Rencontres HAS 2011 - Accroître la sécurité du patient (suite)

ST4

Accroître la sécurité du patient Sécurité de l’usage du médicament

2 Ensemble, améliorons la qualité en santé

Modérateur

Armelle LEPERRE-DESPLANQUES Chef du service programmes pilotes impact

clinique, Haute Autorité de Santé

Les intervenants

Dominique BONNET

Chargée de mission-gériatre, ARS Ile-de-France

Edith DUFAY

Responsable du pôle logistique médicale, CH de Lunéville

Carole MICHENEAU

Chef de projet, service programmes pilotes impact clinique, Haute Autorité de Santé

Yasmina SAMI

Chef de projet, service évaluation et amélioration des pratiques, Haute Autorité de Santé

3 ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite)

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Carole MICHENEAU

Armelle LEPERRE-DESPLANQUES

Nathalie RIOLACCI

Programmes Pilotes Impact Clinique

Direction de l’Amélioration de la

Qualité et de la Sécurité des Soins -

HAS


Prévention de la iatrogénie

médicamenteuse chez le sujet âgé

Exemple du programme AMI Alzheimer Alerte et Maîtrise de la Iatrogénie des neuroleptiques

dans la maladie d’Alzheimer


7

Iatrogénie médicamenteuse et sujet âgé

POLYPATHOLOGIE 6 pathologies diagnostiquées en

moyenne pour PA résidents

POLYMEDICATION

6,5 mdts/jr pour PA résidents*

risque iatrogénique avec nb

médicaments

MAIS Tt souvent appropriés

20% des hospitalisations du SA

Essentiellement dues aux médicaments

cardiovasculaires et psychotropes**

82% PA résidents avec affection

neuropsychiatrique*

75% au moins une affection cardiovasculaire,

dont 52% HTA

Quelle maîtrise de ces

situations à risque ? *Source : Enquête EHPA 2007, volet pathologies et morbidité –

n°22, DREES, 2011

**Source : ENEIS, EVISA, EMIR

ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite)

Le concept AMI : Alerte et maîtrise de la Iatrogénie (1/2)

8

PRÉVENIR LA

IATROGÉNIE

Mieux prescrire

Mieux prendre en charge

Mesurer le risque

maîtriser le risque

Une double

expertise

CLINIQUE et

QUALITE

Un couple d’indicateurs « Alerte et maîtrise »

pour repérer et mesurer les situations à

risque, tout en améliorant la prescription et

les prises en charge


9

ALERTE

maîtrise

ALERTE

Le concept AMI : Alerte et maîtrise de la Iatrogénie (2/2)


Troubles du comportement et neuroleptiques chez le malade Alzheimer

10

Troubles du comportement

fréquents du malade Alzheimer Prescription neuroleptiques (NL)

(or efficacité faible)

Patients avec

poursuite des NL

Patients avec

arrêt des NL

Des effets secondaires des NL

fréquents et sévères

Sédation diurne excessive

Troubles de la marche risque de

chutes (+ 8 %)

Survenue AVC (+1,8%)

Décès (+ 1 %)

Ballard 2009

OR des malades Alzheimer 6 fois plus exposés*


Le programme AMI Alzheimer

11

QUELLES MISES EN OEUVRE ?

Programme AMI Alzheimer et outils

de mise en œuvre (ES, EHPAD,

réseaux, domicile..)

Améliorer la prise en charge des Troubles

du comportement (TrC)

Diminuer la prescription inappropriée de

neuroleptiques (NL)

QUELLES RÉFÉRENCES ?

Recommandations : troubles du comportement (et

NL), confusion (et NL), arrêt des benzodiazépines

Indicateurs de Pratique Clinique Alerte et

maîtrise de la Iatrogénie (AMI) des

neuroleptiques dans la MA

Indicateur d’alerte nationale NL chez le MA

QUEL IMPACT CLINIQUE ?

PREVENTION IATROGENIE

QUALITE DE VIE Quel est le risque ?

Suivi de l’indicateur d’alerte nationale

NL chez le MA

RESULTATS 2007 2010

QUELLES PRIORITÉS ?

IA

IA = Indicateur d’Alerte

IM = Indicateur de maîtrise IA/IM

IA


Le programme de réduction de la iatrogénie chez le sujet âgé

12

Programmes professionnels

NL /MA Échelon national (MACRO)

ou régional (MESO)

Échelon local (MICRO)

3+psy BZD1/2VL 4+ Ahta 2+ diur

NL /MA 3+ psy BZD1/2VL 4+ Ahta 2+ diur

Référence nationale Mesure

de la iatrogénie

Information

professionnels

& grand public

Amélioration

des pratiques

Baisse

de la iatrogénie

Ministère Santé, Plan Alzh, HAS, Opeps, DGS, DGOS, FNCRPV, Anesm,

Afssaps, DGAS, INVS, Inpes, Mission Sommeil, RSI, MSA CNAMTS, CNSA …

CMG, FFAMCO, SFGG, APNET, APR, CPGF, RRSMG,

SFC, CNPC, SFPT, Ordre Médecins, Ordre

Pharmaciens, FFN, FFP, CNGE, FDRMG, SFMG,

SFRMS, SFTG, CQA, CNUP, FHF, AP-HP, Korian,

Mutualité Française, REQUA, CCECQA,URML RA,

OGC, …

Alertes iatrogéniques

Plateforme nationale

Expertises clinique santé publique

qualité des soins, preuves scientifiques

Alertes + maîtrises iatrogéniques


La qualité ESA appliquée au médicament

13

Egalité d’accès aux soins

quel que soit l’âge

Eviter la sous-prescription

MÉDICAMENT

S

E Situation de santé à traiter

Bénéfice clinique attendu

Adhésion au traitement

A

SECURITE

EFFICACITE

ACCES

maîtriser le risque (iatrogénie)

Eviter la sur-precription ou

inappropriée


ST4



Modérateur



Dominique BONNET-ZAMPONI

Gériatre

OMEDIT- ARS Ile de France

URC Bichat


Le programme PMSA

Les incontournables de la prescription

chez un malade polypathologique


Le réflexe iatrogène

La confrontation pathologies / traitements

17

Y-a-t-il besoin de modifier la prescription ?



18

Pathologies …validées

Traitements …réels

• PATHOLOGIES SUPPOSEES

Optimisation diagnostique?

• CLAIRANCE RENALE

• Atcds IATROGENES

• Si possible : DEPRESSION /

DENUTRITION

• ORDONNANCES

• AUTO-MEDICATION

• OBSERVANCE

• MODIFICATIONS < 6 mois et

Hospitalisation(s) récente(s)


19


Pathologies validées

Traitements réels

oui non Underuse

non oui Overuse

oui oui Misuse ?

- Contre-indication ou interaction avec une pathologie ?

- Contre-indication ou interaction avec un médicament ?

- Efficacité et tolérance ?

- Posologie optimale ?

- Galénique adaptée ?


Les priorités du patient

L’avis du médecin référent

… sont toujours à prendre en compte avant toute modification !

20



Comment modifier la prescription?

Se méfier des nouveautés

Se hâter lentement (cf dose / sevrage )

Surveiller l’efficacité et la tolérance

Informer le patient (et/ou entourage) et les autres

professionnels (objectifs, surveillance, situations à risque et

signes d’alerte)


PMSA en pratique...

22

JAGS, en ligne, septembre 2011


Survie sans rehospitalisations ni passages aux urgences dans l’essai OMAGE

23

PMSA en pratique...


ST4



Modérateur



Edith DUFAY

Pharmacien hospitalier

CH de Lunéville


Qualité et sécurité des soins

liées aux produits de santé

La conciliation des traitements

médicamenteux


La prise en charge médicamenteuse globale du patient

La conciliation des traitements médicamenteux

Les supports partagés de l’information

… Domicile Domicile …

Urgences

EHPAD

HAD

Services de soins

Établissement de santé

Santé Bien être Autonomie

ARH Aquitaine – 08 avril 2009 – Présentation E Dufay


Un terme, une définition pour une pratique établie qui nécessite de se structurer

Etape 1

La recherche active d’informations sur les traitements du patient auprès de lui-même et de son entourage, auprès d’autres professionnels de santé de ville et d’établissements de santé, par l’exploitation de systèmes documentaires et/ou de bases de données

Activité pluriprofessionnelle

Etape 2

La formalisation d’une liste exhaustive et complète des médicaments La liste des médicaments à l’admission concerne les médicaments pris ou omis par le patient mais aussi prescrits ou non par un médecin. Il est nécessaire de croiser au moins deux sources d’informations afin de créer une confiance dans le résultat

Activité pluriprofessionnelle

Etape 3 La comparaison de la liste avec la prescription hospitalière à l’admission pour repérer les écarts entre la liste et l'ordonnance des médicaments à l'admission ou la dernière ordonnance du séjour en systématisant la qualification du médicament comme arrêté, suspendu, poursuivi, modifié, substitué, ajouté ainsi que documenté ou non documenté

Activité pharmaceutique

Etape 4 La caractérisation des divergences observées comme absence de divergence, divergences intentionnelles documentées, divergences intentionnelles non documentées, et divergences non intentionnelles. Seules les 2 dernières bénéficient de l'étape suivante

Activité médicale

Etape 5 La rédaction d’un complément d’information, d’une nouvelle prescription pour poursuivre la prise en charge médicamenteuse sécurisée du patient en tant que de besoin. Il s’agit de l’acte médical de conciliation proprement dit

Activité médicale


Concilier (CTM) est une action d’amélioration de

la prise en charge médicamenteuse du patient

Erreur

Médicamenteuse

=

DVG NI

Caractéristiques

patient

Caractéristiques

organisation

Caractéristiques

de l’erreur

médicamenteuse

Conséquences

résiduelles

pour le patient

Mesures

d’amélioration

Mesures de

prévention

Mesures

d’interception

Mesures de

récupération

Diminuent la probabilité

d’occurrence

des conséquences liées à l’erreur

Diminuent

la probabilité

d’occurrence de l’erreur

Diminuent la gravité


Conséquences

institutionnelles

Actions prises pour sécuriser

la prise en charge du patient et

l’exercice des professionnels

Facteurs

environnementaux

contributifs

Caractéristiques

du produit

de santé

D'après l'OMS

Concilier (CTM) est une action d’amélioration de

la prise en charge médicamenteuse du patient

Caractéristiques

patient

Caractéristiques

organisation

Caractéristiques

de l’erreur

médicamenteuse

Conséquences

résiduelles pour le patient

Mesures

d’amélioration

Mesures de

prévention

Mesures d’interception

Mesures de

récupération

Conséquences

institutionnelles

Actions prises pour sécuriser

la prise en charge du patient et

l’exercice des professionnels

Conciliation rétroactive Liste après prescription

Obtenir une diminution

des événements indésirables

par ré-ingéniérie

de la prise en charge

médicamenteuse du patient

Démarche

professionnelle locale

Conciliation proactive Liste avant prescription

Obtenir une diminution

des DVG NI

par l’interopérabilité

des systèmes d’information

Démarche

institutionnelle nationale

Caractéristiques

du produit

de santé


d’occurrence de l’erreur


d’occurrence


Diminuent la gravité


Facteurs

environnementaux

contributifs

Erreur

Médicamenteuse

=

DVG NI

La conciliation des traitements médicamenteux

Une pratique organisationnelle requise


EM / Erreur Médicamenteuse = Divergence Non Intentionnelle / DVG NI

La conciliation en quelques chiffres… chez le sujet de 65 ans et plus

hospitalisé après passage aux urgences

Indicateurs

Nbre de DVG NI corrigées

/ patient concilié

% de patients conciliés

ayant au moins 1 DVG NI

France E Dufay & al

Lunéville

2011

Belgique S Steurbaut & al

2010

Canada T Vira & al

2006

Canada P Cornish & al

2005

0.89

251 / 281

1.9

379 / 197

1.2

69 / 60

0.93

140 / 151

39.1%

110 / 281

60.4%

119 / 197

38.3%

23 / 60

53.6%

81 / 151

France B Michel & al

Strasbourg

2011

0.83

428 / 513

30.4%

156 / 513

Résultats du centre hospitalier de Lunéville Fév 2010 à Sept 2011

32

Niveau de risque élevé


Le type de divergence non intentionnelle Classification SFPC 2005 - N = 361

Les classes thérapeutiques dans les divergences NI par omission

Classification ATC - N=209

Organiser la conciliation des traitements de façon pluri-professionnelle

Structurer le système d’information de la conciliation à la source

Etablir la liste des médicaments pour

• Intercepter et corriger les DVG NI à l’entrée

• Faciliter la rédaction de l’ordonnance et de la lettre de sortie

Formaliser la fiche de conciliation de sortie pour partage d’informations

Communiquer les informations aux destinataires (patients, médecins, pharmaciens)

Dispenser 24 à 48h de traitement lors d’un transfert

Pour concilier…


Alerte Maîtrise Iatrogénie

Chaîne des valeurs

Professionnels Activités Informations

Programme AMI – HAS 2010

La prise en charge médicamenteuse globale du patient

Disposer d’un indicateur de pratique clinique

34

Accès aux soins

Personne > 65 ans

Passage aux Urgences

Hospitalisation

Conciliation

aux points de transition

Admission & sortie

Événements indésirables

médicamenteux

Divergences

non intentionnelles

Problèmes liés à la thérapeutique

médicamenteuse

Processus organisé

Prescription

informatisée

Dispensation avec

analyse pharmaceutique

et délivrance sécurisée

Administration tracée

Éviter la prescription

non appropriée

Promouvoir la prescription

la plus appropriée

Intercepter et corriger

la prescription non appropriée

ST4



Modérateur



Yasmina SAMI

Chef de projet, Service Evaluation et

amélioration des pratiques

Direction de l’Amélioration de la

Qualité et de la Sécurité des Soins

HAS


Outils de sécurisation

et d’autoévaluation

de l’administration des médicaments


Application à la gériatrie

La règle des 5 B


Principaux enjeux de l’administration d’un médicament en gériatrie

La forme galénique est-elle adaptée au patient ?

Chaque médicament contenu dans le pilulier est-il

identifiable ?

Médicament

Bonne voie En cas d’administration entérale, le médicament

peut-il être administré par sonde d’alimentation ?

Le médicament est-il écrasable ?

Le médicament est prescrit pour la voie veineuse,

quel est l’état veineux du patient ?

Bon patient En cas de troubles cognitifs, quel est le dispositif

en place pour identifier le patient ?

Le pilulier identifie-t-il clairement le patient ?

Bon médicament


Autres enjeux

Le moment de l’administration

• Délai entre 2 administrations d’un même médicament à un

même patient

• Conditions d’administration par rapport au repas

La surveillance

• Prise en compte de la sensibilité accrue des sujets âgés au

médicament


Des points clés

Broyage, fractionnement des comprimés et ouverture

des gélules :

• Vérifier systématiquement si le médicament est broyable, sécable

ou peut être ouvert

• Tracer sur la feuille de prescription les difficultés de l’administration

per os

La sonde entérale : • Formaliser l’administration entérale : en particulier l’administration

séparée des médicaments administrés et réalisation des rinçages intermédiaires

• Éduquer le patient et son entourage

• Mettre en place une surveillance adaptée


Des outils

Protocoles thérapeutiques médicamenteux

Livret thérapeutique

Liste des comprimés non sécables et non broyables


Format téléchargeable sur le site de la HAS


ST4



Modérateur



Chacun des intervenants a déclaré ses liens d’intérêt

avec les industries de santé en rapport avec le thème de

la présentation (loi du 4 mars 2002)

Retrouvez ces déclarations sur le site Internet

de la HAS, espace Rencontres 2011

www.has-sante.fr

Ensemble, améliorons la qualité en santé

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les 17 et 18 novembre sur Twitter

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La Haute Autorité de Santé vous remercie

d’avoir participé à cette séance

www.has-sante.fr

Ensemble, améliorons la qualité en santé

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Health & Medicine

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