SCA non-ST+ - Comment je traite en urgence en 2015

CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1

Comment traiter en urgence ?

Dr Nicolas PESCHANSKI Urgences Adultes -‐ Hôpital Tenon

GHUEP – APAHP U1096

Intervenant :

Déclaration de liens d’intérêt avec les industries de santé en rapport avec le thème de la présentation (loi du 04/03/2002) :

L’orateur ne souhaite pas répondre.

Consultant ou membre d’un conseil scientifique

Conférencier ou auteur/rédacteur rémunéré d’articles ou documents

Prise en charge de frais de voyage, d’hébergement ou d’inscription à des congrès ou autres manifestations

Investigateur principal d’une recherche ou d’une étude clinique

OUI NON

OUI NON

OUI NON

OUI NON

Titre :

Lilly, Daiichi-Sankyo, AstraZeneca, SANOFI

The Medicines Company, Lilly, Daiichi-Sankyo, AstraZeneca, SANOFI

Lilly, Daiichi-Sankyo, AstraZeneca

Nicolas PESCHANSKI

Etat de l’art SCA non ST+ : Comment je traite en urgence ?

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CHU_Hôpitaux de Rouen - page 3

Merci Sandrine…

  Mais tu es une ALIEN = une urgenJste qui SAIT !?!


Merci Sandrine…

  Alors j’ai fait appel à une équipe… pragmaJque

SAMU 76AFORCES SPECIALES

(très)


Merci les gars…

  Pour reparJr sur des bases saines…

SAMU 76AFORCES SPECIALES

(très)


Pourquoi…?

  Homme de 71 ans   Douleur thoracique inaugurale depuis 60’


DiagnosJc…

  Douleur « infarctoïde »   TNT sensible   Nombreux FDR CV   ECG : ST+ isolé en V1   DiagnosJc = SCA ST -‐


ThérapeuJque…

  OrientaJon USIC avec CathLab   TNT 2 bouffées SL   AAS 250 mg IV   HNF 5000 UI IV Bolus   EFIENT 10 mg x 6 PO


Sandrine…

  Comme tu es une urgenJste éclairée, avisée… Up to Date


Des recommandaJons… SCA non-‐ST+

Hamm CW, et al. Eur Heart J 2011;32:2999-‐3054


ESC SCA non ST+ / NSTE ACS

ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in pa8ents presen8ng without persistent ST-‐segment eleva8on: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in pa8ents presen8ng without persistent ST-‐segment eleva8on of the European Society of Cardiology (ESC). Hamm CW et al. Eur Heart J. 2011 Dec;32(23):2999-‐3054


Thrombin

Thromboxane A 2

5HT

P2Y 12

ADP ADP ADP 5HT

PLATELET ACTIVATION

P2Y 1 5HT 2A

PAR1 PAR4

Dense granule

Thrombin generaJon

Shape change

a IIb b 3 a IIb b 3

Fibrinogen a IIb b 3

AggregaJon

Amplifica)on Alpha granule

CoagulaJon factors Inflammatory mediators

TP a GPVI

Collagen ATP ATP

P2X 1

ASPIRIN

x TICLOPIDINE CLOPIDOGREL PRASUGREL

ACTIVE METABOLITE

x TICAGRELOR CANGRELOR

GP IIb/IIIa ANTAGONISTS

x x

Storey RF. Curr Pharm Des. 2006;12:1255-‐59

Parfois un peu complexe…

x BIVALIRUDIN

x CoagulaJon UFH/LMWH


Pas toujours facile…

  AnJagrégants plaqueraires et SCA non-‐ST+


Voire encore moins simple…   AnJcoagulants et SCA non-‐ST+


Designs pas vraiment « urgenJste »…


Designs pas vraiment « urgenJste »…


Pre-‐load par l’urgenJste ?   Inhibiteurs P2Y12

  Inhibi8on massive des plaqueGes

Clopidogrel = pro-‐drogue bien connu / métabolisme hépa8que

Prasugrel = pro-‐drogue

inhibi8on + rapide / anatomie coronarienne / AVC / < 60 kgs -‐ > 75 ans

Ticagrelor = inhibiteur direct

inhibi8on + rapide / réversible moins de recul / dyspnée > 5 j / hypoTA


Pre-‐load par l’urgenJste ?   Inhibiteurs P2Y12

 Plus n’est pas toujours mieux…


Car depuis les recos…

Bellemain-‐Appaix et al. JAMA 2012;308(23):2507-‐17 Bellemain-‐Appaix et al. BMJ 2014;349:g6269

Clopidogrel   ≈ mortalité   î MACEs et MI péri-‐PCI

  ì hémorragies majeures



 ACCOAST… Prasugrel

Montalescot G, et al. N Eng J Med. 2013;369:999-‐1010



Montalescot G, et al. N Eng J Med. 2013; 369: 999-‐1010

 ACCOAST… Prasugrel


Et le Ticagrelor… alors ?

 PLATO… Pré-‐traitement pour tous !!!  Mais…

 Dose de clopidogrel totale Δ  Perte du bénéfice USA  Pas de comparaison

Pré-‐PCI vs. Per-‐PCI

SCA ST+ ou ST-‐

Angiographie

Randomisa8on

Med PAC PCI

Clopidogrel Ticagrelor

81 %

61 % 5 % 33 %


Pré-‐traitement pour l’urgenJste   Inhibiteurs P2Y12

 A quel moment dans la prise en charge

 Bénéfice/risque à es8mer

 A condi8on de stra8fier le(s) risque(s)

  Lequel ? Tica vs. Prasu vs. Clopi

 … personne n’a encore fait (osé ?)  Chez quel paJent ?

 Peut être pas tous ?  Diabète / Obèse


En praJque, avant la cardiologie  Choix d’une filière

 Stratégie de reperfusion   Angioplas8e coronaire

  Chirurgie de pontage

  ThérapeuJque   An8-‐ischémiques

  An8agrégants   An8coagulants

  Stratégie mulJdisciplinaire !!!   Protocoles   Filière de prise en charge

Risque hémorragique

Risque ischémique

Quel médicament utiliser ? Quand le donner ?

 Traitement médical   Âge, comorbidités…

  Filières non-‐cardiologiques


Alors finalement… l’urgenJste

Doit établir le diagnosJc   SCA non-‐ST+ : ECG + Troponine (HS/US ou non)   +/-‐ imagerie : échocardiographie

Evaluer les risques Risque ischémique : Scores GRACE, TIMI NSTEMI/UA, HEART ? Risque hémorragique : comorbidités, score CRUSADE ?

  Engager le traitement médical iniJal   AAS Inhibiteurs P2Y12 : Plavix, Ticagrelor ou Prasugrel, (…Cangrelor)

  An8coagulants : HNF, Enoxaparine, Fondaparinux, Bivalirudine, (… AOD)

  En tenant compte de considéraJons parJculières Personnes âgées, femmes, obèse Insuffisance rénale, diabète, anémie, insuffisance cardiaque…


Vous prenez en charge un SCA non-‐ST + HR, que faites vous ?

ASA + PRASU + HBPM + anJ IIb/IIIa

ASA et Basta ! Une écho, une Coro et dodo

ASA + BIVA + TICA

Charpen(er ? Ricard-‐Hibon ? Chouihed ? Mme Soleil ?

Appel à un(e) ami(e) ?


Let’s Cross the AtlanJc Ocean…

 RecommandaJons 2014

Amsterdam et al. JACC 2014;64(24):139-‐228

CHU_Hôpitaux de Rouen - page 28 Amsterdam et al. JACC 2014;64(24):139-‐228

ThérapeuJques  An8agrégants plaqueGaires


ThérapeuJques  An8coagulants



Algorithme SCA non-‐ST+  MulJdisciplinaire !


• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 31

①   Être meilleur en extra-‐hospitalier… … Ça peut rapporter gros

•  L’enquête doit être policière •  L’ECG est un processus dynamique !!! •  Structurer le raisonnement diagnos8que •  Décider rapidement d’une filière de soin •  S’évaluer sur des registres


②   Dans la prise en charge du SCA non-‐ST+ … … S’améliorer aux urgences !

•  U8liser un score simple de probabilité

•  Stra8fica8on du risque •  Envisager le pré-‐traitement

•  Mais l’urgence, c’est parfois aGendre


③   L’urgenJste doit savoir se merre au service du paJent… et des cardiologues

•  Établir des protocoles communs

•  Faire des choix thérapeu8ques clairs

•  Connaître indica8ons / limites des an8thrombo8ques

•  S’assurer d’une évalua8on régulière

•  … pour proposer de nouvelles recos !


Urgences SCA

Merci de votre a

renJon

CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 35 Merci de votre aGen8on

#JNUC Deauville 4/12/2015 @DocNikko

vibe-‐urgence.blogspot.fr

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