Hôpital Rivière-des-PrairiesMercredi le 18 septembre 20138h30 à 16h30

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Objectifs généraux du colloque :

1. Permettre aux participants de procéder au dépistage précoce du TDA/H, de pouvoir en reconnaître les symptômes et de recommander les interventions multimodales appropriées pour améliorer la qualité de vie des personnes de 0-12 ans atteintes de ce trouble.

2. Soutenir les médecins omnipraticiens à poser le diagnostic de TDA/H à l’aide d’un outil reconnu.

3. Reconnaître et différencier les conditions s’apparentant au TDA/H et les comorbidités courantes de ce dernier.

4. Optimiser la médication et fournir des outils efficaces de suivi.

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Vincenzo Di Nicola md

Le TDA/H à travers les âgesHôpital Rivière-des-PrairiesMercredi le 18 septembre 2013

Autres conditions pouvant se manifester en inattention

TOUT CE QUI BOUGEN’EST PAS DU TDA/H!

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Vincenzo Di NicolaMPhil, MD, PhD, FRCPC, FAPA

• Chef du Service de pédopsychiatrie et Responsable pour les « Soins partagés » en pédopsychiatrie – HMR

• Président de l’APA, Filiale du Québec et de l’Est du Canada

• Professeur titulaire de psychiatrie – Université de Montréal

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Vincenzo Di NicolaMPhil, MD, PhD, FRCPC, FAPA

• Aucun conflit d’intérêt

• Aucune relation avec les compagnies pharmaceutiques à déclarer

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Objectifs pédagogiques de la présentation :

1. Le participant identifiera les autres conditions entraînant une

altération du potentiel attentionnel chez l’enfant.

2. Le participant identifiera pour chaque symptôme clé du TDA/H –

l’inattention, l’impulsivité, l’hyperactivité –

les faux frères du TDA/H.

3. Le participant recevra l’information soutenant l’investigation clinique pour différencier le TDA/H des autres conditions.

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La mission du Département de psychiatrie HMR dans le Réseau universitaire intégré de santé (RUIS) de l’Université de Montréal

• Service de Consultation-liaison

• Soins partagés

HMR est affilié à l’U de M et dans l’est de Montréal avec HRDP et IUSMM (ancien HLHL et St-Jean-de-Dieu)

La mission de HMR en psychiatrie et pédopsychiatrie

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Partenaires en « Soins partagés »

• Département de pédiatrie

HMR

• Unité de médecine familiale

HMR

• CSSS Lucille-Teasdale & CSSS de Saint-Léonard et Saint-Michel

• GMF

Sélectionnés – dans l’est de Montréal

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Problèmes/besoins identifiés par les pédiatres HMR• Accès rapide à une consultation en pédopsychiatrie pour

diagnostiquer, investiguer et recommander un traitement

• Clarifier les rôles de la première ligne et les soins spécialisés

• Expertise en psychopharmacologie

• Meilleure compréhension et gestion de « cas complexes » = comorbidité, chronicité, sévérité

• Identifier cas difficiles et réfractaires aux traitements

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Motifs de consultation des pédiatres

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Recommandations

• Amorcer une réflexion spécifique sur le TDA/H• Clarifier les rôles respectifs des équipes de professionnels en pédiatrie

et en pédopsychiatrie dans le contexte des soins partagés• Développer un formulaire de référence aux « Soins partagés » en

pédopsychiatrie• Évaluer cet outil après son utilisation sur une période donnée par les

deux programmes• Envisager l’élargissement des principes des soins partagés à l’Hôpital

de jour

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Épidémiologie

• Autour du monde, environ 1 sur 5 enfants ont un trouble identifiable en santé mentale

• Au Québec c’est 15% - en Hochelaga-Maisonneuve c’est 60%

• Aux États-Unis, 80% d’enfants souffrants d’un trouble mental ne sont pas identifiés ou traités

• Suicide - la troisième cause de mortalité chez les jeunes - 10-24 ans

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Épidémiologie : TDA/H

Prévalence du TDA/H dans la majorité de cultures

• Environ 5% chez les enfants• Environ 2.5% chez les adultes

Référence : APA. DSM-5. (2013)

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Santé mentale chez les jeunes : « une crise publique »

États-Unis 2001 :

« Surgeon General’s Report on Children’s Mental Health »

a indiqué que la santé mentale des jeunes (enfants et adolescents) était une crise de santé publique

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Diagnostic du TDA/H selon le DSM-5

Catégorie : Trouble neurodéveloppemental

Caractéristiques en commun : • Début lors de la période développementale• Le trajet développemental est impacté de façon négative

Référence : APA. DSM-5. (2013)

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« Sous-types » selon le DSM-IV-TR (2000)  

• Déficit de l’attention/hyperactivité, type mixte

• Déficit de l’attention/hyperactivité, type inattention prédominante

• Déficit de l’attention/hyperactivité, type hyperactivité-impulsivité prédominante

Référence : APA. DSM-IV-TR. (2000)

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« Présentations actuelles » selon le DSM-5 (2013)  

• Déficit de l’attention/hyperactivité, présentation combinée

• Déficit de l’attention/hyperactivité, présentation inattention prédominante

• Déficit de l’attention/hyperactivité, présentation hyperactivité-impulsivité prédominante

Référence : APA. DSM-5. (2013)

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« Comorbidité » versus « Diagnostic différentiel » 

Selon le DSM, le patient peut être atteint de plus qu’une condition à la fois

(« comorbidité ») – ceci est considéré après le diagnostic du TDA/H

Avant d’arriver au diagnostic du TDA/H, il faut considérer d’autres possibilités – ce qu’on appele en médecine le « diagnostic différentiel »

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« Comorbidité » : Un survol 

Bien établi :• Trouble oppositionnel avec provocation• Trouble anxieux• Trouble des conduites• Dépression

Controversé : • Trouble bipolaire

Référence : Lawrence J Greenhill et Lily I Hechtman (2009)

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« Comorbidité » : Un survol 

Selon le DSM-5 (APA, 2013) :

• Trouble oppositionnel avec provocation

• Trouble des conduites

• Trouble disruptif de la dysrégulation de l’humeur

• Troubles spécifiques des apprentissages

• Trouble anxieux et Dépression majeure

• Troubles liés à une substance

• Troubles de personnalité antisocial et autres

• TOC, Tics, Tb du spectre de l’autisme (TSA)

Référence : APA. DSM-5. (2013)

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« Un enfant, c’est vrai que ça bouge! » - Dr Jacques Leroux, HRDP

Il est normal pour un enfant d’être :

– actif, distrait et spontané

mais le diagnostique d’un TDAH est posé lorsque :

– l’hyperactivité, l’inattention et l’impulsivité

entrainent des déficits fonctionnels selon l’âge de l’enfant dans plusieurs milieux

Adapté de : Verreault, Martine (2009) par Dr Jacques Leroux, HRDP

Normalité versus TDA/H  

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Dissiper les mythes, démystifier les diagnostics

• Tout ce qui bouge n’est pas de l’hyperactivité

• Tout ce qui est distrait n’est pas de l’inattention

• Tout ce qui est spontané n’est pas de l’impulsivité

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« Diagnostic différentiel » : Facteurs à considérer• Âge/développement

• Capacités intellectuelles/Tr spécifiques des apprentissages

• Environnement familial, scolaire ou social/Attachement

• Tempérament/Personnalité

• Autres troubles neurodéveloppementaux

• Autres troubles psychiatriques

• Consommation de substances

• Effets de médicaments prescrits pour d’autres conditions

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Concept de « raisonnement clinique »  

Le raisonnement clinique est au coeur du processus diagnostic 

• Connaissances – termes, definitions, outils

• Habiletés cliniques – créer un lien, questionner, collaborer, guider

• Jugement – par un processus de différentiation 

ou « diagnostic différentiel » , 

on arrive à un hypothèse de travail ou « le diagnostic »

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Concept de « faux frères »  

Chaque symptôme clé du TDA/H –

l’inattention, l’impulsivité, l’hyperactivité –

a des « faux frères »

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L’Inattention

• C’est la première caractéristique du TDA/H,

et probablement la plus importante.

• La difficulté qu’éprouve un enfant à contrôler son attention

au moment où il a une tâche à accomplir, et donc de rester attentif lorsque la situation le demande.

• Il semble surtout qu’il soit incapable de se concentrer

suffisamment longtemps pour accomplir une tâche un peu longue 

et particulièrement monotone.

Référence : Sandra Garcia. Le TDAH. (2001)

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L’Inattention

• Chez l’enfant de quatre à sept ans –

on remarquera le problème dès qu’il effectuera des tâches, telles que faire un casse-tête ou même regarder une émission de télévision.

• Chez l’enfant plus âgé –

c’est surtout à l’école que la difficulté à contrôler son attention sera apparente. Les activités ou les tâches qui l’obligent à rester assis seront celles qu’il aura le plus de difficulté à accomplir. Pour un hyperactif la difficulté est de maintenir l’attention alors qu’un déficit d’attention le problème se situera sur le plan de la focalisation, de la mobilisation de l’attention.

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L’Inattention

• Longtemps les experts ont cru que ces enfants hyperactifs étaient non pas inattentifs, mais plutôt facilement distraits par tous les stimulis qui les entouraient.

• Leur problème relevait, selon ces experts, d’une difficulté de

concentration. Il était alors recommandé, tant au enseignants qu’aux parents, d’éliminer au maximum les stimuli qui avaient pour effet de détourner ces enfants de leur tâche.

• Les résultats ont été très décevants, car souvent le fait de rendre l’environnement plus monotone ne faisait qu’aggraver la situation.

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« Faux frères » de l’inattention  

• Troubles sensoriels (audition, vision)• Troubles spécifiques des apprentissages• Déficience intellectuelle• Troubles du spectre de l’autisme• Troubles anxieux• Troubles dépressifs• Trouble bipolaire• Troubles liés à une substance • Troubles psychotiques• Effets de médicaments prescrits pour d’autres conditions

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L’Impulsivité

• La difficulté à contrôler leur impulsivité constitue le deuxième

problème majeur des enfants hyperactifs, problème qui peut se

traduire de différentes façons.

• La première est marquée par une incapacité de penser avant d’agir,

ce qui les amène à adresser des paroles blessantes aux autres ;

paroles qu’ils oublient vite, mais qui sont mal accueillies, surtout par

les adultes en position d’autorité, comme leurs parents ou professeurs et leurs directeurs d’école.

Référence : Sandra Garcia. Le TDAH. (2001)

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L’Impulsivité

• Ces enfants éprouvent aussi très souvent une grande difficulté à

attendre leur tour lors d’une activité de groupe, difficulté qui se

traduira par de l’agitation ou par un refus de participer, ou encore

par des tentatives grossières de prendre la place de ceux dont c’est

le tour.

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L’Impulsivité

• On les verra aussi fréquemment s’immiscer dans les conversations

des adultes et donner leur point de vue sans qu’on le leur demande.

• Non pas dans le but d’attirer l’attention ou parce qu’ils attachent une

grande importance à ce qu'ils ont à dire, mais simplement parce

qu’ils ne peuvent s’en empêcher.

• Il est souvent difficile de faire la distinction entre un enfant qui agit par impulsivité et celui que veut attirer l’attention.

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L’Impulsivité• En outre, cette impulsivité portera les enfants à prendre des risques

qui les feront souvent champions toutes catégories des accidents.

• Et ils n’ont pas ces accidents parce qu’ils veulent attirer l’attention

ou par goût du risque, mais simplement parce qu’ils éprouvent

énormément de difficulté à réfléchir avant d’agir. La plupart d’entre

eux ne parviennent pas à penser de manière séquentielle (c’est à

dire par petites étapes) ni à distinguer l’essentiel de l’accessoires.

• D’après certains chercheurs, l’impulsivité est la conséquence d’un

tout petit défaut dans la partie du cerveau dont le rôle est de freiner,

d’amortir (« inhiber ») les activités.

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« Faux frères » de l’impulsivité

• Trouble oppositional avec provocation• Trouble explosif intermittent• Syndrome de Gilles de la Tourette• Déficience intellectuelle • Troubles du spectre de l’autisme• Trouble réactionnel de l’attachement• Trouble bipolaire• Troubles liés à une substance • Troubles de la personnalité• Effets de médicaments prescrits pour d’autres conditions

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L’Hyperactivité/agitation

• Pendant deux semaines, des enfants hyperactifs ont été observé

jour et nuit pour tenter de comprendre pourquoi ils sont si agités.

• Il a été remarqué que même si cette agitation varie énormément

d’un hyperactif à l’autre, ils sont plus actifs que les autres enfants

dans toutes leurs activités, et même, dans la plupart des cas durant

leur sommeil.

• Leur agitation est presque toujours gratuite. Ils bougent, changent de position, jouent avec leur crayon, etc.

Référence : Sandra Garcia. Le TDAH. (2001)

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L’Hyperactivité/agitation• Il s’agit de mouvements sans rapport avec le travail en cours.

Mais cette dépense d’énergie n’est pas dirigée vers l’accomplissement d’une tâche.

• Imaginez un jeune enfant de deux/trois ans qui ouvre l’armoire de la cuisine, en sort tout ce qu’elle contient et qui se met à défaire tout ce qui est devant lui en l’espace de quelques minutes seulement.

• On pourrait penser qu’il est hyperactif, mais son énergie, il la dépense pour réussir dans sa tâche, qui consiste à découvrir le monde et à savoir comment les choses sont faites.

C’est l’agitation motrice normale d’un jeune enfant qui n’a rien à voir avec celle des enfants hyperactifs, qui est plutôt gratuite et due à un manque de contrôle.

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« Faux frères » de l’hyperactivité/agitation

• Tics• Trouble de mouvements stéreotypés• Syndrome de Gilles de la Tourette• Déficience intellectuelle • Trouble réactionnel de l’attachement• Trouble bipolaire• Troubles liés à une substance • Troubles de la personnalité• Effets de médicaments prescrits pour d’autres conditions

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Outils

• HMA• Histoire de la maladie actuelle

• Antécédents • Personnels (développement de l’enfant)• Familiaux

• Observations en plusieurs contextes• En famille – parent-enfant, fratrie• En classe• Dans la communauté, surtout en groupe

(Cf. US-UK Study)

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Outils

• Évaluations• Scolaires, médicales, psychologiques et autres

• Questionnaires • SNAP-IV• Conners Versional Parentale

• Évolution• Amélioration versus detérioration

• Optimiser le traitement• Cibler le fonctionnement global de la personne

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Dissiper les mythes

De nombreux patients viennent pour une évaluation de TDA/H avec de fausses informations ou des croyances. Par exemple :

• Ils ne sont que paresseux, se cherchant une excuse

• Je ne veux pas prendre un médicament qui pourrait changer ma personnalité

• Ce n’est pas moi qui ai un problème, c’est plutôt mon conjoint/employeur/parent/enseignant/école qui a le problème

• J’en souffrais quand j’étais petit, mais c’est disparu

• Je n’ai pas tous les symptômes cliniques

• Le TDAH est juste ce qui est à la mode présentement

Référence : CADDRA. Lignes Directrices Canadiennes sur le TDAH. 3e édition (2011)

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Dissiper les mythes

Conseil pratique :

• Il s'agit d'un diagnostic qui suscite beaucoup d'émotion. Il est très important de s'assurer que les préoccupations du patients et de sa famille soient entendues et non pas rejetées. Il s'agit d'un processus de collaboration.

• C'est encore plus vrai quand il y a des divergences entre le patient et la personne qui a initié la référence. Quand il y a des conflits, il est utile de se concentrer sur les points forts de la personne et éviter de la blâmer. Souvent, l'émotion négative émane de la peur et de la perte de contrôle. Se responsabiliser aide au rétablissement.

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Les « Soins collaboratifs »

« Les soins collaboratifs en santé mentale se réfère à un médecin de famille ou autre clinicien de première ligne travaillant ensemble avec un psychiatre ou autre clinicien en santé mentale dans un partenariat mutuellement soutenant. Les responsabilités de soins sont partagées et apportionnées selon les habiletés respectives des cliniciens et les besoins de soins (changeants) du patient. »

- Nick Kates (2009)

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Les « Soins collaboratifs »

• Le médecin de famille ou autre clinicien de première ligne joue un rôle clé pour les soins en santé mentale

• 25% des individus vus par la première ligne ont un trouble psychiatrique identifiable (mais pas toujours identifié)—souvent la dépression et l’anxiété

• La majorité des cas sont traités par la première ligne et pas référés aux services de santé mentale

Nick Kates (2009) •

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Les « Soins collaboratifs »

• Malgré la prévalence élevée des problèmes mentaux et le fardeau assumé par la première ligne, l’interface entre la première ligne and les services de santé mentale est caractérisée par la mauvaise communication, un manque de compréhension mutuelle et une collaboration limitée.

Nick Kates (2009)

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Les « Partenariats collaboratifs »

• Avec la pénurie de ressources en santé mentale, c’est très important d’établir des partenariats collaboratifs entre la santé mentale et les services de première ligne

• Dont les psychiatres fonctionnent comme consultants, aidant les médecins de famille à élargir la gamme de problèmes qu’ils peuvent gérer

• Aidé par accès rapide aux services de santé mentale au besoin

Nick Kates (2009)

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Pediatrician-Psychiatrist Partnerships Expand Access to Mental Health Care BM Kuehn, JAMA, Oct 12, 2011, 306 (14) : 1531-1533

Partenariats pédiatre-psychiatre augmentent l’accès aux soins en santé mentale

• avec une combinaison de consultations indirecte, directe et prise en charge pour les cas plus sévères

• l’ « effet multiplicateur » (Leverette, Froese & Di Nicola, 1996)

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Plan d’action en santé mentale - PASM

Dre Odette Bernazzani – Conférence Scientifique HMR – 12 nov 2009

Omnipracticiens et PASM• Défi majeur• Acteurs essentiels pour la réussite du PASM

La deuxième ligne en santé mentale comporte deux volets:• Le soutien à la première ligne• Le traitement spécialisé dans les situations complexes

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Rôles de la deuxième ligne en santé mentale - PASM

Le soutien à la première ligne

• Soins partagés

• Médecin spécialiste répondant en psychiatrie – MSRP

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Sherlock Photo : V Di Nicola

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Vers un continuum de « Soins collaboratifs »Interfaces de collaboration

• Consultation-liaison – HMR Pédiatrie

• Soins partagés – HMR/communauté

• Médecin spécialiste répondant en pédopsychiatrie – CSSS

• Cliniques externes – HMR/HRDP

• Urgences en pédopsychiatrie – HMR-HRDP

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Pratiques collaboratives

« Patient partenaire »

Le patient

– et ajoutons sa famille –

devient une partie intégrante de l’équipe.

—Dr Jacque Bernier, ex-directeur de l’enseignement,

HMR

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Sherlock & Nina Photo : V Di Nicola

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Spectre de soins

Première ligne

• Soins primaires

• Principalement soins primaires

Deuxième ligne

• Soins spécialisés

• Principalement soins psychiatriques

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Continuum de « Soins collaboratifs »Première ligne Deuxième ligne

• Pédiatrie Consultation-Liaison Pédopsychiatrie

• Pédiatrie, UMF, GMF Soins partagés

• CSSS • Enfance-Famille

• SMJ Médecin spécialiste

répondant en

pédopsychiatrie

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CanMEDS : l'excellence des normes, des médecins et des soins

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Conclusions : Identifier des « faux frères » des symptômes du TDA/H

• Comment identifier les caractéristiques de chaque symptôme clé du TDA/H – l’inattention, l’hyperactivité/agitation, l’impulsivité

• Comment identifier les faux frères de chaque symptôme

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Conclusions : Différencier le TDA/H des autres conditions

• Compréhension des caractéristiques du TDA/H et des autres conditions

• Différencier l’un des autres est un processus de

« raisonnement clinique »

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Conclusions: Dissiper les mythes, démystifier les diagnostics

• Tout ce qui bouge n’est pas de l’hyperactivité

• Tout ce qui est distrait n’est pas de l’inattention

• Tout ce qui est spontané n’est pas de l’impulsivité

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Conclusions : Valeur ajoutée des soins collaboratifs

• Enseignement• « Patient/famille partenaire »• Satisfaction de la clientèle ciblée: patients, familles, médecins référents• « L’effet multiplicateur »• Continuum de « soins collaboratifs » • Recherche qualitative• Identifier problèmes ensemble• Mieux planifier les services• Possibilité de prévention

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RemerciementsConférenciers

• Philippe Lageix, MD• Jacques Leroux, MD• Line Massé, PhD• Dominique Panet-Raymond, MD

PANDA • Mme Francine Demers• Mme Eliane Goffoy

Hôpital Maisonneuve-Rosemont • Mme Sylvie Giard

Hôpital Rivière-des-Prairies

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Remerciements

Ce colloque sur le TDA/H a été rendue possible grâce à des subventions à l’éducation octroyées sans condition par :

• Jannsen

• Purdue

• Shire

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Après la Coupe mondiale - 2006 Photo : V Di Nicola

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Bibliographie

• Craven M, Bland R. Better practices in collaborative mental health care: an analysis of the evidence base. Can J Psychiatry. 2006; 51(6) : S7-S72.

• Greenhill, LJ, Hechtman, LI. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. Comprehensive Textbook of Psychiatry, 9th ed. 2009, pp. 3560-3572.

• Kates N. Shared/collaborative mental health care. In JS Leverette, GS Hnatko & E Persad, eds., Approaches to Postgraduate Education in Psychiatry in Canada: What Educators and Residents Need to Know. Ottawa: Canadian Psychiatric Association, 2009, pp. 183-197.

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Bibliographie

• Kates N, Craven M, Bishop J, et al. Shared mental health care in Canada: the way ahead. Can J Psychiatry. 1997; 42(8) : 809-812.

• Kates N, McPherson-Doe C, George L. Integrating mental health care services within primary care settings: The Hamilton Family Health Team. J Ambulatory Care Manage. 34(2) : 174-182.

• Kuehn BM. Pediatrician-psychiatrist partnerships expand access to mental health care. JAMA. 2011, 306(14) : 1531-1533.

• Leverette J, Froese A, Di Nicola V. Building curriculum for training in community child psychiatry. Can J Psychiatry. 1996, 41(6) : 400 405. ‑

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Ressources sur l’internet

• Canadian Attention-Deficit Hyperactivity Disorder Research Alliance (CADDRA)

www.caddra.ca

• National Center for Complementary and Alternative Medicine

(NCCAM)

http://nccam.nih.gov/

• Regroupement des associations de parents PANDA du Québec

http://www.associationpanda.qc.ca/liens.htm

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