlement le 21 juillet 2009 interdit

de fait la pratique de l’expertise aux praticiens

hospitaliers publics : en application des textes,

les expertises devraient se pratiquer en dehors des

locaux professionnels, et en dehors de leur temps de

travail, les soirs et fins de semaines, néanmoins après

autorisation du Directeur de l’hôpital. Cette activité

est ainsi devenue, à rebours de toute l’histoire de la

discipline, étrangère à la profession hospitalière.

B – Comment éviter la disparition pro-

grammée des psychiatres experts judi-

ciaires

1) Corriger immédiatement les effets néfastes

de la Loi HPST :

Commis par l’Autorité judiciaire, l’expert

doit pouvoir en premier lieu fournir ces

rapports et avis en pleine indépendance

technique et médicale, c’est-à-dire qu’il

doit impérativement être exclu de toute

pression hiérarchique, directoriale ou

environnementale.

En second lieu, la pratique de l’expertise

psychiatrique doit être impérativement

réintégrée dans le temps de travail du

praticien, comme elle l’était avant HPST, et

doit demeurer un engagement volontaire du

clinicien.

Il convient aussi de se projeter dans un avenir à

moyen terme. Le constat de carence actuelle ne peut

être considéré comme inéluctable et irréversible

à court terme. Une telle position conduit en effet à

ne rechercher que des propositions conjoncturelles

visant à remplacer les experts psychiatres par des

professionnels qualifiés dans leur domaine, mais pas

en psychiatrie. Hors, tout le problème résulte non

d’un désintérêt pour la pratique de l’expertise en

elle-même mais des conditions dans lesquelles cette

pratique se déroule actuellement.

Il existe au sein des psychiatres hospitaliers en

particulier, un réservoir potentiel d’experts compétents

rompus aux pratiques médico-légales.

Au-delà des débats et critiques hâtifs et superficiels,

existent un savoir, une pratique, une clinique

expertale de la psychiatrie méritant d’être préservés

et développés. Une volonté délibérée de former

un nombre suffisant d’experts psychiatres dans les

prochaines années pourrait répondre à des objectifs

mieux ciblés, et, selon la formule professionnelle

communément répandue, avec « moins d’expertises,

mieux d’expertises ».

En attendant, il convient de rénover en urgence la

pratique expertale afin de la rendre attractive, une


condition sans laquelle il ne sert à rien de vouloir

former de futurs experts.

L’inflation procédurale nuit ; il convient de réserver

à l’expertise psychiatrique sa juste place dans la

procédure judiciaire, dans son analyse clinique, son

évaluation diagnostique, la dimension anamnestique

et diachronique, une évaluation rétrospective et

pronostique pour des personnes présentant des troubles

mentaux ou des troubles de la personnalité sévères.

Ainsi, les situations faisant actuellement l’objet

d’expertise en procédure de réquisition pourraient

ne demander que de simples attestations médicales

pouvant être rédigées par des psychiatres qualifiés

sans exiger qu’ils soient inscrits en tant qu’expert

judiciaire. Cela pourrait être le cas, notamment, dans

les expertises en urgence où les questions posées

ne pourraient concerner que l’approche clinique de

la personne examinée, la nécessité ou non de soins

spécialisés et le besoin de réévaluation expertale

ultérieure. De même pour certaines injonctions

de soins, pour lesquelles la seule qualification

psychiatrique permettrait de répondre à des questions

ciblées moins systématiquement détaillées.

2) Formation

Il apparait primordial que les futurs psychiatres

reçoivent, à nouveau, dans le cadre du D.E.S

de psychiatrie une formation systématique en

psychiatrie médico-légale. Quel que soit leur mode

d’exercice, libéral, associatif ou hospitalier, ils

seraient alors en capacité de réaliser des évaluations

juridiques, de fournir des évaluations, des certificats

et des attestations diverses.

Vis-à-vis de l’examen des victimes et des soins

sous contraintes que représentent les injonctions/

obligations de soins, la formation médico-légale

s’impose. La formation des futurs experts psychiatres

devrait s’assoir sur la création d’un D.E.S.C de

psychiatrie médico-légale ou d’une formation dans

un Institut de l’expertise, formation qualifiante mais

pour laquelle il apparait essentiel que la formation

médicale relève du ressort de l’autorité médicale dont

les objectifs, l’éthique et l’approche ne se confondent

pas avec l’abord judiciaire.

La formation juridique et aux procédures judiciaires

s’impose à ces psychiatres dont le futur rôle expertal

doit concerner non seulement le droit pénal mais

aussi le droit civil, le droit administratif, le droit social

et familial…

La formation d’expert doit impérativement se baser sur

la pratique de terrain et un tutorat est indispensable

pour le futur expert qui, profitant de la pratique et de

l’approche de ses aînés s’impliquera plus aisément

dans des expertises psychiatriques conformes.

Une formation complémentaire criminologique

doit être dispensée, en gardant à l’esprit que les

champs psychiatriques et criminologiques sont

complémentaires mais non confondus. La formation

criminologique doit s’intégrer dans un cadre

pluridisciplinaire partagé avec d’autres professions

qualifiées de niveau 3ème cycle universitaire.

Outre la formation initiale des futurs experts

psychiatres, les nécessaires formations continues

et évaluations relèvent aussi de la création d’un

thésaurus expertal, de confrontations expertales,

de partages des pratiques diverses et de quêtes de

complémentarité.

3) Recrutement

L’instance judiciaire inscrit les psychiatres volontaires

comme experts sur les listes de Cour d’Appel.

Un certain flou et des critères aléatoires sont

malheureusement parfois retenus et certaines Cours

d’Appel se sont créées une image péjorative dans

ce domaine. Il est logique que l’autorité judiciaire

procède seule à ces décisions d’inscriptions, mais

l’avis des pairs devrait être pris en compte car eux

seuls peuvent connaître la qualité professionnelle, les

capacités expertales des impétrants.

Le flou actuel est majoré pour les experts psychiatres

dont une faible minorité d’entre eux appartienne à

des compagnies d’experts, les experts psychiatres

étant majoritairement des praticiens hospitaliers

exerçant tout aussi traditionnellement dans le champ

pénal, qui reste périphérique par rapport à l’ensemble

du champ de l’expertise médicale.

La spécificité des experts psychiatres a été reconnue

par G.I.P Santé Justice à travers un rapport

commandité par la Chancellerie.

4) Créer un statut et des conditions d’exercice

attractifs pour l’expert psychiatre

Il s’agit, prioritairement, de rendre une attractivité

à cette pratique par la réalisation d’un statut

décent de l’expert psychiatre, tant au niveau

de ses rémunérations que de sa position socio-

fiscale. La complexité et la difficulté des expertises

psychiatriques qui nécessitent volontariat et

implication, sont déjà suffisamment grandes pour ne

pas y ajouter le chemin parsemé d’embûches qu’est

devenue la pratique expertale aujourd’hui. S’imposent

ainsi :

- une clarification ;

- une simplification des procédures, notam-

ment pour l’expertise en urgence ;

- l’introduction du rôle majeur du psychiatre

qualifié non-expert judiciaire.

Historiquement, il existait une dualité d’experts.

Elle a été abrogée pour des raisons économiques

depuis plusieurs années. Au delà de l’importance

du contradictoire dans le domaine juridique, la

confrontation d’avis expertaux différents apparait des

plus bénéfique pour la qualité de l’expertise pour

lesquels outre la démarche clinique et diagnostique,

l’interprétation des faits, du passage à l’acte et

l’évaluation du futur, nécessitent ce dialogue et ce

double regard. Là encore, en cas d’insuffisance de

disponibilité d’experts judiciaires, la complémentarité

d’un psychiatre qualifié non inscrit ne pourra être

qu’exceptionnellement retenue.

L’accès aux données judiciaires, notamment aux P.V.

des victimes supposées et aux dossiers d’expertises

antérieures des personnes mises sous main de justice

et examinées, relève une importance majeure.

Puisque l’expert, dans le champ pénal, doit fournir

un avis tant sur l’état clinique de la personne mise en

examen qu’une évaluation rétrospective de son état

au moment des faits incriminés, le recul immédiat

et les données complémentaires apparaissent

incontournables.

Il serait bon aussi de disposer des données médicales

antérieures de la personne et une fiche d’information

médicale partagée serait bénéfique, bien que

particulièrement complexe à conceptualiser et

réaliser.

Pour les personnes détenues, l’accès au dossier médical

de l’établissement pénitentiaire doit pouvoir être

facilité, dans des conditions respectant les principes

de confidentialité mais on ne peut en rester aux

deux seules voies actuellement possibles, celle de la

délivrance d’une autorisation de la personne détenue,

qui place l’expert en position de demandeur, et celle

du recours au juge pour demande de commission

rogatoire, beaucoup trop long et trop lourd.

Les conditions pratiques de réalisation des expertises

au sein de l’institution pénitentiaire apparaissent

variables mais sont la plupart du temps extrêmement

mauvaises. Les contraintes des règlements intérieurs,

des locaux, voire des situations complexes avec les

structures de soins spécifiques du milieu carcéral, ne

permettent pas souvent l’exercice de l’expertise dans

des conditions techniques décentes.

La mise à disposition de locaux adaptés à un examen

médical (bureau, lavabo, table d’examen, matériel

d’examen) est un minimum dont toute expertise,

dans son déroulement technique, ne saurait se

passer. La possibilité de disposer d’aide bureautique

(dictaphone, ordinateur) permettant en outre d’utiliser

certains logiciels utiles à la réalisation de l’expertise

représente un moyen indispensable à un travail

performant. Il n’est pas question que les expertises

se déroulent de manière habituelle la nuit ou les

dimanches dans des conditions d’insécurité du milieu

pénitentiaire

5) l’approche Criminologique

Celle-ci doit être impérativement transdisciplinaire.

L’expert psychiatre peut fournir des éléments

d’évaluation de premier niveau vis-à-vis des troubles

mentaux ou des troubles psychopathologiques d’une

personne mise en examen et sur la base des données

recueillies, fournir des rapports adaptés pouvant

être complétés dans un second temps par les autre

sapproches d’autres disciplines.

La création de Centres régionaux d’observation de-

vrait permettre des recherches et processus d’évalua-

tion pour les situations plus difficiles, avec utilisation

de différentes méthodes d’approche en y intégrant

certaines méthodes actuarielles qui ne sauraient se

substituer aux examens cliniques et à la réalité de

l’individualisation psychique de chaque personne

détenue ou mise en examen, et de ses potentialités

d’évolutivité. L’Institution pénitentiaire doit pouvoir

réaliser des diagnostics criminologiques utilisables

aussi bien dans les procédures habituelles post-sen-

tencielles que dans certaines situations délicates.

2.4.2.3. Les soins sous contraintes judiciaires

Les soins sous contraintes judiciaires représentent une

part importante de la pratique psychiatrique et qui ne

fait pas l’objet d’évaluations quantifiées.

A – L’injonction de soins (IS)

Instaurée par la loi n°98-4468 du 17 juin 1998

relative à la prévention et à la répression des

infractions sexuelles ainsi qu’à la protection des

mineurs, l’injonction de soins (IS) est une modalité

du suivi socio-judiciaire (SSJ) qui peut comporter de

nombreuses obligations ou interdictions imposées à

une personne condamnée.

L’injonction de soins peut être une peine principale

(exclusivement en matière correctionnelle) ou com-


plémentaire (en matière criminelle ou correction-

nelle) complétant une peine de prison. L’injonction de

soins est ordonnée par une juridiction (de jugement

ou d’application des peines) après qu’une expertise

psychiatrique en ait relevé l’indication. Elle s’exerce

en milieu ouvert. Non respectée, elle peut conduire à

une incarcération ou à une réincarcération.

Pour certains juristes, le statut de l’injonction de soins

oscille entre sanction pénale et mesure de sûreté.

Pour sa mise en œuvre, elle sollicite plusieurs

acteurs autour de la personne condamnée : le juge

d’application des peines (JAP), le service pénitentiaire

d’insertion et de probation (SPIP) et ses conseillers

pénitentiaires d’insertion et de probation (CPIP), un

médecin coordonnateur (MC) et des thérapeutes,

médecin traitant le plus souvent psychiatre ou

psychologue (MPT) et les infirmiers dans les CMP

selon la politique de soin de chaque institution.

Ce dispositif peine à se mettre en œuvre, le plus

souvent par manque de médecin coordonnateur.

Cette fonction, bien qu’ayant bénéficié de

revalorisations tarifaires, n’attire pas car complexe,

novatrice, demandant des compétences cliniques et

juridiques spécifiques et dans un contexte de crainte

de mise en cause en cas de récidive délinquante

de la part du condamné. Pourtant, les besoins en la

matière sont prévus à la hausse. Un rapport de février

2011 de l’Inspection générale des affaires sociales

et de l’Inspection générale des services judiciaires

relatif à l’évaluation du dispositif de l’injonction de

soins recense environ 3800 IS en cours et que dans

les années à venir, le nombre moyen d’IS en cours

devrait se stabiliser autour de 7800 mesures. Quant

aux médecins coordonnateurs, leur recensement

porte leur nombre à 237 en septembre 2011 (Etude

d’impact du projet de loi de programmation relatif

à l’exécution des peines) alors que la ministre de la

justice en août 2007 comptait augmenter leur nombre

pour le porter à 500 en avril 2008. Ces chiffres

montrent bien la complexité d’un problème peu aisé

à résoudre car les freins sont multiples.

Sans coordination, le dispositif est impossible. Avec

un médecin coordonnateur, tous les problèmes ne

sont pas résolus car il faut trouver des thérapeutes.

Souvent, en l’absence de médecin coordonnateur, la

mesure est remplacée par défaut par l’obligation de

soins.

B – L’obligation de soins (OS)

Il s’agit d’une mesure prévue dans le code de

procédure pénale depuis 1958. L’OS est souvent

prise par une juridiction, sans expertise, en

accompagnement d’un sursis avec mise à l’épreuve.

Le dispositif ne permet pas une articulation santé-

justice efficace en l’absence de l’interface permise par

le médecin coordonnateur. Les soignants sont souvent

réticents à répondre à ces demandes qui semblent

le plus souvent purement formelles afin d’obtenir

une attestation de suivi. Le patient disant venir à la

demande du juge sans information précise et n’ayant

que rarement une demande, même si l’indication

peut être opportune. Seulement, la demande manque

de médiation et les CMP encombrés par les soins

habituels sont réticents à utiliser les rares créneaux

disponibles pour des personnes peu motivées.

Si les IS peuvent être à peu près dénombrées, il est

plus difficile d’apprécier le nombre d’obligations de

soins. Des évaluations locales ont pourtant permis

d’en montrer l’importance. Les SPIP sont le plus

souvent en difficulté pour faire appliquer de mesures

mal encadrées.

Dans les deux cas IS et OS représentent un parcours

de soin particulier pour des PPSMJ, représentant une

charge de travail souvent importante et spécialisée,

pas tant sur le plan clinique que sur le plan juridique

qui paraît confus pour les soignants.

Il serait donc important que ce soins sous contraintes

judiciaires puissent faire l’objet d’une approche

précise, d’une concertation large, afin que ces

mesures puissent faire l’objet d’un traitement efficace

et en rapport avec les moyens que la société veut lui

octroyer.

2.5 UN VOLET POUR LA REFORME DE LA LOI

DU 5 JUILLET

La loi du 5 juillet 2011 a échoué à être la loi sanitaire

sur laquelle aurait du aboutir la révision de la loi du 27

juin 1990, et pire, l’excès de mesures administratives

de contrôle qu’elle a introduit sur les personnes

hospitalisées sans consentement marque bien une

régression en concrétisant la confusion qui a présidé

à son élaboration, entre mesures visant à prendre soin

des malades mentaux, mesures de défense sociale et

prévention des récidives. L’introduction, in extremis,

par une Question Prioritaire de Constitutionnalité, de

l’obligation de faire contrôler par un juge les privations

des libertés que constituent les hospitalisations sans

consentement n’a pas corrigé la donne puisque

le maintien de l’hospitalisation d’office, devenu

hospitalisation et soins à la demande du représentant

de l’Etat, justifiée par le concept de trouble à l’ordre

public, renforce cette confusion.

Le bilan à six mois de la loi du 5 juillet 2011 met en

évidence la complexité du texte initial, et les failles

dans les modes d’application. Un des effets de cette

complexité, et non des moindres, est qu’il existe

autant de variations d’interprétations et de modes

opératoires que de TGI, d’ARS, d’établissements, voire

de services de soins, ce qui met en péril le principe

d’égalité du citoyen devant la loi.

Un examen des législations européennes force à

constater que la loi française campe solidement sur

son statut d’exception, tant par le mode d’admission

à l’hôpital, que par la référence maintenue à l’ordre

public, et les voies de recours. Il faut rappeler que

l’intervention du juge n’existe que par la volonté

expresse du Conseil Constitutionnel (décision QPC

du 27 octobre 2010). En maintenant les 2 modes

d’hospitalisations et le rôle du préfet, le texte de loi

représente une version complexifiée de la loi de

juin 1990, qui, elle-même, n’était qu’une adaptation

limitée de la loi de juin 1838.

Il convient donc de réviser fortement les dispositions

autorisant les soins sans consentement pour trouble

mental, en ajustant le texte aux dispositions éprouvées

des pays voisins.

2.5.1 Vers un mode unique de soins sans

consentement

La pratique des soins sans consentement par le milieu

psychiatrique a bien montré les problématiques

qu’induit la différence faite entre les modes de soins

sans consentement : création d’une sélection des

patients hospitalisés sous contrainte, mesures de main

levée différenciées et complexifiées. Alors que cette

dualité de l’hospitalisation française sous contrainte

est unique en Europe, la commission STROHL et

différents rapports nationaux ultérieurs avaient plaidé

en leur temps sur l’opportunité d’unifier les modes

d’hospitalisation pour remplacer l’hospitalisation à la

demande d’un tiers et l’hospitalisation d’office.

En effet, plus que sur des bases psychopathologiques

tangibles, la décision d’un des 2 modes

d’hospitalisation est plus faveur du moment, de

l’appréciation subjective de l’intensité de déni des

troubles, du contexte de décompensation, etc. S’il

s’agit bien de focaliser les soins sans consentement

sur la réalité des troubles mentaux invalidants comme

devrait le faire une véritable loi sanitaire, la référence

au trouble public n’a pas lieu d’être pour décider d’un

mode particulier d’admission et surtout de maintien

en soins sans consentement.

2.5.2 La judiciarisation des soins sans

consentement

Le Conseil Constitutionnel interrogé sur les soins sans consentement par une Question Prioritaire de Constitutionnalité, a bien rappelé que l’article 66 de la Constitution Française de 1948 conférait à l’autorité judiciaire un rôle de gardien des libertés individuelles, rejoint en cela par les orientations européennes (article 5 de la Cour Européenne des Droits de l’Homme, la recommandation 1235 du Conseil de l’Europe de 1995). La majorité des états européens ont estimé que les soins sous contrainte relevaient de l’ordre judiciaire tandis que l’originalité hexagonale manifestait un refus de l’institution judiciaire, vécue comme lente, peu accessible, manquant de moyens, inadaptée, potentiellement porteuse de dérives.

Cette résistance, séquelle du Jacobinisme et de la Convention qui par quête d’efficacité, avaient investi l’autorité administrative, a rencontré celle de la magistrature face à l’idée de placer les soins psychiatriques sans consentement sous décision judiciaire, aux motifs du manque de moyens et de dépassement de l’institution judicaire par l’accroissement de ses requêtes.

D’une place de recours, souvent exceptionnel voire formel dans la loi du 27 juin 1990, le contrôle judiciaire est devenu obligatoire dans la loi du 5 juillet 2011 sur décision du Conseil Constitutionnel, mais à postériori des décisions administratives des soins sans consentement. Et face au renforcement dans le même temps du rôle de l’autorité administrative, c’est une loi déséquilibrée entre les avis et décisions médicales, judicaires et administratives qui en découle, ce que traduit sa complexité.

Pour corriger le déséquilibre et le manque de cohérence du dispositif qui découle du maintien des décisions administratives dans la loi du 5 juillet 2011, il faudrait aller au bout de la logique qui place la privation de liberté sous contrôle de l’autorité judiciaire. Pour un seul mode d’hospitalisation sans consentement, les soins psychiatriques peuvent être conçus avec une double voie d’entrée, actionnés par l’autorité judiciaire, en l’occurrence le juge des

libertés :- sur demande au civil par des tiers ;- sur demande au pénal par les

autorités qui déférent leurs décisions au Parquet. Dans le cas d’un acte délictueux, cas de grivèlerie, garde à vue, un Substitut du Parquet local est immédiatement informé et doit valider les démarches opérées par les autorités policières ou la Gendarmerie.


Par la voie civile : l’admission aux soins sans

consentement relèverait d’une décision du juge

après émission d’un certificat médical justifiant de la

nécessité de soins sans consentement et de la mise

en place de l’observation de 72 h, accompagné de la

demande d’un tiers agissant dans l’intérêt général et

d’un certificat de confirmation de 24 h ou de 72 h

rédigé par le praticien hospitalier pendant la période

d’observation. La validation par le juge des libertés

des soins sans consentement devrait s’opérer dans la

semaine mais l’action judiciaire ne saurait entraver

l’accès aux soins des patients redevables. Le rôle

de l’instance judiciaire n’est pas de décider de la

nature et de la qualité des soins à prodiguer mais de

mettre en place les garanties légales de ces soins sans

consentement.

Par la voie judiciaire : concerne une personne ayant

réalisé des actes délictueux, constituant une menace

à l’ordre public, elle est enclenchée par le Parquet.

L’existence de troubles mentaux est certifiée par une

expertise psychiatrique d’urgence concluant à une

nécessité de soins spécialisés immédiats et la mise en

application des soins sans consentement est décidée

par le juge.

2.5.3 Eléments pour une révision du texte

de loi du 5 juillet 2011

1. Un seul mode d’hospitalisation (disparition de la distinction SDT / SDRE) : La France est le seul pays à promouvoir l’intervention d’une autorité administrative (le préfet) dans l’admission d’un patient.

2. Abandon de la notion d’ordre public : La notion d’ordre public relève d’interprétations variables dans le temps et l’espace, au contraire du code pénal, qui ne s’interprète pas. Il revient au Parquet de requérir un examen psychiatrique destiné à établir la réalité d’un trouble mental et la nécessité d’une hospitalisation immédiate devant le constat d’une transgression de la loi pénale.

3. Un seul certificat médical circonstancié : Le contrôle établi depuis 1990 par les CDHP met en évidence que le risque d’internement arbitraire est quasi nul. Si le contrôle par le juge intervient rapidement, un seul certificat médical, dès lors qu’il est circonstancié et suffisamment détaillé suffit. Il est envisageable de conserver une procédure d’urgence, le certificateur pouvant être un médecin de l’établissement d’accueil.

4. Affirmation de l’indépendance profession-nelle de psychiatre hospitalier et du secret professionnel : Les soins sans consentement ne peuvent s’initier sans soupçon que par des praticiens exemptés de toute pression hiérar-chique ou administrative. Le médecin est res-ponsable devant le magistrat, et le patient. Les éléments du dossier ne peuvent être transmis ou consultés que dans le respect des règles du secret professionnel.

5. Confirmation par certificat motivé du psy-chiatre dans les 24 h : Le psychiatre de l’éta-blissement d’accueil établit au plus tôt, avant l’intervention du juge, un certificat détaillé, motivant la nécessité des soins sans consen-tement en milieu hospitalier. En cas de procé-dure d’urgence, le certificateur sera différent.

6. Intervention du juge dans les premières 72 h : L’intervention du magistrat vise à valider ou infirmer la poursuite des soins sans consentement, au plus proche de l’admission, pendant la période d’observation de 72 h.

7. Compétence du juge civil : La compétence du magistrat ne porte pas seulement sur la forme juridique de la procédure d’admission. Elle porte aussi sur le droit de la personne hospitalisée, sous toutes les formes des droits fondamentaux (dignité, proportionnalité de la privation de liberté aux exigences du soin…). Rien de comparable avec le droit des gardés à vue, ou des personnes retenues en vue d’expulsion, puisqu’il n’existe pas de grief envers la personne soignée. Le point de vue pénaliste est inapproprié.

8. Audience à l’hôpital : La primauté des soins, levée ou maintien de la contrainte, justifie la présence du magistrat au lieu même de la prise en charge, l’établissement d’accueil. Les modalités pratiques doivent respecter les principes de confidentialité et de dignité.

9. Avocat d’office et aide juridictionnelle systématiques : Dès lors que le patient ne peut se voir opposer un grief, et que l’intervention du magistrat vise à préserver ses droits au soin comme sa liberté d’aller et venir, le débat contradictoire se doit d’être soutenu par un avocat, au titre de l’aide juridictionnelle, sauf si le patient en décide autrement par un choix personnel.

10. Abandon des avis conjoints : Les certificats initiaux circonstanciés et détaillés étayent l’examen de la situation des patients par le juge. La forme de la prise en charge relève de l’indication thérapeutique, et d’une information transmise ultérieurement.

11. Compétence du juge étendue à l’ambulatoire : Les soins ambulatoires sans consentement, initiés pour favoriser la réinsertion du patient, constituent aussi une privation de liberté, et une limitation des capacités du patient. Un examen par le juge est donc justifié dans le même délai que celui observé en cas d’hospitalisation à temps plein. On peut indiquer un mois, puis tous les six mois.

12. Accroissement des moyens dévolus aux soins ambulatoires : La prise en charge de patients en soins sans consentement ambulatoires ne prend sens que si les soins sont rendus possibles par l’existence de structures variées et accessibles, à même de répondre à des situations urgentes, et disposant de personnels formés et en nombre suffisant.

13. Etudes épidémiologiques sur les effets des SASC (PHRC) : L’intérêt des soins ambulatoires sans consentement n’est pas, à ce jour, appuyé par des études de cohortes robustes et indiscutables. Des programmes de recherches régionaux sur ce thème doivent être initiés sous la forme de PHRC.

14. Etudes épidémiologiques sur les catégories dites dangereuses (PHRC) : Le même constat (absence de recherches de bon niveau de preuve) prévaut pour la catégorie de patients définis comme « à risques », patients ayant fait l’objet d’un jugement ou d’une décision d’irresponsabilité pénale, ou ayant séjourné en UMD. Un programme de recherche clinique et épidémiologique doit aussi être promu.

15. Abandon du collège de soignants : Cette formation fait la preuve de son inutilité, puisque le magistrat se préserve la possibilité de nommer des experts avant de rendre sa décision. Le psychiatre traitant qui sollicite la sortie d’un patient « à risque » ne le fait en pratique qu’après avoir recueilli l’avis de l’équipe soignante, à l’instar de la pratique en UMD devant la commission du suivi médical. Par ailleurs, les soins ambulatoires étant aussi placés sous le regard du juge, le collège perd toute utilité.

16. Visioconférence seulement en cas de force majeure : Du fait de l’intervention précoce du magistrat auprès du patient à l’hôpital, le recours à la visioconférence doit obéir aux préconisations du Contrôleur général des lieux de détention et de privation de liberté, notamment aux cas de force majeure empê-chant formellement le déplacement du juge.

17. CDSP en position décisionnelle de recours de la décision du juge : Les décisions du juge sont susceptibles de recours devant la CDSP, instance pluriprofessionnelle et indépendante, comprenant en son sein un magistrat. Cette formation peut se voir dotée de compétences décisionnelles, à l’instar des Tribunaux des affaires de santé mentale britanniques.

18. Attention particulière aux situations des mineurs : Le statut habituel du mineur le fait dépendre des décisions du ou des titulaires de l’autorité parentale, plus rarement de décision de placement (OPP) par le juge des enfants, ou encore de soins à la demande du représentant de l’Etat. La situation des mineurs accueillis en service de psychiatrie générale, ou en services fermés devrait bénéficier de l’attention du juge.


Introduction

Le plan de Psychiatrie et santé mentale 2011-2015 de la France s’inscrit dans le cadre du Pacte européen qui

reconnaît notamment que la santé mentale est un droit de l’Homme.

Il vise à améliorer les réponses qu’apporte le système de santé aux troubles mentaux, dont l’Organisation

Mondiale de la Santé (OMS) nous rappelle qu’ils contribuent largement à la morbidité et à la mortalité

prématurée. La santé mentale doit être un domaine prioritaire des politiques de santé.

Le plan de Psychiatrie et santé mentale 2011-2015 a pour objectif de donner à tous les Français une juste

compréhension des enjeux d’une politique ambitieuse de santé mentale et d’offrir un cadre commun d’action

à l’ensemble des acteurs engagés dans la lutte contre les troubles psychiques et la construction de réponses

permettant d’envisager la vie avec et malgré ces troubles.

Du fait de cette ambition, il présente une double particularité.

Premier plan de santé publique postérieur à la réforme de l’organisation territoriale des politiques de santé

portée par la loi Hôpital Patients Santé et Territoires du 21 juillet 2009, le plan de psychiatrie et santé mentale ne

cherche pas à identifier au niveau national des mesures qui devraient ensuite être dupliquées sur l’ensemble du

territoire, quelles que soient les situations territoriales particulières. Il s’attache au contraire à poser un cadrage

stratégique qui serve de référence à tous les acteurs et dont la déclinaison opérationnelle sera réalisée au niveau

régional, pilotée et formalisée par les Agences régionales de santé.

L'élaboration du plan a ainsi été portée par les acteurs de la psychiatrie et de la santé mentale, ce sont les

organes de gouvernance de la psychiatrie qui, chacun à son niveau, rencontrent les situations et agissent en

connaissance de cause, en s’appuyant sur les données de la science. Un comité d’orientation a été constitué

réunissant de nombreux représentants des professionnels et des usagers de la psychiatrie et de la santé mentale.

En élaborant un plan de santé publique sur le champ de la psychiatrie et de la santé mentale, il s’est donné

comme responsabilité de fixer des orientations stratégiques nationales, à partir des valeurs, des principes, des

définitions posés et concertés, lesquels guideront la réflexion des acteurs. Il a ensuite travaillé à repérer et

institutionnaliser des espaces, des temps, des lieux d'élaboration, de compromis, qui viendront comme autant

d’appuis à l’action des acteurs. Ce travail collectif consiste enfin à poser les quelques indicateurs sur lesquels

nous décidons que nous évaluerons l’impact du plan à l’issue de sa période de référence.

Intervenant sept ans après le vote de la loi du 11 février 2005, le plan psychiatrie et santé mentale intègre

pleinement les enjeux de participation sociale et de citoyenneté dont elle est porteuse pour toutes les personnes

qui subissent un handicap du fait des retentissement dans leur vie et leur autonomie d’un trouble de santé.

Il affirme ainsi tout à la fois le besoin de soins de qualité pour tous et la nécessité de dépasser la dimension

sanitaire pour s’intéresser aux champs de l’inclusion sociale. Logement, emploi sont ainsi des parties intégrantes

du plan ; objectif des soins, la participation à la vie sociale participe à son efficacité et dans une certaine mesure

à la prévention des troubles.

Ainsi, élaborer et faire vivre un plan Psychiatrie et santé mentale peut être l’occasion de redonner du sens à la

psychiatrie aux yeux de tous et d’assurer la protection des personnes et de la société toute entière.

Plan Psychiatrieet Santé mentale

2011-2015

Présenté en Conseil des Ministres le 29 février par Nora BERRA, Secrétaire d’Etat chargée de la santé et Marie-Anne MONTCHAMP, secrétaire d’Etat auprès de la ministre des solidarités et de la cohésion sociale


Améliorer la qualité de vie des personnes, la participation sociale et l’exercice professionnel ............... 45

Améliorer l’accès des personnes au(x) droit(s) ..................................................................................... 45

AXE 2 : PREVENIR ET REDUIRE LES RUPTURES SELON LES PUBLICS ET LES TERRITOIRES ............................................... 46

Faire évoluer le secteur et organiser une offre assurant partout responsabilité et continuité des soins .... 46

Rééquilibrer l’intensité et la variété de l’offre de soin et d’accompagnement sur chaque territoire, et

allouer les ressources en fonction des besoins de la population ........................................................... 46

Structurer sur chaque territoire les coopérations et les complémentarités entre l’ensemble des

professionnels, services et établissements sanitaires, médico-sociaux, sociaux et associations ............... 47

Sur certains territoires, procéder à des expérimentations destinées à compléter l’offre de soins en ville .. 47

Encourager les démarches qualité ....................................................................................................... 47

Faire disparaître les conditions inacceptables d’hospitalisation en psychiatrie ....................................... 47

Améliorer l’accès à l’information pour tous et la lisibilité des dispositifs, en renforçant la gouvernance

locale de la santé mentale ................................................................................................................. 48

Rendre plus accessibles les soins aux populations qui rencontrent des obstacles supplémentaires pour se

faire aider ........................................................................................................................................... 48

AXE 3 : PREVENIR ET REDUIRE LES RUPTURES ENTRE LA PSYCHIATRIE ET SON ENVIRONNEMENT SOCIETAL................... 48

Augmenter la culture générale sur la santé mentale, les soins et les dispositifs psychiatriques, lutter contre

les images négatives véhiculées sur (et par) la psychiatrie ................................................................... 48

Lutter contre les discriminations, renforcer l’accessibilité pour les personnes en situation de handicap

psychique .......................................................................................................................................... 49

Prévoir des espaces et des temps de dialogue et de réflexion entre la société et le système de soins

psychiatriques..................................................................................................................................... 49

Lutter contre la surmédicalisation du mal-être et des difficultés d’ordre social et mieux adapter notamment

la consommation de psychotropes ..................................................................................................... 49

Repenser la sécurité en psychiatrie, à travers le fil conducteur de la bientraitance ................................. 50

AXE 4 : PREVENIR ET REDUIRE LES RUPTURES ENTRE LES SAVOIRS ........................................................................ 51

Encourager, recueillir et faire connaître les travaux de recherche et les expériences réussies, à l’étranger et

sur notre territoire, poursuivre le développement de recommandations de bonnes pratiques ............. 51

Améliorer la formation de certains professionnels clé ........................................................................... 51

Adapter les pratiques de gestion des ressources humaines aux spécificités de l’exercice en psychiatrie .. 51

Encourager la formation pluridisciplinaire, l’évaluation des pratiques tout au long de la vie, y compris sur

la question des passages à l’acte et des droits, et le développement des pratiques avancées .............. 52

Entretenir les réseaux de professionnels et consolider les dispositifs d’appui aux établissements et services

sanitaires et médico-sociaux ............................................................................................................... 52

Améliorer la formation des usagers et de leur entourage ...................................................................... 53

PARTIE 3 : LE MODE OPERATOIRE DU PLAN - TRADUIRE DES OBJECTIFS COLLECTIFS EN DES

CHANGEMENTS CONCRETS .................................................................................................................... 53

LA MISE EN ŒUVRE DU PLAN : UNE RESPONSABILITE COLLECTIVE ......................................................................... 53

CONSOLIDER LA GOUVERNANCE EN PSYCHIATRIE ET SANTE MENTALE .................................................................. 53

LE ROLE CENTRAL DES ARS DANS LA MISE EN ŒUVRE DU PLAN : MISSIONS ET CALENDRIER .................................... 54

Traduire le Plan psychiatrie et santé mentale dans le PRS .....................................................................54

Etre force de proposition pour les autres ARS et pour le niveau national, sur les changements à opérer..54

LA FEUILLE DE ROUTE DES OPERATEURS NATIONAUX (LE ROLE DES ADMINISTRATIONS CENTRALES DANS LA MISE EN

ŒUVRE DU PLAN) : .................................................................................................................................... 55

LA MISE EN ŒUVRE DU PLAN : UNE GOUVERNANCE ........................................................................................ 55

Le pilotage national confié à la DGS .................................................................................................... 55

Une conférence annuelle du Plan ........................................................................................................ 55

INDEX......................................................................................................................................................... 57

INTRODUCTION........................................................................................................................................ 31

PARTIE 1 : PREAMBULE EXPOSE DES MOTIFS........................................................................................... 34

UN PLAN D’ORIENTATIONS STRATEGIQUES SUR LA PSYCHIATRIE ET LA SANTE MENTALE : POURQUOI ? ..................... 34

Parce que c’est un enjeu de société et de santé publique majeur ........................................................ 34

Parce qu’il existe encore trop souvent des inégalités d’accès aux soins................................................. 34

Parce que les maladies mentales peuvent troubler la capacité à demander de l’aide, à consentir et s’engager

durablement dans des soins ................................................................................................................. 34

Parce que les personnes souffrent encore trop souvent de stigmatisation et de discrimination, aggravant

leur vulnérabilité ............................................................................................................................... 35

UN PLAN D’ORIENTATIONS STRATEGIQUES SUR LA PSYCHIATRIE ET LA SANTE MENTALE : POUR QUI ? ....................... 35

Pour les personnes qui « vivent avec » la maladie ................................................................................ 35

Pour leur entourage ............................................................................................................................. 35

Pour les professionnels......................................................................................................................... 35

Pour l’ensemble de la population ......................................................................................................... 35

UN PLAN D’ORIENTATIONS STRATEGIQUES SUR LA PSYCHIATRIE ET LA SANTE MENTALE : AVEC QUELS MOTS ?......... 35

La santé mentale.................................................................................................................................. 36

La psychiatrie ....................................................................................................................................... 36

Les aidants, l’entourage ....................................................................................................................... 36

La prévention, la promotion de la santé ............................................................................................... 36

Les soins, le rétablissement .................................................................................................................. 37

La réhabilitation psycho-sociale ........................................................................................................... 37

L’accompagnement.............................................................................................................................. 37

Le handicap psychique ........................................................................................................................ 37

UN PLAN D’ORIENTATIONS STRATEGIQUES SUR LA PSYCHIATRIE ET LA SANTE MENTALE : SUR QUELS TERRITOIRES ?.....38

L’importance du territoire en psychiatrie et en santé mentale .............................................................. 38

La loi HPST : affirmation d’une responsabilité territoriale dans tous les champs de la santé, et création

d’une gouvernance adaptée: les ARS ................................................................................................... 38

Les territoires d’action en psychiatrie et en santé mentale ................................................................... 39

UN PLAN D’ORIENTATIONS STRATEGIQUES SUR LA PSYCHIATRIE ET LA SANTE MENTALE : QUELS PRINCIPES D’ACTION ? .. 40

Des actions qui privilégient l’accès au droit commun et la participation des personnes, et qui pensent

conjointement la prévention, le soin et l’accompagnement ................................................................... 40

Des actions qui sont toujours orientées dans la recherche et l’entretien de l’alliance thérapeutique, et qui

respectent le libre-choix du patient ...................................................................................................... 40

Des actions qui prennent en compte les représentations sociales des troubles psychiques, et qui luttent en

permanence contre la stigmatisation ..................................................................................................... 41

Des actions conformes aux données de la science, qui s’appuient sur la complémentarité des approches

thérapeutiques, des acteurs et des compétences ................................................................................... 41

Des actions conduites avec méthode et qui sont soumises à évaluation ................................................. 41

PARTIE 2 : LES OBJECTIFS COLLECTIFS - « PREVENIR ET REDUIRE LES RUPTURES POUR MIEUX VIVRE

AVEC DES TROUBLES PSYCHIQUES »........................................................................................................ 42

AXE 1 : PREVENIR ET REDUIRE LES RUPTURES AU COURS DE LA VIE DE LA PERSONNE ............................................... 42

Poursuivre et développer les programmes en faveur de la santé mentale............................................... 42

Améliorer l’accès des personnes aux soins psychiatriques et somatiques, et renforcer la continuité des

soins crise/post crise............................................................................................................................ 42

Améliorer la continuité des soins et l’accompagnement aux différents âges de la vie de la personne..... 42

Développer le partenariat avec les aidants, identifier une modalité de réponse repérable à leur intention..44

Développer l’accès et le maintien au logement par une offre de logement accompagné, adaptée et

diversifiée ........................................................................................................................................... 44

Améliorer la prise en charge des addictions ......................................................................................... 45


Certaines maladies mentales altèrent aussi par mo-

ment la capacité de la personne à consentir, de façon

libre et éclairée, aux soins qui lui sont proposés. C’est

la raison pour laquelle l’organisation des soins et de

l’accompagnement doit intégrer cette spécificité, à

savoir que ceux-ci doivent être parfois dispensés à la

demande de tiers et/ou dans un cadre non consen-

ti, et donc nécessairement très contrôlé au plan des

libertés publiques. L’organisation sanitaire doit per-

mette la plus grande cohérence et la meilleure flui-

dité possible entre des dispositifs de soins consen-

tis, et des dispositifs contraints, de façon que ces

derniers ne soient utilisés que lorsqu’ils sont stricte-

ment nécessaires.

Parce que les personnes souffrent encore trop souvent de stigmatisation et de discrimination, aggravant leur vulnérabilité

La stigmatisation et l’exclusion sociale, qui

constituent à la fois les facteurs de risque et parfois

les conséquences des troubles mentaux, peuvent

fortement entraver la demande d’aide et la guérison.

Les personnes qui vivent avec des troubles mentaux

peuvent présenter une certaine vulnérabilité qui

demande une prise en compte particulière, lorsque la

pathologie conduit au déni des troubles, au refus de

se faire soigner et à des difficultés à faire valoir ses

droits, en particulier dans des environnements perçus

comme stigmatisants.

Il y a une responsabilité collective à prendre des

mesures pour lutter efficacement contre l’incom-

préhension et le jugement trop souvent porté sur les

personnes et leur entourage.

Un plan d’orientations stratégiques

sur la psychiatrie et la santé mentale :

pour qui ?

Pour les personnes qui « vivent avec » la maladie

Les troubles mentaux, du fait parfois d’une forme de

chronicité, mais également du fait de leur impact sur

les liens sociaux y compris dans les épisodes de plus

court terme, s’inscrivent dans le temps de la vie, celui

des apprentissages, de la vie affective, de la famille,

de l’emploi, du vieillissement… De ce fait, ce plan

doit prendre en compte tous ces aspects tant dans la

dynamique adaptive que dans la diversité des soins et

des accompagnements nécessaires afin de permettre

aux personnes concernées de mieux vivre avec la

maladie.

Pour leur entourageLa question de la santé mentale d’une personne est

également celle de son entourage. Celui-ci est en effet

directement impacté par la pathologie du proche. Ce

plan est l’occasion de rappeler que l’entourage est

une ressource essentielle dans l'évaluation de la situa-

tion de la personne et un relais potentiel dans l’ac-

compagnement et le rétablissement.

Pour les professionnels

Pour bien soigner et bien accompagner les personnes,

les professionnels, quel que soit le champ de leur in-

tervention, doivent travailler dans de bonnes condi-

tions, et en particulier être dans une clarté de leurs

rôles et de leurs missions, dans le cadre d’un partena-

riat respectueux des compétences de chacun.

Pour l’ensemble de la population

Toute action visant à préserver ou à restaurer une

bonne santé bénéficie à l’ensemble des individus, tant

les conséquences des troubles mentaux sur la collec-

tivité sont importantes.

La diversité est une richesse, les personnes malades

font partie de notre communauté. Aider la population

à interroger ses représentations, à dépasser ses peurs,

c’est créer des conditions sociétales favorables au

cheminement vers une demande de soin au moment

où elle peut être utile. C’est aussi donner la chance à

chacun de rencontrer l’autre.



avec quels mots ?

Dans ce domaine plus que dans d’autres, les termes

employés doivent être précisément définis, car ils

peuvent avoir des acceptions différentes selon les

acteurs. Le comité d’orientations a donc retenu les

termes et les définitions suivants.

Partie 1 : PréambuleExposé des motifs



Pourquoi ?

Parce que c’est un enjeu de société et de santé publique majeur

Au niveau mondial, l’OMS considère que cinq des dix

pathologies les plus préoccupantes au vingt et unième

siècle concernent la psychiatrie : schizophrénie,

troubles bipolaires, addictions, dépression et troubles

obsessionnels compulsifs.

De plus, les troubles psychiatriques sont généralement

associés à une forte mortalité. Ils sont responsables

de la majeure partie de la mortalité par suicide (10

500 morts en France par an en 2006), de handicaps

et d’incapacités lourds ainsi que d’une qualité de

vie détériorée pour les personnes atteintes et leurs

proches.

Les troubles mentaux génèrent de l’exclusion. Un

tiers des personnes sans abri souffre de troubles

psychiques graves (Enquête Samenta, Observatoire du

Samu Social, 2011).

Les troubles mentaux génèrent des coûts économiques

importants, en raison par exemple d’une moindre

productivité des entreprises, d’une participation à

l’emploi plus faible et des coûts supportés par les

individus, les familles et les communautés qui y

sont confrontés (Conseil sur le pacte européen pour

la santé mentale, 2011). Les coûts collatéraux liés à

la perte de production et la perte de qualité de vie

atteindraient près de 80 milliards d’euros (Enquête

URCeco Ile de France, CREDES pour la fondation

FondaMental). Ces pathologies sont l’une des

premières causes d’invalidité et d’arrêts maladie de

longue durée.

Enfin, les troubles mentaux nous posent collectivement

la question de la protection des individus et de la

société dans son ensemble lorsque l’expression de la

pathologie ne permet plus le discernement.

Parce qu’il existe encore trop souvent des inégalités d’accès aux soins

Parce que le soin et le diagnostic précoce sont des

droits des personnes, ils participent à la dignité ; la

priorité doit être donnée à un égal accès à des soins

de qualité, quel que soit le lieu de vie de la personne,

quelle que soit sa situation sociale.

Le poids de la maladie mentale, la difficulté des

situations marquées par l’absence de demande

de soins, le nombre croissant de demandes, la

complexité particulière des situations (dimensions

sanitaire, médico-sociale et sociale), le poids de la

chronicité des troubles, la souffrance qu’ils entraînent

pour l’entourage, les troubles du comportement

qu’ils génèrent parfois, nécessitent qu’un examen

particulier soit conduit pour redéfinir les priorités qui

guident l’action des professionnels de la psychiatrie,

de la santé mentale, ou encore des aidants familiaux.

Ces problématiques complexes imposent une

mobilisation conjointe entre les secteurs de la santé

et ceux du social, du logement, de l’emploi, de

l’enseignement, etc.

Parce que les maladies mentales peuvent troubler la capacité à demander de l’aide, à consentir et s’engager durablement dans des soins

Les maladies mentales ont la particularité d’alté-

rer parfois les capacités de la personne à repérer ses

propres troubles et à demander de l’aide. L’enjeu

consiste donc à organiser une réponse en présence

d’une « non-demande », ce qui impose une collabo-

ration très étroite entre les professionnels qui entrent

en contact avec la personne concernée, ainsi qu’entre

les professionnels et les aidants.


La promotion de la santé mentale constitue une ap-

proche globale à l’intérieur de laquelle s’inscrivent

des activités de prévention des troubles mentaux.

Elle vise l’ensemble de la population, son action peut

cibler autant les personnes atteintes de troubles men-

taux que celles en bonne santé.

La promotion de la santé mentale consiste notamment

à développer les conditions de vie et un environne-

ment qui favorisent la santé mentale et permettre aux

individus d’acquérir des attitudes favorables à leur san-

té. Elle comprend également l’amélioration du niveau

de connaissance générale de la population sur les

troubles mentaux, afin de limiter deux risques : la sur-

médicalisation d’une part, la non prise de conscience,

le « passer à côté » d’autre part. Il s’agit donc d’une

responsabilité collective, qui participe également à la

lutte contre la stigmatisation.

Les soins, le rétablissement

Les soins sont un ensemble d’actions s’inscrivant dans

le projet de vie de la personne, ajusté régulièrement

aux besoins et aux capacités de celle-ci. Ils visent à

guérir la personne, à apaiser sa souffrance, lui ap-

prendre à gérer et soigner sa maladie, réduire les ma-

nifestations de celle-ci, et permettre à la personne de

mieux vivre avec.

Le soin vise donc le rétablissement c’est-à-dire le re-

tour à un état de fonctionnement stable ou un nouvel

équilibre. Cet équilibre passe le cas échéant par un

ensemble de services (logement, accompagnement,

travail) compensant la situation de handicap au sein

desquels interviennent des personnels éducatifs, des

acteurs associatifs en psychiatrie et santé mentale.

La réhabilitation psycho-sociale

Il s’agit d’un ensemble d’actions mises en œuvre au-

près des personnes souffrant de troubles psychiques

dans le cadre d’un processus visant leur autonomie et

leur indépendance dans la communauté.

On distingue deux types d’actions de réhabilitation :

celles qui ont pour objectif d’aider la

personne à acquérir des ressources

personnelles supplémentaires grâce à des

moyens de soin et d’accompagnements

spécifiques ;

celles s’intéressant au milieu social, aux

ressources communautaires cherchant à

œuvrer pour qu’ils soient plus porteurs, plus

accueillants, plus tolérants.

Ce plan doit promouvoir la réhabilitation psycho-so-

ciale au sens large du terme dans la mesure où elle

permet l’insertion, la citoyenneté, la qualité de vie, la

dignité, l’accès à une formation et au travail et plus

généralement la lutte contre la fatalité, l’abandon et

la relégation dont sont trop souvent victimes les per-

sonnes vivant avec des troubles psychiques.

Pour la psychiatrie infanto-juvénile, il s’agit de pro-

mouvoir les actions de réinscription scolaire et de so-

cialisation dans les lieux habituels de l’enfant (crèches,

centres de loisirs…).

L’accompagnement

L’accompagnement, qu’il soit social ou médico-social,

s’inscrit dans une stratégie d’intervention prenant en

compte 3 niveaux qui sont :

la personne avec ses capacités et ses limites, son envi-

ronnement social, ses moyens, ses ressources et l’exer-

cice de la citoyenneté. L’accompagnement est une ac-

tivité d’aide aux personnes en difficulté ou en situation

de handicap, qui concourt à la réalisation du projet

de vie.

Pour le champ médico-social, l’accompagnement est

une fonction majeure qui peut s’accomplir à travers de

multiples prestations (à domicile, en établissement…)

et qui doit être réalisée en complémentarité avec

d’autres grandes fonctions telles que l'évaluation mul-

tidimensionnelle des besoins, l’accueil, l’hébergement

ou le soin.

Le handicap psychique

Constitue un handicap, au sens de la loi du 11 février

2005, toute limitation d’activité ou restriction de par-

ticipation à la vie en société subie dans son environ-

nement par une personne en raison d’une altération

substantielle, durable ou définitive d’une ou plusieurs

fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives

ou psychiques, d’un polyhandicap ou d’un trouble de

santé invalidant.

La loi de 2005 prend donc pour la première fois en

compte le handicap lié aux troubles psychiques, c’est-

à-dire reconnaît l’altération de certaines capacités

individuelles induite par des troubles psychiques im-

portants et persistants. Il y a dès lors droit à compensa-

tion, c’est-à-dire que la société doit apporter à chaque

personne des réponses ciblées à l’altération des capa-

cités qui lui sont propres, pour qu’ainsi elle recouvre

son autonomie et son inclusion sociale.

Le handicap et également lié à l’environnement dans le-

quel se situe la personne. C’est pourquoi la compensation

doit aussi répondre aux problématiques d’accès à la ci-

toyenneté, à l'école, au logement, aux droits, à l’emploi…

La santé mentaleLa santé mentale comporte trois dimensions :

la santé mentale positive, discipline qui s’intéresse à l’ensemble des déterminants de santé mentale conduisant à améliorer l’épanouissement personnel ;la détresse psychologique réactionnelle qui correspond aux situations éprouvantes et aux difficultés existentielles ;les troubles psychiatriques qui se réfèrent à des classifications diagnostiques renvoyant à des critères, à des actions thérapeutiques ciblées et qui correspondent à des troubles de durée variable plus ou moins sévères et handicapants.

Ce plan s’adresse aux personnes vivant avec des

troubles psychiatriques, en particulier des troubles

sévères générant parfois du handicap, mais cette prio-

rité politique ne portera ses fruits qu’intégrée dans

une prise en compte plus globale de la santé mentale.

En effet, l’intégration de cette priorité des troubles

psychiatriques sévères au sein d’une prise en compte

plus globale de la santé mentale en fait un enjeu de

société qui concerne l’ensemble des citoyens et pas uniquement les professionnels de la psychiatrie.

La psychiatrie

La psychiatrie est une discipline médicale qui prend

en charge les affections psychiatriques caractérisées et

les aspects pathologiques de la souffrance psychique.

Elle comporte des spécificités lorsqu’elle s’adresse à

certains âges de la vie. Ainsi pour la psychiatrie infan-

to-juvénile, les dimensions de repérage et de préven-

tion sont essentiels ; le sujet âgés, certaines popula-

tions spécifiques, requièrent un abord particulier. Elle

s’inscrit dans une dimension globale du soin, incluant

la prévention, le repérage des troubles et l’insertion,

en partenariat étroit de l’ensemble des personnels

intervenant dans le soin (personnels soignants, socio-

éducatifs, psychologues…) avec les professionnels in-

tervenant dans le champ social, médico-social et des

collectivités locales.

Dans cet esprit, la psychiatrie développe des axes de

recherche dans plusieurs domaines qui impliquent de

nombreuses collaborations soit avec d’autres spécia-

lités médicales (neurologie, imagerie..) ou d’autres

disciplines par exemple les sciences humaines et

sociales, soit avec les acteurs sociaux et médico-so-

ciaux.

Les aidants, l’entourage

L’aidant peut être un membre de la famille (aidant

familial en application de l’article R. 245-7 du Code

de l’action sociale et des familles), un ami, un groupe,

ou encore une personne de confiance que la per-

sonne souffrante désigne (article L. 1111-6 du code

de la santé publique). L’aidant est lié et impliqué,

souvent par l’affect, dans le vécu de la maladie de la

personne. Son rôle va souvent bien au-delà d’un sou-

tien moral, il est présent pour aider la personne à soi-

gner et gérer sa maladie notamment pour anticiper ou

traverser les moments de crise. L’aidant peut être en

effet amené à intervenir directement lorsqu’il s’agit de

soins psychiatriques à la demande d’un tiers. Ces tiers

doivent être informés et soutenus à la mesure de l’im-

portance de leur rôle, en tant que veilleurs au quo-

tidien, souvent confrontés à des situations difficiles.

Il existe dans ce domaine des associations d’aidants

spécialisées et agréées, qui offrent des services à l’en-

semble des personnes concernées et participent à

ce titre à la représentation des usagers du système de soin.

Les aidants peuvent être aussi les personnes qui ont

vécu et surmonté un problème de santé mentale, et

qui peuvent apporter par une entraide mutuelle un

soutien spécifique à certains patients dans leur réta-

blissement. Les aidants sont des partenaires clé de la

mise en œuvre des dispositifs de soin et d’accompa-

gnement de par leurs expériences de vie, leur mobili-

sation, leur soutien quotidien.

La prévention, la promotion de la

santé

La prévention en santé publique c’est d’abord agir en

amont des troubles afin d’en réduire l’incidence. Pré-

venir c’est ensuite permettre le repérage des troubles

et faciliter l’accès aux soins pour des prises en charge

précoces et adaptées afin de préserver au mieux le

devenir des personnes.

C’est aussi, lorsqu’une pathologie chronique est ins-

tallée, prévenir l’aggravation des troubles et leurs

conséquences sur l'état de santé de la personne et son

entourage.

La prévention dans le champ de la santé mentale,

c’est également prévenir le handicap psychique en

luttant contre les conséquences sociales handica-

pantes de la maladie grâce à des actions spécifiques portant sur la personne et sur le milieu.


Les territoires d’action en psy-

chiatrie et en santé mentale

La psychiatrie et la santé mentale doivent pouvoir bé-

néficier de la nouvelle gouvernance régionale du sys-

tème de santé, grâce au décloisonnement du sanitaire

et du médico-social dont elle a besoin, en mettant à

profit son expérience en matière de sectorisation psy-

chiatrique, et en cherchant aussi à en dépasser cer-

taines limites (inégalités territoriales, méconnaissance

des autres acteurs du territoire).

A la lumière des critiques de son fonctionnement (que

ne peut toujours expliquer un manque de moyens) le

secteur doit évoluer d’une approche totale vers une

approche globale, en complémentarité et coopération

avec tous les acteurs et notamment ceux situés sur le

territoire de santé considéré, car le secteur ne peut et

ne doit tout faire lui-même. Le secteur, c’est d’abord

un outil au service d’un territoire et le devoir des

équipes soignantes d’aller au devant et de répondre à

toutes les personnes qui ont besoin de soin.

C’est pourquoi il convient d’interroger l’ensemble des

acteurs sanitaires et médico-sociaux sur les territoriali-

sations utiles dans une logique de mutualisation arti-

culant modalités sectorielles, intersectorielles et non-

sectorisées de soin et d’accompagnement.

Toutefois, pour ne pas exposer les patients aux risques

iatrogènes d’une incohérence des interventions auprès

d’eux, l’organisation de l’offre de soins doit avoir le

souci constant :

- d'éviter l'écueil d’une sur-spécialisation à ou-

trance ou une segmentation de l’offre de soins

déconnectées des réponses de proximité ; l’utilité

de tels dispositifs doit se concevoir en termes de

complément ou renforcement veillant à la cohé-

rence et la continuité des parcours de soins. A

cet égard, si l’utilité de certaines offres spéciali-

sées n’est plus contestée (adolescents, personnes

âgées, réponse à l’urgence, périnatalité, addic-

tions, centres du langage…), dans d’autres cas,

il apparaît important de discuter de l’opportunité

d’autres offres...

- de réduire les cloisonnements et renforcer les par-

tenariats et complémentarités entre le champ sa-

nitaire (notamment psychiatrie libérale et méde-

cine de ville, établissements de santé autorisés en

psychiatrie…), médico-social (MDPH, établisse-

ments et services…) et social, ne peuvent qu'être

source de bénéfices pour les patients et d’opti-

misation des ressources au sein du dispositif de

soins. C’est aussi le cas pour les acteurs éducatifs

et judiciaires. Mais pour être véritablement opé-

rationnelle, cette dynamique de travail en réseau

suppose une cohérence des actions entreprises

et une stratégie forte de coordination des acteurs

concernés.

Ainsi, les territoires d’action compétents en psychiatrie

peuvent être schématisés ainsi :

1. L’unité de base : le territoire de proximité com-

prend l’ensemble des acteurs hospitaliers et li-

béraux, médico-sociaux et sociaux. Au sein de

ce territoire de proximité, le secteur définit une

responsabilité institutionnelle et clinique claire

associant soins, prévention. Celle-ci est articulée

avec les autres acteurs sanitaires, et les dispositifs

d’accompagnement social et médico-social. Elle

permet et prévoit l’intervention coordonnée de

l’ensemble des intervenants, en psychiatrie adulte,

comme infanto-juvénile.

2. Le territoire de santé et l’organisation départementale :

le territoire de santé est défini par les ARS. A ce

jour, 54 territoires de santé recouvrent précisé-

ment un département. Pour les autres, le territoire

de santé est infra ou supra départemental. En tout

état de cause, le territoire de santé doit être défini

en cohérence avec l’organisation départementale

puisque celle-ci est pertinente en matière notam-

ment de politiques de solidarité et de cohésion

sociale. L’organisation départementale est égale-

ment importante pour la pédopsychiatrie compte

tenu des articulations de celle-ci avec l’éduca-

tion nationale, la PMI, les maisons départemen-

tales de l’adolescent, etc. C’est aussi le niveau de

contiguïté de la discipline psychiatrique avec les

questions d’ordre public et la nécessité de soins

sur demande du Préfet. Selon les cas, c’est donc

bien le territoire de santé et/ou l'échelon départe-

mental qui sont le territoire de coordination entre

professionnels libéraux, établissements de santé

et établissements et services médico-sociaux et

sociaux.

3. Le niveau régional

Niveau de planification, niveau de définition des

politiques, c’est un territoire pertinent d'évaluation

des besoins de santé et, le cas échéant, de rééqui-

librage de l’offre.

C’est également l'échelon pertinent pour la mise

en œuvre de certaines ressources spécialisées de

soins et d’accompagnement, des Services médico-

psychologiques régionaux (SMPR), des structures

de recherche en santé mentale en partenariat avec

les services universitaires des CHRU, mais aussi

des structures de formation.



Sur quels territoires ?

L’importance du territoire en psy-

chiatrie et en santé mentale

La question des territoires se pose nécessairement en

psychiatrie et santé mentale du fait :

– du caractère souvent chronique de ces maladies

et des handicaps qu’elles entraînent, qui imposent

des prises en charge au long cours, pluridiscipli-

naires (sanitaires, médico-sociales et sociales),

particulièrement bien coordonnées dans le temps

et dans l’espace, y compris entre l’hospitalisation

complète et les prises en charges alternatives assu-

rées par des structures hospitalières ou libérales.

– de la non-demande et des ruptures de lien, carac-

téristiques de certaines maladies mentales, qui im-

posent une responsabilisation de tous les acteurs

de terrain, ainsi qu’une lisibilité des rôles de cha-

cun et des dispositifs. Au quotidien, il est essentiel

en effet que soient apportées des réponses claires

et sans tergiversation en termes de responsabi-

lité, notamment lorsque les troubles concernent

l’ordre public ou la sécurité des personnes.

C’est la conscience aigüe de la nécessité d’une ré-

flexion et d’une action territoriale qui a d’ailleurs

conduit les acteurs de la psychiatrie à penser, mettre

en œuvre et conforter la sectorisation psychiatrique.

La dimension territoriale ne peut se concevoir que

comme un outil au service de ces objectifs de conti-

nuité et de personnalisation des liens essentiels dans

la discipline psychiatrique, lesquels ne peuvent être

tissés par l'équipe de soins qu’à la condition que le

territoire soit un territoire de proximité cohérent (ca-

ractéristiques démographiques, distances, type et ré-

partition de l’offre,…) dans lequel les responsabilités

sont clairement définies. De plus, la définition claire

des responsabilités envers les populations et donc

l’obligation de devoir accueillir le patient qui relève

de son champ d’intervention, sans pouvoir prétendre

que l’indication est inadaptée à la structure d’accueil,

constituent une dimension éthique structurante.

La loi HPST : affirmation d’une res-ponsabilité territoriale dans tous les champs de la santé, et création d’une

gouvernance adaptée : les ARS

Grâce à la loi HPST du 21 juillet 2009, la logique

territoriale est confirmée dans l’ensemble du champ

sanitaire, pour mieux adapter les réponses aux spéci-

ficités et aux besoins locaux, améliorer la répartition

territoriale de l’offre et lutter contre les inégalités de

santé. Cet ancrage territorial est renforcé par l’articu-

lation, posé par la loi, avec le champ médico-social,

particulièrement présent en psychiatrie. C’est dans cet

objectif que la loi crée une gouvernance régionale,

(les ARS), le projet régional de santé (les PRS) et ren-

force les outils de pilotage (SROS, SROSM, schéma ré-

gional de prévention, contrats pluriannuels d’objectifs

et de moyens et programmes). Les missions de service

public sont également conçues dans une logique de

couverture territoriale des besoins.

C’est l’ARS, en lien étroit avec les professionnels et les

usagers, qui définit les territoires d’actions compétents

selon les objectifs, les thématiques, les projets, en pre-

nant en compte les ressources et les réalisations de

chaque territoire, et les projets de ses acteurs, et en co-

hérence avec le dispositif de sectorisation en matière

de psychiatrie

Le rôle des ARS en matière de psychiatrie et d’an-

crage territorial a également été conforté par la loi du

5 juillet 2011. Sur chaque territoire de santé, les éta-

blissements chargés d’assurer la mission de service

public de soins sans consentement sont ainsi désignés

par l’ARS. Le projet d'établissement et le contrat plu-

riannuel d’objectifs et de moyens détaillent les moyens

mis en œuvre pour l’accomplissement de ladite mis-

sion sur le territoire et les modalités de coordination

avec la sectorisation psychiatrique.

L’ARS définit, en lien avec l’ensemble des partenaires

de santé, un dispositif de réponse aux situations d’ur-

gence psychiatrique en tout endroit du territoire, orga-

nise une réponse et un transport adapté. Enfin, pour

assurer sur l’ensemble du territoire le suivi et la réin-

sertion des personnes bénéficiant d’un programme de

soins, la loi du 5 juillet confirme que l’ARS organise

les modalités de collaboration entre établissements de

santé, préfets et collectivités territoriales. L’ARS veille

également à la qualité et à la coordination des actions

de soutien et d’accompagnement des familles et des

aidants des personnes en soins psychiatriques menées

par les établissements de santé et les associations

agréées.


Des actions qui prennent en compte les représentations sociales des troubles psychiques, et qui luttent en permanence contre la stigmatisation

Les représentations négatives des troubles mentaux,

de la psychiatrie, des handicaps liés aux troubles psy-

chiques nuisent à la santé publique, en tant qu’elles

retardent bien souvent la demande d’aide et le recours

aux soins. Elles peuvent aussi mettre en échec les pro-

grammes de prévention, d’accès au soin, de prise en

charge et d’accompagnement, mais aussi isoler et faire

souffrir les personnes et leurs proches. Porter une at-

tention, un soin, à ces représentations participe donc

de la qualité en psychiatrie et santé mentale.

Une attention particulière doit être portée au risque

d’assimilation a priori de certains comportements

déviants et/ou délinquants qui ne doivent pas être a

priori assimilés à des troubles psychiques.

Des actions conformes aux données de la science, qui s’appuient sur la complémentarité des approches thérapeutiques, des acteurs et des compétences

Les troubles mentaux sont des maladies, la psychia-

trie est une discipline médicale, la personne malade

est un sujet. Les avis à donner, les décisions à prendre

sont donc nécessairement éclairées par les données de

la science. Les recherches en médecine, en sciences

humaines et sociales, et leur appropriation par les ac-

teurs, la construction de systèmes d’information pour

produire des données fiables sont donc essentielles

pour faire progresser les pratiques et les organisations.

Il convient d'être particulièrement vigilant quant à

la diffusion et à l’utilisation de concepts, d’outils de

repérage ou d'évaluation non validés au plan scien-

tifique en France et notamment à l’utilisation de cer-

taines échelles prédictives de dangerosité sociale qui

se situent hors du champ de la psychiatrie.

Afin de concrétiser la nécessaire prise en charge de

la personne malade dans ses dimensions bio-psycho-

sociales, les pratiques doivent se concevoir comme

autant d'éléments d’un « plateau technique », au sens

d’une complémentarité des réponses, associant sans

exclusive l’approche psychodynamique de la dimen-

sion du sujet et les progrès de la médecine dans ses

autres composantes (médicaments, neurosciences,

génétique, psychothérapie…).

Par ailleurs, une meilleure prise en charge des troubles

mentaux réclame que se développent des interven-

tions mieux coordonnées entre les différents profes-

sionnels intervenant dans la prise en charge. Là où le

cadre légal d’exercice génère souvent du cloisonne-

ment, le défi consiste à penser et agir la complémen-

tarité entre les cadres d’exercices et entre les acteurs

et les métiers. En effet, en matière de psychiatrie, le

parcours de soin et le parcours de vie sont interdépen-

dants. Ces complémentarités conditionnent la qualité

des parcours.

Il s’agit d’une dynamique pour une prise en charge

pluridisciplinaire et pluri-professionnelle associant

les médecins, les soignants, les psychologues, les

éducateurs, les travailleurs sociaux, etc. dans des pro-

grammes cohérents et coordonnés d’actions profes-

sionnelles validées. Ce principe de partenariat doit

conduire les professionnels à penser la place des ai-

dants de proximité et les relations avec eux.

Des actions conduites avec méthode et qui sont soumises à évaluation

En définissant de nouvelles ambitions pour la popu-

lation, des objectifs collectifs partagés et déclinés

au plan local, en adoptant des démarches projet et

en intégrant l'évaluation, fondée sur des indicateurs

adaptés, de l’impact des programmes et dispositifs,

le plan Psychiatrie et santé mentale cherche à rendre

plus structurés et plus lisibles pour tous les défis que

relèvent et que vont relever les acteurs concernés par

cet enjeu majeur de santé publique et de société.

A l’appui du plan 2005-2008, à l’appui de la politique

de secteur développée depuis 40 ans en France, et à

l’issue de ce préambule, nous portons l’ambition du

plan stratégique suivant :

4. Le niveau inter-régional

Ce niveau concerne notamment des dispositifs très

spécialisés tels que les Unités pour malades diffi-

ciles (UMD), les Unités hospitalières spécialement

aménagées (UHSA).

En fonction de ces éléments, chaque établissement dé-

finit la structuration interne qui lui est la plus adaptée,

en fonction de ses choix et de ses projets, en confor-

mité avec la loi HPST.



quels principes d’action ?

Des actions qui privilégient l’accès au droit commun et la participation des personnes, et qui pensent conjointement la prévention, le soin et l’accompagnement

La primauté du droit commun concerne tout autant

les soins somatiques que psychiatriques, l’accès aux

droits, au logement, à l’emploi. L’articulation des dis-

positifs est essentielle (accès au droit commun, adap-

tation du droit commun quand c’est nécessaire et dis-

positifs spécifiques dès lors que le droit commun ne

peut s’appliquer). Un défi particulier aux situations

liées à des troubles mentaux chroniques réside dans

l’impératif de conjuguer dans la durée les soins et les

accompagnements.

La participation des personnes est au cœur de la pro-

motion de la santé mentale et du Plan d’action euro-

péen en santé mentale. Il s’agit de permettre à tous,

dont les personnes souffrant de troubles mentaux et

leurs proches, d’exprimer et de développer leurs ca-

pacités et potentiels, au même titre que tout autre ci-

toyen. Cette participation s’entend aussi dans l'élabo-

ration et la planification des politiques et des services.

Une véritable participation implique qu’une atten-

tion spécifique soit portée aux difficultés particulières

rencontrées par les personnes vivant des troubles psy-

chiques graves.

Par ailleurs, que l’accès aux soins soit effectué de

façon précoce, anticipée ou en situation de crise, le

projet élaboré avec et pour la personne doit être glo-

bal, intégrant les dimensions de soins (psychiatrique

et somatique) et d’accompagnement, et régulièrement

réévalué.

Ce principe de participation des personnes concernées

s’applique également à la gouvernance des dispositifs,

qui doit donner toute leur place aux bénéficiaires.

Des actions qui sont toujours orien-tées dans la recherche et l’entretien de l’alliance thérapeutique, et qui respectent le libre-choix du patient

Le soin ne peut s’inscrire dans la vie de la personne

que s’il y a une recherche permanente d’une alliance

thérapeutique, à travers une relation de confiance in-

dispensable à l’observance du traitement et plus glo-

balement au projet thérapeutique.

Parfois, la capacité à consentir à des soins est à ce

point troublée que les équipes soignantes doivent in-

tervenir en dérogeant au principe général de consente-

ment libre et éclairé du patient (notamment soins à la

demande de tiers). Ces soins psychiatriques, qu’elles

dispensent alors à une personne qui n’est provisoi-

rement plus à même d’accepter ou non ces soins,

doivent se dérouler dans un cadre très strictement dé-

fini, contrôlé depuis la loi du 5 juillet 2011 par le juge

judiciaire.

Les ruptures de la capacité à demander de l’aide et à

consentir font partie intégrante de nombreux troubles.

Travailler sur cette capacité à consentir, rechercher

l’alliance thérapeutique même dans les moments dif-

ficiles, amener progressivement la personne à prendre

la mesure de ses troubles et mieux réagir lorsqu’elle

en a besoin sont la meilleure garantie d'amélioration

durable de l'état de santé de la personne et sont donc

au cœur de la prise en charge psychiatrique.

Quelle que soit l’organisation des soins psychiatriques

sur le territoire, celle-ci ne doit pas faire obstacle au

principe du libre-choix de la personne malade.

Toute action favorisant l’alliance thérapeutique doit

également être recherchée pour les personnes privées

de liberté (détenus).


nés : il s’agit de renforcer, en collaboration avec la

pédopsychiatrie, les actions de repérage et de prise en

charge des enfants et adolescents évoluant dans des

environnements à haut risque, en complément des

actions éducative, sociale ou judiciaire, et pour mieux

tenir compte des capacités évolutives des enfants. La

bonne information sur les troubles psychiques et les

dispositifs d’accueil adaptés permettra un meilleur re-

pérage et une prise en charge plus précoce.

Par ailleurs, la réponse à la demande de soins pro-

grammés (ou programmables) doit elle-même être

organisée. Il s’agit de privilégier la rapidité du contact

avec un professionnel pour une première évaluation et

un passage de relais, le cas échéant, pour un avis mé-

dical spécialisé. Les délais d’attente pour un premier

rendez-vous avec un professionnel de la psychiatrie

seront particulièrement suivis.

C’est l’anticipation dans les situations critiques qui

permettra la prise en charge la plus adaptée. Concer-

nant la réponse aux appels et situations d’urgence,

l’enjeu consiste à élaborer ou consolider un dispositif

lisible, connu des usagers et des aidants, ainsi que par

les acteurs susceptibles d'être saisis de la situation (y

compris élus locaux, forces de l’ordre). Où que cette

urgence survienne et quel qu’en soit l’horaire, celle-

ci doit trouver une réponse structurée à l’avance, ré-

ponse qui doit pouvoir être déclenchée par le premier

professionnel alerté sur la situation.

Afin que l’urgence ne devienne elle-même pas une

forme chronique de demande de soins du patient, il

faut veiller à compléter cette réponse par des parte-

nariats visant le suivi du patient à plus long terme. Il

s’agit de limiter les situations de crise évitables, et faire

que ces crises soient gérées en limitant autant que

possible le transfert vers le système hospitalier (forma-

tion et soutien des équipes des lieux d’hébergement

ou d’accompagnement). Dans ce même objectif, des

actions spécifiques destinées aux aidants doivent être

menées. La valorisation de l’activité en psychiatrie

(VAP) devra intégrer cette valorisation des partenariats

nécessaires dans la prévention des crises et l’accom-

pagnement post crise.

Concernant la santé somatique, l’objectif consiste à

mieux prendre en charge l'état de la santé somatique

des personnes souffrant de troubles mentaux, en pre-

nant en compte les difficultés spécifiques de ces popu-

lations : fréquence des pathologies associées, altération

des capacités à prendre soin de sa santé et à suivre un

traitement, errance ou grande précarité, effets soma-

tiques indésirables de certains traitements psychia-

triques comme la prise de poids, les pathologies car-

dio-vasculaires, métaboliques et bucco-dentaires. Ain-

si, des programmes en faveur de la santé nutritionnelle

et de la santé bucco-dentaire devront être développés,

associant les professionnels hospitaliers et libéraux.

Le développement du recours au bilan de santé global,

notamment neurologique, doit représenter un objectif

majeur pour des professionnels formés à l’accueil des

populations en errance ou en grande précarité, en lien

avec la médecine de ville.

La coordination des dispositifs de soins psychiatriques

et somatiques sera recherchée, notamment au travers

de dispositifs de conventionnement, mais aussi de

programmes de développement professionnel continu

communs entre professionnels spécialisés dans les

soins psychiatriques et ceux spécialisés dans les soins

somatiques.

Améliorer la continuité des soins et l’accompagnement aux diffé-rents âges de la vie de la personne

A chaque niveau de décision, il s’agit de développer

des mesures destinées à éviter pour les patients des

ruptures de prises en charge aux âges de transition

(périnatalité/enfance – enfance/adolescence – ado-

lescence/âge adulte - âge adulte/vieillesse). Un effort

doit être fait quant à l’identification, la prévention

et la résolution partagées des situations complexes

et/ou sans solution, particulièrement pour les enfants

et adolescents, pour lesquels les actions de parte-

nariat et travail de réseau entre services de soins et

équipes socio-judiciaires, est à promouvoir. L’organi-

sation d’une psychiatrie spécifique du sujet âgé, enjeu

majeur de santé publique pour les années à venir au

regard de l’augmentation des besoins, doit être davan-

tage identifiée, coordonnée et développée dans ses modalités d’intervention et de formation de profes-sionnels.

De façon générale, une mobilisation est attendue sur

la situation des personnes hospitalisées longuement

en psychiatrie, qui doivent toutes bénéficier d’un pro-

jet de sortie et donc d’un projet de vie, élaboré par

l’ensemble des acteurs concernés. Chaque ARS devra

définir sur ce point, après un diagnostic partagé, les

modalités pertinentes de prise en charge de ces per-

sonnes. Elle pourra utilement s’appuyer sur le guide

pour la mobilisation du projet des personnes durable-

ment hospitalisées en psychiatrie, élaborée conjointe-

ment par les ministères chargés de la santé et de la

cohésion sociale, et la Mission nationale d’appui en

santé mentale (MNASM).

Axe 1 : Prévenir et réduire les ruptures

au cours de la vie de la personne

Aux différents âges de la vie, permettre à toute per-

sonne d’accéder à la prévention, aux soins et aux ac-

compagnements sociaux et médico-sociaux, de façon

adaptée à ses besoins et à ceux de ses aidants.

Poursuivre et développer les pro-grammes en faveur de la santé mentale

Il s’agit de promouvoir et d’encourager d’une part

des actions agissant sur les déterminants collectifs de

la santé mentale (environnementaux, sociaux, liés au

système de santé…) et d’autre part des actions qui

soient proposées avant l’apparition de troubles men-

taux ou psychiques afin de prévenir leur survenue ou

d'améliorer le bien-être des populations. Il s’agit enfin

d’encourager à l'évaluation, y compris médico-écono-

mique, de ces interventions de prévention et de pro-

motion de la santé mentale.

Cela passera par la mise en œuvre d’actions de pro-

motion de la santé mentale dont l’efficacité a été dé-montrée ou qui semblent prometteuses telles que :

- des programmes de soutien à la parentalité ;

- des programmes de développement des com-

pétences psychosociales et des capacités

d’adaptation, notamment chez les enfants et

chez les jeunes ;

- des programmes de réduction de l’isolement

chez les personnes âgées ;

- des programmes de prévention liés à des si-tuations à risque telles que, entre autres, le harcèlement et le stress à l'école et au travail, le stress, les addictions et l’isolement chez les aidants familiaux de personnes atteintes d’un handicap ou d’une perte d’autonomie.

Les démarches de type « Villes en santé », « Villes

amies des aînés », « Ecoles promotrices en santé »,

« Entreprises en santé » qui permettent, au niveau lo-

cal, d’agir sur plusieurs déterminants environnemen-

taux et sociaux de la santé mentale, seront encoura-

gées et promues.

Le développement de ces programmes et démarches

pourra enfin être appuyé et renforcé des actions de

sensibilisation sur la santé mentale.

Les actions articulées avec le programme national

d’action contre le suicide 2011-2012 seront encoura-

gées comme celles par exemple visant l’information et

la communication sur la santé mentale et la préven-

tion du suicide.

Améliorer l’accès des personnes aux soins psychiatriques et soma-tiques, et renforcer la continuité des soins crise/post crise

Pour que les personnes puissent bénéficier des soins

les mieux adaptés, au moment où ils en ont besoin, les

acteurs doivent élaborer des organisations sur quatre

points majeurs :

- le repérage ;

- la réponse à une demande de soins program-

més (ou programmable), permettant notam-

ment un accueil adapté rapide des personnes

(malades et aidants) au moment des premières

manifestations des troubles ;

- la réponse aux appels et situations d’urgence ;

- la réponse aux besoins de soins somatiques.

Les actions de repérage doivent permettre d'éviter les

retards de prise en charge et leurs conséquences sur

la vie de la personne et de son entourage. Les enfants

et les adolescents sont tout particulièrement concer-

Partie 2 :les objectifs collectifs

« Prévenir et réduire les ruptures pour mieux vivre avec des troubles psychiques »


Améliorer la prise en charge des addictions

La cooccurrence de conduites addictives et de troubles

psychiatriques est fréquente et a des conséquences

importantes au niveau pronostique. En particulier, les

rechutes et les réhospitalisations sont plus fréquentes,

les épisodes dépressifs et la suicidalité plus importants,

et l’adhésion aux traitements moindre.

Les politiques de lutte contre les addictions doivent

renforcer les collaborations entre les services de psy-

chiatrie et les services d’addictologie pour une meil-

leure prise en charge des patients.

Améliorer la qualité de vie des personnes, la participation sociale et l’exercice professionnel

La principale composante du handicap psychique et

dans le même temps cause de rechute fréquente est la

situation d’isolement et de perte d’inscription sociale

et citoyenne des personnes. Elle va souvent de pair

avec l’arrêt d’un soin stabilisé et programmé.

Les dispositifs d’accueil et d’accompagnement, ainsi

que les diverses formules de soutien permettant la

participation sociale, l’insertion sociale, scolaire et

professionnelle sont essentiels à la stabilisation, à la

poursuite des soins au long cours, à la prévention des rechutes et donc à la qualité de vie. Ils doivent être en-

couragés tels que par exemple les Groupes d’entraide

mutuelle (GEM) et les programme expérimentaux d’in-

sertion sociale et professionnelle sur le modèle Club-

house doivent être soutenus.

Par ailleurs, le souhait d’accéder à l’emploi par les

personnes doit être mieux pris en compte et nécessite

des dispositifs d’accompagnement adaptés.

L’accès et le maintien dans l’emploi participent forte-

ment de la citoyenneté, de l’autonomie et contribuent

à l’intégration sociale, la scolarisation, la formation,

l’accès à l’emploi. Ainsi, quelles que soient les moda-

lités d’activité (secteur protégé, adapté, bénévolat, mi-

lieu ordinaire de travail…) ou le niveau d’employabi-

lité, il s’agit de promouvoir des programmes facilitant

le retour à l’emploi et le maintien dans l’emploi des

personnes vivant avec des troubles psychiques. Cela

passera notamment par le développement de réponses

diversifiées à la fois en termes de formes d’emploi

(emploi aidé, emploi à temps partiel, emploi adapté…)

d’accompagnement et de soutien au long cours. Ces

programmes pourront se décliner en actions d’infor-

mation, de sensibilisation au handicap psychique qui

s’adressent aux employeurs, aux prestataires de forma-

tion et de services d’insertion professionnelle et à tout

professionnel amené à travailler avec les personnes

ayant un trouble mental sur l’accueil et l’accompagne-

ment de ces personnes.

Les programmes facilitant des modalités d’emploi « as-

souplies » et de transition tels que les emplois de tran-

sition, les périodes d’essai, les évaluations en milieu

de travail doivent être développés (qu’elles relèvent du

milieu ordinaire de travail ou du milieu protégé) car ils

répondent de façon efficaces aux besoins spécifiques

des personnes handicapées psychiques dans leur par-

cours d’insertion ou de réinsertion professionnelle.

Mieux prendre en compte la spécificité de certains

publics accueillis dans les établissements, dont les

personnes souffrant de troubles psychiques, en termes

d’accompagnement et d’adaptation des parcours de

vie constitue ainsi l’un des chantiers qui viennent

d'être lancés dans le cadre du plan d’adaptation et de

développement des ESAT. A ce titre, les ESAT dits « de

transition », les établissements et entreprises « Hors les

mûrs » seront plus particulièrement observés.

Améliorer l’accès des personnes au(x) droit(s)

La question des droits se pose pour l’ensemble des

personnes souffrant de troubles psychiques, quel que

soit leur mode de soin et d’accompagnement, y com-

pris lorsque ces soins et cet accompagnement sont

librement consentis.

Il s’agit aussi d’assurer, en lien avec les professionnels

et les associations, un suivi et une évaluation de la

réforme relative aux droits et à la protection des per-

sonnes faisant l’objet de soins psychiatriques, instau-

rée par la loi du 5 juillet 2011 pour fluidifier les procé-

dures et améliorer la cohérence du dispositif.

Les droits des patients doivent être une priorité,

chaque patient relevant de soins sans consentement

doit pouvoir comme dans d’autres pays, être audition-

né par le juge sur l’ensemble du territoire, dans un lieu

apaisant, proche de son lieu de soins et ce dans une

préservation de son intimité et du secret profession-

nel peu compatible aujourd’hui avec une audience

publique.

L’accès aux droits et l’exercice des droits des usagers

doivent être garantis en améliorant la diffusion de

l’information, et en prenant un soin tout particulier à

la préparation du patient, pris en charge au titre de la

Développer le partenariat avec les aidants, identifier une modalité de réponse repérable à leur intention

Il s’agit de donner toute leur place aux aidants en les

associant, sous réserve de l’accord de la personne

dans toute la mesure du possible, à toutes les étapes

du parcours de soin et d’accompagnement (évaluation

et réévaluation des besoins, orientation, programme

de soin, accompagnement), et en les soutenant lorsque

c’est nécessaire.

Les aidants des personnes atteintes de troubles men-

taux, eux-mêmes confrontés à des difficultés toutes

particulières, doivent bénéficier de modalités de ré-

ponse adaptées, repérables à leur intention, pouvant

leur apporter soutien, aide, information, permettant

d’alléger le poids de leur sentiment d’isolement et

facilitant éventuellement leur lien avec les autres dis-

positifs de soins et de prévention concernés par un

patient en difficulté : permanence téléphonique pro-

fessionnelle, traçabilité des signalements.

Les actions d’accompagnement, d’information et de

soutien des aidants, telles que celles menées par les

associations de familles, doivent être encouragées, par

exemple des dispositifs d'écoute et des programmes

de psychoéducation.

La formation des aidants sera développée au titre de

la politique de formation à destination des personnes

concernées par la perte d’autonomie.

Des solutions de répit pour les familles, dont l’accueil

temporaire, seront recherchées et développées.

Développer l’accès et le maintien au logement par une offre de lo-gement accompagné, adaptée et diversifiée

Accéder à un logement et s’y maintenir sont des ob-

jectifs prioritaires qui conditionnent tout comme ils

permettent la continuité et l’accès aux soins. Ils sup-

posent d’apporter des réponses diversifiées et inno-

vantes en matière d’accompagnement des personnes

pour accéder à un logement et habiter son logement.

En effet la situation des personnes porteuses de

troubles psychiques génère souvent de l’isolement,

une rupture des liens sociaux et des difficultés à assu-

mer les actes et relations de la vie quotidienne. Ces

situations de handicap conjuguées à des hospitalisa-

tions répétées ou prolongées amènent fréquemment

les personnes à perdre leur logement, à l’errance,

voire à l’exclusion sociale.

Dans la continuité du chantier national prioritaire

pour l’hébergement et le logement, il s’agit de privilé-

gier autant que possible l’accès et le maintien dans un

logement de droit commun. Cela n’est possible que

dans la mesure où la vie dans ce logement est soute-

nue, chaque fois que nécessaire par les soins et l’ac-

compagnement social et/ou médico-social.

Pour les personnes rendues vulnérables du fait de

troubles psychiques, cela pourra passer par l’inter-

médiation locative qui doit être encouragée pour fa-

ciliter l’accès au logement. Pour certaines personnes

souffrant de troubles psychiques, le dispositif des rési-

dences accueil, qui prévoit l’accompagnement d’un

SAMSAH ou d’un SAVS, est aussi une réponse perti-

nente. qui doit être encouragée par les acteurs compé-

tents (Etat, ARS, Conseils Généraux…). Le programme

pluriannuel de création de places en établissements et

services pour un accompagnement adapté du handi-

cap tout au long de la vie 2008-2012 se poursuivra

dans sa mise en œuvre jusqu’à 2015. Le déploiement

de ces formules d’accompagnement s’appuie sur les

travaux conduits dans le cadre du programme de re-

cherche 2008 « handicap psychique, autonomie, vie

sociale » DREES - MIRE et CNSA concernant l’accom-

pagnement des personnes en situation de handicap

d’origine psychique par les SAVS et les SAMSAH. La

solution de logement doit donc être adaptée à la spé-

cificité des personnes atteintes de troubles mentaux,

au regard de la compensation de leur handicap et de

leurs besoins de soins. L’accès à un logement adapté

peut être un levier de prévention des rechutes et des

chronicisations.

Les modes d’hébergement innovants proposés par les

établissements médico-sociaux, offrant aux personnes

un véritable « chez soi » seront quand à eux encoura-

gés. Les principes d’accompagnement, de « projet de

vie » et de participation qui caractérisent le médico-

social doivent être au cœur de la politique des établis-

sements d’hébergements, qu’ils soient issus de la créa-

tion de places ex-nihilo ou de transformations.

De plus, la lutte contre la grande précarité et la prise

en charge des personnes sans abri ou mal logées, dont

une proportion importante est atteinte de troubles

psychiques graves, est une priorité et doit pouvoir

faire l’objet de programmes innovants tels que le pro-

gramme « Chez soi d’abord - Housing First ».

Tous les dispositifs favorisant le logement adapté (ap-

partements associatifs, résidences accueil, familles-

gouvernantes…) doivent donc pouvoir être mobilisés

avec l’appui de la psychiatrie.


nance locale de la santé mentale. Les obstacles juri-

diques et techniques aux transferts d’enveloppe aux-

quels sont parfois confrontés les opérateurs devront

être identifiés par les ARS. Des expérimentations lo-

cales de fongibilité d’enveloppes seront encouragées.

Le cas échéant, des modifications législatives et régle-

mentaires seront proposées.

Enfin, il existe des écarts très importants en matière

d’allocation de ressources (euros/habitant), qui ne sont

pas justifiés par des différentiels de morbidité. Ces

écarts ont vocation à être atténués.

Structurer sur chaque territoire les coopérations et les complémen-tarités entre l’ensemble des pro-fessionnels, services et établisse-ments sanitaires, médico-sociaux, sociaux et associations

Les offres sanitaires, médico-sociales et sociales

doivent être articulées (notamment grâce aux conven-

tions prévues par la loi du 5 juillet 2011 à des coopé-

rations structurées sous la forme de réseaux, d’asso-

ciations de personnes morales, de contrats locaux de

santé, de groupements de coopération sanitaire, de

groupements de coopération sociale et médico-so-

ciale) afin d’organiser sur le territoire une offre cohé-

rente, non redondante ouverte aux réalités sociales

et médico-sociales des maladies mentales et du han-

dicap psychique et à son inscription dans la société

civile.

Dans le cadre sanitaire, il convient de souligner le

rôle tout particulier du médecin généraliste. Dans le

champ social et médico-social, il convient de souli-

gner le rôle des élus locaux, des associations, des ges-

tionnaires d'établissements et services pour enfants et

adultes handicapés et en difficultés sociales.

Pour faciliter l’insertion des établissements de santé

autorisés en psychiatrie dans les logiques de structura-

tion hospitalière issues de la loi HPST, il sera proposé

une évolution législative permettant à un établisse-

ment de santé d'être membre de 2 communautés hos-

pitalières de territoire (une CHT psychiatrique et une

CHT MCO).

L’ensemble des professionnels sanitaires (médecins gé-

néralistes, acteurs hospitaliers, structures de proximité

ou structures de recours) doivent s’organiser y com-

pris pour la gestion des cas cliniquement complexes

ou celle de ceux qui requièrent une expertise peu

fréquemment sollicitée. Les dispositifs hautement spé-

cialisés (centres de ressources, et centres à caractère

interrégional tels que UMD et UHSA, etc.) feront l’ob-

jet d’une communication structurée, sur leurs compé-

tences, leur inscription dans le territoire, et leurs mo-

dalités de saisine et de retour vers les autres structures.

Sur certains territoires, procéder à des expérimentations destinées à compléter l’offre de soins en ville

Des expérimentations doivent être encouragées telles

que celles intégrant les apports de la psychologie cli-

nique dans les dispositifs de soins en ville rembour-

sables sur prescription médicale. L’objectif consiste à

renforcer la variété de l’offre et à permettre un meil-

leur suivi, notamment dans les zones sous-denses.

Ces projets intègreront l'évaluation des impacts en

matière de santé et d’accès aux soins.

Encourager les démarches qualité

Les démarches qualité se déploient dans les struc-

tures sanitaires (évaluation de l’organisation et des

pratiques, plans d'amélioration, signalement d'événe-

ments indésirables, gestion des non conformités,…).

Ce type de démarche a également sa place dans les

structures et services médico-sociaux et sociaux, et

leur déploiement doit être encouragé.

Le déploiement du développement professionnel

continu (DPC) contribuera au renforcement de ces

démarches.

Le manuel de certification des établissements de santé

(HAS) prendra logiquement en compte les objectifs

du présent plan. Des référentiels de bonnes pratiques

seront développés, à l’initiative notamment du conseil

national professionnel de psychiatrie.

Faire disparaître les conditions inacceptables d’hospitalisation en psychiatrie

En matière de qualité d’hébergement en service hos-

pitalier psychiatrique, il existe encore en France

quelques « points noirs », qui doivent impérativement

trouver une solution.

Certains d’entre eux seront fermés au profit de struc-

tures neuves ou réhabilitées ou bien, puisque c’est

bien souvent possible, de dispositifs alternatifs à l’hos-

pitalisation.

De façon générale, et pour que de tels points noirs ne se

recréent pas, il convient de toujours veiller aux condi-

loi du 5 juillet 2011, dans ses contacts avec le monde

judiciaire, pour que ceux-ci ne soient pas davantage

déstructurant.

Il s’agira de garantir l’accès aux droits du handicap

des personnes concernées, nécessitant une prise en

compte des difficultés particulières des personnes

handicapées psychiques par les MDPH : accueil, ar-

ticulation avec les dispositifs d'évaluation, place des

aidants, suivi du plan de compensation… C’est no-

tamment vis-à-vis de l’accès à ces droits que la non-

demande a le plus de mal à s’exprimer.

L’accès aux droits et l’exercice des droits des per-

sonnes détenues doit également faire l’objet d’une

attention permanente.

Les conditions de mise en œuvre des systèmes de pro-

tection juridique doivent être améliorées (notamment

la qualité de la gestion des tutelles). Une réflexion sur

la notion de personne de confiance en psychiatrie doit

également être engagée.

Il s’agit enfin de promouvoir et de s’assurer de l’effecti-

vité de la participation des usagers (patients et aidants),

tant aux instances départementales et locales (CDSP,

CRUPEC) qu’aux instances de représentation au sein

des établissements et services sociaux et médico-so-

ciaux (conseil de la vie sociale).

Axe 2 : Prévenir et réduire les ruptures selon les publics et les

territoires

Garantir l’égalité d’accès à des soins de qualité et à un

accompagnement social et médico- social.

Faire évoluer le secteur et organi-ser une offre assurant partout res-ponsabilité et continuité des soins

Le secteur doit évoluer, à la lumière des critiques sur

son fonctionnement évoqué en première partie, et

dans le sens défini par le présent plan.

Le secteur doit devenir avant tout un outil au service

d’un territoire, il pose le devoir des équipes soignantes

d’aller au devant des personnes qui ont besoin de

soin, et dans le même temps il respecte le libre choix

des personnes.

En psychiatrie, il y a une « mission de service public »

de proximité essentielle, qui n’est pourtant à ce jour

pas identifiée comme telle dans la loi HPST. En effet,

il existe aujourd’hui une seule mission de service pu-

blic (au sens de la loi HPST) en psychiatrie, il s’agit

de celle autorisant certains établissements à dispenser des soins sans consentement.

Il est donc souhaitable que la psychiatrie bénéficie

d’une deuxième mission de service public, à définir

dans le code de la santé publique (mesure législative) .

La création de cette nouvelle mission de service pu-

blic, au sens de la loi HPST, sur la base des atouts de

la politique de secteur, permettra, conformément à la

préconisation de la Cour des comptes, de définir les

contours et les exigences d’une politique de respon-

sabilité et de continuité des soins, dans un cadre de

proximité.

Dans un territoire de proximité, qui réunit des acteurs

diversifiés, libéraux et hospitaliers, spécialisés et non

spécialisés, cette définition permettra de clarifier la

place de chacun, de garantir l’accès effectif de tous

aux soins et d’apporter la nécessaire lisibilité de l’offre

pour les patients et les aidants. Elle fondera une poli-

tique de secteur rénovée.

Rééquilibrer l’intensité et la varié-té de l’offre de soin et d’accompa-gnement sur chaque territoire, et allouer les ressources en fonction des besoins de la population

Ce rééquilibrage passera par des mesures et dispositifs

encourageant l’exercice dans des zones sous-denses.

Les conditions de publication des postes de PH dans

des zones sur-denses devront faire l’objet d’une ré-

flexion complémentaire avec les représentants des

acteurs concernés.

De plus, des alternatives à l’hospitalisation doivent

être développées dans des zones qui en sont encore

trop peu pourvues ; ces mêmes zones sont bien sou-

vent suréquipées en structures d’hospitalisation com-

plète, qui doivent donc être transformées ; les centres

médico-psychologiques (CMP), pivots des soins,

doivent en regard être créés ou renforcés. Le mode

de financement devra encourager les prises en charge

ambulatoires.

Ces alternatives à l’hospitalisation à temps plein

doivent être complétées par des services d’accompa-

gnements médico-sociaux grâce à la mobilisation des

conseils généraux et le renforcement de la gouver-


dans le cadre d’une démarche institutionnelle cohé-

rente et planifiée, particulièrement attentive à l'éla-

boration de plans de communication (notamment en

situation de crise).

A un niveau plus collectif, les institutions encourage-

ront l'évolution nécessaire des mentalités, en déve-

loppant des programmes de communication destinés

au grand public, favorisant la rencontre, notamment

à l’attention des jeunes publics en s’appuyant sur des

dispositifs tels que conseils locaux de santé mentale,

ateliers santé-ville, réseaux, etc.

Au plan national, il conviendra, dans une démarche

partenariale, de poursuivre les efforts en matière de

communication sur la psychiatrie et la santé mentale

(y compris la santé mentale au travail), en s’appuyant

notamment sur certaines expériences étrangères qui

ont démontré leur efficacité. La semaine d’information

sur la santé mentale doit être chaque année un temps

fort en matière de communication institutionnelle.

Les études et recherches sur les représentations dans

le domaine de la psychiatrie et de la santé mentale se-

ront encouragées, en mobilisant différents instituts de

recherche en santé publique et en sciences, les socié-

tés savantes, des représentants de professionnels, de

patients ou de familles de patients.

Ces efforts devront notamment viser une meilleure

connaissance sur les difficultés de santé, les structures

et les professionnels vers lesquels se tourner en cas

de difficultés (y compris savoir distinguer psychiatre,

psychologue, psychothérapeute) en associant à cette

démarche les représentants des associations d’usagers

en santé mentale.

Les relais d’opinion ont également une responsabi-

lité quant aux images véhiculées sur la psychiatrie

et les maladies mentales. Un pacte de communica-

tion en santé mentale sera développé, en impliquant

notamment la presse. Il s’agit de faire en sorte que

certains termes stigmatisants ne soient plus utilisés

(« fou dangereux »), et que les termes psychiatriques

ne soient pas détournés dans un sens stigmatisant lui-

aussi (termes psychiatriques tels que « schizophrène »,

« bipolaire », etc). En la matière, un partenariat avec

les structures de formation initiale et/ou associatives

de journalistes sera recherché, ainsi qu’une participa-

tion des personnes souffrant elles-mêmes de troubles

mentaux et de leur entourage.

Enfin, une veille sera maintenue sur les activités de na-

ture sectaire, toujours proches des domaines touchant

au bien-être mental et/ou des personnes vulnérables.

Lutter contre les discriminations, renforcer l’accessibilité pour les personnes en situation de handi-cap psychique

Avec l’appui du Défenseur des droits, les discrimina-

tions dont sont victimes les personnes traversant ou

ayant traversé un épisode de troubles mentaux seront

mieux identifiées et combattues, en privilégiant autant

que faire se peut des actions intégrant la participation

des usagers.

Avec l’appui de l’Observatoire Interministériel de l’Ac-

cessibilité et de la Conception Universelle, de travaux

seront développés en matière d’accessibilité aux per-

sonnes en situation de handicap psychique (recueil de

bonnes pratiques, diffusion d’outils). Les initiatives en

la matière seront encouragées.

Prévoir des espaces et des temps de dialogue et de réflexion entre la société et le système de soins psychiatriques

Les territoires d’actions et les politiques des différents partenaires évoluent. Des espaces de dialogues sur les questions de santé mentale sont à recréer, à investir et à évaluer. Il s’agit de permettre une élaboration collec-tive :

- au plus près de la population, à travers en par-ticulier les conseils locaux de santé mentale et les Ateliers santé ville ;

- aux différents niveaux de décision (central, régional, infrarégional) en impliquant les dif-férents acteurs œuvrant dans le champ de l'éducation nationale, de la justice, l’emploi, le logement, des services sociaux, des droits des personnes.

Le partage des connaissances sur les difficultés de santé, le recours aux soins et les dispositifs de prise en charge en santé mentale sur les territoires sera encouragé.

Lutter contre la surmédicalisa-tion du mal-être et des difficultés d’ordre social et mieux adapter notamment la consommation de psychotropes

La psychiatrie est en quelque sorte sujette à injonc-

tions paradoxales ; encore objet de représentations

tions matérielles d’accueil et de prise en charge. En

psychiatrie comme dans les autres disciplines, celles-

ci doivent respecter la dignité des personnes. L’archi-

tecture et les équipements doivent préserver l’intimité

des personnes, les chambres individuelles doivent

être privilégiées, disposer d’un minimum de confort,

et permettre aux personnes hébergées de conser-

ver auprès d’elles des effets personnels en sécurité.

Il sera important de mettre en œuvre les préconisa-

tions déjà faites par la mission nationale d’appui en

santé mentale sur l’architecture en psychiatrie compte

tenu de ses enjeux organisationnels pour la qualité et

la sécurité des soins dans ce domaine de la santé.

Les autorités doivent veiller au caractère régulier des

investissements et du renouvellement des équipe-ments de ces établissements.

Améliorer l’accès à l’information pour tous et la lisibilité des dis-positifs, en renforçant la gouver-nance locale de la santé mentale

Des initiatives locales de recensement régulier de

l’offre et le développement de guichets uniques

d’information sur les dispositifs d’aide et de prise en

charge seront engagées, avec l’appui notamment de

dispositifs tels que conseils locaux de santé mentale,

ateliers santé-ville, réseaux, maisons départementales

des personnes handicapées, etc.

Ce recensement sera à rapprocher d’une analyse dé-

mographique populationnelle fine (notamment à tra-

vers le maillage IRIS de l’INSEE, et les travaux des ob-

servatoires régionaux de santé), pour mieux orienter la

décision lorsque l’implantation d’une structure, d’un

service, est envisagée.

Les expérimentations visant à renforcer la lisibilité

des dispositifs et faciliter l’orientation notamment des

personnes handicapées (qu’elles soient personnes ma-

lades ou aidants) doivent être suivies.

Rendre plus accessibles les soins aux populations qui rencontrent des obstacles supplémentaires

pour se faire aider

Certaines personnes atteintes de troubles mentaux ren-

contrent des obstacles supplémentaires pour accéder

aux soins. C’est le cas en particulier des personnes

ayant des difficultés de communication (personnes

sourdes ou malentendantes, personnes non franco-

phones). Compte tenu de ces difficultés, qui s’ajoutent

aux obstacles liés à la maladie, ces populations

doivent faire l’objet de mesures spécifiques de la part

des acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux (sys-

tèmes de communications adaptés, organisation du

recours aux services de traduction).

C’est aussi le cas des personnes en errance dites « sans

domicile fixe » ou en situation de très grande précari-

té. Ces situations, qui peuvent dépasser le tiers de cer-

taines files actives à Paris, nécessitent une adaptation

du dispositif (déjà plus de 90 équipes mobiles psy-

chiatrie-précarité, appelées à se développer encore),

car l’errance s’accommode mal des frontières de com-

pétence et de territoires. Souvent, les professionnels

initient une rencontre, mais butent sur le phénomène

d’errance qui fragilise la personne comme deman-

deuse de soins.

Axe 3 : Prévenir et réduire les ruptures entre la psychiatrie et

son environnement sociétal

Renforcer le dialogue entre la psychiatrie et la société,

en redonnant sa juste place à la psychiatrie, et recon-

naître la santé mentale comme facteur essentiel de

cohésion sociale.

Augmenter la culture générale sur la santé mentale, les soins et les dispositifs psychiatriques, lutter contre les images négatives véhi-culées sur (et par) la psychiatrie

Augmenter la culture générale et lutter contre les re-

présentations négatives sont une responsabilité collec-

tive, qui repose en premier lieu sur les acteurs du soin

psychiatrique eux-mêmes. La façon dont les profes-

sionnels parlent de leur métier, de leurs activités, mais

aussi des drames lorsqu’ils se produisent influence la

perception du grand public, lequel dispose d’ailleurs

encore de représentations bien peu fidèles à la réalité

(et souvent très inquiétantes) des pathologies et des

prises en charge. Le bien-être psychique se banalise

mais les pathologies et traitements psychiatriques,

malgré leur prévalence très forte, demeurent sujets de

fantasmes et d’interprétations, à un niveau que l’on

ne retrouve pas dans les autres disciplines médicales.

Chaque professionnel veillera donc à réfléchir à ce

qu’il « fait passer » à son entourage sur ces questions


Axe 4 : Prévenir et réduire les ruptures entre les savoirs

Renforcer le développement des savoirs, leur diffusion,

leur transmission pour consolider les compétences des

acteurs de la psychiatrie et de la santé mentale.

Encourager, recueillir et faire connaître les travaux de recherche et les expériences réussies, à l’étran-ger et sur notre territoire, pour-suivre le développement de recom-mandations de bonnes pratiques

On encouragera des travaux de recherche, en veillant

à contribuer au décloisonnement des domaines de

connaissance (sciences humaines et sociales, l’état de

santé des populations épidémiologie, recherche bio-

médicale, recherche clinique, recherche sur l’offre,

sur les politiques publiques, sur la mise en œuvre

des recommandations, …). Ainsi, parmi les appels à

projets en santé mentale, on privilégiera les travaux

axés sur le handicap psychique, la prévention, la thé-

rapeutique et les conséquences des pathologies psy-

chiatriques, l'évaluation des situations et des besoins,

l’accompagnement. Les travaux visant une meilleure

connaissance des représentations sociales de la santé

mentale et de la stigmatisation des personnes atteintes

de troubles psychiques et mentaux seront encouragés,

ainsi que les expérimentations sur l'évaluation de la

pair-aidance conduites dans le cadre de la recherche.

En tout état de cause, les recherches et expérimenta-

tions devront respecter les principes éthiques et déon-

tologiques. Il conviendra notamment de veiller au

respect des dispositions visant à garantir la protection

des personnes pour participer à des recherches. La ga-

rantie est particulièrement assurée par le contrôle des

protocoles par un comité de protection des personnes

(CPP) qui s’attachera à évaluer les modalités d’infor-

mation et de recueil de consentement des personnes

(L. 1123-7).

Les expérimentations devront, le cas échéant, s’ins-

crire dans les cadres juridiques permettant des déroga-

tions aux règles de financement par la sécurité sociale.

La structuration des appels à projets, la visibilité des

financements, la valorisation des travaux français et

étrangers sera renforcée.

A cette fin, le système de surveillance national et local

en santé mentale doit être amélioré afin que soient

disponibles des données sur la prévalence des pro-

blèmes de santé mentale (articulation des productions

de données à visée nationale et locale).

Pour améliorer certaines politiques publiques, il peut

être utile de mobiliser un maillage relativement fin :

le quartier, la ville. La connaissance précise des bas-

sins de vie, d’habitat et d’activité, par des partenariats

avec des professionnels de l’urbanisme, peut en effet

permettre de mieux éclairer la décision de positionne-

ment territorial des équipements.

Améliorer la formation de certains professionnels clé

Il s’agit en particulier d’amélioration la formation des

médecins généralistes (à peine un praticien sur cinq a

effectué un stage de psychiatrie au cours de sa forma-

tion initiale alors qu’il sera quotidiennement confronté

à la souffrance psychique dans sa pratique), y com-

pris à travers le développement professionnel conti-

nu (DPC). Le développement de maisons et pôle de

santé peut contribuer à de meilleures collaborations

entre psychiatres et médecins généralistes. La nouvelle

convention médicale (26 juillet 2011) doit également

permettre de développer des partenariats bénéfiques

(consultation sous 48h par un psychiatre à la demande

du médecin généraliste, consultation longue pour les

enfants).

De même devront être renforcées les compétences

psychiatriques des personnels des SAMU.

Par ailleurs, on s’intéressera bien entendu à l'évalua-

tion de l’impact de la nouvelle formation initiale des

infirmiers (1ère promotion 2009 – 2012), impact sur la

qualité des soins et le « confort » des professionnels en

début de carrière.

Adapter les pratiques de gestion des ressources humaines aux spé-cificités de l’exercice en psychiatrie

L’exercice en psychiatrie présente des spécificités, qui

doivent être prises en compte, à toutes les étapes de la

vie du professionnel.

L’enjeu consiste tout d’abord à attirer le professionnel

vers l’exercice en psychiatrie, et faire que celui-ci y

exerce par choix, et non par obligation ou par défaut (affectation consécutive à une inaptitude physique). Il s’agit d’un point de vigilance : l’exercice en ser-vice de psychiatrie, ou dans certains services spé-cialisés, ne saurait être un « passage obligé » imposé

négatives, elle fait pourtant face à une demande crois-

sante. Cette demande dépasse bien souvent « le cœur

de métier » de la psychiatrie, et l’on assiste parfois à

une médicalisation excessive du mal-être (deuil…) et

des difficultés d’ordre social.

A certains égards, cette consommation de ressources

des dispositifs psychiatriques peut nuire à l’accès des

personnes atteintes de troubles mentaux avérés. Les

indications en faveur du recours à des professionnels

de la psychiatrie doivent être mieux définies/connues,

et d’autres solutions doivent être proposées aux ac-

teurs de première ligne confrontés à une demande.

Par ailleurs, un effort national doit être mené sur la

réduction de la consommation inappropriée de psy-

chotropes, à partir de l’analyse des déterminants de

ces prescriptions. Là encore, un appui aux médecins

généralistes, principaux prescripteurs, sera recherché,

et l'éducation thérapeutique des patients sera encou-

ragée. Les orientations nationales de développement

professionnel continu prendront en compte cet axe

d'amélioration des pratiques professionnelles.

Repenser la sécurité en psychia-trie, à travers le fil conducteur de la bientraitance

En psychiatrie se posent bien souvent des questions

relatives à la sécurité, en premier lieu la sécurité des

patients vis-à-vis d’eux-mêmes, mais aussi la sécurité

vis-à-vis des autres patients, des professionnels et de

la société.

En psychiatrie plus qu’ailleurs, la question de la sécu-

rité (et des passages à l’acte violents, envers soi- même

ou envers autrui) est intimement liée à la question

de la qualité des soins et de la bientraitance. L’enjeu

consiste à articuler le caractère collectif des lieux

d’hébergement, et de certaines règles de vie, avec des

modalités de prise en charge (de surveillance, de soin)

adaptées à la singularité et au projet de chacun. Les

interdits collectifs doivent être limités au strict état de

nécessité, et tout ce qui reconnait et préserve la sin-

gularité, la citoyenneté du patient doit être préservé

(liberté d’aller et venir, libre accès à son argent pour

les personnes non protégées, casier individuel fermant

à clé, etc)

La gestion des risques des établissements doit intégrer

ces réflexions cliniques, éthiques, se centrer sur la

qualité de l’organisation et du soin, la qualité du fonc-

tionnement institutionnel, et prévoir, institutionnaliser,

le regard de tiers.

Au-delà de conditions techniques minimales (qua-

lité de l’architecture notamment), la sécurité ne réside

pas dans des dispositifs techniques (vidéosurveillance

24h/24…) dont les inconvénients liés au caractère

intrusif s’ajoutent à la fausse impression de sécurité

qu’ils confèrent parfois et donc aux risques qu’ils gé-

nèrent à leur tour. Les mesures de sûreté doivent tou-

jours être conçues dans une approche pragmatique,

l'équilibre bénéfices/risques de ces mesures de sûreté

doit toujours être réfléchi collectivement, évalué et

mis dans la balance d’une réflexion régulière et pluri-

disciplinaire sur les pratiques professionnelles et sur le

fonctionnement institutionnel.

Ces réflexions doivent s’appuyer sur les avis du

Contrôleur général des lieux de privation de liberté, se

nourrir des incidents comme moteurs de progrès, ainsi

que des résultats des enquêtes de satisfaction qui ont

toute leur place en psychiatrie.

Le recueil des événements indésirables doit être adap-

té à l’activité psychiatrique. Ainsi, le système national

devra être revu, dans la dimension systématique, indif-

férenciée (et inutile) des signalements de sorties sans

autorisation, ou non retour d’autorisations de sortie.

Le ciblage sur les véritables événements indésirables,

événements sentinelles, mérite d'être amélioré.

Les démarches de gestion des risques, y compris

de risques professionnels, doivent impérativement

concerner en liaison avec les aidants :

- la situation des patients en rupture de soins ou

« perdus de vue » alors que leur état de santé

reste préoccupant ;

- les pratiques de contention et d’isolement, pra-

tiques toujours à haut risque, et qui peuvent

aussi révéler des difficultés à anticiper des si-

tuations de crise ;

- la prise en charge somatique.

Les accidents de travail et l’absentéisme maladie

doivent faire l’objet d’analyses à caractère systéma-

tique au sein des différents pôles d’activité.


- aux Commissions départementales des soins

psychiatriques

- aux professionnels chargés des questions de

psychiatrie et santé mentale des différentes ARS.

Par ailleurs, certains établissements ont parfois besoin

d’un appui, ou d’un accompagnement pour traverser

une période de crise ou élaborer leur projet institu-

tionnel. L’apport de professionnels de la psychiatrie

extérieurs à l'établissement, légitimes, rompus aux

méthodes d’intervention, exerçant dans un cadre struc-

turé vis-à-vis de leur établissement d’origine, vis-à-vis

de la communauté qu’ils viennent aider, et vis-à-vis de

l’ARS, est indispensable en psychiatrie et santé mentale.

Il s’agira donc de mieux structurer, en relation avec

les associations représentatives des acteurs usa-

gers et professionnels concernés par le champ de

la psychiatrie et de la santé mentale, ces dispo-

sitifs d’appui, en lien notamment avec l’Agence

nationale d’appui à la performance (ANAP).

Améliorer la formation des usagers et de leur entourage

Des programmes de réhabilitation psycho-sociale (psy-

choéducation, remédiation cognitive, éducation théra-

peutique) en psychiatrie seront mis en œuvre, évalués

et le cas échéant développés.

La mise en œuvre du plan : une responsabilité collective

Fruit de nombreux travaux préparatoires et d’une

concertation conduite courant 2011 avec les acteurs

de la psychiatrie et de la santé mentale, ce plan

s’adresse à tous ceux qui interviennent dans le champ

de la psychiatrie et de la santé mentale, que ceux-ci

soient ou non des intervenants sanitaires, qu’ils soient

même professionnels du domaine ou simples citoyens.

Il prend également en compte l'évaluation du Plan

psychiatrie Santé Mentale 2005-2008 par la Cour des

Comptes et le HCSP et s’articule avec les autres plans

et politiques publiques destinées aux personnes vivant

avec des troubles psychiques.

Ce plan de nouvelle génération, qui fait le choix de se

concentrer sur des objectifs stratégiques, lisibles par

tous, reconnait que les réponses à apporter mettent

nécessairement en jeu tous les niveaux de la décision.

A tous ces niveaux (administration centrale et décon-

centrée, professionnels, établissements, autres acteurs

locaux…), les orientations stratégiques peuvent et

doivent être traduites par chacun, dans le champ de

compétence qui lui est propre.

C’est la raison pour laquelle il convient de consolider

la gouvernance en psychiatrie, et de prévoir une gou-

vernance pour le plan lui-même, centré sur le rôle clé

des ARS, et prévoyant un suivi et un appui national.

Consolider la gouvernance en psychiatrie et santé mentale

Les priorités régionales sont définies dans le Projet

Régional de Santé (PRS) arrêté par le Directeur Géné-

ral de l’Agence Régionale de Santé (ARS). Ce PRS est

décliné au sein des territoires et en cohérence avec le

niveau de l'échelon départemental, échelon compé-

tent pour de nombreuses politiques publiques (Conseil

général, préfet, etc.).

Ainsi, sous l'égide de l’ARS, au mieux en lien avec la

conférence de territoire, lorsque le territoire de santé

coïncide avec le département, il est indispensable

que soit organisé une sous commission ou toute autre

forme d’organisation chargée de la coordination, au

niveau du département, entre les acteurs de la psy-

chiatrie et de la santé mentale, pour que soient mises

en œuvre, de façon concrète, des réponses en matière

de fluidité du parcours des patients et populations.

Partie 3 :Le mode opératoire du Plan Traduire des objectifs collectifs en des changements concrets

aux nouveaux recrutés avant que ceux-ci ne puissent accéder à des services plus demandés.

Lorsqu’un professionnel est affecté en psychiatrie, il

doit bénéficier d’un accompagnement (par exemple

sous forme de tutorat, de DPC…) pour faciliter son

immersion professionnelle et améliorer sa pratique

auprès des personnes malades et de leurs proches.

Cette démarche d’accompagnement est d’intérêt ré-

ciproque (pour le nouveau professionnel et pour les

anciens), car le nouveau professionnel dispose d’un

« regard neuf » que les accueillants doivent prendre

en compte. La bientraitance en psychiatrie se nourrit

du regard de nouveaux professionnels, qu’il faut donc

régulièrement accueillir, sans exclusive, dans tous les

services de soin.

Dans le même temps, les pratiques de gestion des

ressources humaines doivent prendre en compte la

dimension essentielle de la notion d'équipe en psy-

chiatrie, notamment dans la gestion des personnels de

suppléance, et le suivi du turn-over.

Encourager la formation pluridisci-plinaire, l’évaluation des pratiques tout au long de la vie, y compris sur la question des passages à l’acte et des droits, et le dévelop-pement des pratiques avancées

En psychiatrie, les savoirs sont très liés à l’expérience

et se construisent dans la confrontation des pratiques

où il n’y a jamais une seule manière de faire, auto-

construction permanente toujours en lien avec l’his-

toire individuelle et collective. Les savoirs sont liés

et ajustés à la complexité des situations rencontrées,

complémentaires mais bien différents des savoirs

constitués de procédures techniques académiques. Il

est donc essentiel que cette construction de savoirs,

tout au long de la vie professionnelle, soit reconnue,

facilitée, structurée.

A ce titre, le lancement du développement profession-

nel continu représente une véritable opportunité (dans

sa dimension évaluation des pratiques profession-

nelles).

Le DPC permet d’ailleurs de décloisonner ces dé-

marches, puisqu’un programme de DPC peut rassem-

bler des médecins, des personnels paramédicaux, et

même des non soignants. Il transcende les clivages

ville/hôpital. Les professionnels de la psychiatrie et

de la santé mentale, les organismes de formation,

sont donc invités à se saisir pleinement du DPC pour

réduire les ruptures entre les savoirs, entre les profes-

sionnels et les modes d’exercice.

Concernant les thèmes de DPC, les professionnels

pourront utilement retenir l'amélioration de la capaci-

té des professionnels à gérer les risques de passages à

l’acte auto et hétéro-agressifs des personnes prises en

charge. L'évaluation portera notamment sur la réduc-

tion des accidents de travail, des tentatives de suicide,

et du recours à la contention (événements pouvant

faire l’objet d'évaluation systématique des pratiques

professionnelles).

De façon générale seront encouragées la construction

de dispositifs formatifs croisés et des stages par com-

paraison des professionnels concernés pour favoriser

une acculturation réciproque (psychiatrie et milieu

social/médico-social, psychiatrie et justice). Ces ren-

contres permettent également de faire mieux vivre le

réseau et mieux travailler ensemble, et renforcer le

dialogue entre les différentes compétences/logiques et

formes d’exercice.

De même, on cherchera à promouvoir l’inscription

des psychologues dans une dynamique d'équipe à

l’hôpital comme en ambulatoire.

Par ailleurs, le développement des pratiques infir-

mières avancées doit pouvoir bénéficier à la psychia-

trie et à la santé mentale, de même que les nouvelles

formes de coopérations professionnelles (article 51

de loi HPST). Un protocole de coopération d’intérêt

national sera lancé prochainement afin de soutenir ce

développement.

Dans le même sens, et pour contribuer à l'améliora-

tion des connaissances et à l'évolution des métiers,

des programme(s) hospitalier(s) de recherche infir-

mière et paramédicale (PHRIP) doivent pouvoir être

proposés par les professionnels paramédicaux exer-

çant en psychiatrie.

Entretenir les réseaux de profes-sionnels et consolider les dispositifs d’appui aux établissements et ser-vices sanitaires et médico-sociaux

Les professionnels doivent pouvoir partager au sein de

réseaux de collègues. Au-delà des réseaux locaux et/ou

informels, il convient de favoriser des rencontres inter-

régionales et/ou nationales, en particulier destinées :


La feuille de route des opérateurs nationaux (le rôle des adminis-trations centrales dans la mise en œuvre du plan) :

Tout comme les ARS, il sera demandé aux administra-

tions centrales et opérateurs nationaux concernés de

faire connaître la contribution de chacune de leurs

feuilles de route aux objectifs fixés dans le plan.

Ils veilleront à ce que les programmes ayant un impact

sur la psychiatrie et la santé mentale s’inscrivent bien

dans les objectifs du plan.

Ces contributions seront transmises avant l'été 2012

à la Direction générale de la santé, au moyen d’une

fiche signalétique qui aura vocation à être annexée au

Plan psychiatrie Santé mentale. Dans cette fiche figure-

ront les mesures concrètes envisagées par l’administra-

tion ou l’opérateur concerné, et les modalités de mise

en œuvre de celles-ci. Ces mesures feront l’objet des

concertations idoines le moment venu.

Toutes les administrations et opérateurs peuvent appor-

ter une contribution. Seront particulièrement atten-

dues celles de la DGS, DGOS, DGCS, CNSA, DSS,

Direction Générale de l’Urbanisme, de l’Habitat et

de la Construction, direction générale de l’emploi et

de la formation professionnelle, direction générale de

l’enseignement supérieur et de la recherche, DICOM,

secrétariat général du ministère de la justice, l’INPES.

La mise en œuvre du plan : une gouvernance

Le pilotage national confié à la DGS

La direction générale de la santé est chargée de s’assu-

rer de la mise en œuvre du plan, avec l’appui du secré-

tariat général des ministères sociaux.

Elle animera un groupe restreint, qui sera chargé de :

- s’assurer que les administrations intègrent dans

leur feuille de route les objectifs définis dans le

plan, mettent en œuvre et évaluent les actions

qu’elles auront ainsi programmées ;

- s’assurer que les Agences régionales de Santé

déclinent dans leurs projets régionaux de santé

les objectifs définis dans le plan, mettent en

œuvre et évaluent les actions qu’elles auront

ainsi programmées ;

- finaliser la liste des indicateurs de mise en

œuvre du plan, proposés par le comité d’orien-

tation, et en assurer le suivi ;

- organiser la collecte d’informations nécessaire

au suivi, à l'évolution et à l'évaluation du Plan ;

- s’assurer de la coordination des politiques pu-

bliques (coordination des actions issues notam-

ment du Plan Santé Détenus, du Plan Suicide,

du Plan Addictions, du Plan Logement) ;

- recueillir les propositions des ARS et les de-

mandes d'évolution de la législation et de la

réglementation, nécessaires à l'amélioration de

la fluidité des parcours (en vue notamment de

- faciliter la fongibilité des enveloppes) ;

- recueillir et diffuser les bonnes pratiques issues

d’expérimentations et de projets locaux ;

- repérer les outils dont les acteurs ont be-

soin pour mettre en œuvre le plan, et, le cas

échéant, les faire élaborer (fiches « le Plan psy-

chiatrie et Santé mentale : en savoir + ») ;

- identifier les besoins d'évolution et d’adapta-

tion du Plan.

Une conférence annuelle du Plan

Une conférence annuelle du plan Psychiatrie et santé

mentale sera organisée. Présidée par le ministre chargé

de la santé et le ministre chargé des solidarités, elle

donnera l’occasion de faire le point sur l’avancée du

plan, c’est-à-dire la mise en œuvre des feuilles de

route des différentes institutions.

Elle rassemblera les acteurs directement concernés par

la santé mentale, à savoir :

- les administrations centrales des ministères

sociaux et du ministère du logement, de l’inté-

rieur, des collectivités territoriales, de la justice,

de l’enseignement supérieur, de la recherche,

de l'éducation nationale ;

- la CNSA, l’UNCAM ;

- la Haute autorité de santé, l’Agence nationale

de l’évaluation et de la qualité des établisse-

ments et services sociaux et médico-sociaux,

l’INPES, l’INVS ;

- le Conseil national consultatif des personnes

handicapées, la Conférence nationale de santé ;

- le délégué général pour la coordination de

l’hébergement et l’accès au logement des per-

sonnes sans abri ou mal logées ;

- des associations de patients et de familles, des

associations œuvrant dans le champ de la psy-

chiatrie et de la santé mentale ;

L’objectif est de réunir sur ces questions les usagers,

les élus, les autorités de tutelle, les établissements sani-

taires publics, les ESPIC et privés à but lucratif, les psy-

chiatres libéraux et les médecins généralistes, les par-

tenaires médico-sociaux, les structures associatives…

Ce dispositif départemental déclinera la politique ré-

gionale et fera le lien avec les acteurs et les instances

locales intéressées (conseils locaux de santé mentale,

conseils de secteur, réseaux…). Il s’intéressera au ser-

vice rendu par chaque structure sanitaire et médico-

sociale par rapport aux besoins de la population :

- missions de l'établissement, population ac-

cueillie, modalités spécifiques de prise en

charge ;

- situation de l'établissement dans son environ-

nement, (relations avec les acteurs institution-

nels publics et privés et les praticiens libéraux,

modalités de coordination des actions interins-

titutionnelles d’amont et d’aval et complémen-

tarités, existence de conventions de partena-

riat…) ;

- contribution de l'établissement en matière de

santé publique (population accueillie, moda-

lités d’admission et délais d’attente, modalité

de traitement des situations réclamant une ré-

ponse rapide, etc.).

Ces éléments nourriront la mise en œuvre du PRS, en

concertation avec les acteurs concernés.

En résumé, il convient que les ARS s’assurent du fonc-

tionnement de trois échelons, afin de disposer d’orga-

nisations opérationnelles assurant la mise en cohé-

rence des acteurs dans une approche pragmatique

adaptée aux réalités locales :

- une commission régionale, de concertation

avec les usagers, les professionnels et les élus

pour le suivi des politiques de psychiatrie et de

santé mentale, au mieux sous-commission de

la CRSA.

- un échelon spécifique départemental en lien

avec les conférences de territoire. Si le territoire

de santé n’est pas concordant avec le territoire

départemental, l’ARS s’assure que les différents

acteurs sont bien en mesure de se coordonner,

et prévoit si nécessaire des modalités de coor-

dination spécifiques au niveau départemental

- un échelon de proximité basé sur la sectorisa-

tion. Des dispositifs tels que les conseils locaux

de santé mentale, les conseils de secteur, les

ateliers santé-ville, les réseaux ont vocation

à trouver leur place à ce niveau. La nouvelle

« mission de service public », à définir dans le

code de la santé publique, permettra de définir

les exigences en matière de coordination des

acteurs pour assurer la continuité des prises en

charge.

Le rôle central des ARS dans la mise en œuvre du plan : missions et calendrier

Traduire le Plan psychiatrie et santé mentale dans le PRS

A l’issue de la finalisation du Plan, les ARS seront invi-

tées à faire connaître la contribution de leur PRS

aux objectifs fixés dans celui-ci.

A cette fin, elles veilleront à ce que leur PRS, en voie

de finalisation ou déjà adopté, réponde bien aux ob-

jectifs définis dans le plan, et le cas échéant adapteront

la mise en œuvre de leur PRS.

Cette analyse fera l’objet d’une concertation régionale

dans le cadre de l'élaboration et/ou du suivi du

PRS, avec les différentes instances (CRSA, conférence

de territoire,...).

Les déclinaisons des objectifs du plan dans les PRS et

les différents schémas constitueront en quelque sorte

les 26 plans régionaux opérationnels « Psychiatrie et

santé mentale ».

Etre force de proposition pour les autres ARS et pour le niveau natio-nal, sur les changements à opérer

Les ARS devront identifier les obstacles juridiques et

techniques qu’elles rencontrent en matière de fluidité

des parcours des patients, et de transferts de moyens

entre les différents dispositifs.

Elles pourront mettre en œuvre, notamment à travers

le Fonds d’Intervention Régional, des projets qui atté-

nuent ces ruptures de fluidité.

Un point périodique sera effectué par l’instance natio-

nale afin d’adapter les dispositifs et éventuelles adapta-

tions législatives ou réglementaires.

Les ARS se chargent également de faire connaître les

innovations locales, dans une optique de mise en com-

mun au niveau national.


- l’association des départements de France, l’as-

sociation des maires de France ;

- le président de la commission des affaires so-

ciales du Sénat et de l’Assemblée nationale ;

- les associations et conférences des directeurs

d'établissements de santé et présidents de com-

mission médicale d'établissements ;

- les fédérations hospitalières, médico-sociales et

sociales ;

- le conseil national professionnel de psychiatrie ;

- les confédérations syndicales et les syndicats

de médecins hospitaliers et libéraux ;

- l’Union nationale des professionnels de santé ;

- les AGEFIPH, le FIPHFP ;

- des représentants des Agences régionales de

santé ;

- des représentants des observatoires régionaux

de santé ;

- des représentants des Commissions départe-

mentales des soins psychiatriques.

En 2016, un rapport final sera élaboré et soumis à la

conférence annuelle. Il permettra d’apprécier dans

quelle mesure a été atteinte l’ambition du Plan psy-

chiatrie et santé mentale 2011-2015.

Prévenir et réduire les rupturespour mieux vivre avec des troubles psychiques.

Programme de mise en œuvre

Parution du plan : 29 février 2012

Déclinaison nationale du plan : les administrations centrales et opérateurs nationaux feront connaître

la contribution de chacune de leurs feuilles de routes aux objectifs du plan avant juillet 2012. Ces

contributions seront annexées au plan.

Déclinaison régionale du plan : les ARS déclineront les orientations nationales du plan dans un plan

régional opérationnel qu’elles feront remonter à la DGS avant juillet 2012 (en tenant compte du calendrier

d’adoption des PRS). Les 26 plans régionaux opérationnels seront annexés au plan.

Le plan est piloté au niveau national par la DGS afin de s’assurer de sa bonne mise en œuvre par les

administrations et les ARS et de la définition des indicateurs de suivi.

Une conférence annuelle du plan sera présidée par le ministre de la santé et le ministre chargé des

solidarités.

Rapport final : 2016 soumis à la conférence annuelle.

INDEXA

Absentéisme 50Accès aux soins 34, 36, 40, 44, 47Accessibilité 49Accessibilité 49Accidents de travail 50, 52Accompagnement 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43,

44, 45, 46, 51, 52, 53Accueil temporaire 44Addictions 34, 39, 42, 45Addictions 55Adhésion 45Administration centrale 53Administrations centrales 55, 56Adolescent 42, 43Adulte 39, 43, 47Age de transition 43Agée (personne) 5, 39, 42Agence nationale d’appui à la performance 53Agence nationale de l’évaluation 55Agence régionale de santé 12, 13, 31, 55, 56Agence Régionale de Santé 53Agence régionale de santé (ARS) 2, 4, 7, 8, 12, 13,

15, 38, 39, 43, 44, 47, 53, 54, 55, 56Aidant 34, 36, 41, 42, 43, 44, 46, 48, 50Alliance thérapeutique 40Allocation de ressources 47Alternative à l’hospitalisation 14Appartements associatif 44Appels à projets 51Architecture 48, 50Assemblée nationale 4, 56Association de Gestion du Fonds pour l’Insertion

professionnelle des Personnes Handicapées (AGEFIPH) 56

Autonomie 31, 37, 42, 44, 45(ARS) 53

B

Bassin de vie 51Bientraitance 50, 52Bonnes pratiques 47, 49, 51, 55Bucco-dentaire 43

C

Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) 44, 55

Cardio-vasculaire 43Centres médico-psychologiques (CMP) 46Certification 47Chambres individuelles 48Clubhouse 45Code de la santé publique 36, 46, 54Collectivité territoriale 38, 55

Commission départementale des soins psychiatriques (CDSP) 46

Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUPEC) 46

Communauté hospitalière de territoire (CHT) 47Communication 21, 42, 47, 48, 49Conférence de territoire 53, 54Conférence nationale de santé (CNS) 55Conférence régionale de santé et de l’autonomie

(CRSA) 54Confiance 21, 36, 40, 46Conseil général 18, 53Consentement 2, 4, 7, 12, 18, 19, 21, 26, 27, 29, 30,

38, 40, 45, 46, 51Contention 50, 52Continuité 7, 8, 10, 11, 13, 14, 16, 18, 20, 38, 39,

42, 43, 44, 46, 54Contrat local de santé 47Convention 47, 54Convention médicale 51Coordination 6, 11, 12, 19, 21, 26, 38, 39, 43, 53,

54, 55

D

Dangerosité 20, 21, 23, 41Délinquants (comportements) 41Démarche qualité 47Déni 27, 35Département 8, 11, 15, 39, 53, 56Développement professionnel continu (DPC) 47, 51Déviants 41Dignité 29, 34, 37, 48Direction de la sécurité sociale (DSS) 55Direction générale de la cohésion sociale (DGCS) 55Direction générale de la santé (DGS) 55, 56Direction générale de l’offre de soin (DGOS) 55Discrimination 5, 35, 49Droit commun 40, 44Droits des patients 45

E

Echelles prédictives 41Ecole 17, 37, 42Educateur 41Education nationale 15, 18, 39, 49, 55Education thérapeutique 50, 53Elus locaux 43, 47Emploi 4, 19, 31, 34, 35, 37, 40, 45, 49, 55Enfant 5, 11, 16, 17, 18, 30, 37, 42, 43, 47, 51Entraide 36, 45Entrepris 2, 13, 34, 39, 42, 45Equipe mobile 11Equipe soignante 19, 30Errance 17, 43, 44, 48Etablissements de santé privés d’intérêt collectif

(ESPIC) 15, 54Evaluation 4, 13, 25, 26, 35, 37, 39, 41, 42, 43, 44,

45, 46, 47, 51, 52, 53, 55Exclusion 34, 35, 44


F

Famille 7, 8, 13, 16, 17, 19, 34, 35, 36, 38, 44, 49, 55

Feuille de route 55Financement 6, 7, 10, 14, 46, 51Fonds d’insertion des personnes handicapées dans la

fonction publique (FIPHFP) 56Formation 5, 6, 7, 12, 18, 20, 24, 30, 37, 39, 43, 44,

45, 49, 51, 52, 53, 55

G

Généraliste 9, 11, 47, 51Génétique 41Gestion des ressources humaines 51, 52Gestion des risques 50Gouvernance 31, 38, 39, 40, 46, 48, 53, 55Groupement de coopération sociale et médico-so-

ciale (GCSMS) 47Groupements de Coopération Sanitaire (GCS) 14Groupes d’entraide mutuelle (GEM) 45Guichet unique 48

H

Handicap 6, 8, 9, 13, 15, 16, 31, 36, 37, 42, 44, 45, 46, 47, 49, 51

Harcèlement 42Haut conseil de la santé publique (HCSP) 4Haute autorité de santé (HAS) 47Hébergement 13, 37, 43, 44, 47, 50, 55Hétéro-agressif 52Hôpital, patients, santé et territoires (HPST, loi-) 2, 4,

6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 23, 38, 40, 46, 47, 52

Hors les mûrs 45

I

Infanto-juvénile (psychiatrie) 10, 11, 16, 17, 18, 36, 37, 39

Institut national de prévention et d’éducation à la santé (INPES) 55

Institut national de veille sanitaire (INVS) 55Interdits 50Intimité 18, 19, 21, 45, 48Isolement 42, 44, 45, 50

J

Jeune 17, 42, 49Juge 4, 25, 26, 27, 28, 29, 40, 45Justice 6, 15, 16, 18, 19, 20, 22, 23, 25, 26, 49, 52,

55Justice 24

L

Libéral 24Libre-choix 40Logement 6, 10, 34, 37, 40, 44, 49Logement 31, 55

Loi du 5 juillet 2011 7, 11, 26, 27, 28, 40, 45, 46, 47

M

Maison départementale des personnes handicapées (MDPH) 8, 13, 39, 46Malentendante (personne) 48Médecin 20, 21, 26, 28, 47, 51Médecine chirurgie obstétrique (MCO) 47Médicament 41Mission de service public 2, 6, 12, 13, 38, 46, 54Mission nationale d’appui en santé mentale 48Mission nationale d’appui en santé mentale 43Morbidité 31, 47

N

Neurologique 43Neurosciences 16, 17, 41Non-demande 34, 38, 46

O

Observance 40Observatoire régional de santé 48, 56Ordre public 4, 26, 27, 28, 38, 39Organisation 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14,

15, 17, 20, 21, 22, 31, 35, 39, 40, 41, 42, 43, 47, 48, 50, 53, 54

ORGANISATION 10

P

Paramédical 52Parcours 39, 41, 44, 45, 54, 55Parentalité 42Participation des personnes 40, 49Pédopsychiatrie 16, 17, 18, 39, 43Périnatalité 16, 39, 43Permanence téléphonique 44Personne de confiance 36, 46Pilotage 5, 6, 12, 15, 38, 55Points noirs 47Politiques publiques 2, 4, 6, 51, 53, 55Pratiques infirmières avancées 52Précarité 5, 11, 16, 43, 44, 48Préfet 12, 27, 28, 38, 53Préfet 39Prévention 2, 4, 10, 12, 16, 17, 18, 20, 22, 25, 26,

31, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 51Prévention 20Programme de soin 38, 44Programme hospitalier de recherche infirmière et

paramédicale (PHRIP) 52Programmés (soins) 42, 43Projet régional de santé (PRS) 38, 54Projet Régional de Santé (PRS) 53Promotion de la santé 20, 36, 37, 40, 42Protection maternelle et infantile (PMI) 39Proximité 2, 11, 12, 13, 14, 15, 38, 39, 41, 46, 47,

54Psychiatre 7, 22, 23, 24, 25, 28, 29, 49, 51Psychodynamique 41

Psycho-éducation 44, 53Psychologie 47Psychologue 9, 23, 26, 36, 41, 49, 52Psychothérapeute 49

Q

Qualité de vie 34, 37, 45

R

Recherche 5, 7, 14, 18, 21, 29, 36, 39, 40, 41, 44, 49, 51, 52

Région 39Réhabilitation 37, 53Réinsertion 4, 11, 14, 18, 19, 22, 29, 38, 45Repérage 13, 36, 41, 42, 43Représentations (sociales) 7, 41, 48, 49, 51Responsabilité 10, 11, 12, 18, 23, 35, 37, 38, 39, 46,

48, 49, 53Rétablissement 35, 36, 37Risques professionnels 50Rupture de soin 50

S

Sans abri (personnes) 34, 44, 55Sans domicile fixe (personne) 48Schéma régional d’organisation médico-sociale(SROSM) 38Schéma régional d’organisation sanitaire 38Schéma régional d’organisation sanitaire et médico-

sociale (SROSM) 38Schéma régional de prévention 38Sciences humaines 36, 41, 51Secteur 2, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 13, 17, 18, 22, 39, 41,

45, 46, 54Sectorisée 6, 11, 18Sécurité 38, 48, 50Sénat 56Service d’accompagnement à la vie sociale (SAVS) 6,

44Service d’accompagnement médico-social pour

adultes (SAMSAH) 6, 44Service d’aide médicale d’urgence (SAMU) 51Signalement 47Sociétés savantes 49Soin 10, 13, 14, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 26, 28,

34, 35, 36, 37, 39, 40, 41, 44, 45, 46, 48, 50, 52

Somatique 18, 40, 43, 50Sourd 48Sous-dense (zone) 46, 47Stage 51, 52Stigmatisation 5, 8, 14, 35, 37, 41, 51Stress 42Suicide 5, 12, 20, 21, 34, 42, 52Suicide 55Sûreté 23, 26, 50Surmédicalisation 37, 49Syndicat 56

T

Territoire 9, 11, 12, 13, 14, 15, 31, 38, 39, 40, 45, 46, 47, 48, 49, 51, 53, 54

Territoire de santé 11, 12, 13, 14, 15, 38, 39, 53, 54Traduction 48Transport 38Travail 4, 9, 10, 13, 16, 19, 20, 21, 23, 25, 26, 31,

37, 39, 42, 43, 45, 49, 50, 52Travailleur social 23, 41Turn-over 52Tutelle 54Tutorat 24, 52

U

Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) 55Unité pour malades difficiles (UMD) 11, 29, 40, 47Urbanisme 51Urbanisme 55Urgence 11, 18, 19, 23, 24, 25, 28, 38, 39, 42, 43Usager 5, 7, 8, 12, 13, 15, 20, 21, 31, 36, 38, 43,

45, 46, 49, 53, 54

V

Vidéosurveillance 50Vieillesse 43Ville 9, 12, 13, 39, 43, 47, 48, 49, 51, 52, 54Ville 42Violence 16, 19


BUREAU NATIONAL2009 - 2012

Présidents d’Honneur Jean AYME Nicole HORASSIUS

Pierre FARAGGI

Membres d’Honneur Michel AUDISIO

Martin BACIOCCHI

Président Jean-Claude PENOCHETCHU La Colombière - 34295 MONTPELLIER Tél. 04 67 33 99 [email protected]

Secrétaire Général Isabelle MONTETCH - 60617 CLERMONT DE L’OISETél. 03 44 77 51 [email protected]

Trésorier Marc BETREMIEUXCH - 62119 HENIN BEAUMONT cedexTél. 03 21 08 15 [email protected]

Vice-PrésidentChargée des affaires scientifiques et de la psychiatrie infanto-juvénile

Nicole GARRETCHU St Jacques - 44035 NANTESTél. 02 40 08 79 [email protected]

Vice-Président Chargé de la réunification syndicale Denis LEGUAY CH Césame - 49137 LES PONTS DE CETél. 02 41 80 78 [email protected]

A QUI S’ADRESSER concernant :

Défense juridique des praticiens, déontologie, soins sans consentement

Yves HEMERYCH des Pays de Morlaix - 20205 MORLAIXTél. 02 98 62 61 [email protected]

Statuts, psychiatrie médico-légale Gérard ROSSINELLICH G. Marchant - 31057 TOULOUSE cedexTél. 05 61 43 78 [email protected]

Commissions statutaires Christiane LIBERT-BENYAYAInstitut Théophile Roussel - 78360 MONTESSONTél. 01 30 86 38 [email protected]

EPP, FMC, Evaluations médico-économiques Hélène BRUN-ROUSSEAUCH - 33410 CADILLACTél. 05 57 30 64 [email protected]

Organisation des soins en psychiatrie Jean-Pierre SALVARELLICH Le Vinatier - 69677 BRON cedexTél. 04 37 91 50 [email protected]

Praticiens Temps partielCatherine

SAMUELIAN-MASSAT

CHU Ste Marguerite - 13274 MARSEILLE cedexTél. 04 91 38 70 [email protected]

Praticiens Temps partiel Béatrice SEGALASCH Erasme - 92160 ANTONYTél. 01 46 74 32 [email protected]

Retraite et protection sociale Denis DESANGESCHU La Colombière - 34295 MONTPELLIER Tél. 04 67 33 98 [email protected]

Evolution des pratiques et dynamique syndicale Gérard OPPENHEIMCH - 06401 CANNESTél. 04 93 69 75 [email protected]

Responsable de la communication syndicale et rédacteur en chef « Lettre SPH »

Paul BONNANCH - 33410 CADILLACTél. 05 56 76 54 [email protected]

Rédacteur en Chef de l’Info Psy Thierry TREMINE

Conseillers syndicaux chargés de dossiers

Yves BOUDARD Relations Affaires internationalesMonique D’AMORE Dynamique syndicaleBernard ODIER Dossiers SPHAlain POURRAT Psychiatrie à l’Hôpital GénéralMichel DAVID Psychiatrie en milieu pénitentiaire Georges JOVELET Psychiatrie du sujet âgée

L’adhésion au SPH

Cher(e) collègue,

Si vous souhaitez adhérer au SPH, nous vous souhaitons la bienvenue.

Rejoindre une organisation syndicale est un acte important et nous vous souhaitons de faire avec le SPH un

parcours qui sera source d’échanges féconds dans un esprit de confraternité et de collégialité. Le SPH s’engage

à vous apporter les informations nécessaires et le soutien dont vous aurez besoin.

Notre organisation vous permettra de solliciter en premier lieu votre secrétaire d’établissement ou départemental,

vos conseillers départementaux, régionaux ou nationaux, et enfin le bureau national pour toutes les difficultés

que vous rencontrez ou les questions que vous vous posez.

Le SPH, c’est aussi :

La défense du service public hospitalier commune avec l’ensemble des syndicats de la Confédération

des Praticiens Hospitaliers (CPH)

Une implication au niveau européen par l’adhésion du syndicat à la Fédération Européenne de Médecins

Salariés (FEMS)

Une société scientifique : la Société de l’Information Psychiatrique (SIP) qui est membre fondateur de la

Fédération Française de la Psychiatrie et de la World Psychiatric Association.

Un organisme agréé pour la formation et le DPC, l’Association pour l’Evaluation, la Formation et les

Congrès des Psychiatres (AEFCP)

Une revue scientifique mensuelle : l’Information Psychiatrique

L’offre depuis 1980 d’une protection sociale aux praticiens grâce à l’Association Pour les Praticiens et

Assimilés (APPA)

Tous les ans l’Assemblée générale à laquelle vous serez conviés, se poursuit par le congrès de notre société

scientifique, la Société de l’Information Psychiatrique. C’est un moment fort de notre vie syndicale qui nous

rassemble et permet un réel débat pour orienter nos actions. L’inscription au congrès scientifique vous est offerte

la 1ère année de votre adhésion.

Les 31e journées de la SIP se dérouleront cette année du 3 au 6 octobre 2012 au Centre des Congrès de Lyon :

« Mais que fait la psychiatrie ? », précédées de l’AG du SPH du 1er au 3 octobre.

Notre site http://www.sphweb.info vous permettra de trouver les informations d’actualité syndicale et

professionnelles ainsi qu’un dossier d’adhésion.

En faisant le maximum pour répondre à vos attentes et en souhaitant votre participation active, recevez nos

salutations syndicales les meilleures.

J.C. Pénochet, PrésidentI. Montet, Secrétaire générale

M. Bétrémieux, Trésorier


Essonne 91 Conseiller régional DE BRITO CHARLES 01 69 92 53 91 [email protected] 91 Conseiller régional sup. CHARVY ANGELIQUE 01 69 92 53 41 [email protected] de Seine 92 Conseiller régional GILLOOTS MARIE 01 47 21 36 74 [email protected] de Seine 92 Secrétaire établissement Antony HANON CECILE 01 46 74 33 99 [email protected]

Seine St Denis 93 Conseiller régional BOILLET DIDIER [email protected]

Val de Marne 94 Conseiller régional JEAN-FRANCOIS PAUL 01 42 11 71 23 [email protected] de Marne 94 Conseiller régional sup. BRAUDO MARIE-HELENE 01 45 93 71 85 [email protected] d’Oise 95 Conseiller régional BENLADGHEM LARBI 01 34 53 21 08 [email protected] d’Oise 95 Conseiller régional sup. LABERGERE OLIVIER 01 34 53 21 59 [email protected]

LANGUEDOC ROUSSILLON

Conseiller régional FRANCOIS HEMMI 04 67 33 98 44 [email protected]

Aude 11 Secrétaire départemental MARIE-PAULE COLNEL 04 68 70 12 05 [email protected] 30 Secrétaire départemental JEAN-LOUIS PERROT 04 66 68 34 15 [email protected]érault 34 Secrétaire départemental AHMAD SULAIMAN 04 67 35 74 83 [email protected]ère 48 Secrétaire départemental RAPHAEL NASSIF 04 66 42 55 94 [email protected]. Orientales 66 Secrétaire départemental RENE-LOUIS FAYAUD 04 68 84 66 30 [email protected]

LIMOUSIN Conseiller régional JEAN-FRANCOIS SAINT BAUZEL 05 55 92 60 48 [email protected]

LORRAINEConseiller régional ALAIN SCHANG 03 29 37 83 90 [email protected] régional CATHERINE LUPINSKI 03 29 37 84 15 [email protected] régional sup. FRANCOIS LARUELLE 03 29 37 84 09 [email protected]

Meuse 55 Secrétaire départemental SYLVIE LECUIVRE 03 29 83 83 09 [email protected] 57 Secrétaire départemental YVON ATAMANIUK 03 87 27 98 34 [email protected]

MARTINIQUEConseiller régional BRUNO DELILLE MANIERES 05 96 59 46 15 [email protected] régional sup. REMY SLAMA [email protected]

Martinique 972 Secrétaire établissement Fort de F. GILBERT URSULET 05 96 55 20 44 [email protected] 972 Secrétaire établissement Fort de F. DENISE CHARLERY ADELE Martinique 972 Secrétaire établissement Fort de F. BERTRAND FOUCHER

MIDI–PYRENEES

Conseiller régional MICHEL VIGNES 05 34 55 86 78 [email protected] régional JEAN PAQUIS 05 63 92 87 10 [email protected] régional sup. EMMANUELLE TEISSIER 05 61 71 24 15 [email protected] régional sup. HELIODORE TORRES 05 63 71 64 57 [email protected]

Ariège 09 Secrétaire départemental MICHEL BOUDET 05 61 96 20 15 [email protected] Garonne 31 Secrétaire départemental DIDIER JEAN 05 61 43 78 38 [email protected] 81 Secrétaire départemental BERNARD VILAMOT 06 64 85 13 18 [email protected] Garonne 31 Secrétaire établissement Toulouse PIERRE GAVARRET 05 61 43 78 38 [email protected] Garonne 31 Secrétaire établissement Toulouse CATHERINE CHOLLET FOUKS [email protected]

NORD–PAS DE CALAIS

Conseiller régional ERIC SALOME 03 28 43 45 46 [email protected] régional ESTELLE TRINH 03 21 76 47 00 [email protected] régional sup. BERTRAND LAVOISY 03 20 10 23 41 [email protected] régional sup. LAURENT LAUWERIER 03 21 63 66 39 [email protected]

PAYS DE LA LOIRE

Conseiller régional VINCENT BURGOS 02 40 80 23 30 [email protected] régional AMBROISE DESORMEAUX 02 41 80 79 71 [email protected] régional sup. VINCENT DELAUNAY 02 40 84 63 96 [email protected] régional sup. ANNELISE FORTIER 02 41 80 79 71 [email protected]

Loire Atlantique 44 Secrétaire départemental PIERRE LAFAY 02 40 80 23 20 [email protected] 53 Secrétaire départemental NATHALIE HULO 02 43 66 39 80 [email protected] 72 Secrétaire départemental CATHERINEPIROT PHE

PICARDIEConseiller régional ERIC LEGRAND 03 22 53 46 46 [email protected] régional sup. CATHERINE STEF 03 23 23 67 31 [email protected]

Oise 60 Secrétaire départemental BRUNO TOURNAIRE BACCHINI [email protected] 80 Secrétaire départemental DIDIER DELGRANGE 03 22 25 52 93 [email protected] 80 Secrétaire établissement PHILIPPE LERNOUT 03 22 53 46 46 [email protected] 02 Secrétaire établissement Prémontré ERIC VALISSANT 03 23 64 75 64 [email protected]

POITOU CHARENTESConseiller régional JEAN-JACQUES CHAVAGNAT 05 49 44 58 13 [email protected] régional sup. BERNARD MERY 05 49 44 01 38 [email protected]

Charente 16 Secrétaire départemental CATHERINE AUBERT 05 45 67 57 60 [email protected] Sèvres 79 Secrétaire départemental YVES MENETRIER 05 49 78 38 63 [email protected] 86 Secrétaire départemental DIANE LEVY-CHAVAGNAT [email protected]

PROVENCE – ALPES – COTE D’AZUR

Conseiller régional JEAN-PIERRE LECA 04 42 16 16 91 [email protected] régional JEAN-MARC CHABANNES 04 91 43 51 03 [email protected] régional MARGUERITE BAGAYOGO 04 42 16 16 75 [email protected] régional sup. MARIANNE COEN 04 91 65 06 06 [email protected] régional sup. LUC JACQUIS 04 94 61 60 33 [email protected]

Bouches du Rhône 13 Secrétaire départemental REGIS BRANCOLINI 04 91 96 97 63 [email protected] 84 Secrétaire départemental DOMINIQUE BARBIER 04 90 03 91 05 [email protected]

REUNION

Conseiller régional GEORGES ONDE 02 62 45 35 80 [email protected] régional sup. JEAN-PHILIPPE CRAVERO 02 62 45 35 45 [email protected]étaire établissement St Pierre LUDOVIC CHRISTEN 02 62 35 91 92 [email protected]étaire établissement St Paul PATRICK TRON 02 62 45 35 71 [email protected]étaire établissement suppléant St Paul

LAURENCE GIUDICELLI DESPLAS [email protected]

RHONE ALPES

Conseiller régional JEAN-LOUIS GRIGUER 04 75 75 60 23 [email protected] régional JACQUES DEMEULENAERE 04 74 31 33 93 [email protected] régional PIERRE-FRANCOIS GODET 04 37 91 50 83 [email protected] régional sup. PATRICIA CHEVALLIER 04 75 75 60 43 [email protected]

CONSEILLERS NATIONAUX

ALAIN POURRAT 04 77 44 31 70 [email protected]

MICHEL EYNAUD 05 90 80 55 38 [email protected]

GEORGES JOVELET 03 23 23 66 26 [email protected]

THIERRY BEGUIN 01 30 86 38 77 [email protected]

JEAN-YVES ALEXANDRE 03 20 63 76 02 [email protected]

BERTRAND WELNIARZ 01 43 09 33 75 [email protected]

MONIQUE D’AMORE 04 42 16 16 65 [email protected]

MICHEL DAVID 05 90 80 52 52 [email protected]

BERNARD ODIER 01 40 77 44 53 [email protected]

JEAN-PIERRE PROVOOST 01 69 29 76 32 [email protected]

ALAIN VAISSERMANN 01 42 11 70 85 [email protected]

JEAN-PAUL TACHON 01 43 09 34 21 [email protected]

CONSEILLERS REGIONAUX SECRETAIRES DEPARTEMENTAUX ET D’ETABLISSEMENT

ALSACE

Conseiller régional EDMOND PERRIER 03 88 64 61 09 [email protected]

Conseiller régional HUBERT WEIBEL 03 89 64 75 34 [email protected]

Conseiller régional sup. ERIC GERVAIS 03 88 64 61 07 [email protected]

Bas Rhin 67 Secrétaire établissement Brumath BRIGITTE AUDIBERT 03 88 64 61 06 [email protected]

Haut Rhin 68 Secrétaire établissement Rouffach MARC STRITMATTER [email protected]

Haut Rhin 68 Secrétaire établissement Mulhouse ROSELYNE VALENTIN [email protected]

AQUITAINE

Conseiller régional PATRICK AYOUN 05 56 56 17 46 [email protected]

Conseiller régional CHANTAL BERGEY CASSY 05 56 56 35 72 [email protected]

Conseiller régional sup. PATRICK LE BIHAN 05 56 76 54 74 [email protected]

AUVERGNE Conseiller régional DIDIER BOUSSIRON 04 73 43 55 10 [email protected]

BASSE NORMANDIE Conseiller régional DIDIER PENVERNE 02 31 30 50 50 [email protected]

BOURGOGNEConseiller régional VINCENT BORDARIER 03 85 92 82 07 [email protected]

Conseiller régional sup. GILBERT MADINIER 03 85 92 82 07 [email protected]

Côte d'or 21 Secrétaire départemental MICHEL VERPEAUX 03 80 42 48 51 [email protected]

Saône et Loire 71 Secrétaire départemental CHRISTIAN FERNANDEZ 03 85 92 82 02 [email protected]

BRETAGNE

Conseiller régional SYLVIE BABAULT 02 98 98 66 75 [email protected]

Conseiller régional LAURENT LESTREZ 02 97 02 39 78 [email protected]

Conseiller régional sup. YVES MOHY 02 96 57 10 10 [email protected]

Conseiller régional sup. DIDIER ROBIN 02 97 54 48 55 [email protected]

CENTREConseiller régional JACQUELINE AUGE 02 47 23 32 35 [email protected] régional sup. SOPHIE RIVIERE LAPUJOULADE 02 38 60 59 29 [email protected]

Cher 18 Secrétaire départemental CATHERINE ALEXANDRE 02 48 67 25 00 [email protected] et Loir 28 Secrétaire départemental ARNAUD PEREIRA ESTRELA 02 37 44 76 00 [email protected] et Loir 37 Secrétaire départemental JEAN-MICHEL ROYER 02 47 47 37 56 [email protected] et Cher 41 Secrétaire départemental JEAN-FRANCOIS DURIOT 02 54 88 33 00 [email protected]

CHAMPAGNE ARDENNE

Conseiller régional PHILIPPE LOEFFEL 03 26 61 16 66 [email protected]

Ardennes 08 Secrétaire départemental HUGUES COLLIN 03 24 56 88 07 [email protected] 10 Secrétaire départemental FRANCOISE BRUN 03 25 92 36 43 [email protected] Marne 52 Secrétaire départemental JEAN-PAUL MILANESE 03 25 56 83 83 [email protected]

CORSE Conseiller régional JOCELYNE RAPTELET 04 95 59 10 24 [email protected]

FRANCHE COMTEConseiller régional CHRISTIAN CLADEN 03 84 68 25 52 [email protected] régional sup. CATHERINE VUILLEMIN 03 84 57 42 65 [email protected]

Doubs 25 Secrétaire départemental MIREILLE SAUZE 03 81 60 58 13 [email protected] 39 Secrétaire départemental CHRISTOPHE LATURAZE 03 84 82 97 97 [email protected]

GUADELOUPE GUYANE

Conseiller régional ALLAL TADIMI 05 90 80 55 51

Conseiller régional sup. MICHEL DESVILLES 05 94 39 54 49 [email protected]

Guadeloupe 971 Secrétaire établissement St Claude JEAN-PIERRE ATTALI 05 90 80 52 62 [email protected]

Guadeloupe 971 Secrétaire établissement St Martin JEAN-CLAUDE OUALID 05 90 51 05 10

Guadeloupe 971 Secrétaire établissement Pointe à Pitre JEAN-NOEL VIOLETTE 05 90 89 17 07 [email protected] 973 Secrétaire départemental DJOSSOU 05 94 39 51 64 [email protected] 973 Secrétaire établissement Cayenne MARIE-LAURE ALDEBERT MARC 05 94 39 53 49 [email protected]

HAUTE NORMANDIE

Conseiller régional MARC JOUY 02 32 73 39 10 [email protected] régional sup. PIERRE LEGRAND 02 32 95 10 61 [email protected]

ILE DE FranceParis 75 Conseiller régional ROOS-WEIL FABIENNE 01 40 37 50 99 [email protected] 75 Conseiller régional KHIDICHIAN FREDERIC 01 43 96 61 70 [email protected] 75 Conseiller régional sup. COHEN NATHALIE 06 86 37 40 52 [email protected] 75 Conseiller régional sup. MICHEL LAURENT 01 45 95 84 05 [email protected] et Marne 77 Conseiller régional PICHARD VALERI 01 64 30 72 08 [email protected] 78 Conseiller régional VIALLE CHRISTIAN 01 30 86 38 95 [email protected] 78 Conseiller régional LANDRAGIN MICHEL 0134974460 [email protected] 78 Secrétaire établissement Mantes ANDRIEUX PASCAL 01 30 91 85 81 [email protected] 78 Secrétaire établissement Meulan BOIVIN CORTES MARIE-JOSE 03 34 97 44 60 [email protected]

Health & Medicine

Plan psychiatrie et santé mentale 2011 2015