ABREVIATIONS

LISTE DES TABLEAUX ET GRAPHIQUE

PREFACE

1- OBJECTIFS ET METHODOLOGIE

1.1. CONTEXTE

1.2. OBJECTIFS DES ENQUETES DE SUIVI

1.3. DEFINITION DE L’INDICATEUR DE SUIVI

1.4. ECHANTILLONNAGE

1.5. ORGANISATION ET DEROULEMENT DES ENQUETES

2- EVOLUTION DES DEPENSES DIRECTES (OUT OF POCKET):

SYNTHESE DES RESULTATS DES ENQUETES 2010 / 2012 / 2014

2.1- EVOLUTION DES DEPENSES DIRECTES PAR SOUS INDICA

TEUR ET PAR REGION

2.1.1. DÉPENSE DIRECTE MOYENNE («OUT OF POCKET») POUR

UNE HOSPITALISATION EN MATERNITÉ DE LA POPULATION

RAMED

2.1.2. DÉPENSE DIRECTE MOYENNE («OUT OF POCKET») POUR

UNE HOSPITALISATION D’UN ENFANT DE MOINS DE 15 ANS

EN PÉDIATRIE ET CHIRURGIE INFANTILE

2.1.3. DÉPENSE DIRECTE MOYENNE («OUT OF POCKET») POUR

UNE HOSPITALISATION EN SERVICE DE CHIRURGIE PARMI

LA POPULATION RAMED ADULTE

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TABLE DES MATIÈRES

2.1.4. DÉPENSE DIRECTE MOYENNE DES PATIENTS RAMED PRIS

EN CHARGE POUR UN CANCER DU SEIN OU SOUS HÉMO-

DIALYSE

2.2. EVOLUTION DE L’INDICATEUR SYNTHETIQUE REGIONAL:

SYNTHESE DES RESULTATS

2.2.1. EVOLUTION DES INDICATEURS REGIONAUX 2010 – 2014

2.2.2. EVOLUTION DE LA GRATUITE DES SOINS PAR REGION

3- CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS

3.1. CONCLUSIONS

3.2. RECOMMANDATIONS

ANNEXES

ANNEXE 1 : REPARTITION DES PATIENTS ENQUETES (ECHANTILLON)

PAR SERVICE, PAR REGION ET PAR HOPITAL

ANNEXE 2 : EVOLUTION DES INDICATEURS REGIONAUX PAR SER

VICE D’HOSPITALISATION 2010 - 2012

ANNEXE 3 : EVOLUTION DES INDICATEURS REGIONAUX PAR SER

VICE D’HOSPITALISATION 2012 – 2014

ANNEXE 4 : EVOLUTION DES INDICATEURS REGIONAUX PAR SER

VICE D’HOSPITALISATION 2010 – 2014

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5

ABREVIATIONS

7

LISTE DES TABLEAUX ET GRAPHIQUES

Graphique 1

Graphique 2

Graphique 3

Graphique 4

Graphique 5

Graphique 6

Graphique 7

Graphique 8

Graphique 9

Graphique 10

Graphique 11

Graphique 12

Graphique 13

Graphique 14

Graphique 15

Graphique 16

Graphique 17

Graphique 18

Graphique 19

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9

Pour accompagner la mise en place et le suivi du Régime d’Assistance Médicale (RAMED), le Ministère de la Santé a réalisé depuis 2010, trois passages d’enquêtes de suivi des dépenses de santé effectuées par des ménages économiquement démunis. Le but de ces enquêtes est d’opérer un suivi de la mise en œuvre du Régime d’assistance médicale (RAMED). Ceci impose de renforcer les capacités de pilotage, de suivi/évaluation de l’opérationnalisation de la CMB et donc de l’élaboration d’instruments de mesure permettant d’apprécier l’évolution de la levée de l’obstacle financier à l’accès aux soins de la population démunie. La programmation et la réalisation de ces enquêtes s’inscrivent dans cette optique.

Ces enquêtes ont été réalisées par la Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires (DHSA) avec l’appui technique de la Délégation de l’Union Européenne dans le cadre de l’appui de cette dernière à la réforme liée à la mise en place de la couverture médicale de base (CMB).

Ces enquêtes ont eu lieu dans les établissements de santé de trois régions qui sont Tadla-Azilal, Meknès-Tafilalet et le Grand Casablanca, A ce titre, Tadla-Azilal, région pilote de la mise en place du RAMED, est au cœur de ces enquêtes. Les deux autres régions, Meknès-Tafilalet et le Grand Casablanca ont été choisies afin de mettre en perspective l’évolution des niveaux de dépenses observés à Tadla Azilal. Elles présentent, par ailleurs, des caractéristiques marquées qui offrent un regard intéressant sur un milieu très urbanisé (Grand Casablanca) et un autre plus rural (Meknès-Tafilalet) où la mise en place du RAMED n’est pas encore effective à la date de lancement de la première enquête en 2010. Dans ces deux régions, les « ménages économiquement démunis », visés par les enquêtes, sont les patients présentant un certificat d’indigence quant à la région de Tadla Azilal en revanche, les patients sont les bénéficiaires du RAMED

P r é f a c e

10

Ce rapport de synthèse présente d’une part, l’analyse comparative desrésultats des enquêtes réalisées en mars 2010, juillet 2012 et Avril 2014 (dit 3ième passage) dans les trois régions précédemment citées.

Ces résultats portent sur :

• La progression de la pénétration du RAMED ;• l’évolution de la gratuité de soins ;• l’évolution des dépenses directes par région (indicateur • synthétique régional) • l’évolution des dépenses directes par sous indicateur concernant

quatre groupes de pathologies à savoir : l’accouchement, l’hospitalisation en chirurgie infantile et pédiatrie, la chirurgie des adultes et pour certaines ALD (dialyse et cancer du sein)

Enfin, le Ministère de La Santé saisit cette occasion pour remercier la DUE et tous les partenaires nationaux et internationaux qui ont contribué à la réalisation et la réussite de ces enquêtes. Il remercie également les Directions régionales de santé, les hôpitaux publics et l’ensemble du personnel de santé pour l’appui et lesoutien qu’ils ont apportés aux enquêteurs. Les remerciements sont également aux patients qui ont accepté de participer et d’enrichir ces enquêtes.

1 Objectifs et Méthodologie

1.1 Contexte

Les réformes liées à la mise en place de la CMB bénéficient d’un appui de l’Union européenne (UE). A cet effet, une batterie d’indicateurs de performances et de résultats a été définie par la convention de financement pour évaluer l’impact des réformes. Les enquêtes sur les dépenses de santé des ménages, dont il est ici question, s’inscrivent dans ce cadre et, sont commandées par la convention de financement. Elles devront permettre l’élaboration d’indicateur ,synthétique permettant de mesurer l’impact de

11

Tableau 1: Sous indicateurs retenus pour le suivi de la levéedes obstacles financiers par la mise en œuvre du RAMED

(1.1) Dépense directemoyenne («out of pocket»)pour une hospitalisation enmaternité de la populationRAMED

(1.2) Dépense directemoyenne («out of pocket»)pour une hospitalisation d’unenfant de moins de 15 ansparmi la populationRAMED (pédiatrie etchirurgieinfantile).

(1.3) Dépense direc moyenne(«out of pocket») pour unehospitalisation en service dechirurgie parmi la populationRAMED adulte(15 ans et plus).

(1.4) Dépense direc moyennedes patients RAMED pris encharge pour un cancer dusein ou sous hémodialyse

Accouchement unique etspontané

Césarienne (quelque ce soit le motif )

Hospitalisations en chirurgie des enfants de0 à 15 ans

Hospitalisations en chirurgie des adultes de15 ans et plus

Cancer du Sein

Insu�sance Rénale Chronique Terminale(IRCT) Sous Dialyse

Tel que dé�nis aux Numeros080 et 082 de lanomenclature des patholgiesEntièrement gratuits pararrêté ministériel

Le cancer du sein n’est traité qu’à Casablanca, auCHU Ibn RochdLe CHU Ibn Rochd est tenude prendre en charge les patientes du Tadlal-Azilalatteintes d’un cancer du seinet présentant la carte RAMED selon lesconditions du RAMED.

SOUS-INDICATEURSPROPOSES

PATHOLOGIES / SERVICES

PRIORITAIRES RETENUSOBSERVATIONS

12

la mise en place du RAMED sur les dépenses directes (« out of pocket ») de santé des populations pauvres.

Ces enquêtes devront notamment permettre le suivi adéquat del’indicateur 4 de la matrice de suivi du programme d’appui àla consolidation de la couverture médicale de base au Maroc.

1.2. Objectifs des enquêtes de suivi

L’objectif assigné à ces enquêtes est d’élaborer et mesurer un indicateur synthétique régional afin d’opérer un suivi de la mise en œuvre du RAMED visant à identifier l’évolution des dépenses directes des malades en fonction de la pénétration de la couverture par le régime d’assurance RAMED et la levée consécutive de l’obstacle financier à l’accès aux soins suivis Trois passages d’enquêtes ont été réalisés à ce jour (mars 2010, Juillet 2012, avril 2014) et leur suivi mesure l’évolution de l’indicateur synthétique régional.

Rappelons que les données ne sont représentatives qu’au niveau régional. Toute interprétation ou comparaison autre que l’évolution de cet indicateur est donc à prendre avec beaucoup de précaution. De plus, il importe de préciser que la faiblesse de certains effectifs diminue le pouvoir statistique des conclusions tirées.

Ces trois séries d’enquêtes ont été réalisées à intervalle régulier de 2 ans pour mesurer l’évolution des dépenses directes des populations RAMED. La première enquête, celle réalisée en 2010, doit fixer les niveaux deréférence des dépenses directes qui serviront de base de comparaison pour les enquêtes de 2012 et 2014. Outre le suivi des dépenses directes des économiquement démunis, les enquêtes contribueront indirectement à examiner l’alignement du financement, des prestations et de l’organisation du système de soins sur les objectifs et les dispositions fixés, par la loi 65 00 et les textes réglementaires d’application de cette loi.

13

Elles permettront enfin de réduire l’écart entre le cadre conceptuel du RAMED et le cadre opérationnel, entre les objectifs fixés et les méthodes de travail actuelles caractérisées parfois par l’absence des outils et le manque d’indicateurs fiables pour le suivi de la mise en œuvre du RAMED qui permettent de déceler des dysfonctionnements et des pénuries ponctuelles de médicaments et/ou de biens médicaux qui ont, dans certains cas, un impact important sur les dépenses directes des pauvres et des vulnérables et les font varier de manière erratique. Cette observation confirme de manière très nette (et cela constitue une des limites des enquêtes) qu’il ne suffit pas de lever l’obstacle financier pour résoudre les problèmes d’accessibilité aux soins.

Pour autant, les enquêtes n’ont pas vocation à rendre compte de tous les aspects liés à l’accès aux soins. Elles visent de manière précise la formulation et le suivi d’un indicateur synthétique mesurant l’opérationnalité du régime, en se focalisant sur la contribution des ménages les plus démunis.

1.3 Définition de l’indicateur de suivi

A partir de la convention de financement, un indicateur composite et synthétique régional est proposé et retenu dans le souci de le rendre opérationnel. Cet indicateur a été validé après une concertation poussée avec la DHSA et la DUE avant le lancement des enquêtes.Pour construire cet indicateur régional, Il a été convenu de définir 4 sous indicateurs où trois sous-indicateurs sur les quatre, sont construits en fonction des services dans lesquels les patients ont été hospitalisés : Ces quatre sous indicateurs retenus pour le calcul de l’indicateur synthétique régional sont présentés dans le tableau ci-dessous :

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Pour exprimer plus efficacement l’indicateur final, tous les sous-indicteurs utiliseront la même unité de mesure. Les informations collectées par questionnaire ont permis d’exprimer ces sous-indicateurs par des moyennes (dépenses directes moyennes) ou des ratios (parts des dépenses restant à la charge des ménages et pourcentage de patients n’achetant pas de médicaments ou de dispositifs médicaux).Le choix de ces sous indicateurs et le poids égal qui leur est donné se justifient essentiellement par le niveau de priorité qui leur est accordé dans la politique de santé et l’importance des coûts directs qu’ils sont susceptibles d’engendrer pour les hospitalisés. Il n’a pas été jugé souhaitable de pondérer les quotas proportionnellement à la fréquence des quatre catégories d’hospitalisation retenues. En effet, l’évolution de l’indicateur synthétique serait alors influencée par la ou les catégories représentant une très forte part des hospitalisations (ex : maternité) au détriment d’autres hospitalisations de faible poids (ex : cancer du sein) mais où la contribution des ménages peut s’avérer forte et/ou qui font l’objet d’une attention particulière dans la mise en place du RAMED.

Les hospitalisations en chirurgie, qu’il s’agisse d’enfants ou d’adultes, ont quant à elles été retenues en raison de l’importance des dépenses directes, et donc de l’obstacle financier, qu’elles sont susceptibles de générer (frais de laboratoire, imagerie, prescriptions médicamenteuses, etc.).

Il en va de même pour les deux affections de longue durée sélectionnées: l’insuffisance rénale et le cancer du sein, en dépit, pour le premier, d’un partenariat avec le secteur privé (Partenariat pour la prise en charge de patients dialysés).

1.4 Echantillonnage

Afin de produire des résultats fiables, l’échantillon des patients interrogés lors des enquêtes est suffisamment grand pour permettre de mesurer une évolution significative de l’indicateur synthétique. Il faut rappeler que les tailles d’échantillon utiles au suivi d’un indicateur dans le temps sont plus grandes que celles qui sont nécessaires à la mesure ponctuelle

15

d’un indicateur. La principale difficulté dans le calcul de la taille d’un échantillon, pour un indicateur exprimé comme moyenne, est la nécessité de connaître l’écart-type escompté de cette moyenne. A défaut de pouvoir estimer le montant moyen des dépenses directes supportées lors d’une hospitalisation et son écart-type, nous avons opté pour : le calcul de la taille optimale de l’échantillon à partir de la part des dépenses directes à la charge des ménages dont l’estimation est disponible.

Ainsi un échantillon de 450 patients par région a été retenu pour chaque édition de l’enquête. La taille de l’échantillon a été déterminée sur la base de la part des dépenses directes de santé de la population RAMED estimée en 2010 à 55% , d’une baisse minimale attendue de 15%, pour un degré de signification de 95% et une puissance de détection du changement de 80%. Ensuite cet échantillon de 450 patients par région a été réparti à part égal pour chacun des 4 sous-indicateurs retenus qui servent au calcul de l’indicateur régional. Soit 113 patients par région et donc 1350 patients en comptant les trois régions visées.

1.5 Organisation et déroulement des enquêtes

Le démarrage des enquêtes sur le terrain a été précédé pour chaque passage par des activités intenses d’arrangements logistiques et pratiques.

En effet, dans un premier temps, on a procédé à la sélection des hôpitaux qui donneraient lieu aux enquêtes (cf. tableau détaillé en annexe 1) et on a ensuite déterminé de façon précise les objectifs assignés aux enquêteurs, c’est à dire le nombre de patients à interroger par service et par hôpital (cf. tableau détaillé en annexe 1).

Une fois l’échantillon déterminé et la liste des hôpitaux validée, la DHSA a préparé un tableau prévisionnel de déploiement des ressources humaines Ce dernier permet d’appréhender les besoins en personnels pour la réalisation des enquêtes. En schématisant, on peut dire qu’un superviseur général coordonne 3 équipes (une par région) composées de 4 enquêteurs, 1 agent de saisie et un contrôleur régional.

16

Par ailleurs, une attention particulière a été accordée à l’élaboration des questionnaires qui ont été utilisés par les enquêteurs, les versions provisoires, préparées par le Consultant, ont fait l’objet de nombreux débats, la version initiale des questionnaires a été débattue et progressivement améliorée lors de plusieurs séances de travail.

D’une manière générale, le principe méthodologique retenu a été de ne pas surcharger et d’alourdir inutilement les questionnaires mais de sélectionner les items les plus pertinents et les plus significatifs par rapport aux objectifs fixés à cette première enquête et aux termes de référence.

Ces travaux ont permis l’élaboration et la mise au point finale de la version des questionnaires qui a été utilisée pour la formation et pour le test à l’hôpital Moulay Youssef de Casablanca réalisé les 18 et 19 mars 2010.

Ces journées ont permis, grâce au feed-back de la formation, de remanier certaines parties des questionnaires et de les rendre plus fiables et plus maniables. Enfin, le test in vivo à l’hôpital a permis de travailler en conditions réelles, de valider ou d’infirmer certaines hypothèses de travail, de préciser davantage l’approche générale et d’ajouter certains éléments qui n’avaient pas été prévus.

Ces enquêtes ont eu lieu dans les établissements de santé de trois régions qui sont Tadla-Azilal, Meknès-Tafilalet et le Grand Casablanca. A ce titre, Tadla-Azilal, région pilote de la mise en place du RAMED, est au cœur de ces enquêtes. Deux autres régions, Meknès-Tafilalet et le Grand Casablanca ont été choisies afin de mettre en perspective l’évolution des niveaux de dépenses observés à Tadla Azilal. Elles présentent des caractéristiques marquées qui offrent un regard intéressant sur un milieu très urbanisé (Grand Casablanca) et un autre plus rural (Meknès-Tafilalet) où la mise en place du RAMED n’est pas encore effective en 2010. Dans ces deux régions, les « ménages économiquement démunis », visés par les enquêtes, sont les patients présentant un certificat d’indigence, à Tadla Azilal en revanche, les patients visés sont les bénéficiaires du RAMED

Evolution des dépenses directes (Out Of Pocket): synthèse des

résultats des enquêtes2010 / 2012 / 2014

19

2.1 Evolution des dépenses directes par sous indicateur et par région

2.1.1 Dépense directe moyenne («out of pocket») pour une hospitali-sation en maternité de la population RAMED

Evolution de la couverture par le RAMED

Rappelons qu’en service de maternité, toutes les femmes, quelque soit leur régime de couverture, sont enquêtées et le service est gratuit. La part des « autres régimes » reste majoritaire à Tadla Azilal, dans les deux autres régions, la part des femmes bénéficiaires du RAMED a fortement progressé.

20

Evolution des dépenses directes du sous indicateur par région :

De 2010 à 2012, le graphe ci-dessus montre une forte hausse de la proportion de parturientes ayant eu des dépenses (de 54,9% à 92,9%) mais une baisse du montant moyen de leurs dépenses totales (mère et nouveau-né – A/C) en passant de 334,4 dh à 275,8 dh. L’indicateur régional de dépenses directes moyennes a connu une augmentation,et s’est donc altéré.

En 2014, l’indicateur des dépenses directes moyennes a connu une forte baisse. Il se situe à un niveau inférieur de celui de 2010. Si 57% des Parturientes ont encore des dépenses, le montant moyen de leurs dépenses directes a baissé par rapport à l’enquête de 2012. mais reste comparable à celui de 2010.

* A/C= dépenses directes moyennes (parturientes payantes).

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de 2010 à 2012 nous assistons à une légère augmentation de la proposition des parturientes qui ont eu des dépenses ainsi que le montant moyen de ces dépenses, la même tendance a la housse a connu l’indicateur des dépenses directes moyennes en 2014 : ces indice a enregistré une baisse tandis que la proportion des parturientes, qui ont eu des dépenses, a connu une légère baisse .

22

De 2010 à 2012, Comme le montre le graphe ci-dessus, malgré la baisse observée de plus de la moitie de la proportion de patientes ayant eu des dépenses directes, on note une hausse du montant moyen des dépenses totales (mère et nouveau-né – A/C) et. à Tadla Azilal, région pilote du RAMED, l’indicateur régional de dépenses directes moyennes est en baisse, s’est donc amélioré, conformément aux objectifs du RAMED. Entre 2012 et 2014, ces résultats restent stables.

2.1.2 Dépense directe moyenne («out of pocket») pour une hospi-talisation d’un enfant de moins de 15 ans en pédiatrie et Chirurgie infantile

Evolution de la couverture par le RAMED

Deux ans après la généralisation du RAMED, 85% (Grand Casablanca) à 100% des patients économiquement démunis enquêtés en sont bénéficiaires, Les dysfonctionnements administratifs observés en 2012 (retard dans la délivrance des cartes et octroi du certificat d’indigence par les autorités locales malgré sa suppression depuis mars 2011) à Grand Casablanca et Meknès Tafilalet semblent étre résorbés. Notons cependant que ces

23

services de chirurgie accueillent des patients qui planifient peu ou pas leur séjour hospitalier. La démarche d’inscription au RAMED apparaît moins impérative pour ceux qui fréquentent moins l’hôpital.

Evolution des dépenses directe du sous indicateur par

Dans la région de Grand Casablanca, l’indicateur régional mesurant le montant moyen des dépenses directes des 113 patients est resté inchangé entre 2010 et 2012 (autour 150 DH)

Cette stabilité résultait de deux mouvements contraires :

• Une augmentation de la proportion de patients ayant eu des dépenses ;• Une baisse du montant moyen des dépenses directes effectuées

par ces patients (A/C).

Entre 2012 et 2014, l’inversion de ces mouvements se traduit par une forte baisse de l’indicateur régional des dépenses directes moyenne qui se situe en 2014 à 70,5 DH.

Sur l’ensemble de la période, cette baisse est significative.

* A/C= dépenses directes moyennes (patients payants).

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A Meknès Tafilalet, les montants moyens de dépenses directes et la proportion de patients payants n’ont connu aucune évolution significative entre 2010 et 2012. Le mouvement de baisse s’est amorcé pour les trois indicateurs de manière significative entre 2012 et 2014.

Le graphique ci-dessus montre une baisse significative au seuil de 5% de l’indicateur régional de Tadla Azilal,, sur l’ensemble de la période 2010-2014 en passant de 265,1 DH à 55,5 DH .. Elle traduit essentiellement la baisse significative de la proportion de patients qui ont eu des dépenses (75% en 2010, 35,4% en 2012 et 14% en 2014).

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Sur la période 2010-2014, la baisse de l’indicateur régional est significative dans les 3 régions.

2.1.3 Dépense directe moyenne («out of pocket») pour une hospitalisation en service de chirurgie parmi la population RAMED adulte

Evolution de la couverture par le RAMED

Après une amorce de couverture par le RAMED observée en 2012, les progrès ont été rapides puisque dans les 3 régions enquêtées, la quasi-totalité des patients enquêtés disposent d’une carte ou d’un récépissé RAMED en 2014. Ces résultats témoignent des efforts faits pour réduire les procédures administratives d’enregistrement des personnes éligibles et leur familles.

26

Evolution des dépenses directes du sous indicateur par région :

Les régions de Grand Casablanca (graphique 10) et Meknès Tafilalet (graphique11 si dessous) ont connu les mêmes évolutions à la hausse entre 2010-2012. Durant cette période la tendance a été marquée par :

• Une hausse de l’indicateur régional, plus prononcée à Meknès-Tafilalet (+64,4%) qu’à Grand Casablanca (+49,8%) ;

• Une augmentation de la proportion de patients payants plus prononcée dans la région de Grand Casablanca, donc une baisse des prises en charge totale ;

• Une augmentation du montant moyen des prescriptions payantes (A/C) plus prononcée à Meknès-Tafilalet (+50%) qu’an Grand Casablanca (+25%).

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Dans les deux régions, les tendances se sont inversées au cours des deux dernières années 2012-2014. Au Grand Casablanca, les indicateurs retrouvent leurs niveaux de 2010, à Meknès Tafilalet, le pourcentage de patients payants a baissé de manière significative.

On observe une baisse significative de l’indicateur régional global (-60%) au cours des années 2010-2012 liée simultanément à la baisse significative de la proportion de « RAMEDistes » ayant eu des dépenses et du montant moyen (A/C) de leurs prescriptions. Entre 2012 et 2014, la situation reste sans changement.

28

Sur l’ensemble de la période 2010-2014, la baisse de l’indicateur est significative.

2.1.4 - Dépense directe moyenne « out of Pocket »pour des patients Ramed pris en charge pour un cancer du sein ou sous hémodialyse

a –Hémodialyse :

Alors qu’en 2012, la couverture par le RAMED était très faible, notamment à Meknès, en 2014, la totalité des patients enquêtés sont bénéficiaires du RAMED. Des efforts importants ont été consentis pour ces patients porteurs d’une ALD.

Evolution des dépenses directes du sous indicateur par région

29

De 2010 à 2012, le graphique ci-dessus montre une hausse du montant moyen des dépenses chez les Ramedistes ayant eu des dépenses (A/C) et une baisse de la proportion de patients ayant eu des dépenses directes. Ces deux évolutions se compensent et l’indicateur régional reste stable.

Pour la période 2012-2014, la baisse de l’indicateur régional est liée à la baisse du montant moyen des prescriptions. L’évolution n’est pas significative sur l’ensemble de la période.

De 2010 à 2012, le graphique ci-dessus montre un accroissement significatif de la proportion de patients ayant eu des dépenses directes et du montant moyen de leurs dépenses. L’indicateur régional a accusé une forte hausse.

Quant à la période 2012-2014, au contraire, est marquée par une baisse significative de l’indicateur régional. Cette baisse est liée d’abord à la baisse du montant moyen des prescriptions (A/C) .

30

A Tadla Azilal, sur l’ensemble des périodes d’observation, l’indicateur régional a accusé une baisse significative. Cette baisse enregistrée résulte avant tout d’une réduction importante (-50%) de la proportion de patients ayant eu des dépenses (95,6% en 2010 et 46% en 2012).Le montant moyen des prescriptions payantes (A/C) ne diminue que faiblement.

b. Cancer du sein

La forte progression des RAMEDistes observée entre les deux premières enquêtes s’est poursuivie et souligne l’attention portée à la prise en charge des patientes les plus démunies.

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De 2010 à 2012, le graphe ci-dessus montre une stabilité de la proportion de patientes ayant eu des dépenses directes et une baisse du montant moyen de leurs dépenses. L’indicateur régional s’est amélioré sensiblement.

Entre 2012 et 2014, l’amélioration est spectaculaire : baisse significative de la proportion des patientes ayant eu des dépenses directes et du montant moyen de leurs prescriptions et une forte baisse également de l’indicateur régional.

L’évolution à la baisse est significative sur l’ensemble de la période.

2.2- Evolution de l’indicateur synthétique régional: synthèse des résultats

2 .2.1 Evolution des indicateurs régionaux 2010 – 2014

Tableau 2 : Evolution des indicateurs régionaux (dépenses directes moyenne en DH) pour la période 2010/2012/2014 par région

32

* Le taux d’évolution annuel moyen donne une valeur moyenne des

évolutions annuelles, mais ne tien t pas compte des variations internes de

la période étudiée (taux exponentiel).

* En rouge, les évolutions sont significatives au seuil de 5% (> 1,96)

L’objectif de baisse de 25% par an des dépenses directes des ménages

économiquement démunis est atteint à Tadla Azilal, région pilote, où la

baisse a été continue entre 2010 et 2014. Il est aussi atteint, sur l’ensemble

de la période, dans la région de Grand Casablanca où l’effet de la

généralisation du RAMED en 2012 est très net. L’objectif n’est pas atteint

dans la région de Meknès Tafilalet, mais le retard pris sur les deux autres

régions semble se combler depuis 2012.

2.2.2 Evolution de la gratuité des soins par région

Tableau 3 : Evolution de la gratuité de soins des patients économiquement démunis par région (années 2010, 2012, 2014)

CONCLUSIONS&

RECOMMANDATIONS

35

3.1 CONCLUSIONS

L’analyse comparative des enquêtes 2012/2014 permet de dégager un certain nombre de conclusions :

Progression soutenue de la couverture par la pénétration du RAMED :

La couverture par le RAMED devenue presque générale pour l’ensemble des malades enquêtés dans la région de Tadla Azilal. Elle continue sa progression dans les régions du Grand Casablanca et de Meknès Tafilalet grâce à l’amélioration de l’enrôlement des éligibles au RAMED. Jusqu’ au 10 Mai 2014, la couverture par le RAMED a atteint 80 % (53 % urbain et 47 % rural). Les chiffres de couverture avoisinent les 85 % pour les 2 régions.

Evolution significative des bénéficiaires de la gratuité de soins chez les ramédistes

La réduction de la proportion (%) des patients ayant bénéficié de la gratuité des soins en 2012 au niveau des régions de Meknès Tafilalet et de Casablanca est expliquée d’une part par le rythme de pénétration de la couverture par le RAMED et aussi par l’offre limitée dans le secteur public notamment en matière de chirurgie vasculaire (fistules pour hémodialysés) et du plateau technique (imagerie et laboratoire).et la prescription de

Graphe 19 : Evolution de l’accès a la gratuité des soins

36

Recormon* (Dénomination comme internat). Une reprise à la hausse de la proportion de la gratuité de soins est notée en 2014.Pour la région pilote, Tadla Azilal, la proportion des bénéficiaires de la gratuité a enregistré une progression continue en passant d’un bénéficiaire sur quatre en 2010 à plus de trois bénéficiaires sur quatre en 2014.

Réduction des dépenses directes des malades :

La tendance à la baisse de l’ensemble des dépenses directes des patients au niveau de Tadla Azilal se maintient et concerne l’ensemble des pathologies. La baisse annuelle entre 2010 et 2014 avoisine 27 %. Au niveau de Casablanca, la baisse est de 28 %. Dans la région de Meknès Tafilalet, la baisse est seulement de 1%. Une tendance à la baisse a commencé en 2012 et doit être soutenue pour atteindre l’objectif de 25 % assignée par le MS. Dans l’ensemble, l’objectif national de réduction des dépenses directes de 25 % a été atteint.

Il existe une corrélation positive entre la progression de la couverture par le RAMED et la réduction des dépenses directes des malades.

Les postes des dépenses directes des ménages :

Les dépenses directes concernent surtout la pathologie lourde notamment l’hémodialyse rénale, le cancer et la chirurgie. Aussi malgré la gratuité totale des accouchements, certaines dépenses sont soulignées, aussi bien pour les mères que pour leurs nouveaux nés.

Les postes importants de dépenses directes sont représentés par les explorations fonctionnelles : biopsies, fistules, imagerie médicale, et examens de laboratoire, ainsi que les médicaments. Les dépenses de déplacement sont plus importantes au niveau des 2 régions rurales et d’accès difficile. Il importe de souligner la faible disponibilité du transport sanitaire public au niveau des 3 régions.

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Ces dépenses sont souvent occasionnées par la limitation de l’offre de services des structures publiques qui prennent en charge les RAMED istes notamment l’absence de spécialistes dans certaines régions sous médicalisées et la faiblesse du plateau technique : imagerie et laboratoires. A cela s’ajoutent des difficultés budgétaires d’approvisionnement en médicaments.

Les sources de financement des dépenses directes des ménages :

Même si la source essentielle de financement des dépenses directes demeure les ménages : revenus et épargne, la solidarité familiale jouent un rôle non négligeable dans les 3 régions concernées. Aussi le tissu associatif, notamment la fondation Lalla Salma de lutte contre le cancer et les associations qui prennent en charge les insuffisants rénaux qui contribuent d’une manière efficace et soutenue à la réduction des dépenses directes des malades et de leurs familles.

Il est important de développer le partenariat avec la société civile afin de potentialiser l’apport de la solidarité nationale en matière de protection sanitaire et de financement des services de santé.

Dysfonctionnement de l’offre de services :

Les enquêtes effectuées pendant les 3 passages ont permis de révéler un certain nombre de dysfonctionnements de l’offre de services de santé dans l’ensemble des régions :

• En admettant que les questionnaires relatifs à la référence des malades ont été bien formulés, ce qui nécessite la vérification, il semble que certaines structures de premier niveau, notamment les centres avec module d’accouchement et aussi les services des urgences ont une contribution limitée à la référence.

• La part importante des références des malades de chirurgie et de chirurgie pédiatrique des centres de santé de base, en dehors des consultations spécialisées dans les centres de diagnostic, pourrait

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être expliquée par des malades qui ont transité par des prestataires privés ayant déjà investigué les pathologies chirurgicales et qui référent les patients à leurs ESSP de rattachement pour les soins nécessaires.

• Le recours aux services privés dans les régions de Meknès Tafilalet et Tadla Azilal est dû au manque de certaines ressources humaines spécialisées : chirurgiens vasculaires pour mettre en place les fistules des hémodialysés, anatomopathologistes pour la lecture des biopsies, etc. Aussi les faiblesses du plateau technique des hôpitaux publics : imagerie et réseau de laboratoires obligent souvent les patients couverts par le RAMED à acheter les services dans le secteur privé.

Malgré les efforts faits pour améliorer les budgets des structures sanitaires publiques, des ruptures fréquentes de médicaments, de fongibles et de matériel de prothèse chirurgicale sont soulignées et entrainent des dépenses directes des malades et de leurs familles.

Les ruptures de stock des médicaments et autres produits sont aussi liées à des insuffisances managériales notamment en ce qui concerne les commandes et l’approvisionnement par la centrale d’achat pour les structures publiques

3.2 Recommandations

Importance de la réduction du risque financier de la maladie :

Les avancées sociales importantes en matière de protection sociale en santé: AMO et RAMED représentent un acquis national qui est important à préserver et à renforcer. Cependant, la couverture par un régime quelconque d’assurance maladie et de protection sociale à elle seule ne suffit pas.

En effet, le couvert doit être aussi protégé contre les risques financiers de la maladie qui sont dûs aux dépenses directes des ménages couverts. La part des dépenses supportées par les malades et leurs familles si elle

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touche le seuil des dépenses dites catastrophiques peuvent entraîner une augmentation de la vulnérabilité et peuvent faire basculer la famille, sous le seuil de la pauvreté. Les dépenses directes des ménages sont un traceur d’équité du financement de la santé et doivent être mesurées et suivies par des enquêtes de ménages.

Internaliser le suivi des dépenses directes des malades dans des observatoires régionaux :

L’expertise acquise par les équipes d’enquêteurs au niveau des trois régions et par la cellule de suivi au niveau de la DHSA : suivi des enquêteurs, formation, analyse statistique, etc. doit être mise à contribution pour internaliser cette fonction d’observatoire des dépenses directes pour les pathologies lourdes ayant un impact financier important sur les ménages. Les observatoires peuvent être développés dans d’autres régions afin de bien refléter la diversité nationale en matière d’offre et d’utilisation des services de santé. Ce projet porteur pourrait être accompagné par l’Ecole Nationale de Santé Publique dans le cadre de la recherche action.

Renforcer l’offre sanitaire publique :

Eu égard au rôle important joué par le secteur public en matière d’offre de services et dans le cadre des réformes sectorielles planifiées, il est stratégique de renforcer l’offre sanitaire publique notamment en terme de ressources humaines et matérielles, notamment dans les zones rurales et ou défavorisées. En effet le secteur public demeure le recours essentiel pour les patients couverts par le RAMED.

Aussi des efforts doivent ils être faits pour améliorer les capacités managériales du personnel de santé aux divers niveaux du système d’offre.

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Renforcer le partenariat avec le secteur privé et associatif :

Eu égard aux faiblesses mentionnées de l’offre publique dans certaines régions, il est important de cibler un partenariat public privé en matière d’offre de services. Le MS et l’ANAM pourraient négocier un achat privilégié au profit des patients du RAMED auprès des prestataires privés.

Le partenariat avec la société civile doit être davantage renforcé afin de permettre une meilleure prise en charge des patients et de réduire les dépenses directes des malades.

ANNEXES

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ANNEXE 1 : Répartition des patients enquêtés (échantillon) par service, par région et par hôpita

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ANNEXE 2 : Evolution des indicateurs régionaux par serviced’hospitalisation 2010 - 2012

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ANNEXE 3 : Evolution des indicateurs régionaux par serviced’hospitalisation 2012 – 2014

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ANNEXE 4 : Evolution des indicateurs régionaux par serviced’hospitalisation 2010 – 2014