Entretien motivationnel:Entretien motivationnel:Atelier d’initiationAtelier d’initiation

Sandra D’AuteuilSandra D’AuteuilInfirmière chef Psychiatrie/Santé Infirmière chef Psychiatrie/Santé

mentalementale

CHUMCHUM

membre du MINTmembre du MINT

André JauronAndré JauronErgothérapeuteErgothérapeute

Clinique Cormier-LafontaineClinique Cormier-Lafontaine

MenuMenu

Attentes/agendaAttentes/agenda Esprit motivationnelEsprit motivationnel Techniques d’écoute réflexive: Techniques d’écoute réflexive:

«micro-skills»«micro-skills» Gestion de la résistanceGestion de la résistance Schéma d’entrevue initialeSchéma d’entrevue initiale

Définition de l’EMDéfinition de l’EM

Style d’entretien centré sur le client, Style d’entretien centré sur le client, mais néanmoins semi-directif, qui vise mais néanmoins semi-directif, qui vise à faciliter un changement de à faciliter un changement de comportement en aidant les clients à comportement en aidant les clients à explorer et résoudre leur ambivalence »explorer et résoudre leur ambivalence »

Rollnick et Miller 1995, modifié 11/2004Rollnick et Miller 1995, modifié 11/2004

Avec ou sans traitement ultérieurAvec ou sans traitement ultérieur (AA, (AA, desintox, etc)desintox, etc)

Ambivalence

•Phase naturelle dans le processus de changement

•Manque de motivation = ambivalence non résolue

•Avoir deux attitudes à propos d’un comportement

•Pouvoir argumenter des deux côtés

La motivation simplifiée

1. Avoir besoin de changer (« willing »):

importance du changement

2. Se sentir capable de changer: (« able »):

confiance en ses capacités

3. Être prêt à changer (« ready »):

circonstances favorables, moment de vie

Théorie sous-jacente à Théorie sous-jacente à l’E.M.l’E.M.

Le client est ambivalentLe client est ambivalent Le conseil de changer provoque quasi Le conseil de changer provoque quasi

automatiquement une résistance de la automatiquement une résistance de la part du clientpart du client

La résistance prédit une absence de La résistance prédit une absence de changementchangement

Faciliter un discours pro-changement Faciliter un discours pro-changement venant du client venant du client lui-mêmelui-même favorisera le favorisera le changement de comportement changement de comportement

Votre contexteVotre contexte

Utilités potentielles en pratique?Utilités potentielles en pratique?

Attentes face à l’atelier?Attentes face à l’atelier?

But de l’atelierBut de l’atelier

S’initier à une façon DIFFÉRENTE S’initier à une façon DIFFÉRENTE d’intervenir pour FAVORISER un d’intervenir pour FAVORISER un changement de comportement changement de comportement (ex: prise d ’alcool)(ex: prise d ’alcool)

Pas pire ni meilleure que d’autres, Pas pire ni meilleure que d’autres, mais rapide…mais rapide…

But de l’atelier: comment?But de l’atelier: comment?

Désapprendre le « réflexe Désapprendre le « réflexe thérapeutique habituel»:thérapeutique habituel»:– Étiqueter un problèmeÉtiqueter un problème– Donner conseils et avisDonner conseils et avis

Suspendre Suspendre temporairementtemporairement son son identité thérapeutique pour identité thérapeutique pour évoquer du langage de changementévoquer du langage de changement

Avertissements!!Avertissements!!

Réactions initiales fréquentes:Réactions initiales fréquentes:

On fait cela depuis des années …On fait cela depuis des années … Rien de neuf…Rien de neuf… Il s’agit seulement de counselling Il s’agit seulement de counselling

de basede base

Prof préféréProf préféré

Comment était votre professeur le Comment était votre professeur le plus marquant?plus marquant?

Comment allait-il chercher le Comment allait-il chercher le meilleur en vous? meilleur en vous?

Esprit motivationnelEsprit motivationnel RR: : RRouler avec la ouler avec la RRésistance ésistance (comme au (comme au

judo)judo)

EE: : EExprimer xprimer (activement)(activement) l’ l’EEmpathiempathie

DD: : DDévelopper la évelopper la DDissonance issonance

cognitive/affectivecognitive/affective

SS: : SSupporter l’efficacité personnelle upporter l’efficacité personnelle

(«self-efficacy»)(«self-efficacy»)

EmpathieEmpathie

Définition pratique:Définition pratique:– Tous les efforts faits par le thérapeute pour Tous les efforts faits par le thérapeute pour

comprendrecomprendre le patient ET pour lui le patient ET pour lui transmettretransmettre cette compréhension cette compréhension

– Écoute réflexive:Écoute réflexive: Reflets simples: pas si simples!Reflets simples: pas si simples! Reflets complexesReflets complexes Résumés fréquents (et sans complexe du Résumés fréquents (et sans complexe du

perroquet)perroquet)

On peut pratiquer son empathie!On peut pratiquer son empathie!

Écoute réflexiveÉcoute réflexive

L’écoute réflexive dans un but L’écoute réflexive dans un but motivationnel = travail à temps pleinmotivationnel = travail à temps plein

Donc incompatible avec autres tâches:Donc incompatible avec autres tâches:– Questionnaire d’évaluation (Q. > Reflets)Questionnaire d’évaluation (Q. > Reflets)– PsychoéducationPsychoéducation– Gestion du cadre et des limites (rapport Gestion du cadre et des limites (rapport

d’autorité) d’autorité) Moment clairement défini, temps limitéMoment clairement défini, temps limité

Obstacles à l’écoute

Piège de l’expert: Conseils basés sur des connaissancesÉtiqueterAnalyser

Argumenter, critiquer, blâmerTrop de questions, surtout ferméesChanger de sujet, distraire, se retirer

Rassurer, sympathiser, consoler Exercice: Pratique négative

Améliorer son empathie passe d’abord par l’écoute: rappel

•Habilités non verbales: regard, posture, attention au pt

•Chercher à comprendre le client: Écouter avec curiositésans jugementsans interruptionUtiliser des silences attentifsUtiliser dans encouragements: mm-hmm, continuez, dites-moi en plus, quoi d’autre?

Concours d’écoute non verbale

Reflets

•Répéter•Rephraser, paraphraser•Métaphore•Résumer•Continuer le paragraphe•Refléter les deux côtés de la médaille•Refléter l’émotion ou la signification

Exercice habilités réflexives

Schéma de la communicationSchéma de la communication

2. Ce que le client exprime

3. Ce que le thérapeute

perçoit que le client pense

4. Ce que le thérapeute dit que le

client pense

1. Ce que le client pense

Phase 1Phase 1

But: augmenter la motivation au But: augmenter la motivation au changement d’changement d’unun comportement comportement cible cible

évoquer du langage de évoquer du langage de changement chez le client jusqu’à changement chez le client jusqu’à du langage d’engagementdu langage d’engagement

Langage de changement

D: Desire/Désir de changer

A: Abilities/Habilités pour changer

R: Reasons/Raisons de changer

N: Need/Nécessité (besoin)

C: Commitment/Engagement

Échelles d’importance et de confiance

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Échelles d’importance et de confiance

•IMPORTANCE: «Si ce changement était facile, quelle serait l’importance de faire ce changement maintenant, sur une échelle de 0 à10?»

•CONFIANCE: «Si vous décidiez de faire ce changement maintenant, quel serait votre niveau de confiance d’y arriver, sur une échelle de 0 à 10?»

Exercice des échelles

Importance et confiance: situations possibles

Si faible importance Explorer l’ambivalence: balance décisionnelle

Si haute importance mais faible confianceExplorer les barrières et les succès (augmenter

l’efficacité personnelle)

Si haute importance et confianceRenforcer l’engagement (Phase II)

O: questions Ouvertes (Open questions)

A: Affirmer les forces (Affirm)

R: écoute Réflexive (Reflexive listening)

S: résumer Souvent

Stratégies pratiques:

Résumés

•Arguments du patient pour le bon côté et le

moins bon côté du comportement cible

•Commencer avec le bon côté

•Emphase sur le moins bon côté = langage

de changement (DARNC)

Exercice de résumés simples vs complexes

Exercices de réchauffement

Dodge Ball: «Une de mes qualités est…»

Batting exercise (reflet): une chose que vous entendez souvent dans votre bureau

Métaphores

Et quand cela se corse

Que faites-vous qui marche bien dans votre quotidien (clinique ou autre!)?

Quelles images peuvent vous venir en tête pour illustrer ce que les patients vous font vivre dans ces occasions?

Résistance

•Phénomène interpersonnel naturel (démo)

•Hypothèse de travail: résistance persistante n’est pas un problème du patient, mais un manque d’habilité du thérapeute•Signale au thérapeute de changer de comportement / stratégie / approche

(Ex: avoir dit quelque chose qu’il aurait souhaité entendre du patient, avoir prématurément avancé selon stade de changement… )

Rouler avec la résistance

•Reflet amplifié

•Reflet des 2 côtés de l’ambivalence

•Prendre le côté de la résistance

•Recadrer

•Acquiescer avec un grain de sel

•Affirmer les forces

Rouler avec la résistance (suite)

•Souligner le contrôle et choix personnel du

patient

•Menu d’options (jamais unique)

•Amener aux extrêmes

•Scénarios hypothétiques

•Changer le focus

•Éviter la confrontation!!!

Affirmer les forces

But: pt se sent apprécié et remarqué

1- Commenter ou refléter ce qu’il vous a dit de lui, ses succès passés

2- Basé sur ce que le patient vous a dit, devinez et essayez de décrire le patient

Scénarios hypothétiques

•Mieux possible•Pire possible•Regarder dans 1 an (futur) •Se rappeler avant le début des problèmes = façons d’évoquer du langage de changement

N.B. Regarder le futur est souvent meilleur que regarder le passé

Exercices

Virginia Reel: un énoncé qui manifeste une résistance/ambivalence du patient --> reflet

Virginia Reel: Question OuverteAffirmer les forcesRefletAutre technique pour rouler avec la résistance

Explorer l’ambivalence

1-Demander la permission2-Demander ce qu’ils aiment du status quo (écouter, refléter, favoriser l’élaboration, etc.)3-Demander ce qu’ils aiment moins du status quo4-Résumer les deux côtés, vérifier5-Où est-ce que cela vous mène maintenant?6-Affirmer, exprimer l’appréciation, confiance, support

Pratique à 3: un codeur, un patient, un thérapeute

Phase I:Construire la motivation au changement

•Désir•Habilités•Raisons•Besoin/nécessité •Engagement•Prendre des moyens par étapes (attention de

ne pas précéder le stade de changement )

L’entretien initial

•Ouvrir la rencontre•Négocier l’agenda (comportement cible) et le temps aloué (nbre de sessions) •Demander la permission de passer aux prochaines étapes•Évaluer le niveau de motivation au changement (Importance + Confiance)

•Explorer l’ambivalence•Demander quelle sera la prochaine étape (si approprié)

•Conclure

Exercice: entretien initial

Échanger de l’info: Formule ÉPÉ

1-ÉVOQUER ce que le patient sait déjà sur le sujet, ce qui lui a été dit2-DEMANDER la permission au patient de lui donner l’information, notre avis ou opinion/souci3-PRODIGUER l’info4-ÉVOQUER les réactions du patient à cette info

Exercice en équipe

Quand est-ce que le patient est prêt pour aller plus

loin?

Signal: langage d’engagement (avec non verbal concordant) = verbe d’action conjugué à la 1re personne du singulier!

«Je vais appeler pour m’informer»«Je veux aller voir un premier meeting»«Je vais demander à un ami de m’accompagner à mon RV»Bref, s’imagine déjà là…

Phase IIRenforcer l’engagement

•Reconnaître (souligner) que le patient est

prêt (basé sur D,A,R,N,C,T)•Résumer (“bouquet”)•Menu d’options: sélection•Supporter l’auto-efficacité•Avis (si nécessaire) et évoquer les réactions•Fixer une étape ?...

Exemple de menu

•Ne rien faire•EM seul: 2me rencontre•Désintoxication interne/externe•TCC (prévention rechute)•Meetings AA, NA, etc•Communauté thérapeutique •Maintien à la méthadone•Psychopharmacologie (naltrexone, acamprosate,

SSRI, buspirone, etc…)

Composantes clé de la formation

•Apprendre à discriminer langage de

changement, engagement et résistance•Réagir à la résistance en changeant

rapidement de stratégie (rouler)•Pratique et rétroaction: changements dans la

pratique clinique seront petits et éphémères, à moins

que des moyens spécifiques soient pris pour continuer

la progression

Points de repère Points de repère techniquestechniques

Thérapeute parle < 50% temps totalThérapeute parle < 50% temps total Min 2 reflets/1 questionMin 2 reflets/1 question 2 reflets complexes/1 reflet simple2 reflets complexes/1 reflet simple > 15 reflets par 10 min > 15 reflets par 10 min Min 2 Q. ouvertes / 1 Q. ferméeMin 2 Q. ouvertes / 1 Q. fermée Pas de comportements non MI : Pas de comportements non MI :

confrontation, avis, prescription, confrontation, avis, prescription, étiquette/diagnostic, info donnée sans étiquette/diagnostic, info donnée sans permission, etc.permission, etc.

Suggestions

•Pratique sous toute forme, ex: jeux de rôle en

groupe incluant client, thérapeute et

observateur-«coach»

•S’enregistrer et s’écouter•… et en discuter en groupe•Faire attention aux réactions du client•Soigner ses Q. ouvertes•Pratiquer ses reflets

Suggestions (suite)

Pratiquer une chose à la fois:•Questions ouvertes•Augmenter le ratio de reflets•Demander la permission, formule ÉPÉ•Résumer plus souvent•Échelles d’Importance et de Confiance•Écouter la résistance•Complexifier les reflets (mais pas trop…)•Bien définir un comportement cible•Savoir lâcher prise

Conclusion

Fiche d’évaluation:Ce que vous avez le plus aiméCe que vous aimeriez changer dans la formation

Ce que vous pensez changer dans votre pratique: court/moyen terme

Merci!

Références de baseRéférences de base www.motivationalinterview.orgwww.motivationalinterview.orgo L’entretien motivationnel : Aider la personne àL’entretien motivationnel : Aider la personne à

engager le changementengager le changement (2006). Miller W.R. & (2006). Miller W.R. &Rollnick S.. InterÉditions-Dunod, ParisRollnick S.. InterÉditions-Dunod, Paris

MI : Preparing People to ChangeMI : Preparing People to Change. . W.R. Miller & S. W.R. Miller & S. Rollnick. New York, Guilford Press, 2002Rollnick. New York, Guilford Press, 2002

Motivational Enhancement Therapy ManualMotivational Enhancement Therapy Manual. Miller . Miller et alet al, 1992. Project MATCH, NIAAA, 1992. Project MATCH, NIAAA

Motivational Interviewing in the Treatment of Motivational Interviewing in the Treatment of Psychological ProblemsPsychological Problems (2008). Arkowitz H., Westra (2008). Arkowitz H., Westra H.A., Miller W.R. & Rollnick S. Editors. The Guilford H.A., Miller W.R. & Rollnick S. Editors. The Guilford Press, New YorkPress, New York

Références de base (suite)Références de base (suite) Motivational Interviewing in Health Care : Motivational Interviewing in Health Care :

Helping Patients Change BehaviorHelping Patients Change Behavior (2008). (2008). Rollnick S., Miller W.R. & Butler C.C.. The Guilford Rollnick S., Miller W.R. & Butler C.C.. The Guilford Press, New YorkPress, New York

Hettema J., Steele J., Miller W.R. (2005). Hettema J., Steele J., Miller W.R. (2005). Meta-Meta-Analysis of Research on Motivational Analysis of Research on Motivational Interviewing Treatment Effectiveness (MARMITE),Interviewing Treatment Effectiveness (MARMITE), Annual Review of Clinical PsychologyAnnual Review of Clinical Psychology, 1:91-111, 1:91-111

Rubak S, Sandboek A, Lauritzen T, Christensen Rubak S, Sandboek A, Lauritzen T, Christensen B. B. Motivational interviewing: a systematic review Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysisand meta-analysis. . British Journal of General British Journal of General PracticePractice 2005 April;55(513):305-12 2005 April;55(513):305-12