CARDIOLOGIE CARDIOLOGIE INTÉGRATIVEINTÉGRATIVE

Programme de Médecine Intégrative 2013

Marc Engfield, MD, FRCPCMédecine Interne

Acuponcture

ATHÉROSCLÉROSEATHÉROSCLÉROSE

PathophysiologieInflammation chronique LDL oxydées HDLMacrophages et cellules spumeusesPlaque — sténose et rupture

SéquellesInfarctus du myocarde et angineAccident cérébrovasculaire et Accident ischémique transitoire (AIT)Claudication

Principale cause de décès dans le monde

FACTEURS DE RISQUE CONNUSFACTEURS DE RISQUE CONNUS

Diabète Tabagisme Hypercholestérolémie Hypertension Antécédents familiaux Obésité

* www.reynoldsriskscore.org

FACTEURS DE RISQUE FACTEURS DE RISQUE ÉMERGENTSÉMERGENTS

Protéine C-réactive PMID: 21789379

Lipoprotéine (a) PMID: 23580919 PMID: 11574179

Homocystéine PMID: 21867837

Fibrinogène PMID: 23291088

Bilirubine PMID: 23546648

FACTEURS DE RISQUE FACTEURS DE RISQUE ÉMERGENTSÉMERGENTS

Testostérone (chez des hommes) PMID: 23475207

Dépression PMID: 23433760

25-Hydroxyvitamine D

Oméga-3

L’InflammationL’Inflammation est la Clé!est la Clé!

CHOLESTÉROLCHOLESTÉROL

CHOLESTÉROLCHOLESTÉROL

Le lien entre le cholestérol total et la coronaropathie a été établi la première fois dans les années 1950

Facteurs de risque actuelsLDL — l’apolipoprotéine B100 transporte le cholestérol

aux tissus

HDL— l’apolipoprotéine A1 transporte le cholestérol

hors des tissu

Rapports:

Cholestérol Total : HDL < B100 : A1

Cholestérol n’est pas la cause d’Artériosclérose Marqueur d’inflammation

∅ preuve scientifique que gras saturé risque d’obésité & maladie du cœur

Statines Inflammation ! Non-statines ne réduisent pas

coronaropathie Insuline est la clé – glucides sont les

méchants

Gras transHydrogéné

industriellement rancidité et durée de

vie

risque de coronaropathie

Risque double par 2 % calories

Aussi: Cancer, Diabète type 2, Obésité, Alzheimer

Législation:Interdit au Danemark &

SuisseInterdit aux restaurants

de NYC∅ législation au Canada

CRP – cholestérol ou inflammation?

• Monascus purpureus • Nombreux inhibiteurs HMG

CoA-reductase• LOVASTATINE, 1er statine

extrait= Levure de riz rouge 600 mg

TID

British Medical Journal, 2007; 335:80

Le Marathon de Boston 2011: 80 pts avec facteurs de risque CV

37 prenait des statines; 43 ne pas

24h après: CK & CK-MB si statines

PMID: 22036108

Niacine (B3)1er traitement de l’hyperlipidémie HDL et LDL — même chez les patients prenant des statinesEssais OCEANS et SEACOASTLes bouffées vasomotrices après 3 mois(Niacine est antiinflammatoire)

Feuille d’artichautLégère diminution du cholestérol total3 essais comparatifs randomisés auprès de 262 patients

AilDifférence entre l’ail frais et l’ail vieilli — preuve contradictoire

Exercice HDL Méta-analyse: 25 essais

cliniques 120 minutes/semaine HDL

0,07 mmol

Exercice, HDL — 0,04 mmole/10 minutes

Archives of Internal Medicine, 2007; 167:999

EXERCICEEXERCICE

Taux de cholestérol HDL Tension artérielle

Méta-analyse : 6,9/4,9 mm Hg rénine, norépinéphrine résistance vasculaire

Contrôle glycémiqueMéta-analyse : Hb A1c 0,01 Les activités d’aérobie ET

l’entraînement musculaire préférables

HYPERTENSIONHYPERTENSION

HYPERTENSIONHYPERTENSION

Essentielle (???) 90-95 %Sédentarité, obésité, sel, alcool, acide urique

SecondaireAldostéronismePhéochromocytome Syndrome de CushingMaladie rénovasculaire Maladie polykystique des reinsAnti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et

corticostéroïdesApnée du sommeil

Diagnostic 140/90 Mais le risque au-dessus de 110/70

PharmacothérapieDiurétiques

ACE inhibiteurs Réduisent la mortalité

Antagonistes d’angiotensine

βbloquants et Inhibiteurs Calciques efficaces

Critères de substitution: Tension artérielle ≠ Réduction en mortalité? prévenir les infarctus du myocarde, les accidents

cérébrovasculaires ou les décès Effets 2°: chutes, étourdissements, constipation,

insomnie…

CHRONOBIOLOGIECHRONOBIOLOGIECHRONOBIOLOGIECHRONOBIOLOGIE

TA Systolique

TA Diastolique

CHRONOBIOLOGIECHRONOBIOLOGIE

Plupart de personnes: TA pendant la nuit ? Effet de mélatonine ?

Étude MAPEC (Espagne): 2156 pts, 5 ans Prendre antihypertenseurs le matin ou le

soir Le soir: Infarctus, AVC, mortalité

(RR 0.33RR 0.33, p<0.001)

Chronobiol Int. 2007;24(4):749-75.

Démarches alimentaires pour enrayer l’hypertension

Essai clinique initial : New England Journal of Medicine, 1997; 336:1124

459 patients (dont 133 souffrant d’hypertension) 8 semaines: régime DASH vs. alimentaire américain standard tension artérielle de 5,5/3,0 mm Hg (11,4/5,5)

New England Journal of Medicine, 2001; 344:3

Fruits et légumes Protéines — légumineuses et

lentilles Grains entiers et riz brun Acides gras monoinsaturés (AGMI)

— huile d’olive, noix et avocats Petits poissons d’eau froide ÉVITER: sel, alcool, glucides

raffinés, viandes et produits laitiers

Un seul essai randomisé Mortalité – Insuffisance Cardiaque Congestive

11 études par observation des événements cardiovasculaires

Incidence dans quatre études

Incidence ∅ dans cinq étudesIncidence dans deux études

Journal American Medical Association. 2010; 303:448

COENZYME Q10COENZYME Q10

Ubiquinone – dans chaque cellule

Antioxidant dans les Mitochondries

Tension Artérielle12 essais, 362 patients30-120mg/j pour ≥4w17/8mmHg

PMID: 17287847

QIGONGQIGONG

Mouvements Méditatifs ChinoisPosture, respireFalun Dafa: 40,000+ à la foisInterdit en Chine!

Tension Artérielle9 essais, 908 pts17/10mmHgÉgale les médicaments

PMID: 18199012

DIVERSDIVERS

L’Ail Chocolat foncé Mélatonine Respiration profonde Méditation

Can Fam Phys 2008;54:1529

DIABÈTE TYPE 2DIABÈTE TYPE 2

DIABÈTE TYPE 2DIABÈTE TYPE 2

Insulinorésistance CELLULAIRE

Diabète de type 2 Glycémie à jeun > 7,0 Epreuve d’hyperglycémie provoquée par voie orale

> 11,1

PharmacothérapieInsuline, Sulfonylurées: MCAS & mortalitéMetformine & Pioglitazone semblent plus efficaces

CHROMECHROME

OligoélémentFacteur de tolérance au glucoseCaptage de l’insuline par les

cellules

Améliore le taux d’Hb A1c41 essais, 1198 patientsDose quotidienne de 0,2-1 mgLevure de bière ou picolinateDiminution de 0,6 % du taux

d’HbA1cAucun résultat cardiovasculaire

Canadian Family Physician, 2009; 55:591

INDICE GLYCÉMIQUEINDICE GLYCÉMIQUE

Glucides simples vs. complexes

Selon la structure du glucide Périmé

Indice glycémique Selon la réaction glycémiqueCharge métabolique des aliments

Nouvelle ère de recherche

IMPACT DE L’INDICE IMPACT DE L’INDICE GLYCÉMIQUEGLYCÉMIQUE

Risque accru de diabèteBesoin de plus d’insuline

Nombreuses maladies chroniques

L’insuline déclenche l’inflammation

Tension artérielle, cholestérol, obésité

Cancer, démence, arthrose

www.glycemicindex.com

DIABÈTE & L’OBÉSITÉDIABÈTE & L’OBÉSITÉ

L’obésité risque de Diabète Type 2

Pourquoi? Inactivité Régime riche en fructose L’obésité infantile prédispose Diabète gestationnel

Diabète & Diabète & ToxinesToxines

Diabetes Care, 2007; 30:622

*Polluants organiques persistants (eg BPC)

•Indépendant de l’obésité •Effet sur métabolisme/

hormones?

VITAMINE DVITAMINE D

VITAMINE DVITAMINE D

Cholécalciférol

Hormone stéroïdeRayonnement UVB: 7-déhydrocholestérolFoie : 25-hydroxylase Reins : 1-hydroxylase

Récepteurs nucléaires dans presque toutes les cellules humaines

Cytokines pro-inflammatoires, comme:NF-KB, IFN-g, IL-2, IL-12

CARENCE EN VITAMINE D CARENCE EN VITAMINE D

Toute cause de mortalité — RR 2,0 Risque de cancer

Études épidémiologiques - risques sont corrélés aux taux

Maladies auto-immunesPrévient > 90 % de la sclérose en plaques

- supplémentation pendant la grossesseRéduction de 80 % du risque de diabète de type 1

- 2000 U/j première année de vie

Risque de chuteAînés en santé: RC 0,78 - méta-analyse, 5 essais comparatifs randomisés

Homo sapiens a besoin de soleil!

Risque d’Infarctus du Myocarde:53 % en hiver

Risque aux latitudes supérieures

Risque en cas de carence en vit D

1,000,000,000 sont touchées mondialement

25-Hydroxyvitamine D Sérique:90 % des Canadiens en carence pendant une partie de l’annéePeau foncée = risquePlage normale: 75-250 nMCible: 150 nMPatients prennent pas de vitamine D le jour du test

10899 pts à Kansas: moyen age 58yo Indice de Masse Corporelle 30

25-OH Vitamin D: 60μM Carence mortalité

OR 2.64 (p<0.0001)

Supplémentation mortalitéOR 0.39 (p<0.0001)

PMID: 22071212

Supplémentation: 5 000 U par jour jusqu’à dosage = 150 nM

Aucun effet secondaire ni risque

Une série de cas : >20 000 U par jour pendant 6 mois Risque de néphrolithiase

OMÉGA-3OMÉGA-3

OMÉGA-3OMÉGA-3

• Les Inuits présentent de faible risque d’infarctus du myocarde

Études sur la population dans les années 1950

Danemark et Canada

• Inhibition de 5-lipoxygénase:

Inflammation CoagulationArythmieFonction endothéliale

Résultats des méta-analyses clochent:

Aucune bénéfice pour Maladie Cardiovasculaire…

PMID: 22968891 …Mais previent des ACV:

PMID: 23112118

Plus d’études nécessaires

Rôle des acides gras oméga 3 dans la coronaropathie

8 essais comparatifs randomisés auprès de 20 997 patientsMort cardiaque subite RR 0,43 (95 % IC 0,20-0,91)Mort cardiaque RR 0,71 (95 % IC 0,50-1,00)Mortalité totale RR 0,77 (95 % IC 0,58-1,01)

Plusieurs méta-analyses confirment cette conclusion

1-2 g d’acide eicosapentanoïque + d’acide docosahexanoïque par jour

1-2 portions de poisson/semaine saumon, sardine, hareng

OMÉGA-3 PAR OPPOSITION AU OMÉGA-3 PAR OPPOSITION AU MERCUREMERCURE

Chélation Chélation IntraveineuseIntraveineuse

Infarctus du Myocarde dans les derniers 6 semaines

839 pts, EDTA (Acide Tetraacétique Éthylènediamine) IV 869 pts, seulement Vitamines & Minéraux IV

Mortalité & Évènements Cardiovasculaires 26% vs 30%(p 0.35)

effet en Diabète Type 2 & Infarctus Antérieur

PMID: 23532240

DÉMARCHE INTÉGRATIVEDÉMARCHE INTÉGRATIVE

Régime alimentaireRégime fructo-

végétarienPoisson et huile

d’oliveNoix, chocolat, etc.

ExerciceAérobie et contre

résistance Produits médicinaux

naturelsOméga 3 Autres au besoin

Gestion du stress

« L’inactivité détruit le bon état physique de l’être humain, alors que le mouvement et l’exercice méthodique le sauvent et le préservent. »

Platon