106. Tuberculose : Diagnostiquer une tuberculose ... · - Radio : normale puis pincement discal,...

106. Tuberculose

Diagnostiquer une tuberculose thoracique et connaître les

localisations extra-thoraciques, argumenter l’attitude thérapeutique et

planifier le suivi du patient.

Sommaire

Tuberculose pulmonaire

Primo infection tuberculeuse

• Adénopathies médiastinales- 100% des cas avant 3 ans, 50% à l’âge

adulte - Topographie latéro trachéal et hilaire

droite- TDM : rehaussement périphérique,

centre hypodense• Atélectasie- Lobaire ou segmentaire- Par compression extrinsèque

ganglionnaire (enfants++)- Atteinte parenchymateuse- Condensation homogène, micronodules

centro-lobulaire, opacités linéaires- Base droite• Épanchement pleural- adultes > enfants- Rarement isolé, homo- ou bilatéral TDM injecté : adénomégalies médiastinales

à centre hypodense

Tuberculose post primaire

• Atteinte parenchymateuse- micronodules centro-lobulaires aspect « d’arbre en bourgeons », opacités

linéaires bronchocentrées, opacités en « verre dépoli », condensations- Topographie : segment postéro basal des lobes supérieurs• Excavation- Condensation puis opacité à parois épaisses, à bords externes flous- +/- niveau hydro aérique- Évolution vers bronchectasies de traction si non traité• Miliaire (possible dans la primo infection)- Micronodules de 1 à 3 mm- Diffus, bilatéral, à prédominance basale • Épanchement pleural- Localisé- Épaississement pleural, rehaussement• Adénopathies

unilatérales, asymétriques, plus ou moins hétérogènes

TDM : micronodules centro lobulairesAspect « d’arbre en bourgeon »

TDM : miliaireMicronodules de densité haute,

de répartition homogène

Évolution

• Régression radiologique (lente)- Aggravation pendant les 3 premiers mois (adénopathies, lésions parenchymateuses) observée

dans 1/3 des cas pédiatriques - pas d’amélioration à 3 mois : résistance? observance?

• Disparition des anomalies- RT : 6 mois à 2 ans- TDM : >15 mois- Les adénopathies peuvent persister plusieurs années

• Cicatrisation (apex)- Opacités linéaires rétractiles, ascension du hile, bronchectasies, calcifications parenchymateuse et

ganglionnaires- dystrophie bulleuse- Épaississement pleural

• Atélectasie- compression ganglionnaire dans la primo infection- Granulome endobronchique, sténose fibreuse, broncho lithiase (Syndrome de Brock dans le lobe

moyen)

TDM : dystrophie bulleuse (flèche), bronchectasieset épaississement pleural (tête de flèche) apical gauche

TDM : bronchectasie (tête de flèche)atélectasie en bande et calcifications (flèche)

Évolution

• Cavernes- Unique ou multiples, lobes supérieurs et moyen- Si paroi épaisse : tuberculose récente ou active, ddl cancer ou autre infection- Si niveau liquide : tuberculose active ou surinfection

• Aspergillome (caverne pré existante)- Image en grelot déclive et mobile- Croissant gazeux périphérique

• Bronchectasies- Post obstructive : sténose bronchique inflammatoire, adénopathie compressive,

broncho lithiase- Bronchectasies de traction (cicatrice fibreuse rétractile)- Destruction parenchymateuse par évolution kystique

• Séquelles pleurales- Pachypleurite = calcifications pleurales en « os de seiche »- récidive = collection liquidienne localisée (risque fistule broncho-pleurale avec

dissémination bronchogène)

caverne apicale droite à parois épaisses Pachypleurite droite

TDM : aspergillome au sein d’une caverneSéquellaire supérieure droite

Bronchectasiesatélectasie supérieure droite incomplète

et opacités nodulaires calcifiées

Atteinte extra pulmonaire

• Ganglionnaire- Cervicale unilatérale classique, toutes localisations possibles- TDM : cf atteinte pulmonaire

• Spondylodiscite (Mal de Pott, QS)- Radio : normale puis pincement discal, érosion des plateaux vertébraux, géodes en

miroir et séquestres intra somatiques ; abcès froids = opacités +- calcifiées péri rachidiennes « en fuseau »

- TDM, IRM++ : précise l’atteinte osseuse, discale, épidurale et des parties molles (abcès péri rachidien)

- Ostéo articulaire (QS)- Ostéo arthrite : ostéoporose juxta-articulaire, érosions osseuses périphérique et

pincement progressif de l’interligne articulaire ; IRM ++- Ostéomyélite : ostéolyse entourée d’une mince zone d’ostéocondensation ; TDM,

IRM++

• Neuro méningée (TDM, IRM++ ; QS)- Méningo encéphalite : rehaussement méningé, granulomes, hydrocéphalie, infarctus

parenchymateux et lacunes des noyaux gris centraux- Tuberculomes : rehaussement « en couronne », calcifications

IRM rachis : spondylodiscite tuberculeuseÉpidurite (flèche)

abcès para vertébral (tête de flèche)

TDM : lacunes osseuse inter trochantériennes gauchesTuberculose osseuse

IRM : rehaussement méningéTuberculose neuro méningée

• Urogénitale- Sténose et rigidité voies excrétrices urinaires, hydronéphrose, calcifications- Calcifications des organes génitaux

• Digestive (opacifications, TDM)- de la bouche à l’anus- ulcérations, masses- Risque hémorragie, perforation, obstruction, fistulisation, malabsorption

• Péritonéale (TDM++, écho)- Associé à l’atteinte digestive- ascite, nodules et épaississements péritonéaux, adénomégalies

• Organes pleins abdominaux- Échographie, TDM, IRM- Hépato splénique : miliaire, tuberculomes, abcès- Pancréatique : tuméfaction, masse

TDM : collection pelvienne avec calcificationsTuberculose génitale

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