1. Maladie de Lyme 2. Pathologies exotiques importées Pierre Tattevin Maladies Infectieuses et...

1. Maladie de Lyme

2. Pathologies exotiques importées

Pierre TattevinMaladies Infectieuses et Réanimation Médicale

CHU Pontchaillou, Rennes

2

Maladie de Lyme - Introduction

• Borrelia burgdorferi• Spirochétose

– Syphilis– Leptospirose– Autres borrélioses

• Réservoir ‘large’• Transmission tiques(10% Ixodes ricinus porteuses)

• Ubiquitaire, mais hétérogène• Saisonnalité marquée

(mai-octobre en France)

3

Lyme - I

• Piqûre de tique

• Incubation variable (3-30 j)

• Clinique : 3 phases1ere phase: chancre d’inoculation

= Erythème chronique migrant- non prurigineux, non douloureux+/- adénopathies- s’étend sur 3 à 4 semaines- fébricule (inconstant)

4

Erythème migrans chez un enfant de 11 ans

5

Maladie de Lyme (II)2eme phase : Dissémination

Quelques semaines ou mois plus tard…• radiculite

+/- méningite +/- encéphalite• atteinte articulaire genou(x)• myocardite (BAV, très rare)

3eme phase : Chronique• atteinte cutanée chronique

– acrodermite chronique atrophiante

– lymphocytome cutané bénin

• atteintes articulaires– mono ou oligo-arthrite

• atteinte neuro-psychiatrique (discutée)

6

Acrodermite chronique atrophiante

7

Lymphocytome cutané bénin

8

Monoarthrite chronique

9

Maladie de Lyme (III)

• Diagnostic– Sérologie

• ELISA = dépistage– faux positifs (IgM – laboratoires ‘bidons’)

– faux négatifs (se = 25% phase primaire)

– vrais positifs mais symptômes non liés

• Western Blot = confirmation– Sang

– LCR

– PCR ?

Seule indication sérologie = suspicion ‘raisonnable’ de phase II ou III

10

Maladie de Lyme (IV)• Traitement

– Curatif• Erythème chronique migrant

– amoxicilline 3 g/j x 14-21 jours– ou doxycycline 200 mg/j x 14-21 jours

• Paralysie faciale isolée– Idem

• Neuroborréliose avec méningite– ceftriaxone 2g/j x 21-28 jours – voire doxycycline 200 mg/j x 21-28 j

• Arthrite– doxycycline 200 mg/j x 21-28 jours

11

Maladie de Lyme (V)

• Traitement préventif– Prévenir les piqûre de tique – Chercher les tiques et les ôter vite– Antibiothérapie discutée

• Non systématique• Possibilité (si forte endémie ou forte pression)

– Doxicycline 200 mg monodose

– Amoxicilline, 50 mg/kg/j, 10 jours

Pathologies exotiques importéesPathologies exotiques importées

Chaque année, 25% des français séjournent à l’étranger pour divers motifs (tourisme, affaires, études…)

Océan Indien (0,4)

Moyen Orient (0,2)Océanie (0,2)

Amérique du Nord (1)

Caraïbes (1)

Amérique Latine (0,4)

Asie (1,3)

Afrique (3)dont Maghreb (2,5)

Environ 1/3 des déplacements de Français à l’Étranger ont lieu hors Europe, soit 7,7 millions de séjours, dont :

Effets bénéfiques des vacances sur la santéEffets bénéfiques des vacances sur la santé (enquête auprès de 200 employés de bureau à leur retour de vacances)

•Récupération du surmenage précédant le départ

•Meilleure forme physique

•Amélioration de la qualité du sommeil

•Meilleure humeur et sociabilité

… surtout si temps disponible et climat chaud !

Réf. Strauss-Blashe et al. Effect of vacation on health : moderating factorsof vacation outcome. J. Travel Medicine 2005;12 : 94-101.

« Le plus grand risque est « Le plus grand risque est celui de ne pas voyager »celui de ne pas voyager »

Bulletin de l’Emporiatrie - décembre 2004

(Prof. Maxime Armengaud)

Risques perçus – top 10Risques perçus – top 10

Maladies infectieuses (turista, paludisme, dengue, typhoïde) Épidémies et pandémies (SRAS, grippe aviaire, Ebola) Infections sexuellement transmissibles Problèmes sécuritaires Catastrophes sanitaires Morsures animaux (enragés) Accidents de la voie publique Accidents domestiques Maladies cardiovasculaires Climat

Absence de médecins et de médicaments

Taux d’incidence mensuelle des problèmes de santé Taux d’incidence mensuelle des problèmes de santé des voyageurs dans un pays en développementdes voyageurs dans un pays en développement

Diarrhée : 20-60%Paludisme (Afrique sub-saharienne, pas de prophylaxie) : 3,5 %Dengue (Caraïbes, Amérique Latine, Asie) : 1%Morsure animale : 0,5% Hépatite A : 3/10 000Typhoïde (Asie du Sud-Est, Afrique) : 2/10 000Hépatite B : 5/100 000Infection VIH : 2/100 000Accident mortel : 1/100 000Encéphalite Japonaise : 1/1 000 000Méningite à méningocoques : < 1/1 000 000

Source : BEH thématique 23-Source : BEH thématique 23-24/ 200624/ 2006

Mortalité des voyageurs américains en 1975 et 1984(d ’après Hargarten et al ; Ann Emerg Med 1991;20:622-626)

Décès %

Cardiovasculaire 1 231 49 %

Accident 601 25 %

. Voie publique 163 (26 %)*

. Noyade 96 (16 %)*

. Avion 43 (7 %)*

. Homicide 52 (8 %)*

. Empoisonnement 39 (6 %)*

. Suicide 20 (3 %)*

. Brûlures 21 (3 %)*

. Electrocution 3 (0,5 %)*

. autres 164 (27 %)*

Maladies infectieuses 25 1 %

Inconnues 606 25 %

Total 2 463 100 %

*pourcentage des décès par accidents

Causes de rapatriements médicalisés, par pathologie, en 2000, pour le département médical d ’Inter Mutuelles Assistance

Nombre %

Traumatologie 957 29Cardiologie 673 20Neurologie 404 12Psychiatrie 248 8Gastro-Entérologie 209 6Pneumologie 207 6Cancérologie 129 4Urologie 78 2Infectiologie 75 2Rhumatologie 67 2Gynécologie 66 2

Divers 177 5 TOTAL 3 290 100

(10 % des rapatriements sanitaires)

• choc culturel

• ‘voyage pathologique’ (désordre pré-existant)

• usage de drogues

• intolérance médicamenteuse (Lariam)

Troubles psychiques

Risques, infections et prévention:les messages ‘clés’

• Maladies vectorielles prophylaxie

(palud, dengue, fièvre jaune) moustiquaire

vaccin(s)

• Maladies féco-orales vaccin(s)

(salmonelloses, parasites, HVA & E) précautions

• IST préservatifs

(VIH, hépatite B) comportement

vaccin HBV

Problèmes de santé pendant le voyage chez 442 voyageurs suédois (2)

N=218 pts*(49 %)

1. Diarrhée: 158 (36 %)2. Inf. Resp haute: 93 (21 %)3. Piqûres d’insectes: 55 (12 %) 4. Blessures et accidents: 29 (7%)5. Autres infections: 10 (2 %)6. Infection cutanée: 7 (2 %)7. Infection urinaire: 7 (2 %)* 61 (14%) > une maladie

(Ahlm C ; Scand J Inf Dis 1994; 26:711-717)

Pensée du jour :

Peel it, Cook it, Boil it…

…or forget it ! *

* Epluches, cuisines, fais bouillir…

… ou oublies !

Consultation de retourConsultation de retour• Pas nécessaire si RAS pendant le séjour et au retour

• Est indispensable :- si problème de santé - si affection chronique évolutive avant le départ- si exposition à un risque particulier

• Permet :- de réaliser un bilan biologique- d’apporter des soins- de renouveler conseils d’hygiène et de prophylaxie- de compléter les vaccinations

93 consultations médicales au retour chez 779 voyageurs américains (12%)

1. Diarrhée: 29 (31 % consultations)2. Infection respiratoire: 22 (24%)3. Fièvre (paludisme, dengue, hépatite

virale, indéterminée): 12 (13 %)4. Problème cutané: 10 (11 %) 5. Hospitalisation: 4 (4 %)

Hill DR ; J Travel Med 2000;7:259-266

Principales causes de consultation au retour

1. diarrhée2. dermatoses3. fièvre

Fréquence relative des agents infectieux a l’origine d’une diarrhée ‘tropicale’

Germes Fréquence (%)

Escherichia coli entérotoxique 40-60

Shigella sp. 10

Salmonella sp. <5

Giardia intestinalis <5

Agents inconnus (viroses ?) 20-40

Epidémiologie

Pathologie la plus fréquente sous les tropiques 50 à 75% des voyageurs Entre 3 et 14 jours après l’arrivée

A vous de bosser !

Séjour famille bretonne au Gabon, 23 au 30/12/2010

Bien protégée (vaccins, prophylaxie palud)Zone rurale chez frère expatrié (bois)Le 29, apparition brutale, chez 3 des 4 membres

Fièvre, crampes abdominales Selles liquides et sanglantes Douleurs à l’émission des selles

Consultation dès le retour, le 31/12A quoi faut-il penser ?

Shigellose Inoculum faible suffisant

10 à 100 bactéries Taux d’attaque très fort (enfants +++)

Incubation = 5 joursSyndrome dysentérique typique

Fièvre, crampes abdominales Selles liquides et sanglantes Ténesmes, épreintes Prolapsus rectal (enfants)

Traitement Ofloxacine, 3 à 5 jours Alternatives: ceftriaxone, azythromycine

Fièvre typhoïde

100 cas/an en France (vs paludisme, 4000)Retour grandes vacances, Maghreb ou Asie Incubation = 7 à 21 jours (selon inoculum)Début progressif (diagnostic différentiel palud)Signes systémiques au 1er plan (diarrhée

inconstante)Diagnostic: Hémocultures et/ou coproculturesSérologie Widal ‘aux oubliettes’Traitement par fluoroquinones per os ou ceftriaxone Isolement entérique, déclaration

Pathologies du retour

Médecine des voyages

Incubation Orientations diagnostiques

< 7 jours

Shigellose, salmonelloses non Typhi et autres diarrhées infectieuses (1 à 4 jours)Arboviroses (dengue)Rickettsioses (5 à 15 jours)

Entre 7 et 14 jours

PaludismeFièvre typhoïdeArboviroses (<10 jours)LeptospiroseRickettsioses (5 à 15 jours)Bilharziose (=Schistosomose) et autres helminthiases en phase d'invasion

> 14 jours et jusqu’à plusieurs mois voire années

Paludisme (jusqu'à 3 mois pour P. falciparum, plus prolongé pour les autres espèces)Hépatites viralesAmoebose hépatique

Cas clinique 2

Femme, 42 ansRetour Maroc le 15/12/06 ( 7 jours Club

Med)Depuis le 14/12

Diarrhée Douleurs abdominales T = 38,7 °C

Diag ? Tt ?

Salmonelloses mineures

Syndrome dysentérique modéréIncubation 6 à 48 hAntibiothérapie discutable

Ne raccourcit pas la durée des symptômes Pourrait prolonger le portage

Traitement réservé à : Nourrissons et adultes > 50 ans Patients à risque de complications en cas de septicémies

ImmunodéprimésPorteurs de prothèses endovasculaires

Cas clinique 3

Homme, 35 ansRetour Burkina le 15/11/06 (1 mois

humanitaire zone rurale)Depuis le 1/12

Diarrhée glairo-sanglante Douleurs abdominales + pelviennes T = 37°C

Diag ? Tt ?

Amibiase

Trois principales formes Asymptomatique Syndrome dysentérique (sans fièvre) Amibiase hépatique

Traitement Amoebicide de contact: Intétrix © Amoebicide tissulaire: Flagyl ©

Diagnostic difficile Parasitologie des selles ni sensible ni spécifique Sérologie: si amibiase hépatique seulement

Définitions

Syndrome dysentériforme Fièvre Douleurs abdominales Diarrhée sanglante, épreintes, ténesme

Syndrome cholériforme Diarrhée aqueuse abondante Apyréxie

A part : Typhoïde, Intoxications alimentaires

Syndromes dysentériformes

ShigellesSalmonellesEscherichia coli entéro-invasifYersinia enterocoliticaCampylobacter jéjuni

L’amibiase est, en règle, non fébrile

Syndromes cholériformes

Escherichia coli entéro-toxinique Classique « turista » Toxine idem toxine cholérique

Staphylococcus aureus (TIAC)

Vibrio cholerae

A retenir : Risque cholérique

OUINON

Cas clinique 4

Homme, 18 ansRetour Inde le 15/10/06 (6 mois itinérant)Depuis mi-séjour

Diarrhée intermittente Rares douleurs abdominales – AEG modérée T = 37°C

Diag ? Tt ?

Diarrhées chroniques au retour

= PARASITOSE

Giardiase +++ (à traiter en cas de doute)Helminthoses (très rarement)Cryptosporidiose, cyclosporoseCryptogéniques

Sprue tropicale (maladie coeliaque « acquise ») Colopathie fonctionnelle post séjour tropical

Noter : si début > 1 mois après retour, non liée au séjour diarrhée chronique post séjour tropical fréquente, prolongée, casse

pieds, mais pas grave

Diarrhée au retour des tropiques – quelques ‘trucs’

Si apparition précoce, le plus souvent bactérienne incubation < 7 jours (sauf Campylobacter jejuni 10 j) durée < 8 semaines

=> coproculturePathogènes les + fréquents

Entérobactéries (salmonelles, shigelles), Campylobacter (asie)

Si dure longtemps au retour, isolée=> Parasitologie des selles

Giardia intestinalis

Escherichia coli entéro-toxinogène (ETEC)

Syndrome cholériforme modéréPhysiopathologie proche du choléra

Toxine thermolabile (TL) et thermostable (TS) Action sur la pompe à NaCl des entérocytes

Cause n°1 de la diarrhée du voyageur (turista)Début progressif (3 à 6 jours)Diarrhée aqueuse, jaune-verdâtreNon identifié sur coproculture courante

Colite à Clostridium difficile

Pas particulièrement tropicale, maisAssociée à de multiples antibiothérapiesPas si rare chez les personnes craignant les

turista.. Séjour tropical prolongé Multiples épisodes diarrhéiques Efficacité au moins apparente des 1ères antibiothérapies

Traitement = 1. Arrêter toute antibiothérapie large spectre 2. Métronidazole, 250 mg X 4/j, 10 jours

Traitements (1)

Antibiothérapie présomptive Si diarrhée aiguë

à éviter, en règle éventuellement devant diarrhée aiguë fébrile traitement court (1 à 3 jours) fluoroquinolones ou cotrimoxazole

Si diarrhée chronique inexpliquée métronidazole, 250 mg x 3/j, 5 jours (giardiase) cyclines prolongées + folates (sprue tropicale)

Traitements (2)

Lopéramide pas logique du tout contre-indiqué si

diarrhée fébrile diarrhée sanglantediarrhée > 48 henfant < 2 ans

Principales causes de consultation au retour

1. diarrhée2. dermatoses3. fièvre

Pourcentage d’adultes infectés par le VIH en Afrique sub-Saharienne (OMS, 2009)

20 – 39%

10 – 20%

5 – 10%

1 – 5%

0 – 1%

Pas de données

Hors zone

2009

Tu as vraiment besoin de tout ça ?

Principales causes de consultation au retour

1. diarrhée2. dermatoses3. fièvre

Paludisme, y penser, toujours… ‘Another brick in the wall’ Quelques raretés à potentiel explosif

Fièvre hémorragique virale (Crimée-Congo) Syndrome Respiratoire Aigu Sévère (SRAS)

Autre série (Australie) 232 voyageurs australiens fébriles

1- paludisme (27 %)

2- diarrhée (14 %)

3- dengue (9 %)

4- pneumopathies (6 %)

5- grippe (5 %)

6- dermatoses (4 %)

7- typhoïde (3 %)

8- hépatite A (3 %)

9- infections urinaires (1 %)

O ’Brien et al. Clinical Infectious Diseases 2001;33:603-609

Bilan minimal, fièvre retour tropiques

Recherche paludisme si zone d’endémieNFS

Thrombopénie (paludisme, dengue, hépatites virales) Leucopénie (paludisme, dengue, typhoide, hépatites virales) Sd mononucléosique (primo-VIH, dengue, hépatites virales) Hyperleucocytose (amibiase hépatique, infection cosmopolite)

CRP => bonne VPN paludisme actifBilan hépatiqueECBURadio pulmonaire

Les arboviroses

La dengue

Pathologies du retour

Médecine des voyages

La dengue

• Incubation 5 à 8 jours• Prodromes :

– Céphalées, courbatures, rash• Début brutal

– Fièvre 40°C, vives douleurs articulaires, rachialgies, céphalées, photophobie

– TD, hépatomégalie, splénomégalie, dissociation pouls-température, adénopathies

• Rémission de la fièvre 3-4e jour– 5 à 6e jour : réapparition de la fièvre, des douleurs, et exanthème

rubéoliforme, guérison– 4e j : Formes hémorragiques :

• altération EG, purpura, hémorragies des muqueuses, collapsus CV, encéphalite, myocardite,

• léthalité 2 à 15 %

Pathologies du retour

Médecine des voyages

Chikungunya

Pathologies du retour

Médecine des voyages

Chikungunya

Pathologies du retour

Médecine des voyages

• Incubation silencieuse de 3 à 7 jours

• Début brutal : – Fièvre élevée (99,6 %)– Arthralgies (99,2 %) au 1er plan, incapacitantes, surtout extrémités.

Passage à la chronicité– Myalgies (97,7 %)– Céphalées (84,1 %)– Gingivorragies et/ou épistaxis (23 %)– Eruption cutanée maculo-papuleuse du thorax, oedèmes

• Evolution spontanément favorable en moins de 10 jours

• Hospitalisation dans 3,9 % des cas

• Traitement symptomatique

Pathologies exotiques importées

Pathologies du retour

Médecine des voyages

• Les diarrhées– Si apparue rapidement sur place, durée < 8 semaines= bactérienne

1. turista le + souvent2. salmonellose mineure si fébrile3. Shigellose si cognée

– Si apparition retardée par rapport à l’arrivée, apyrétique, prolongée= parasitaire = giardiase le + souvent

• Dermatoses– Surinfections plaies et piqûres d’insectes (staphylocoque doré et strepto A)– Rash (discret) des viroses (dengue, chikungunya, VIH) – Parasitoses tropicales

• leishmaniose cutanée (Guyane, Maghreb)• Larva migrans cutanée (plages tropicales)

• Fièvre => Recherche paludisme

L’équipe d’infectiologie de Rennes à votre disposition

02 99 28 97 61

Avis, consultation urgente, hospitalisation directe…

Pathologies du retour

Médecine des voyages

www.medecine-voyages.org