Pied et cheville

Cheville et pied Radio anatomie et technique

radiologique

Radio AnatomieLe squelette du pied comprend, d’arrière en

avant, trois séries d’os : le tarse, le métatarse, les phalanges

Tarse

Tarse postérieur

Tarse antérieur

Calcanéus

Talus

Os cunéiformes

Os naviculaire

Os Cuboïde

Le tarse:

Radio AnatomieMétatarse:

5 métatarsiens (dd→dh), prolongeant la voûte plantaire vers l’avant.

Les trois premiers s’articulent les trois os cunéiformes,

les deux derniers avec l’os cuboïde.Phalanges:

Squelette des orteilsDeux pour l’hallux, trois pour les autres.

Talus: os court, grossièrement

cubique, formé d’un corps

volumineux et postérieur, d’un segment rétréci, le col, et d’une partie antérieure, la tête.

6 faces: Face supérieure, Face latérale, Face médiale, Face postérieure, Face antérieure, Face inférieure.

Radio Anatomie

Calcanéus: 6 Faces Face supérieure:

Deux facettes: postérieure vaste et convexe (le thalamus) et une facette antéromédiale concave.

séparées par le sillon calcanéen, qui forme avec son homologue talien, le sinus du tarse.

Face médiale: occupée par la gouttière

calcanéenne, limitée en avant et en haut par une saillie volumineuse, le sustentaculum tali.

En dessous de cette apophyse, passe la gouttière du long fléchisseur de l’hallux.

Radio Anatomie

Os naviculaire:saillie médiane: tubercule

de l’os naviculaire (insertion du tendon du tibial postérieur).

s’articule en avant avec les trois os cunéiformes.

Os cuboïde: face antérieure: gouttière

oblique en avant et en dedans où coulisse le tendon du long fibulaire.

Radio Anatomie

Radio de cheville de face:Position: décubitus dorsal, membre inférieur en

extension, talon sur la cassette, pied en rotation interne ( les 2 malléoles à égale distance de l’horizontale)

Centrage : un centimètre au-dessus de la malléole interne sur la ligne médiane à égale distance des deux malléoles.

Rayon directeur vertical.Critères de réussite :

interligne tibio-talien bien dégagé.

Technique

Radio de cheville de face en rotation interne à 25°:

Technique

Face latérale du talusMalléole fibulaireInterligne talo-fibulaire

Clichés de face en flexion-extension:Vue tangentielle de la

partie supérieure de la poulie astragalienne ostéochondrite disséquante.

Trois-quarts de cheville avec étude de la malléole externe:Technique:

cliché de face de cheville mais avec rotation interne plus marquée, de 45°.

Même centrage Même position du rayon directeur

Intérêt: Étude de la malléole externe et de l'interligne péronéo-tibial inférieur et de l'interligne péronéo-astragalien.

Cheville; oblique externe

Cliché de cheville de profil externe:Position :

décubitus latéral sur le côté à examiner. Du côté sain la cuisse est fléchie sur le tronc et la

jambe est fléchie sur la cuisse, le genou repose sur un coussin de façon à garder une position stable.

La jambe du côté à examiner est en rotation interne, de façon à ce que la ligne bi-malléolaire soit perpendiculaire au plan horizontal. Il faut ainsi écarter la pointe du pied du plan de la table avec un sac de farine d'épaisseur suffisante. Cette manoeuvre n'est pas toujours répétitive dans le temps.

Cliché de cheville de profil externe:Centrage : un centimètre au-dessous de la

malléole interneRayon directeur vertical.

Résultatsextrémité inférieure du

tibia et du péronél'articulation tibio-

tarsienne de profilarticulation sous-

astragalienne de profil, le talon et les parties molles talonnières, l'articulation de Lisfranc, le scaphoïde et le cuboïde.

Le critère de réussite Astragale vu sous une courbe

semi-circulaire unique, et non dédoublée.

En arrière on observe la partie postérieure du talon, le calcanéum, le tendon d'Achille.

En avant du tendon d'Achille une zone claire triangulaire entre les muscles postérieurs de la jambe, le tendon d'Achille et le bord supérieur du calcanéum intitulé triangle de Kager

Profil interneLe patient est tourné du côté opposé à celui à

radiographier, le membre inférieur opposé en extension allongé

sur la table. Le membre inférieur à radiographier repose par

le genou et la malléole interne sur la table. Il faut bien vérifier le contact genou-table.

Le pied repose par son bord interne (malléole interne et tête du 1er métatarsien) sur la table, et les deux malléoles viennent automatiquement sur la même verticale. Cette position s'avère très répétitive dans le temps.

Radiographie du pied de face:Sujet en décubitus, jambes et cuisses fléchies,

les pieds posés à plat sur la cassette. Rayon directeur incliné de 15° en cranial

centré entre les deux pieds à hauteur de la base du deuxième métatarsien.

Technique

Radiographie du pied de face:Critères de réussite: obtenir une

vue générale de la tête du talus jusqu’aux parties distales des phalanges.

La différence d’épaisseur entre le tarse et l’avant-pied oblige parfois à poser un sac de farine sur les extrémités pour obtenir un résultat plus homogène.

Technique

Incidences segmentaires (1):• Incidence du métatarse et des phalanges

Le rayon directeur est vertical, centré à deux travers de doigt en arrière de la tête du deuxième métatarsien.

Technique

Incidences segmentaires (2):• Incidence des os cunéiformes:

Elle permet de défiler les interlignes articulaires entre les os cunéiformes et l’os cuboïde.

Le patient est en décubitus dorsal, jambes fléchies, les pieds reposant sur la face plantaire. Le rayon directeur est vertical, perpendiculaire au plan cutané.

Technique

• Incidence des os cunéiformes:

Une surélévation de 10° du bord médial du pied permet de défiler l’interligne articulaire entre les os cunéiformes médial et intermédiaire.

Une surélévation de 20° du bord latéral permet de défiler l’interligne entre les os cunéiformes intermédiaire et latéral

• Incidence des os cunéiformes:

Une surélévation de 50° du bord latéral permet de défiler l’interligne entre l’os cunéiforme latéral et l’os cuboïde

• Incidence des os cunéiformes:

Incidences segmentaires (3):• Incidence du tarse antérieur : os naviculaire,

os cuboïde et os cunéiformesLe rayon directeur est incliné de 15° en cranial

centré sur l’os cunéiforme intermédiaire

Technique

Radiographie du pied de profilLe sujet est en décubitus

latéral, le pied reposant sur la cassette par sa face latérale, en position neutre. L’axe quatrième métatarsien calcanéus doit être parallèle à la cassette. Le rayon directeur est vertical, centré sur l’os naviculaire.

Critères de réussite: Les deux berges de la poulie talienne doivent être superposées.

Technique

Radiographie du pied en oblique interne Le sujet est en décubitus dorsal, le

pied reposant sur la plaque par son bord médial, la plante du pied faisant un angle d’environ 45° avec la cassette. Le rayon directeur est vertical, centré sur la base du troisième métatarsien.

Critères de réussite: Cette incidence dite du « pied déroulé » permet une vue de l’ensemble du pied (sauf calcanéus et talus qui sont mal visualisés).

Elle doit individualiser les cinq métatarsiens et les phalanges et permettre une bonne visualisation de la base du cinquième métatarsien.

Technique

Interligne transverse du tarse (ou de Chopart)Le sujet est en décubitus

dorsal, le pied à plat en extension plantaire forcée. Le rayon directeur est incliné de 25° cranial et centré sur le cou-de-pied.

Cette incidence permet de dégager le col et la tête du talus et de défiler l’interligne de Chopart (interligne calcanéocuboïdien et talonaviculaire).

INCIDENCES COMPLÉMENTAIRES

Interligne tarsométatarsien (ou de Lisfranc) Le sujet est en procubitus, le

pied en flexion plantaire reposant sur la cassette par sa face dorsale avec déviation latérale du talon de 25° vers l’extérieur à partir de la verticale. Le rayon directeur doit être vertical, centré au milieu de la plante du pied.

Cette incidence doit permettre d’obtenir sur un seul cliché la totalité des interlignes composant l’interligne de Lisfranc (interlignes cunéométatarsiens et cuboïdométatarsiens).

INCIDENCES COMPLÉMENTAIRES

Profil latéral du tarse postérieur: Le sujet est en décubitus

latéral du côté à radiographier, la jambe et la cuisse légèrement fléchies, le pied en position neutre reposant sur son bord latéral. L’axe quatrième métatarsien-calcanéus doit être horizontal. Le rayon directeur est vertical centré sur la pointe de la malléole médiale.

Critères de réussite: Les deux berges de la poulie talienne doivent être superposées.

INCIDENCES COMPLÉMENTAIRES

Talus de face Proche de

l’incidence de l’articulation de Chopart.

Le rayon directeur est incliné de 35° cranial et centré sur le milieu de la ligne bimalléolaire.

INCIDENCES COMPLÉMENTAIRES

Calcanéus de face Incidence rétrotibiale

ascendante Sujet en décubitus dorsal, les

deux membres inférieurs allongés sur la table, les pieds en flexion dorsale forcée, maintenus par une bande de traction, les talons sur la cassette disposés horizontalement. Le rayon directeur, incliné de 40° cranial, est centré au milieu du tiers postérieur de la plante du pied entre les malléoles.

le cliché doit permettre une bonne visualisation des articulations talocalcanéennes et du calcanéus jusqu’à la petite apophyse.

INCIDENCES COMPLÉMENTAIRES

Calcanéus de face Incidence rétrotibiale

descendante Sujet debout, s’incline vers

l’avant en prenant appui sur un support (dossier de chaise), les cuisses et les jambes légèrement fléchies, les pieds en flexion dorsale maximale, les talons joints sur la cassette. Le rayon directeur est incliné vers l’avant de 40° par rapport à la verticale et centré entre les bords postérosupérieurs du calcanéus.

INCIDENCES COMPLÉMENTAIRES

Os sésamoïdesCliché de face:

Sujet est en procubitus ou à genoux sur la table, pied à angle droit sur la jambe, les orteils en flexion dorsale maximale, appuyés sur la cassette. Le rayon directeur est vertical, centré sur la tête du premier métatarsien.

Le cliché doit permettre une bonne visualisation des interlignes articulaires entre les os sésamoïdes et la tête du premier métatarsien.

INCIDENCES COMPLÉMENTAIRES

ETUDE STATIQUE

DEBOUT

3 PLANS DE L’ESPACE

3 INCIDENCES

CONSTRUCTIONS

Incidence:Sujet debout en appui bipodal sur un socle en

bois. Pied en légère rotation interne.RD: parallèle à l’axe du 4éme métatarsien.Centrage 1 cm au dessus du plan d’appui.Distance du foyer film: 2m.Film appuyé contre la face postérieure de la

jambe.Repère métallique : individualiser le point

d’appui du talon

Plan frontal

Plan frontal

Incidence de Meary: ajouter surélévation

de la cheville par un bloc. radiotransparant de 1 cm.

Fil de plomb souple tendu en étrier entre les deux malléoles.

Plan frontal

Pied valgus: déviation du pied en dehors.

Pied varus: déviation du pied en dedans

BUT: rechercher les déformations du pied.

Moyens:Mesurer l’inclinaison de l’interligne tibio-

talienne sur l’horizontale.

Déterminer la position de l’arrière pied par rapport au pilon tibial en traçant le trapèze d’appui de l’arrière pied

5°

Extrémité latérale de la poulie talienne « e »

Extrémité médiale de la poulie talienne « i »

Repère métallique latéral « E »

Repère métallique médial « I »

Milieu de la poulie talienne « m »

Milieu de l’appui au sol « M »

Pied normal

Valgus discret Valgus importantvarus

8 à 9°

> 9°

i

I

Réalisation techniqueLe sujet est debout en

station bipodale sur un support rigide.

face interne du pied est appuyée contre le film, maintenu vertical.

L’axe du pied (quatrième métatarsien-calcanéus) est parallèle au film.

Le rayon directeur horizontal est centré sur l’apophyse styloïde du cinquième métatarsien.

La distance foyer-film est de 2 m.

Plan sagittal

BUTS:

Apprécier l’arche médiale du pied, par la mesure de l’angle à son sommet Pied plat, creux.

calcul de l’angle de Böhler, utilisé dans le bilan des fractures du calcanéus

Plan sagittalPlan sagittal

Plan sagittal

Pied creux: exagération de la voûte plantaire, plus fréquente chez la femme Pied creux valgus ou

varus Pied creux valgus

antérieur, postérieur ou mixte

Pied creux antérieur par abaissement de l’avant-pied,

Pied plat: Affaissement de la

concavité plantaire Plus rare. Mieux toléré Angle au sommet de

l’arche médiale: angle de Djian Annonier >135°

Point déclive de l’os sésamoïde médial du premier métatarsien

extrémité inférieure de l’interligne talonaviculaire

Point le plus bas du calcanéus

Valeurs de l’angle au sommet de l’arche interne :

1-la valeur physiologique est de 120 à 128° ; 2-si l’angle est supérieur à 128°, il s’agit d’un pied plat ; 3-si l’angle est inférieur à 120°, il s’agit d’un pied creux.

Angle de Djian annonier <120° Angle de Djian annonier >128°

Pied creux Pied plat

Fracture sous-thalamique.

Normal de 25 à 40°.

Sommet de l’articulationtalocalcanéenne

Bec de la grande apophyseAngle postéro supérieurdu calcanéus

Réalisation technique:Le patient est debout, le pied au milieu du film

posé sur le sol. Le rayon directeur est vertical.Cliché avant-pied en charge.

Plan horizontal

Plan horizontalBUTS:

Angle d’ouverture du pied entre 1er et 5ème métatarsien

Angle compris entre 1er et 2ème métatarsien; de métatarsus varus

Valgus physiologique du gros orteilAlignement des têtes des métatarsiens

Plan horizontal

Alignement des têtes des métatarsiens

Plan horizontal Étude de l’arche antérieur: étude de l’angle

d’ouverture du pied (angle formé par l’axe diaphysaire des premier et cinquième métatarsiens).sa valeur normale est comprise entre 20 et 28°.supérieure à 28°, l’avant-pied est étalé avec

affaissement de l’arche antérieur.inférieure à 20°, pied creux antérieur.

Angle de Hallux Valgus: angle formé par les axes du premier métatarsien et de la première phalange du gros orteil (10°).

Plan horizontal

ETUDE DYNAMIQUEÉtudie l’interligne tibiotalienne

sous stress afin d’objectiver une rupture ligamentaire.

Étude bilatérale et comparative

Cliché de face de la cheville en varus forcé:angle de baillement tibiotalien

défini par l’angle formé entre les tangentes au pilon tibial et à la trochlée talienne, normalement inférieur à 5°

Arthrographie

TechniqueLe patient est en décubitus latéral, chevilles

fléchies à 90°. La ponction est réalisée par voie antérieure, en regard de l’interligne articulaire, juste au-dehors du tendon du tibial antérieur recherché par la palpation. Le biseau est discrètement orienté en position craniale pour suivre l’orientation de l’interligne articulaire.

On injecte environ 5 mL de produit de contraste dilué.

TDM La technique d’examen repose sur la « règle des deux ».– Deux pieds.Le scanner permet une étude bilatérale et comparative des

pieds etdes chevilles placés côte à côte, le plus symétriquement

possible.– Deux plans de coupes.– Le plan verticofrontal, perpendiculaire à la plante du

pied, est riche d’informations. Il analyse bien les joues et le dôme du talus, le calcanéus, l’articulation sous-talienne, la concavité de l’arche médiale, l’articulation de Lisfranc. Le patient est placé en décubitus dorsal, les genoux fléchis et calés par un coussin mousse, les chevilles en flexion plantaire, les deux pieds à plat de façon exactement symétrique.

TDM– Un deuxième plan, horizontal, parallèle à la plante du pied,

permet une bonne étude des ligaments des articulations tibiotarsienne et de Chopart. Le patient est en décubitus dorsal, plantes des pieds perpendiculaires à la table, bien symétriques et calées par un support dur vertical.

un filtre de convolution plutôt dur, une matrice élevée (512 ´ 512).Ces coupes parasagittales sont très intéressantes dans l’étude de

l’articulation sous-talienne et de la plante du pied et peuvent alors être obtenues à partir d’une seule acquisition volumique en mode hélicoïdal (coupes millimétriques jointives pitchées, reconstruites tous les 0,7 mm), avec reconstructions 2D multiplanaires ou 3 D.

– Deux fenêtres. l’une étudiant l’os : 200 à 300 UH de hauteur, 1 500/2 000 UH de

largeur ; l’autre les parties molles : 0 à 50 UH de hauteur, 300/400 UH de

largeur.

TDMétudie très bien le squelette, surtout

reconstructions planes et tridimensionnelles rapides

Médiocre résolution en densité différencie mal les structures dont les densités sont voisines de celle de l’eau : l’œdème, les épanchements, les tissus inflammatoires, le cartilage..., d’où la fréquente nécessité d’utiliser un produit de contraste iodé, injecté en intra-articulaire ou en péritendineux, plus rarement en intraveineux, afin de renforcer artificiellement un contraste naturel trop faible.

arthroscannerCet examen comporte une

arthrographie simple de la cheville couplée à un scanner réalisé en coupes fines.

juger du volume de la cavité articulaire, de sa morphologie et de ses limites.

Le produit de contraste moule en particulier le cartilage articulaire

et les limites de la capsule latérale et médiale.

IRMT1 pour son excellent rendu de l’anatomieT2 écho de spin rapide avec suppression du signal de la

graisse (ou le STIR) pour son potentiel de mise en évidence de l’eau, surtout intraosseuse

imagerie de la moelle osseuse (recherche d’un œdème, d’une inflammation...) et des tissus mous (tumeurs, tendinopathies, infections...)

Elle constitue un complément presque parfait du scanner

IRMLes séquences pondérées en T2 et les

séquences T1 après injection de gadolinium sont réalisées préférentiellement en saturation de graisse.

L’utilisation de gadolinium est nécessaire s’il existe une suspicion de pathologie tumorale ou infectieuse.

conclusionDiverses affections peuvent toucher le pied et

la cheville ; les incidences seront choisies en fonction de la pathologie recherchée.

La recherche des désordres architecturaux se fait grâce à des radios réalisées en charge.

Les radiographies standards du pied et de la cheville sont une étape essentielle devant toute pathologie avant de se lancer dans des examens complémentaires plus invasifs.