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NANCY 02 06 2012
François Carré
Université Rennes1 –Hôpital Pontchaillou
INSERM UMR 1099
Troubles du rythme et sport
Arythmies chez le sportif
Arythmogénicité de l’exercice intense
Cœur d’athlète arythmogène?
Arythmies et pratique sportive
Exercice aigu et arythmies
Exercice aigu / récupération
Arythmies
Altérations neuro-hormonales
Sympathique /Parasympahtique Catecholamines
Hyperexcitabilité
Ischémie
myocardique Troubles électrolytiques
Acidose
Hyperkalièmie
Déshydratation
Inhomogénéité de conduction
« Stretch »
Foyer arythmogène
Gâchette Environnement
Modifié d’après P. Coumel, 1984
Extrasystole
Favorisé par exercice
Fibrose, . . .
Déshydratation,
SNA? Catécholamines
Mort subite liée au sport Arythmies ventriculaires ++++
Causes de mort subite du sportif
‘Sportif du dimanche’
Age>35ans
4/100 000
Risque CV
MALADIE CORONAIRE
Sportif entraîné Age< 35ans
Bonne hygiène de vie 2/100 000
Causes de mort subite du sportif
Cardiomyopathie hypertrophique
Maladie arythmogène
du ventricule droit
Anomalie congénitale des coronaires
Athérome coronaire
Canalopathies
Le sport modéré et régulier est toujours
bénéfique pour la santé mais sa pratique
intense peut révéler une cardiopathie
méconnue Rôle de la prévention
Compétiteurs
entre 12 et 35 ans
Interrogatoire Examen physique
ECG de repos 12 dérivations à répéter tous les 3 ans 20 ans
tous les 5 ans de 20 à 35 ans
Corrado D. et al Eur Heart J 2005; 26 : 426-430, SFC 2009
Bilan cardiovasculaire de non contre-indication à la compétition sportive
Le cœur d’athlète
6-8 heures d’entraînement /semaine Sports endurance ++
Facultatif
Signes ECG
Signes morphologiques
Asymptomatique et performance adaptée
Classique chez l’athlète Non lié au sport (5%)
à risque faible
Non lié au sport (<5%)
à risque élevé
Bradycardie sinusale
BAV du premier degré
BBD incomplet
Repolarisation précoce
Critères isolés HVG
électrique
Hypertrophie atriale gauche
Déviation axiale gauche / HBAG
Déviation axiale droite / HBPG
BBD complet
BBG complet
Ondes T négatives
Sous-décalage du segment ST
Ondes Q pathologiques
Pré-excitation ventriculaire
Intervalle QT long ou court
Syndrome de Brugada
Arythmies ventriculaires
Sport et modifications ECG
D’après Corrado D et al . Eur Heart J 2010
Le cœur du sportif peut il être arythmogène ?
ECG d’un cycliste professionnel, asymptomatique
Normal ?
ECG du cycliste précédent
Normal ?
.
D’après Mont L et al Europace 2009;11:11-7
FA
Endurance ++
SUBSTRAT Dilatation et fibrose atriale
Hypertrophie cardiomyocytaire Etirement cellules atriales
Réponse inflammatoire
TRIGGERS Foyers arythmiques
des veines pulmonaires
MODULATEURS Balance autonomique
Bradycardie Périodes réfractaires atriales
raccourcies et dispersées Reflux gastro-oesophagien
La fibrillation atriale chez l’athlète Endurance intense ++
Globalement risque faible de FA 0,5/100 ans
FA isolée X 3- 4 /sédentaires
FA vagale ++
1 Mont L et al. Europace 2008;10:15–20.
2 Molina Let al. Europace (2008) 10, 618–23
3 Schoonderwoerd BA et al. Europace 2008;10: 668–73
4 Swanson DR. Med Hypotheses 2008;71:178-85
ECG parameter HL-Trained
Sedentary
P amplitude (mm)
1,2 (0,7)
1-1,5
P duration (ms)
101 (9)
60-130
PR duration (mm)
195 (21)
110-210
QRS duration (mm)
96 (10)
70-80
QTc duration (mm)
397 (39)
390 (40)
Sokolow index (mm)
35,1 (7,3)
24-27
(Carré F. et Chignon J.C. 1992.
HL trained n =661) From Tibbits et al. 1981
rat resting AP
Hypertrophie cardiaque de l’athlète un substrat arythmogène ?
L’hypertrophie cardiaque du sportif est physiologique
Maron et al. Circulation 1996
Mais ….
Et le ventricule droit ?
- Sportif symptomatique arythmies VD ++
(Heidbuchel H. et al. Eur. Heart J. 2003; 24: 1473-1479)
Cœur d’athlète: un foyer arythmogène ?
Création de foyers de fibrose ?
Catécholamines micro-nécroses ?
Haut débit sanguin stress endothélial ?
Hypercoagulabilité thrombose ?
Déficit immunitaire myocardite ?
Rôle du dopage
Stéroïdes anabolisants et cœur
Athérosclèrose Spasme coronaire
Thrombus Densité capillaire
Hypertrophie Apoptose
Modification structurale
Altération réponses KT
Altération
sympathique
Fibrose
Infarctus Hypertrophie cardiaque Arythmies
Cœur d’athlète : un foyer arythmogène ?
Oui c’est possible exceptionnellement Rowland T Pediatrics 2009;123;1217-1222
Mais …
Les arythmies ne
font pas partie des
signes du cœur d’athlète
Arythmie chez le sportif Y penser devant
Syncopes Palpitations Dyspnée d’effort Baisse performances « Blocage » à l’effort Cardiofréquencemètre
Les éliminer si Mort subite familiale Souffle cardiaque Infection
Cyclotouriste, 45 ans
Asymptomatique, « cœur sain »
Arythmies chez le sportif, quel bilan ? Interrogatoire carnet d’entraînement, cardiofréquencemètre
Examen physique
ECG repos
Echocardiogramme
Epreuve d’effort maximale ++
Bilan sanguin
Autres examens (Holter en situation, IRM, ECG HA, …), exploration électrophysiologique (pharmacologique)
Aucun doute n’est permis
Intérêt de l’épreuve d’effort
ECG repos
Cycliste élite II, dyspnée d’effort et « ratés » cardiaques
Effort, 260 watts
Cycliste professionnel
Echo TT Holter effort
Holter en situation
Arythmie cardiaque chez le sportif
Trois critères de l’arythmie
Symptomatique OUI/NON Cardiopathie OUI/NON Aggravation à l’effort OUI/NON
Risques du sport et du sportif Le sportif :
Profil psychologique
Le sport :
Discipline sportive
Intensité
Niveau technique
Environnement
Compétition stress physique et mental
Arythmie cardiaque chez le sportif
Dynamique
Statique
A
Faible
(< 40% VO2 max.)
B
Moyenne
(40-70%% VO2 max.)
C
Forte
(> 70% VO2 max.)
I
Faible
(<20%FMV)
Billard
Bowling
Cricket
Tir arme à feu
Golf
Baseball
Volleyball
Escrime
Tennis de table
Football, Ski de fond
(classique), Course LD,
Course orientation, Marche
athlétique
Tennis, Badminton
Squash, Racket ball
II
Moyenne
(20-50 % FMV)
Tir à l’arc
Plongée SM
Auto, Motocyclisme
Equitation
Sprint, Sauts (athlétisme)
Patinage artistique
Football américain, Rugby Surf
Natation synchronisée
Basket-ball, Handball
Hockey sur glace
Ski de fond (skating)
Course à pied MD
Natation
III
Forte
(>50% FMV)
Lancers,Haltérophilie
Gymnastique,Luge,
Escalade,Voile, Planche
à voile, Ski nautique,
Sports de combat
Lutte,
Body-building
Ski alpin,
Surf des neiges, Skateboard
Canoé-kayak, Aviron
Boxe, Décathlon
Cyclisme, Triathlon
Patinage de vitesse
Classification des sports – Mitchell et al 2005
Traitement des arythmies cardiaques chez le sportif
Interruption temporaire sport le temps du bilan Efficacité des AA à l’exercice ? Bêta-bloquants et dopage AUT
Anticoagulants pas de sport avec collision
Suivi cardiologique toujours
Ablation chez le sportif
Indications élargies Symptomatologie Poursuite sport Information ++ Délai reprise variable Bilan cardiologique à 6-12 mois
Arythmie traitée chez le sportif Stimulateur cardiaque : Réglage spécifique Sports avec collision faible et protection (basket, volley, football) Cardiofréquencemètre RAS ? DCI pas de compétition Défibrillateur à « portée de main » non acceptable
Bradycardie sinusale, arythmie respiratoire (pause < 3 secondes), wandering pace maker, rythmes ectopiques, tachycardies sinusales d’effort élevées BAV premier et second (Mobitz 1) degré BAV congénital à QRS fins BBD incomplet BBD complet sur cœur sain BBG complet repos ou effort < 35 ans sur cœur sain BBG complet repos ou effort > 35 ans sur cœur sain
Asymptomatique, cœur « sain »
Aucune restriction à la compétition (1)
Aucune restriction à la compétition (2)
ESSV ou jonctionnelles peu répétitives Tachycardies SV brèves et peu invalidantes Flutter atrial bref + cadence ventriculaire d’effort adaptée WPW, TSV, flutter atrial après réussite de l’ablation
Asymptomatique, cœur « sain »
Arythmies supraventriculaires
WPW chez le sportif
Bilan classique: EE -> disparition brutale et complète EEP ++ Jeune Asymptomatique <12 ou >30ans +/- Critères classiques pour ablation
Aucune restriction à la compétition (3)
Asymptomatique, cœur « sain »
ESV peu répétitives RIVA TV non soutenue, monomorphe, lente (<150 bpm)
Arythmies ventriculaires
Restrictions relatives à la compétition
TSV, flutter atrial prolongées et inductibles traitement efficace sport IA WPW et ablation impossible ou refusée faible risque sports à risque de syncope haut risque traité sport IA
Asymptomatique
Si cardiopathie fonction de la cardiopathie
Arythmies supraventriculaires
• Asymptomatique, cœur sain, cadence ventriculaire adaptée avec ou sans traitement Pas de CI
• Cardiopathie associée : Traitement efficace Reprise compétition quand équilibre cardiopathie Sport IA en attente
• Reprise compétition après ablation : EEP contrôle négative rapide Pas d’EEP contrôle 2-4 semaines sans crise
• Sport adapté si anticoagulant
FA et sport
Restrictions relatives (2)
Arythmie ventriculaire et cardiopathie, autorisation adaptée à la cardiopathie IA Défibrillateur cardiaque implantable IA TV polymorphes catécholergiques asymptomatiques avec arythmie d’effort IA TV polymorphes catécholergiques asymptomatiques sans arythmie à effort moins restrictif ? *
Asymptomatique
Arythmies ventriculaires
Restrictions relatives (3)
QT long
QT long (LQT1, LQT2) même asymptomatique IA
QT long (LQT3) moins restrictif ? *
Génotype + / phénotype - moins restrictif ?*
Génotype + / phénotype - natation contre indiquée*
QT court IA
Brugada type 1 IA
Génotype + / phénotype - moins restrictif ?
Asymptomatique
Temporaire Durée du bilan cardiologique Vérification de l’efficacité d’un traitement (2-3 mois) Post-ablation (1-12 semaines) Doute sur cœur « sain » Cause curable (myocardite, comotio cordis)
Aucune compétition
Définitive Arythmie syncopale et/ou cardiopathie incurable
Haïssaguerre M, et al. N Engl J Med 2008;358:2016-23.
« Repolarisation précoce » et sport
Athlètes > 10-15% Asymptomatique ATCD famille=0 Pas de CI au sport Symptomes y penser
Les arythmies cardiaques ne font pas partie
des signes ECG du « cœur d’athlète »
Leur découverte réclame un bilan cardiologique
Attitude thérapeutique Autorisation individualisée de pratique sportive
Dopage et surentraînement diagnostic d’élimination
CE QU’IL FAUT RETENIR