“Le parcours de soins du patient atteint d’obésité, focus ...obesite-paris.com/docs/parcours_de_soins_du_patient_obese.pdf · Parcours de soin personnalisés HAS fev 2012 parcours

“Le parcours de soins du patient atteint d’obésité, focus sur le patient candidat à la chirurgie

bariatrique»

Dr Judith Aron-Wisnewsky

MCU-PH Service de nutrition

Pitié-Salpêtrière, hospital Paris

Inserm U1066 NutriOmique

Sorbonne université

ICAN Institute Cardiométabolisme et Nutrition

Prise en charge de l’obésité sévère

HAS 2011


HAS 2009

Avis HAS: principalement des accords d’experts et certaines grade B

Sjostrom L et al. N Engl J Med 2007;357:741-752; Sjostrom et al Jama 2012

Groupe contrôle avec suivi 20

ans: conseils d’AP et de suivi

nutritionnel


HAS 2009

Avis HAS: principalement des accords d’experts et certaines grade B

Équipe pluridisciplinaire

HAS 2009

Stratification de la prise en charge

HAS 2009

HAS 2009


HAS 2009


HAS 2009


HAS 2009




Prevention: alimentation

saine et AP

Interventions plus intense

et surveillance des FDR

Débuter traitements, approche

comportementale dont chirurgie,

surveillance rapprochée

Intensif traitements, approche

comportementale dont chirurgie,

surveillance très rapprochée

Intensif mais aussi envisager

palliatif, thérapies occupationnelles

et support psychologique

Stade 2, 3, 4 d’Edmonton

Epidémiologie mondiale de la chirurgie

Angrisani et al obesity surg 2015; Angrisani and al. IFSO Obesity surgery. 2018; Emmanuelli, Situation de la chirurgie de l’obésité. Rapport: Inspection générales des affaires sociales. 2018;

http://www.igas.gouv.fr/spip.php?article704

MONDE

3ème pays mondial

en termes de

nombres

d’interventions

chirurgicales

France

I- L’existant: recommandations HAS

HAS 2009

Document 250 pages

Recommandations professionnelles

Informations patients 18 pages

Détails des montages et indications (7p)

Intervention et post-opératoire

Alimentation post-opératoire

2 pages :

Préparation/intervention et hospitalisation

Retour à la maison/complications

I- L’existant: recommandations HAS

HAS 2009

Document 250 pages

Recommandations professionnelles

Informations patients 18 pages

Détails des montages et indications (7p)

Intervention et post-opératoire

Alimentation post-opératoire

2 pages :

Préparation/intervention et hospitalisation

Retour à la maison/complications

Nécessité:

-PARCOURS DE SOINS plus détaillé

-Qui prenne en compte l’évolution des

prises en charge depuis reco de 2009

- Avec une plus forte implication du

patient

dans sa prise en charge

- Avec plus de repères dans son

parcours

- Qui permettent une meilleure

coordination entre

les différents intervenants

impliqués dans la prise en charge liées

ou non à l’obésité

Parcours de soin personnalisés

HAS fev 2012 parcours personnalisés de soins

Parcours de soins personnalisés

• Planifier le parcours et les différentes prises en

charge en cas de situation stable

• Implication du patient et accord sur les objectifs

• Respect des priorités des patients + info

• Harmonisation

Parcours chirurgical

Préparation médicale à la chirurgie

Qui ? Quelle technique ? Quand?

Bilan médical

- Évaluation du retentissement

de l’obésité

- Contrôle des comorbidités

- Équilibre du DT2

- Contrôle FO

- Appareillage SAS

- Choix de la technique en

fonction des pathologies

associées

- Compliance au suivi

- INFORMATIONS ++

Bilan psychologique

- Dépistage des TCA

-Évaluation de la stabilité de

l’humeur

-Recherche d’addictions

-Prise en charge spécifique

-Réévaluation si nécessaire

Préparation diététique

Bilan sanguin Enquête alimentaire

Démarche diététique

Rythme

Taille des portions

Mastication

Boissons

Qualitatif:

Apports protéiques

macro/micronutriments

Signaux faim/ satiété

Troubles du

comportement

alimentaires

Moyenne environ 12 mois

Pas de

contre

indications

évidentes

Examens du bilan préopératoire souvent faits en

ville

PARCOURS DE PREPARATION CHIRURGIE BARIATRIQUE

Rendez-vous Dates Observation

Médecin spécialiste

Psychologue

Diététicien

Réunion de patients

Dentiste

Oto Rhino

Laryngologiste

Gynécologue Rendez-vous bilan

pulmonaire Dates

Observatio

n

Dépistage apnées du

sommeil

Epreuves fonctionnelles

respiratoires

Gaz du sang

Radiographie pulmonaire

Rendez-vous bilan

digestif Dates Observation

Breath test

Fibroscopie oeso gastro

duodénale

Echographie du foie

Rendez-vous bilan

cardiaque Dates Observation

Echographie cardiaque

Electrocardiogramme

Exploration des artères

coronaires

HDJ=

hospitalisation 1

journée

HDS=

hospitalisation de

quelques jours

Autres explorations si besoin

Au cas par cas

Réunion de

Concertation

Chirurgie

HDS avant

chirurgie

OUI

NON Suivi nutritionnel

HDS

ou

HDJ

Évaluation

diététique

Évaluation

psychologique

Modifications des

habitudesAlimentaires

Suivi et préparation

psychologique si besoin

Parcours de préparation

Souvent perte de temps pour le patient

Multiples présentations en RCP pour finir par obtenir un accord

>>>> modification du parcours

Parcours de préparation

Préparation Le patient se présente à tous les professionnels avec sa pochette contenant ses examens et son carnet de parcours

Demande

PEC

Cs

CHIR

HDJ JOB

en Nut NUT

DIET/ AP

PSY

Bilan

Bio/DEXA

Cs

CHIR

Cs

ANES

TH

Cs

NUT

Consultation

initiale

Orientation

initiale Bilan de

synthèse

HDS

Nut ( (rencontre

chirurgien ) Bilan bio/DEXA

BARICAN

Orientation

chir ou nut

selon

compléxéité

du patient

(synthèse

JOB)

Définition

du réfèrent

Consult Nut de

fin de parcours

Consult Nut

De fin de parcours

Préparation à la chirurgie (livret, réunion patients

ATELIERS Et poursuite du suivi avec le

réferent (Nut ou Chir)

INDIVIDUEL Et pousuite du suivi avec le

réferent (Nut ou Chir)

RCP

mercredi

« un patient incapable de changer avant….

a peu de chances de changer après »

L’observance du suivi pré-op court informe

des possibilités d’observance du suivi post-op prolongé

Respect des consultations

de suivi

Maintien de changements

comportementaux simples

Pourquoi preparer

Facteurs associés à la moins bonne réponse pondérale

Facteurs biologiques

Age

Diabète

Hypertension

IL-6

Masse grasse

Fibrose dans le tissu

adipeux

Facteurs psychologiques

TCA

« Emotional eating »

Motivation (objectif

ambitieux)

…

Still et al, Obesity 2014; Livhits et al, Obes Surg 2012; Courcoulas et al, Obes Surg 2015; Abdennour M, et al. JCEM 2014; Odom et al obes surg 2010; Ashton et al Surg obes dis 2011; Kruseman. JADA 2010; Chevalier et al Ann surg 2007; Friere et al Nutrition

2012; Herman et al Obes surg 2014; thereaux et al SOARD 2015

Conversions chirurgicales

Compliance médiocre au suivi

Activité physique

- Absence de reprise de l’AP, sédentarité

- Intensité faible de l’AP - plus de douleurs

articulaires

Alimentation

- Pas de modification des habitudes alimentaires (alimentation hyperlipidique)

- Reprise des TCA

Psychologiques

- Mauvaise qualité de vie

- Aspect psychologique - Score de dépression

elevé

Ob SCAT X20

Suivi post-opératoire

Recommandation HAS 2009;

M3 M6 1 year 2 years

M1 Baseline Check-up

Bariatric Chirurgie

Times of follow-up after surgical weight loss intervention

5 years

Suivi clinique, athropométrique, biologique, diététique, médical

10 years

Nécessité de suivi des patients avant mais surtout après

la chirurgie (4 fois 1ere année, 2 fois la 2ème et

annuellement à vie)


C

H

I

R

Intervention et suivi Le patient se présente à tous les professionnels avec sa pochette contenant ses examens et son carnet de parcours

Cs CHIR

J10

Cs DIET M1

HDJ Nut

Bilan

bio/DEXA

HDJ Nut Cs Chir ?

Bilan

bio/DEXA

Cs CHIR

Cs DIET

+/- Cs PSY*

* situation

particulières

Bilan bio

HDJ Nut

Bilan

bio/DEXA DEFINITION

PARCOURS

Personnalisation

selon situation

SUIVI an n+1

Cs

CHIR

Cs NUT situation

particulières RCP

18 M 1 M 3M 6 M ? 12 M 24 M 60 M

Suivi alterné

IDE coopération

……

Liens ville

hopital

Cs

NUT


Évaluer la tolérance et l’adaptation à la

nouvelle alimentation

S’assurer de l’apport alimentaire suffisant

pour éviter les carences

Dépistage de troubles de la tolérance ou

effets secondaires spécifiques

Maintien des modifications alimentaires

sur le long terme

Reprise et poursuite au long cours d’une

activité physique

33 Médecin traitant

Recommandations

diététiques post

chirurgie

(CLAN APHP) Richard Agnetti, pauline

rivière chenebault

Patient

Patient

Parcours du patient candidat à la chirurgie bariatrique

- Analyse de processus de chaque prise en charge (obésité) rencontre auprès des professionnels (médecins, IDE, aide soignant, secrétaires, assistante sociale, diététicienne, pharmacien….) pratiques professionnelles, actions, difficultés parcours hospitaliers

et extra (suivi) avec les différentes étapes de la prise en charge.

Méthodologie


et extra (suivi) avec les différentes étapes de la prise en charge. - Analyse des connaissances des patients via des questionnaires : • Prise en charge médico chirurgicale du patient obèse 2 temps

Méthodologie


et extra (suivi) avec les différentes étapes de la prise en charge. - Analyse des connaissances des patients via des questionnaires : • Prise en charge médico chirurgicale du patient obèse 2 temps

- Réunions plénières pluri professionnels à partir des parcours établis objectifs : être le plus exhaustif dans les informations à donner aux patients, les changements d’habitudes…. - Analyse de la littérature et des différents documents type HAS (obésité et insuffisance cardiaque) -Travail collaboratif avec les associations patients

Méthodologie

Synthèse de l’existant et des ajouts: 250 pages

II- Méthodologie de la création d’outil

II Methodologie création d’outil

2 Nouveaux Outils Parcours de soin

1 carnet AVANT et 1 carnet APRÈS

Informations patients 52 et 41 pages

Carnet Préparer la chirurgie Objectifs de perte de poids

Détail du bilan pré-opératoire

(qu’est-ce? Pourquoi? Où? Délai?)

Prise en charge si comorbidités fréquentes

RCP

Ex de questions + champs libre

Retour au domicile après chirurgie

Carnet Maintenir le cap…après

l’intervention Détail du suivi à court et long terme +

Objectifs

Les différents RDV et intervenants

Signes d’alerte + CAT (10p)

Objectifs de perte de poids

Alimentation + Activité Physique

Détail de l’outil CARNET 1

Détail de l’outil: mes attentes, mes questions

Détail de l’outil: informations, planification

Détail de l’outil: quel bilan quand ?

Détail de l’outil: fin de preparation

Détail de l’outil: informations volet social

II- Evaluation de l’outil

Amélioration de la compréhension des

différentes étapes du parcours de

préparation

21 centres

Modification des deux guides avec les

commentaires de l’évaluation

V2 online téléchargement libre site IHU

ICAN

+ N=47

41 ans

68% F

N=47

44 ans

86% F

Résultats carnet 1

100% ont lu et conservés les documents remis dans chaque groupe

du % de satisfaction générale avec les 2 documents

*

+

Résultats carnet 1

N=47

41 ans

68% F

N=47

44 ans

86% F

Sejour chiurugie

utile

com

préhen

sible

s

suffis

ante

s

0

20

40

60

80

100carnet + HAS

HAS

% d

e p

ati

en

ts

Lequel de ces documents vous a été le plus utile: carnet 90%

Lequel conseilleriez vous aux autres patients: 85% carnet 29% document HAS

Intérêt de tous les patients à avoir une version electronique


Enjeu: limiter les perdus de vus et diminuer les

complications graves par une prise en charge précoce


Recommandations

diététiques post

chirurgie


rivière chenebault

Patient

Patient


Parcours à vie post chirurgie

Détail de l’outil CARNET 2

Mes attentes, résultats attendus

Détail de l’outil: intérêt du suivi, informations

Détail de l’outil: signes d’alertes et CAT

Détail de l’outil: questions et planification

Détail de l’outil: résultats

Détail de l’outil: préparer sa consultation

Préparation de consultations, planification

100% ont lu et conservé les documents dans les deux groupes

De la satisfaction avec les 2 documents

+

Résultats carnet 2

N=27

42 ans

81% F

N=67

43 ans

74% F

+

Résultats carnet 2

N=27

42 ans

81% F

N=67

43 ans

74% F

+

Grossesse

utiles

com

préhen

sible

s

suffis

ants

0

20

40

60

80carnet + HAS

HAS

% d

e p

ati

en

ts

Chirurgie de reconstuction

utiles

com

préhen

sible

s

suffis

ants

0

20

40

60

80

100carnet + HAS

HAS

% d

e p

ati

en

ts

Résultats carnet 2

N=27

42 ans

81% F

N=67

43 ans

74% F

Lequel de ces documents vous a été le plus utile: carnet 77%

Lequel conseilleriez vous aux autres patients: 87% carnet 66% document HAS

Interet de tous les patients à avoir une version electronique

Intérêt de combiner les deux documents car:

- Apports d’informations complémentaires du carnet inexistant dans le guide HAS

- Simple, format facile à transporter

- Véritable outil de parcours

Conclusions de l’évaluation

Perspectives : Implémenter les remarques des

centres et des patients dans une V2 Développer une e-version

Acquis et Perspectives Documents patients et médecins généralistes

AFERO Séminaire CSO

(Diffusion du carnet) Présentation orale et

Poster

SOFFCO-MM

Présentation orale et Poster

Janvier 2015 Mai 2015 Septembre MARS 2015

Documents en ligne sur le

site ICAN, service de

nutrition, IE3M

Avril 2016

SOFFCO-MM

Présentation orale

Juin 2016

Guides Patients :

Sélectionné au Prix

innovation Galien

Poursuite évaluation

carnet (tous les

centres)

Plus long terme

V2


Recommandations

diététiques post

chirurgie


rivière chenebault

Patient

Patient


Contexte de la coopération:

1/ Augmentation du nombre d’intervention

Difficulté à assurer le suivi recommandé par HAS

2/ Actualité = développement de nouveaux métiers pour les

paramédicaux

3/ IDE qualifiée et experte dans le suivi de la chirurgie

IDE de l’hopital de jour de nutrition

Coopération entre professionnels de santé

HAS

ARS

Arrêté portant autorisation du protocole

de coopération entre professionnels de

santé « Consultation infirmière de suivi de

patients bénéficiant d’une chirurgie de

l’obésité, avec prescriptions de

médicaments en lieu et place du

médecin » signé le 4 novembre 2013.

Projet phare APHP (salon IDE, film

KIOSKaphp)

Numéro N° DOSMS 2013/099

[email protected]

Groupe de travail:

IDE: Anne Françoise Foiry, Sylvie Wolf, Caroline Guillot,

cadre de soins Laurence Françoise

Cadre supérieure: Pascale Thiau

Médecins : J. Aron-wisnewsky, L. Martini, JM. Oppert, A. Basdevant

Ce protocole sera présenté de manière détaillé par Anne Françoise Foiry


Recommandations

diététiques post

chirurgie


rivière chenebault

Patient

Patient


Le guide d’information du MG

• Guide du parcours de

soins à l’attention du

médecin traitant

• 15 pages, 4 parties

70

Évaluation du guide

Primaire

• Evaluer l'apport d'un guide d'information sur la chirurgie

bariatrique pour les médecins généralistes

Secondaire

• Définir si le guide médecin traitant améliore les connaissances du

généraliste

• Définir les attentes supplémentaires des médecins généralistes.

Évaluation

• Médecins concernés,

correspondants du

service de Nutrition

du GHPS

• 251 médecins

contactés entre

octobre 2016 et mai

2017

• 110 questionnaires

envoyés

• 16 réponses avant

relance

• 35 réponses au total

(31,8% de

participation)

Évaluation

« Ce guide vous a-t-il permis

d'améliorer vos connaissances sur la

prise en charge de la chirurgie

bariatrique ? »

« Ce guide apporte-t-il des informations

complémentaires à ce qui est présent

sur le site de l'HAS ? »

« Avez-vous compris l'intérêt de la

réunion de concertation

pluridisciplinaire ? »

Evaluation

«Ce guide vous a-t-il aidé à mieux

connaître les modifications

drastiques qui surviennent dans les

premiers mois post-opératoire ? »

« Ce guide vous a-t-il permis

d'être mieux sensibilisé aux

complications chirurgicales

et aux signes d'alerte ? »

« Ce guide vous a-t-il aidé à

prescrire le bon bilan de

surveillance biologique post-

opératoire ? »

Evaluation

« Ce guide vous a-t-il permis de

mieux comprendre l'intérêt de la

prescription d'une contraception

efficace avant et 1,5 ans après la

chirurgie ? »

« Ce guide vous a-t-il permis de mieux

comprendre l'intérêt de la prescription

des vitamines à vie ? »

Discussion

• Demandes:

Bilan biologique de suivi

(liste précise et périodicité)

Adresses d’associations de

patients autre que CNAO

Un paragraphe sur les

différentes techniques

opératoires et leurs

indications respectives

Conseils sur l’alimentation

post-opératoire (étapes par

étapes) et les

supplémentations

vitaminiques

• Remarque:

Guide trop long

Actions :

Intégré dans la version

améliorée

Liste d’associations

Non intégré pour éviter de

surcharger le guide

Recommandations du CLAN

APHP

Fiche exemple des

supplémentations

Version plus courte

Une fiche récapitulative de

chaque consultation de

suivi

Tableaux des complications

spécifiques à chaque

chirurgie

http://www.ican-institute.org/wp-

content/uploads/2018/02/Chirurgie-

Bariatrique_bonnes_practiques_Synth%C3%A8se_Dec_2017.pd

f

76

http://www.ican-institute.org/wp-content/uploads/2018/02/Chirurgie-Bariatrique_bonnes_practiques_Synth%C3%A8se_Dec_2017.pdf









Recommandations

diététiques post

chirurgie


rivière chenebault

Patient

Patient

Au total parcours patients complet

Carlota Dao Post doc

Pr Karine Clement Service de nutrition GHPS

Eric verger Post doc

Valentine Lemoine (ARC) Dr Florence Marchelli

Pr Jean Michel Oppert Service de nutrition GHPS

Pr Jean michel Siksik Service de chirurgie viscérale GHPS

Pr Jean luc Bouillot Service de chirurgie viscérale Ambroise paré

Dr Laurent Genser Service de chirurgie viscérale GHPS

DrAdriana Torcivia Service de chirurgie viscérale GHPS

Jean Debedat PHD student

Pierre Belassen, PHD student

Sylvie Wolf et Anne Françoise Foiry IDE de coopération

Diététiciennes

Psychologues Éducateur physique

Cadre de coordination Coordinatrice des CSO


Septembre2012Protocoledéposéàl’ARS

4Novembre2013ArrêtéN°DOSMS2013/099signéàl’ARS

10Avril2013Valida onparlaHASduprotocole

Janvier2015A ribu ond’unn°deprescrip onauxIDE

2014

Début du protocole de

coopération dans le service

Sous l’égide de déléguants

2015

Autonomisation


Objectifs: Poser un diagnostic médical, concernant l’état pondéral, nutritionnel et vitaminique du patient Interpréter les résultats ferritinémie et des dosages sanguins en vitamines Prescrire des vitamines et des micronutriments selon un protocole défini : prescription et signature d’ordonnance

A ce jour plusieurs arbres décisionnels ont été validés en interne

Perfusion de fer

Perfusion de multivitamines

Bilan biologique exhaustif à réaliser en cas

de troubles neurologiques, grossesse

Importance de l’évaluation

Evaluation annuelle demandée par l’ARS régionale

Critères demandé

Nombre

Safety

Expertise

Satisfaction: patients; delégués, déléguants

Résultats: activité

Même taux d’absentéisme

que pour les consultation

médicales

Objectif dépassé tous les ans

malgré

- Absence de temps dédié et

- Augmentation de l’activité HDJ

N=96 N=76 N=57

Objectif =50 patients /an

Objectifs remplis chaque année

Résultats: satisfaction

100% de satisfaction des délégués Valorisation du métier et des

compétences et expertise

100% de satisfaction des déléguants Temps gagné pour voir les patients

les plus compliqués médicalement

Manque de moyen humain dédié pour

développer et pérenniser l’activité

De 2015 à mi 2018: consultations réalisées dans des box dédiés par les IDE de

l’hopital de jour MAIS en plus de leur activité quotidienne

Depuis mai 2018: temps dédié dans l’espace consultation du bâtiment

1 journée par semaine avec remplacement de leur temps HDJ par une autre IDE

Montée en puissance attendue

Résultats: satisfaction

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

2014 2015 2016

Taux de satisfaction

des patients

N = N = N = 10

0%

50%

100%

Oui Non Oui Non Oui Non

2014 2015 2016

95%

5%

98%

2%

100%

0%

Taux d

e r

éponses

Réponse à la question : "Etes vous aussi

satisfait que si cette consultation s'était

déroulée avec un médecin" ?

N = 21 N = 41 N = 10

100% de satisfaction des délégués Valorisation du métier et des

compétences et expertise

100% de satisfaction des déléguants Temps gagné pour voir les patients

les plus compliqués médicalement

Manque de moyen humain dédié pour

développer et pérenniser l’activité

100% satisfaction des patients

- équipe super

- les filles, restez comme vous êtes souriantes, agréables et très douces

- je reviendrais vous voir

- IDE très a l‘écoute

-agréables, présentes, disponibles, compétentes, aimables: bravo!

• A court terme, comment pérenniser cette

consultation au sein du service de nutrition ?

• Comment diffuser et généraliser à moyen terme ce

protocole de coopération au sein de centres

spécialisés en chirurgie bariatrique, privés comme

publics ?

Problématiques actuelles

Propositions et Perspectives 2016

1/ Ouverture d’une consultation dédiée

2 créneaux le matin et 2 créneaux après midi en consultation 1/

semaine

2/ Coter l’activité à partir de la nomenclature des soins infirmiers

Proposition: ami4 cf article 5bis de la nomenclature des actes

infirmiers

Propositions et Perspectives 2016

1/ Ouverture d’une consultation dédiée

2 créneaux le matin et 2 créneaux après midi en consultation 1/

semaine

2/ Coter l’activité à partir de la nomenclature des soins infirmiers

Proposition: ami4 cf article 5bis de la nomenclature des actes

infirmiers

3/ extension et diffusion du protocole de coopération dans le public et

le privé >>> remboursement de la CNAM?

>>> faut-il en créer un nouvel article au code de cotation des actes infirmiers??

Adapté à la prise en charge du patient obèse opéré de chirurgie bariatrique ??

SOFFCO-MM Présentation orale

Juin 2016

2012-2017

Jan 2012 Jan 2016

Autorisation

Rédaction du

Protocole

Numéro de

presciption

janvier 2015

Acquis

SOFFCO-MM

Présentation orale

Mai 2015 Nov 2013 Mars 2015 Mars 2016

Présentation

formation étudiant:

DU, master 2, IFSI

(nouveaux métiers)

Groupe de travail:

IDE: Anne Françoise Foiry, Sylvie Wolf, Caroline Guillot,

cadre de soins Laurence Françoise, Mme Queau

Cadre supérieure: Pascale Thiau

Médecins : J. Aron-wisnewsky, L. Martini, JM. Oppert, A. Basdevant

Étudiante de master 2 coopération: alexia bonomo