Traitement de la tuberculose

TRAITEMENT DE LA TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSETUBERCULOSE

Dr. HENZAZI hind.Dr. HENZAZI hind. CHUN Fann, DAKARCHUN Fann, DAKAR CES pneumologieCES pneumologie 22èmeème Année. Année.

PLANPLANI- GENERALITES:I- GENERALITES: 1.1. Définition.1.1. Définition. 1.2. Intérêts.1.2. Intérêts. 1.3. Rappels.1.3. Rappels.

II- TRAITEMENT CURATIF:II- TRAITEMENT CURATIF: 2.1. Buts.2.1. Buts. 2.2. Moyens.2.2. Moyens. 2.3. Indications.2.3. Indications. 2.4. Surveillance, évolution, pronostic.2.4. Surveillance, évolution, pronostic. 2.5. Résultats.2.5. Résultats.

III- TRAITEMENT PREVENTIF.III- TRAITEMENT PREVENTIF.

IV- CONCLUSION.IV- CONCLUSION.

I – GENERALITES:I – GENERALITES:

1.1. Définition :1.1. Définition :

La tuberculose est une maladie infectieuse à La tuberculose est une maladie infectieuse à

transmission interhumaine, évolutive, à transmission interhumaine, évolutive, à tropisme tropisme

respiratoire prédominant, souvent due aux respiratoire prédominant, souvent due aux

mycobactéries du complexe tuberculosis. mycobactéries du complexe tuberculosis.

1.2. Intérêts :1.2. Intérêts :

►► Près 1/3 tiers de pop mondiale (2 milliards), infecté Près 1/3 tiers de pop mondiale (2 milliards), infecté par BK : - 8 millions développent une TB par BK : - 8 millions développent une TB évolutive/an.évolutive/an.

- 2 millions en meurent. - 2 millions en meurent.

► ► > 90% décès survient dans les PED où 75% des cas > 90% décès survient dans les PED où 75% des cas concernent sujets économiquement productif.concernent sujets économiquement productif.

► ► TB fait perdre en moyenne 3 à 4 mois de travail à un TB fait perdre en moyenne 3 à 4 mois de travail à un adulte, soit une perte de 20 à 30 % revenu annuel. adulte, soit une perte de 20 à 30 % revenu annuel.


► ► Co-infection par VIH accroît le risque de Co-infection par VIH accroît le risque de développerTB.développerTB.

► ► Parallèlement, le dvloppmt des Rces multiples, dû à Parallèlement, le dvloppmt des Rces multiples, dû à la mauvaise conduite Ttt, pose un problème la mauvaise conduite Ttt, pose un problème préoccupant.préoccupant.

►► OMS a déclaré en 1993 que la lutte antiTB était une OMS a déclaré en 1993 que la lutte antiTB était une urgence mondialeurgence mondiale..


► ► TB : mldie curable par les moyens actuellement TB : mldie curable par les moyens actuellement disponibles. disponibles.

► ► Ttt correct : guérir mldes Ttt correct : guérir mldes ++ interrompre la interrompre la transmission des germes. transmission des germes.

► ► Principes thérapeutiques : stratégie PEC de TB Principes thérapeutiques : stratégie PEC de TB par l’OMS. par l’OMS.


► ► Risque de souches résistantes justifie les 4 Risque de souches résistantes justifie les 4 principes fondamentaux du Ttt standardisé:principes fondamentaux du Ttt standardisé:

– – Choix initial d’une association thérapeutique. Choix initial d’une association thérapeutique. – – Ttt prolongé.Ttt prolongé. – – Choix d’associations médicamenteuses fixes. Choix d’associations médicamenteuses fixes. – – Contrôle assidu de l’observance. Contrôle assidu de l’observance.

► ► Prévention repose sur :Prévention repose sur : ● ● Dépistage des cas contacts.Dépistage des cas contacts. ● ● BCG.BCG. ● ● Ttt correct des nouveaux cas TPM+.Ttt correct des nouveaux cas TPM+.

1.3. Rappel historique :1.3. Rappel historique :

►►Médecins archaïques: prières, « Saints Médecins archaïques: prières, « Saints Guérisseurs », Rois à pouvoir "de toucher" Guérisseurs », Rois à pouvoir "de toucher" capable de guérir.capable de guérir.

►►Dès l’Antiquité, Moyen-âge et Renaissance: Dès l’Antiquité, Moyen-âge et Renaissance: médications végétale, animale ou minérale : le médications végétale, animale ou minérale : le régime lacté++, purgatifs, diurétiques, opiacés. régime lacté++, purgatifs, diurétiques, opiacés.

►►19e siècle : « sanatorium ». 19e siècle : « sanatorium ».

Photo : Photo :

transfusion de transfusion de lait de Chèvrelait de Chèvre(Document paru (Document paru dans "Réalités dans "Réalités Médecine" Médecine"

1968)1968)

http://www.chateaubriant.org/IMG/jpg/Transfusion-sang-chevre.jpg

http://www.chateaubriant.org/IMG/jpg/Cure_individuelle-1890.jpg


► ► Collapsothérapie : Collapsothérapie : FORLANINI en 1882. FORLANINI en 1882.

► ► Thoracoplastie : si échec Thoracoplastie : si échec collapsothérapie.collapsothérapie.

http://www.chateaubriant.org/IMG/jpg/pneumothorax.jpg


►►19441944 : : WaksmanWaksman découvre la streptomycine. découvre la streptomycine.

►►19451945: P.A.S et 1ère utilisation antituberculeuse : P.A.S et 1ère utilisation antituberculeuse de streptomycine.de streptomycine.

►►19521952: INH …. permet de réduire l'ampleur de la : INH …. permet de réduire l'ampleur de la maladie et le nombre de décès. maladie et le nombre de décès.

1.3.2. Rappel bactériologique :1.3.2. Rappel bactériologique :

Caractéristiques du BK:Caractéristiques du BK:

● ● BAAR.BAAR.

● ● Aérobie strict. Aérobie strict.

● ● Immobile. Immobile.

● ● Acapsulé. Acapsulé.

● ● Non sporulé. Non sporulé.

● ● Multiplication lente : en moyenne toutes les Multiplication lente : en moyenne toutes les 20h.20h.


3 types de mycobactéries :3 types de mycobactéries :

● ● Mycobacterium tuberculosis (BK) +++.Mycobacterium tuberculosis (BK) +++.

● ● Mycobacterium bovis.Mycobacterium bovis.

● ● Mycobacterium africanum. Mycobacterium africanum.


Trois populations bacillaires:Trois populations bacillaires:

Extracellulaires (film liquidien de surface des Extracellulaires (film liquidien de surface des cavités) :cavités) :

- Population : 108 bacilles/foyer. - Population : 108 bacilles/foyer. - Multiplication active : toutes les 20 heures.- Multiplication active : toutes les 20 heures. - pH neutre.- pH neutre.


Extracellulaires (foyers caséeux solides) :Extracellulaires (foyers caséeux solides) :

- Population : 104 à 105 bacilles/foyer.- Population : 104 à 105 bacilles/foyer. - Multiplication lente voire intermittente. - Multiplication lente voire intermittente. - pH neutre.- pH neutre.

Intracellulaires (macrophages):Intracellulaires (macrophages): - Population : 104 à 105 bacilles/foyer.- Population : 104 à 105 bacilles/foyer. - Multiplication très lente. - Multiplication très lente. - PH acide.- PH acide. - Rechutes.- Rechutes.


Présence mutants résistants avant Ttt = Présence mutants résistants avant Ttt = Rce IaireRce Iaire

● ● Par phénomène de mutation chromosomique si Par phénomène de mutation chromosomique si population bacillaire importante (cavernes+++)population bacillaire importante (cavernes+++)

● ● Caractéristiques de cette mutation:Caractéristiques de cette mutation: - Spontanée: sans contact ant avec antiTB, ou Ttt < 15 j.- Spontanée: sans contact ant avec antiTB, ou Ttt < 15 j. - Rare et spécifique: R: 1/10- Rare et spécifique: R: 1/1088. H et S: 1/10. H et S: 1/1033. Z: 1/10. Z: 1/1044

- Héréditaire: Transmise à tous BK issus de - Héréditaire: Transmise à tous BK issus de multiplication du mutant résistant.multiplication du mutant résistant.

Association d’antituberculeux+++Association d’antituberculeux+++

II- traitement curatifII- traitement curatif

2.1. Buts :2.1. Buts :

► ► Guérir le malade.Guérir le malade.

► ► Supprimer le contage.Supprimer le contage.

► ► Éviter et/ou traiter les complications.Éviter et/ou traiter les complications.

► ► Éviter les rechutes.Éviter les rechutes.

► ► Éviter la sélection de bacilles résistants.Éviter la sélection de bacilles résistants.

2.2. Moyens :2.2. Moyens :

2.2.1. Mesures hygiéno-2.2.1. Mesures hygiéno-diététiques :diététiques :

- Alimentation suffisante et équilibrée - Alimentation suffisante et équilibrée hypercalorique & hyper protidique.hypercalorique & hyper protidique.

- Arrêt de intoxication alcoolo tabagique- Arrêt de intoxication alcoolo tabagique..


2.2.2. Antituberculeux :2.2.2. Antituberculeux :

Antituberculeux de 1Antituberculeux de 1èreère ligne : Antituberculeux de 2 ligne : Antituberculeux de 2èmeème ligne ligne

a. majeurs ou bactéricides : AMINOSIDES a. majeurs ou bactéricides : AMINOSIDES PASPASISONIAZIDEISONIAZIDE RIFABUTINE RIFABUTINE RIFAMPICINERIFAMPICINE CYCLOSERINE CYCLOSERINE PYRAZINAMIDEPYRAZINAMIDE POLYPEPTIDES POLYPEPTIDES STREPTOMYCINE CLOFAZIMINESTREPTOMYCINE CLOFAZIMINE FLUOROQUINOLONESFLUOROQUINOLONES

b- mineurs ou bactériostatiques:b- mineurs ou bactériostatiques: ETHUMBUTOLETHUMBUTOL

► ► ISONIAZIDE : (rimifon*) ISONIAZIDE : (rimifon*) INH ou HINH ou H..

Généralités :Généralités :

- Hydrazide de l'acide isonicotinique.Hydrazide de l'acide isonicotinique.

- BactéricideBactéricide sur les BK au moment où ils se sur les BK au moment où ils se répliquent. répliquent.

- Actif sur BK des cavernes et à un moindre degré Actif sur BK des cavernes et à un moindre degré sur intramacrophagiques. pas d'activité sur BK du sur intramacrophagiques. pas d'activité sur BK du caséum.caséum.

► ► ISONIAZIDE :ISONIAZIDE :

Pharmacocinétique :Pharmacocinétique :

Absorption : tube digestif. Absorption : tube digestif.

Pic sérique : 1 à 2 heures (40 à 60 fois > CMI). Pic sérique : 1 à 2 heures (40 à 60 fois > CMI).

Diffusion ubiquitaire. Diffusion ubiquitaire.

Demie vie : <1 heure et > 3 heures. Demie vie : <1 heure et > 3 heures.

Métabolisme : acétylation hépatique (génétique+++). Métabolisme : acétylation hépatique (génétique+++).

Excrété dans les urines (métabolites inactifs).Excrété dans les urines (métabolites inactifs).


GaléniqueGalénique : :

- Cp à 50 et 150 mg.- Cp à 50 et 150 mg.

-Sol inj à 26 mg/ml en ampoule de 2 ml.-Sol inj à 26 mg/ml en ampoule de 2 ml.

- Poudre pour Ttt local.- Poudre pour Ttt local.

PosologiePosologie : 5 mg/kg/j, sans dépasser 300 mg/j.: 5 mg/kg/j, sans dépasser 300 mg/j.


Effets indésirables :Effets indésirables :

Troubles neuro : neuropathie périphérique, Troubles neuro : neuropathie périphérique, rarement névrite optique, psychose et rarement névrite optique, psychose et convulsions.convulsions.

Toxicité hépatique : Toxicité hépatique : ↑↑ transaminases ou hépatite transaminases ou hépatite dose dépendante. ( alcool et l’association INH dose dépendante. ( alcool et l’association INH RMP+++).RMP+++).



Rarement : hypersensibilité (urticaire, fièvre, Rarement : hypersensibilité (urticaire, fièvre, hyperéosinophilie, choc anaphylactique), lupus hyperéosinophilie, choc anaphylactique), lupus induit syndrome épaule-main, arthralgie, induit syndrome épaule-main, arthralgie, arthrite, anomalies hématologiques arthrite, anomalies hématologiques (agranulocytose, thrombopénie, anémie (agranulocytose, thrombopénie, anémie microcytaire), gynécomastie, effet antabuse, microcytaire), gynécomastie, effet antabuse, sécheresse de la bouche.sécheresse de la bouche.


Interactions médicamenteuses :Interactions médicamenteuses :

↑↑Concentrations plasmatiques de la phénytoïne et Concentrations plasmatiques de la phénytoïne et de la carbamazépine . de la carbamazépine .

Hydroxyde d'aluminium empêche l'absorption de Hydroxyde d'aluminium empêche l'absorption de l‘INH.l‘INH.


Contre-indications :Contre-indications :

• • Hypersensibilité connue.Hypersensibilité connue.

• • Maladie hépatique évolutive.Maladie hépatique évolutive.






► ► RIFAMPICINE :RIFAMPICINE : (Rifadine(Rifadine**, , RimactanRimactan**) ) : : RMP ou RRMP ou R..

Généralités Généralités ::

- Dérivé semi synthétique de la rifamycine.- Dérivé semi synthétique de la rifamycine.

- - BactéricideBactéricide en inhibant la synthèse d’ARN chez un en inhibant la synthèse d’ARN chez un large éventail de microbes pathogènes. large éventail de microbes pathogènes.

- Seul antiTB actif sur toutes les populations de - Seul antiTB actif sur toutes les populations de BK (cavernes, caséum solide et BK (cavernes, caséum solide et intramacrophagiques).intramacrophagiques).

► ► RIFAMPICINE :RIFAMPICINE :


Absorption : tube digestif.Absorption : tube digestif. Pic sérique : 2 à 4 heures. (50 à 100 fois > CMI). Pic sérique : 2 à 4 heures. (50 à 100 fois > CMI).

Diffusion : tissus et liquides organiques.Diffusion : tissus et liquides organiques.

Demie vie : 2 à 3 heures. Demie vie : 2 à 3 heures.

Métabolisme: entéro-hépatique, désacétylation. Métabolisme: entéro-hépatique, désacétylation.

Excrétion : rein (20%), bile et selles (80%).Excrétion : rein (20%), bile et selles (80%).


GaléniqueGalénique : :

- GLs ou cp à 15O et 300 mg.- GLs ou cp à 15O et 300 mg.

- Forme inj- Forme inj IV : flacons à 600 mg.IV : flacons à 600 mg.

PosologiePosologie : : 10 mg/kg/j, sans dépasser 600 10 mg/kg/j, sans dépasser 600 mg/j.mg/j.



Cytolyse hépatique : transitoire et sans signification Cytolyse hépatique : transitoire et sans signification clinique. hépatite dose dépendante rare. clinique. hépatite dose dépendante rare.

Phénomènes immuno-allergiques (thrombopénie, anémie Phénomènes immuno-allergiques (thrombopénie, anémie hémolytique, IRA). surtout si prises discontinues.hémolytique, IRA). surtout si prises discontinues.

Coloration excrétas en rouge orange (larmes, urines, Coloration excrétas en rouge orange (larmes, urines, sperme).sperme).



La rifampicine est un inducteur des enzymes hépatiques : La rifampicine est un inducteur des enzymes hépatiques :

► ► Augmente l’hépatotoxicité de l’isoniazide. Augmente l’hépatotoxicité de l’isoniazide. ► ► Augmente le catabolisme de certains mdcts Augmente le catabolisme de certains mdcts

métabolisés par le foie (cortico, hypoglycémiants, métabolisés par le foie (cortico, hypoglycémiants, anticoagulants, phénytoïne, cimétidine, quinidine, anticoagulants, phénytoïne, cimétidine, quinidine, ciclosporine, digitaliques, benzodiazépines et ciclosporine, digitaliques, benzodiazépines et barbituriques, anesthésiques généraux, barbituriques, anesthésiques généraux, contraceptifs contraceptifs stéroïdiensstéroïdiens). ).



• • Hypersensibilité connue.Hypersensibilité connue.• Dysfonctionnement hépatique. • Dysfonctionnement hépatique. • Porphyrie. • Porphyrie.






► ► PYRAZINAMIDE (pyrilene*) PYRAZINAMIDE (pyrilene*) PZA ou ZPZA ou Z..

► ► PYRAZINAMIDEPYRAZINAMIDE


Analogue de synthèse du nicotinamide. Analogue de synthèse du nicotinamide.

Uniquement actif sur BK intramacrophagiques : Uniquement actif sur BK intramacrophagiques : activité activité bactéricidebactéricide forte, détruisant les bacilles forte, détruisant les bacilles quiescents, évite donc les rechutes.quiescents, évite donc les rechutes.


Pharmacocinétique:Pharmacocinétique:

Absorption : digestive. Absorption : digestive.

Pic sérique : 2 heures. Pic sérique : 2 heures.

Diffusion : tissus et liquides organiques. Diffusion : tissus et liquides organiques.

Demi-vie : 10 heures. Demi-vie : 10 heures.

Métabolisme: foie .Métabolisme: foie .

Excrétion: urines.Excrétion: urines.


GaléniqueGalénique : : Cp à 500 mg. Cp à 500 mg.

PosologiePosologie : : 20 à 30 mg/kg/j. sans dépasser 2 20 à 30 mg/kg/j. sans dépasser 2 g/j.g/j.



Hépatotoxicité : cytolyse, ictère, rarement hépatite.Hépatotoxicité : cytolyse, ictère, rarement hépatite.

Hyperuricémie : souvent asymptomatique. Parfois Hyperuricémie : souvent asymptomatique. Parfois arthralgies. Rarement goutte (allopurinol).arthralgies. Rarement goutte (allopurinol).

Photosensibilisation .Photosensibilisation .



• • Hypersensibilité connue.Hypersensibilité connue.

• • Insuffisance hépatique grave. Insuffisance hépatique grave.




a. majeurs ou bactéricides : AMINOSIDES a. majeurs ou bactéricides : AMINOSIDES PASPASISONIAZIDEISONIAZIDE RIFABUTINE RIFABUTINE RIFAMPICINERIFAMPICINE CYCLOSERINE CYCLOSERINE PYRAZINAMIDEPYRAZINAMIDE POLYPEPTIDES POLYPEPTIDES STREPTOMYCINESTREPTOMYCINE CLOFAZIMINE CLOFAZIMINE FLUOROQUINOLONESFLUOROQUINOLONES


► ► STREPTOMYCINE : SM ou S.STREPTOMYCINE : SM ou S.


Aminosides dérivé de Streptomyces griseus.Aminosides dérivé de Streptomyces griseus.

Bactéricide Bactéricide sur BK extracellulaires dont elle sur BK extracellulaires dont elle inhibe la synthèse protéique. inhibe la synthèse protéique.

► ► STREPTOMYCINE :STREPTOMYCINE :


Absorption : IM.Absorption : IM.

Pic sérique :1 heure.Pic sérique :1 heure. Diffusion : extracellulaire (cavernes++). Diffusion : extracellulaire (cavernes++).

Méninges--. Méninges--.


Excrétion : urines (inchangée).Excrétion : urines (inchangée).


Galénique :Galénique : Ampoule de 1 g en poudre. Ampoule de 1 g en poudre.

Posologie :Posologie : 15 mg/kg/j, sans dépasser 1 g/j 15 mg/kg/j, sans dépasser 1 g/j

dose cumulée ne devrait pas dépasser 120 g.dose cumulée ne devrait pas dépasser 120 g.



Atteinte de la VIIIème paire crânienneAtteinte de la VIIIème paire crânienne : :

● ● vestibulaires : vertiges, ataxie, nystagmus. vestibulaires : vertiges, ataxie, nystagmus. ● cochléaires : surdité totale, ● cochléaires : surdité totale, bilat, définitive. bilat, définitive.

Néphrotoxicité tubulo interstitielle, réversible.Néphrotoxicité tubulo interstitielle, réversible.

Anémie (hémolytique, aplasique) , agranulocytose, Anémie (hémolytique, aplasique) , agranulocytose, thrombopénie et réactions lupoïdes : rares.thrombopénie et réactions lupoïdes : rares.



CI mdcts ototoxiques ou néphrotoxiques : CI mdcts ototoxiques ou néphrotoxiques : aminosides, amphotéricine B, céphalo, cisplatine, aminosides, amphotéricine B, céphalo, cisplatine,

ciclosporine, acide étacrynique, furosémide.ciclosporine, acide étacrynique, furosémide.

Potentialise l'effet des inhibiteurs neuromusculaires Potentialise l'effet des inhibiteurs neuromusculaires (anesthésie).(anesthésie).


Contre-indication : Contre-indication :

- Grossesse. - Grossesse. - Insuffisance rénale. - Insuffisance rénale.






► ► ETHAMBUTOL (myambutolETHAMBUTOL (myambutol**, , dexambutoldexambutol*) EMB ou E.*) EMB ou E.

► ► ETHAMBUTOLETHAMBUTOL

Généralités:Généralités:

Dérivé de l’éthylène diamine. Dérivé de l’éthylène diamine.

Bactériostatique Bactériostatique sur les BK des cavernes et des sur les BK des cavernes et des macrophages . macrophages .



Absorption : digestive.Absorption : digestive.

Pic sérique : 2 à 4 heures. Pic sérique : 2 à 4 heures.

Diffusion : tous les tissus. Diffusion : tous les tissus.


Excrétion : urines ( inchangées et inactifs). Excrétion : urines ( inchangées et inactifs).


GaléniqueGalénique : : ● ● DexambutolDexambutol** : cp à 250 et 500 mg. : cp à 250 et 500 mg.

● ● MyambutolMyambutol* :* : cp à 100 et 400 mg. cp à 100 et 400 mg.

PosologiePosologie : : 20 à 25 mg/kg/j. sans dépasser 2 20 à 25 mg/kg/j. sans dépasser 2 g/j.g/j.



Névrite optique rétrobulbaireNévrite optique rétrobulbaire +++ : +++ : dyschromatopsie, baisse de l’acuité visuelle. dyschromatopsie, baisse de l’acuité visuelle. cécité si Ttt non interrompu.cécité si Ttt non interrompu.

Neuropathies périphériques.Neuropathies périphériques.

Goutte.Goutte.



Topiques gastro-intestinaux.Topiques gastro-intestinaux.



• • Hypersensibilité connue.Hypersensibilité connue.• Névrite optique préexistante.• Névrite optique préexistante.• Inaptitude à signaler d'éventuels trbles visuels • Inaptitude à signaler d'éventuels trbles visuels (enfant).(enfant).• Clairance de la créat < 50 ml/min.• Clairance de la créat < 50 ml/min.

DOSES JOURNALIERESDOSES JOURNALIERES

ISONIAZIDE ISONIAZIDE 5 mg/kg/j, (300 mg/j).5 mg/kg/j, (300 mg/j).

RIFAMPICINERIFAMPICINE 10 mg/kg/j, (600 mg/j).10 mg/kg/j, (600 mg/j).

PYRAZINAMIDEPYRAZINAMIDE 20 à 30 mg/kg/j. (2 g/j).20 à 30 mg/kg/j. (2 g/j).

ETHUMBUTOLETHUMBUTOL 20 à 25 mg/kg/j. (2 g/j).20 à 25 mg/kg/j. (2 g/j).

c. associations a doses fixes :c. associations a doses fixes :


► ► INH + EMBINH + EMB : : - Cp. 150 mg - Cp. 150 mg ++ 400 mg400 mg

► ► INH + RMP (rifinah*)INH + RMP (rifinah*) : :- Cp. 150 mg - Cp. 150 mg + + 300mg300mg- Cp. 75 mg - Cp. 75 mg + + 150 mg 150 mg - Cp. 150 mg - Cp. 150 mg + + 150 mg (3fois/sem)150 mg (3fois/sem)- Cp. 30 mg - Cp. 30 mg + + 60 mg60 mg

► ► INH + RMP + PZA (rifaterINH + RMP + PZA (rifater**)): : - Cp. 75 mg + 150 mg + 400 mg - Cp. 75 mg + 150 mg + 400 mg

► ► INH + RMP + PZA + EMB: INH + RMP + PZA + EMB: -Cp. 75 mg + 150 mg + 400 mg + 275 mg.-Cp. 75 mg + 150 mg + 400 mg + 275 mg.


Avantages :Avantages : ● ● Coût moins cher.Coût moins cher.

● ● Moins de médicaments à prendre.Moins de médicaments à prendre.

● ● Simplicité d’emploi.Simplicité d’emploi.

● ● Plus grande compliance du malade.Plus grande compliance du malade.

● ● Moins d’erreurs de prescriptions.Moins d’erreurs de prescriptions.

● ● Moins de risque de résistance+++.Moins de risque de résistance+++.


Inconvénients :Inconvénients :

● ● Ajustement des posologies difficiles.Ajustement des posologies difficiles.

● ● Modifications thérapeutiques non aisées si EI.Modifications thérapeutiques non aisées si EI.

..




a. majeurs ou bactéricides : a. majeurs ou bactéricides : AMINOSIDESAMINOSIDES PASPASISONIAZIDEISONIAZIDE RIFABUTINE RIFABUTINE RIFAMPICINERIFAMPICINE CYCLOSERINE CYCLOSERINE PYRAZINAMIDEPYRAZINAMIDE POLYPEPTIDES POLYPEPTIDES STREPTOMYCINE CLOFAZIMINESTREPTOMYCINE CLOFAZIMINE FLUOROQUINOLONESFLUOROQUINOLONES


► ► AMINOSIDES : AMINOSIDES :

● ● Kanamycine (Kanamytrex*) : Kanamycine (Kanamytrex*) : KAN.KAN.

- Inhibe la synthèse protéique bactérienne. - Inhibe la synthèse protéique bactérienne.

- - Bactéricide Bactéricide (CM1 de 0,5 à 2 ng/ml). (CM1 de 0,5 à 2 ng/ml). - Diffusion : extracellulaires, liquides. - Diffusion : extracellulaires, liquides.

- Élimination : rein. - Élimination : rein. - Posologie : 15 mg/kg/j. - Posologie : 15 mg/kg/j.

- - EI EI : cochléo-vestibulaires et rénaux.: cochléo-vestibulaires et rénaux.

- Résistance croisée avec SM.- Résistance croisée avec SM.

► ► AMINOSIDES : AMINOSIDES :

● ● Amikacine (amuklin*): AMK.Amikacine (amuklin*): AMK.

- Posologie : 7,5 mg/kg/j.- Posologie : 7,5 mg/kg/j.






► ► ACIDE PARAMINOSALICYLIQUE ACIDE PARAMINOSALICYLIQUE PAS : PAS :

- - BactériostatiqueBactériostatique..

- Activité très spécifique contre M. tuberculosis- Activité très spécifique contre M. tuberculosis..

- Absorption digestive.- Absorption digestive.

- Pic sérique à 2 heures.- Pic sérique à 2 heures. - CM1 de 0,1 à 1 kg/ml.- CM1 de 0,1 à 1 kg/ml.

- Demi-vie est d’environ 1 heure.- Demi-vie est d’environ 1 heure.

► ► PAS :PAS :

- Élimination : rénale à 80 %.- Élimination : rénale à 80 %.

- - GaléniqueGalénique : Cp à 500 mg et 1g. : Cp à 500 mg et 1g.

- - PosologiePosologie : 150 mg/kg/j. : 150 mg/kg/j.

- - EIEI : digestifs (anorexie, nausées, épigastralgies, : digestifs (anorexie, nausées, épigastralgies, diarrhées), allergies (fièvre, malaise, éruption), diarrhées), allergies (fièvre, malaise, éruption), hématologiques, surcharge sodéehématologiques, surcharge sodée..






► ► RIFABUTINE (Mycobutin*): RIFABUTINE (Mycobutin*): RIB.RIB.

- Dérivé de la rifamycine.- Dérivé de la rifamycine.

- Très actif contre M. tuberculosis.- Très actif contre M. tuberculosis.

- - GaléniqueGalénique : gélule de 150 mg. : gélule de 150 mg.

- - PosologiePosologie: 5 mg/kg/j: 5 mg/kg/j..

- Mêmes types EI que les autres rifamycines.- Mêmes types EI que les autres rifamycines.




a. majeurs ou bactéricides : AMINOSIDES a. majeurs ou bactéricides : AMINOSIDES PASPASISONIAZIDEISONIAZIDE RIFABUTINE RIFABUTINE RIFAMPICINERIFAMPICINE CYCLOSERINECYCLOSERINE PYRAZINAMIDEPYRAZINAMIDE POLYPEPTIDES POLYPEPTIDES STREPTOMYCINE CLOFAZIMINESTREPTOMYCINE CLOFAZIMINE FLUOROQUINOLONESFLUOROQUINOLONES


► ► CYCLOSERINE (Seromycin*) :CYCLOSERINE (Seromycin*) : CYC.CYC.

- - BactériostatiqueBactériostatique..

- Rapidement absorbée, - Rapidement absorbée,

- Pic sérique : 3 à 4 heures. - Pic sérique : 3 à 4 heures.

- Élimination rénale.- Élimination rénale.

- - GaléniqueGalénique : gélules à 250 mg. : gélules à 250 mg.

- - PosologiePosologie : 15 à 20 mg/kg/j en 2 prises. : 15 à 20 mg/kg/j en 2 prises.

- - EIEI : : neuropsychiques (excitation, dépression,neuropsychiques (excitation, dépression,anxiété, confusion, vertiges… épilepsie). epidermolyseanxiété, confusion, vertiges… épilepsie). epidermolyse




a. majeurs ou bactéricides : AMINOSIDES a. majeurs ou bactéricides : AMINOSIDES PASPASISONIAZIDEISONIAZIDE RIFABUTINE RIFABUTINE RIFAMPICINERIFAMPICINE CYCLOSERINE CYCLOSERINE PYRAZINAMIDEPYRAZINAMIDE POLYPEPTIDESPOLYPEPTIDES STREPTOMYCINE CLOFAZIMINESTREPTOMYCINE CLOFAZIMINE FLUOROQUINOLONESFLUOROQUINOLONES


► ► POLYPEPTIDESPOLYPEPTIDES ::

● ● Viomycine : VM.Viomycine : VM.

- Inhibe la synthèse protéique de M. tuberculosis. - Inhibe la synthèse protéique de M. tuberculosis.

- CM1 de 3 à 10 ng/ml.- CM1 de 3 à 10 ng/ml.

- Absorption, distribution, excrétion = aminosides. - Absorption, distribution, excrétion = aminosides.

- Inj IM de 25 à 50 mg/kg - Inj IM de 25 à 50 mg/kg → → pic sérique en 2 heures. pic sérique en 2 heures.

- Résistance croisée avec capreomycine.- Résistance croisée avec capreomycine.

- EI- EI : allergies, atteintes rénales et 8ème paire crânienne. : allergies, atteintes rénales et 8ème paire crânienne.

► ► POLYPEPTIDESPOLYPEPTIDES ::

● ● Capreomycine (Capastat*) : CM.Capreomycine (Capastat*) : CM.

- Propriétés pharmacologiques = VM. - Propriétés pharmacologiques = VM.

- Administrée par voie IM.- Administrée par voie IM.

- CM1 varie de 1 à 2 ug/ml. - CM1 varie de 1 à 2 ug/ml.

- - Posologie Posologie : 20 mg/kg/j.: 20 mg/kg/j.

- Résistances croisées avec la KM. - Résistances croisées avec la KM.

- - EI EI : auditifs, rénaux et allergiques.: auditifs, rénaux et allergiques.




a. majeurs ou bactéricides : AMINOSIDES a. majeurs ou bactéricides : AMINOSIDES PASPASISONIAZIDEISONIAZIDE RIFABUTINE RIFABUTINE RIFAMPICINERIFAMPICINE CYCLOSERINE CYCLOSERINE PYRAZINAMIDEPYRAZINAMIDE POLYPEPTIDES POLYPEPTIDES STREPTOMYCINE STREPTOMYCINE CLOFAZIMINECLOFAZIMINE FLUOROQUINOLONESFLUOROQUINOLONES


► ► CLOFAZIMINE : CFZ.CLOFAZIMINE : CFZ.

- Agit en se liant à I’ADN bactérienne. - Agit en se liant à I’ADN bactérienne.

- Absorption : voie orale. - Absorption : voie orale.

- - Galénique Galénique : Cp à 50 et 100 mg.: Cp à 50 et 100 mg.

- - PosologiePosologie : 15 mg/kg/j adulte. : 15 mg/kg/j adulte.

- EI :- EI : gastro-int (entérite éosinophilique), gastro-int (entérite éosinophilique), pigmentation rouge de cornée, rétine et peau. pigmentation rouge de cornée, rétine et peau. ichtyose.ichtyose.






► ► FLUOROQUINOLONES : FQFLUOROQUINOLONES : FQ

- - Dérivés fluorés de l’acide nalidixique.Dérivés fluorés de l’acide nalidixique.

- Absorption : digestive. - Absorption : digestive.

- Diffusion large : macrophages.- Diffusion large : macrophages.

- Usage dans Ttt antiTB n’est pas codifié. - Usage dans Ttt antiTB n’est pas codifié.

- EI- EI : digestifs (nausées, vomissements, : digestifs (nausées, vomissements, diarrhées, dls abdo), neurologiques (céphalées, diarrhées, dls abdo), neurologiques (céphalées, agitation, insomnies, vertiges) et allergiques agitation, insomnies, vertiges) et allergiques (éruption, photosensibilisation, anaphylaxie).(éruption, photosensibilisation, anaphylaxie).

► ► FLUOROQUINOLONES :FLUOROQUINOLONES :

● ● Ciprofloxacine (Ciproxine*) : CFX. Ciprofloxacine (Ciproxine*) : CFX. Galénique : Galénique : Cp à 250, 500 et 750 mg. Cp à 250, 500 et 750 mg.

Solution pr perf 2 mg/1 ml Solution pr perf 2 mg/1 ml Posologie Posologie : 8 mg/kg/j: 8 mg/kg/j

● ● Ofloxacine (Tarivid*) : OFX.Ofloxacine (Tarivid*) : OFX. Galénique : Galénique : Cp à 200 et 400 mg. Cp à 200 et 400 mg.

Ampoule de 200 mg/40 ml.Ampoule de 200 mg/40 ml. Posologie Posologie : 5 à 7 mg/kg/j.: 5 à 7 mg/kg/j.


● ● Sparfloxacine : SFX :Sparfloxacine : SFX : Galénique: Galénique: Cp à 200 mg.Cp à 200 mg.

PosologiePosologie : 3 à 4 mg/kg/j : 3 à 4 mg/kg/j

● ● Levofloxacine (tavanic*):Levofloxacine (tavanic*): LFL.LFL. Galénique Galénique : Cp à 250 et 500 mg.: Cp à 250 et 500 mg.

Flacon pr perf à 100 ml de 5mg/ml.Flacon pr perf à 100 ml de 5mg/ml. Posologie Posologie : 10 à 20 mg/kg/j: 10 à 20 mg/kg/j


● ● Moxifloxacine (proflox*), Moxifloxacine (proflox*), (avelox*)(avelox*)

Galénique Galénique : Cp à 400 mg.: Cp à 400 mg.

Flacon pr perf à 400 mg/250 ml.Flacon pr perf à 400 mg/250 ml.

2.2.3. Ttt de TB en dehors des 2.2.3. Ttt de TB en dehors des antiTB : (stade expérimental)antiTB : (stade expérimental)

Renforcer les défenses immunitaires par des Ttt à effet Renforcer les défenses immunitaires par des Ttt à effet immunostimulant : l’INF¥, l’INL 2 et l’anti TNF & .immunostimulant : l’INF¥, l’INL 2 et l’anti TNF & .

Effet favorable sur la guérison bactério, cliniques etEffet favorable sur la guérison bactério, cliniques etradiologiques de tuberculose (sujets co infectés par le radiologiques de tuberculose (sujets co infectés par le

VIH+).VIH+). Action inhibitrice sur la formation des granulomes qui Action inhibitrice sur la formation des granulomes qui protègent les mycobactéries de l’action des mdcts antiTB. protègent les mycobactéries de l’action des mdcts antiTB.

NON ENCORENON ENCORE recommandé dans la pratique clinique. recommandé dans la pratique clinique.

2.2.4. Autres moyens :2.2.4. Autres moyens :

► ► Chirurgie:Chirurgie:

PEC des complications tardives :PEC des complications tardives :

- Hydrocéphalie.- Hydrocéphalie.- Séqlles invalidantes: décortication, - Séqlles invalidantes: décortication, pneumonectomie.pneumonectomie.- Greffe aspergillaire.- Greffe aspergillaire.- Péricardite constrictive.- Péricardite constrictive.

- Atteintes neurologiques du mal de pott- Atteintes neurologiques du mal de pott..

2.2.4. Autres moyens :2.2.4. Autres moyens :

► ► Corticothérapie.Corticothérapie.

► ► Vitaminothérapie B6.Vitaminothérapie B6.

► ► Kinésithérapie respiratoire.Kinésithérapie respiratoire.

► ► Immobilisation articulaireImmobilisation articulaire (corsets…).(corsets…).

2.3. Indications :2.3. Indications :

2.3.1.2.3.1. Bilan pré thérapeutique :Bilan pré thérapeutique :

Interrogatoire – Ex physique – ParacliniqueInterrogatoire – Ex physique – Paraclinique

NFSNFS avec taux des plq. avec taux des plq.

Bilan hépatiqueBilan hépatique : transam, PAL, bilirubine et ¥GT. : transam, PAL, bilirubine et ¥GT.

Bilan rénalBilan rénal : créatinémie et uricémie. : créatinémie et uricémie.

2.3. Indications :2.3. Indications :

2.3.1.2.3.1. Bilan pré thérapeutique :Bilan pré thérapeutique :

Glycémie à jeun.Glycémie à jeun.

Examen ophtalmoExamen ophtalmollogiqueogique si EMB si EMB

AudiogrammeAudiogramme si SM. si SM.

Sérologie VIHSérologie VIH : souhaitable après accord du patient. : souhaitable après accord du patient.

HOSPITALISATION: HOSPITALISATION: non obligatoire et non non obligatoire et non nécessairenécessaire

* TB importante, contagieuse.* TB importante, contagieuse.

* Comorbidités médicales ou psychiques * Comorbidités médicales ou psychiques importantes.importantes.

* Prise médicamenteuse incertaine.* Prise médicamenteuse incertaine.

* Hémoptysies++, épanchements pleuraux mal * Hémoptysies++, épanchements pleuraux mal tolérés.tolérés.

Traitement ambulatoireTraitement ambulatoire

2.3.2. Traitement par 2.3.2. Traitement par antituTB:antituTB:

2.3.2.1. Principes du traitement :2.3.2.1. Principes du traitement :

Prise unique quotidienne, à heure fixe, par VO à Prise unique quotidienne, à heure fixe, par VO à distance de tout repas ou prise mdcteuse distance de tout repas ou prise mdcteuse

Durée suffisamment longue voire prolongée.Durée suffisamment longue voire prolongée.

Association de plusieurs antiTB :Association de plusieurs antiTB :- Éviter sélection mutants résistants.- Éviter sélection mutants résistants.- Action sur différentes pop de BK. - Action sur différentes pop de BK.

2.3.2. Traitement par antiTB:2.3.2. Traitement par antiTB:

2.3.2.1. Principes du 2.3.2.1. Principes du traitement :traitement :

Bien expliquer au patient pour une bonne Bien expliquer au patient pour une bonne observance.observance.

Adaptation posologies : fctions rénales et Adaptation posologies : fctions rénales et hépatiques.hépatiques.

2.3.2.2. Pratique du 2.3.2.2. Pratique du traitement :traitement :

OMS OMS : rôle directeur dans lutte antiTB à l’échelle : rôle directeur dans lutte antiTB à l’échelle

mondiale,depuis 1990. mise en place de programmes mondiale,depuis 1990. mise en place de programmes

nationaux de lutte antiTB appropriés. nationaux de lutte antiTB appropriés.

UICTMRUICTMR : Union Internatnle Contre TB et Mldies Resp : Union Internatnle Contre TB et Mldies Resp. .

ATS ATS : American Thoracic Society, : American Thoracic Society,

CDCCDC : Centers for Control Diseases, : Centers for Control Diseases,

IDSA :IDSA : Infectious Disease Society of America, Infectious Disease Society of America,

BTS BTS : British Thoracic Society,: British Thoracic Society,

SPLF.SPLF.

Schémas normalisésSchémas normalisés Chaque pays choisira nbre limité de schémas normalisés Chaque pays choisira nbre limité de schémas normalisés

en fction de ses moyens, de l’efficacité, de l’applicabilité en fction de ses moyens, de l’efficacité, de l’applicabilité du Ttt. du Ttt.

Avantages :Avantages : - Réduisent risque d’erreur de prescription - Réduisent risque d’erreur de prescription

(pharmacoRce).(pharmacoRce). - Facilitent l’estimation des besoins en mdcts ainsi que - Facilitent l’estimation des besoins en mdcts ainsi que

l’achat, la distribution et la surveillance. l’achat, la distribution et la surveillance.

- Simplifient la formation du personnel. - Simplifient la formation du personnel.

- Réduisent les coûts. - Réduisent les coûts.

- Favorisent un approvisionnement régulier en mdcmts - Favorisent un approvisionnement régulier en mdcmts lorsque des patients se déplacent d’une région à une lorsque des patients se déplacent d’une région à une autre. autre.

2.3.2.2. Pratique du traitement :2.3.2.2. Pratique du traitement :

Plusieurs protocoles ont été validés. Plusieurs protocoles ont été validés.

Choix de l’association mdcteuse et du schéma Choix de l’association mdcteuse et du schéma thérapeutique = caractéristiques du cas à traiter. thérapeutique = caractéristiques du cas à traiter.

Caractéristiques pour identifier la catégorie de Ttt : Caractéristiques pour identifier la catégorie de Ttt : ● ● Site de la tuberculose.Site de la tuberculose. ● ● Sévérité de la maladie.Sévérité de la maladie. ● ● Présence M. tuberculosis à Culture.Présence M. tuberculosis à Culture. ● ● Histoire d’un Ttt antérieur.Histoire d’un Ttt antérieur.

● ● Site de la tuberculoseSite de la tuberculose

- - TB pulmonaire = parenchyme pulmonaire.TB pulmonaire = parenchyme pulmonaire.

- Epanchmt pleural, TB ganglionnaire (hile ou - Epanchmt pleural, TB ganglionnaire (hile ou médiastin) = TB extrapulmonaire.médiastin) = TB extrapulmonaire.

- Atteinte pulmonaire et extrapulmonaire = TB - Atteinte pulmonaire et extrapulmonaire = TB pulmonaire. pulmonaire.

- Atteinte de +ieurs sites extrapulmonaires : l’organe - Atteinte de +ieurs sites extrapulmonaires : l’organe le plus sévèrement atteint définit le site de mldie.le plus sévèrement atteint définit le site de mldie.

● ● Sévérité de la maladie :Sévérité de la maladie :

Dépend du lieu anatomique dont l’atteinte Dépend du lieu anatomique dont l’atteinte représente: représente:

– – Risque vital (péricarde) et/ou Risque vital (péricarde) et/ou – – Risque de handicap sévère (TB spinale ou Risque de handicap sévère (TB spinale ou

méningée).méningée).

Formes extra-pulmonaires sévères sont: Formes extra-pulmonaires sévères sont: méningite, miliaire, péricardite, péritonite, méningite, miliaire, péricardite, péritonite, épanchement pleural bilat, TB vertébrale, épanchement pleural bilat, TB vertébrale, intest et génito-urinaireintest et génito-urinaire..

● ● Présence M. tuberculosis à Présence M. tuberculosis à la Culture :la Culture :

- - TB certaineTB certaine : présence en culture de M. tubeculosis. : présence en culture de M. tubeculosis. si culture non possible : présence de BAAR à si culture non possible : présence de BAAR à l’examen micro + signes cliniques et/ou RX compatibles l’examen micro + signes cliniques et/ou RX compatibles avec TB et la décision de Ttt d’un clinicien. avec TB et la décision de Ttt d’un clinicien. ►►TPM+TPM+

- - TB probableTB probable : clinique et RX assez caractéristiques : clinique et RX assez caractéristiques pour qu’une décision de Ttt soit prise, même si examenpour qu’une décision de Ttt soit prise, même si examen direct et culture négatifs. direct et culture négatifs. ►►TPM-TPM-

● ● Histoire d’un Ttt antérieur :Histoire d’un Ttt antérieur :

- - Nouveau casNouveau cas : : patient qui n’a jamais reçu de patient qui n’a jamais reçu de Ttt ou qui a pris des antiTB pour une durée < 4 Ttt ou qui a pris des antiTB pour une durée < 4 sem. sem.

- - RechuteRechute : : cas qui a été déclaré guéri après un cas qui a été déclaré guéri après un Ttt complet et qui redevient + à la fin du Ttt.Ttt complet et qui redevient + à la fin du Ttt.

- - Échec thérapeutiqueÉchec thérapeutique : : cas qui reste ou cas qui reste ou redevient + au 5redevient + au 5èmeème mois du Ttt. mois du Ttt.

● ● Histoire d’un Ttt antérieur :Histoire d’un Ttt antérieur :

- - Reprise après interruptionReprise après interruption : : cas où le Ttt cas où le Ttt a été interrompu pendant 2 mois ou plus avant la a été interrompu pendant 2 mois ou plus avant la fin du Ttt.fin du Ttt.

- - TB chroniqueTB chronique : : persistance de BK après un persistance de BK après un reTtt entièrement supervisé. (multirésistant+++).reTtt entièrement supervisé. (multirésistant+++).

a. Catégorisation des patients (OMS a. Catégorisation des patients (OMS 2003)2003)

Catégorie I : Catégorie I :

- Nouveaux cas de TB à frottis positifs.- Nouveaux cas de TB à frottis positifs.

- Nouveaux cas de TB à frottis négatif avec lésions - Nouveaux cas de TB à frottis négatif avec lésions parenchymateuses étendues.parenchymateuses étendues.

- Nouveaux cas de TB extra pulmonaire grave.- Nouveaux cas de TB extra pulmonaire grave.

a. Catégorisation patients (OMS a. Catégorisation patients (OMS 2003)2003)

Catégorie II: Catégorie II:

- Rechute.- Rechute.

- Échec thérapeutique.- Échec thérapeutique.

- Reprise après interruption.- Reprise après interruption.


Catégorie III : Catégorie III :

- Nouveaux cas de TB pulmonaire à frottis négatif - Nouveaux cas de TB pulmonaire à frottis négatif (autres que ceux de la catégorie I).(autres que ceux de la catégorie I).

- Nouveaux cas de TB extra pulmonaire dans les - Nouveaux cas de TB extra pulmonaire dans les formes moins graves que ceux décrits dans la formes moins graves que ceux décrits dans la catégorie I (ganglionnaire, cutanée, osseuse).catégorie I (ganglionnaire, cutanée, osseuse).


Catégorie IV : Catégorie IV :

- - Cas chroniques.Cas chroniques.

b. Codification des schémas b. Codification des schémas thérapeutiques :thérapeutiques :

Exemple 1: 2 SHRZ/6 HE. Exemple 1: 2 SHRZ/6 HE.

Phase initiale : 2 mois.Phase initiale : 2 mois.Ttt quotidien avec SM, INH, RMP et PZA.Ttt quotidien avec SM, INH, RMP et PZA.

Phase d’entretien : 6 mois.Phase d’entretien : 6 mois.Ttt quotidien avec INH et EMB.Ttt quotidien avec INH et EMB.

b. Codification des schémas b. Codification des schémas thérapeutiques :thérapeutiques :

Exemple 2: 2 SHRZ/4 H3R3.Exemple 2: 2 SHRZ/4 H3R3.

Phase initiale : 2 mois.Phase initiale : 2 mois.Ttt quotidien avec SM, INH, RMP, et PZA.Ttt quotidien avec SM, INH, RMP, et PZA.

Phase d’entretien : 4 moisPhase d’entretien : 4 moisPrise trihebdomadaire d’INH et RMP.Prise trihebdomadaire d’INH et RMP.

c. Schémas thérapeutiques :c. Schémas thérapeutiques :

Catégorie I Catégorie I ::

2 RHZE/4 RH ou 2 RHZE/6 EH.2 RHZE/4 RH ou 2 RHZE/6 EH.

Méningite : 2 RHZS/4 RH ou 2 RHZS/6 EHMéningite : 2 RHZS/4 RH ou 2 RHZS/6 EH


Catégorie II Catégorie II ::

2 RHZES /1 RHZE/ 5 RHE2 RHZES /1 RHZE/ 5 RHE


Catégorie IIICatégorie III : :

2 RHZE/4 RH ou 2 RHZE/6 EH 2 RHZE/4 RH ou 2 RHZE/6 EH

2 RHZ/4 RH ou 2 RHZ/6 EH2 RHZ/4 RH ou 2 RHZ/6 EH

● ● Selon le PNLT Sénégal :Selon le PNLT Sénégal :

► ► Catégorie I et III : même protocoleCatégorie I et III : même protocole

► ► Rechutes, reprise : Rechutes, reprise : 2RHZS/6 RHZE2RHZS/6 RHZE

► ► échec ?échec ?


Catégorie IV : Catégorie IV : (Résistances+++).(Résistances+++).

Monorésistance :Monorésistance :Résistance à 1 seul antituberculeux.Résistance à 1 seul antituberculeux.

Polyrésistance :Polyrésistance :Résistance à au moins 2 antiTB, sans autre Résistance à au moins 2 antiTB, sans autre

précision.précision.

Multirésistance :Multirésistance :Résistance à 2 antiTB majeurs, l’INH et la RMP.Résistance à 2 antiTB majeurs, l’INH et la RMP.

Multirésistance primaire :Multirésistance primaire :Résistance chez un patient qui n’a jamais été traité Résistance chez un patient qui n’a jamais été traité

par par chimiothérapie.chimiothérapie.

Multirésistance acquise ou Multirésistance acquise ou secondaire :secondaire :

Résistance chez des sujets préalablement traités Résistance chez des sujets préalablement traités (pendant au moins un mois) par des antiTB. (pendant au moins un mois) par des antiTB.

Ultrarésistance :Ultrarésistance :Résistance au moins à l’INH , la RMP, à n'importe quelle Résistance au moins à l’INH , la RMP, à n'importe quelle

FQ, FQ, et au moins un des 3 mdcts inj de 2ème ligne et au moins un des 3 mdcts inj de 2ème ligne

(capreomycine, (capreomycine, kanamycine, amikacine). kanamycine, amikacine).

Résistance naturelle :Résistance naturelle :Résistance de toutes les souches d’une espèce à l’égard Résistance de toutes les souches d’une espèce à l’égard

d’un d’un ATB donné (ex : résistance de M. bovis au PZA).ATB donné (ex : résistance de M. bovis au PZA).

Résistance additionnelle :Résistance additionnelle :Extension de Rce acquise à un nouveau mdct par Extension de Rce acquise à un nouveau mdct par

suite suite de l’adjonction isolée de ce dernier à un régime de l’adjonction isolée de ce dernier à un régime

d’ATB d’ATB inopérant.inopérant.

Résistance croisée :Résistance croisée :Rce des germes à 1 ou +sieurs ATB découlant de Rce des germes à 1 ou +sieurs ATB découlant de

leur Rce leur Rce à un autre, elle est souvent due à même à un autre, elle est souvent due à même

mécanisme mécanisme d’action des divers produits de la même classe d’action des divers produits de la même classe

chimique chimique (ex, résistance croisée entre diverses rifamycines).(ex, résistance croisée entre diverses rifamycines).

Schémas thérapeutiques en cas de Schémas thérapeutiques en cas de résistance :résistance :

► ► Résultat de l’antibiogramme non Résultat de l’antibiogramme non encore connu :encore connu :

On administre empiriquement 4 mdcts supposés On administre empiriquement 4 mdcts supposés actifs en cas de faible suspicion de actifs en cas de faible suspicion de multirésistance et 5 mdcts en cas de forte multirésistance et 5 mdcts en cas de forte suspicion. suspicion.

► ► Résultat de l’antibiogramme Résultat de l’antibiogramme connu :connu :

- Monorésistance pour H, R ou E :- Monorésistance pour H, R ou E :

Phase initialePhase initiale : prescrire 3 mdcts de 1 : prescrire 3 mdcts de 1èreère ligne ligne encore actifs.encore actifs.

Si lésions étendues, déficience immunitaire et Si lésions étendues, déficience immunitaire et rechute: associer FQ (ou AMK) à ces 3 produits.rechute: associer FQ (ou AMK) à ces 3 produits.

Phase de continuationPhase de continuation : 2 mdcts actifs sont : 2 mdcts actifs sont

suffisants.suffisants.

Durée TttDurée Ttt : 9 mois. : 9 mois.(phase de continuation prolongée . phase initiale 2 (phase de continuation prolongée . phase initiale 2

mois).mois).

- Polyrésistance sans - Polyrésistance sans multirésistance :multirésistance :

Phase initiale :Phase initiale : au moins 3 mdcts supposés actifs au moins 3 mdcts supposés actifs parmi lesquels le PZA. (mdcts de 2ème ligne : FQ, parmi lesquels le PZA. (mdcts de 2ème ligne : FQ, AMK). AMK).

Si données ATBgramme élargi disponibles : Ttt adapté. Si données ATBgramme élargi disponibles : Ttt adapté.

Phase de continuationPhase de continuation: 2 mdcts actifs: 2 mdcts actifs

Durée TttDurée Ttt : 18 mois. : 18 mois.

Ne pas passer à la phase de continuation que siNe pas passer à la phase de continuation que si

ATBgramme élargi connu avec bne évolution clinique ATBgramme élargi connu avec bne évolution clinique

et bactério. et bactério.

- En cas de multirésistance - En cas de multirésistance confirmée :confirmée :

Phase initialePhase initiale : 4 mdcts supposés actifs. : 4 mdcts supposés actifs.

PZA fera toujours partie du schéma thérapeutique. PZA fera toujours partie du schéma thérapeutique.

Mdcts de 2ème ligne (préférence aux plus actifs et Mdcts de 2ème ligne (préférence aux plus actifs et moins toxiques et, en cas de rechute, à ceux qui moins toxiques et, en cas de rechute, à ceux qui n’ont pas été administrés avant).n’ont pas été administrés avant).

Lorsque le résultat de l’ATBgramme élargi est Lorsque le résultat de l’ATBgramme élargi est connu: Ttt adapté (4 produits actifs dans phase connu: Ttt adapté (4 produits actifs dans phase initiale et 3 dans phase continuation).initiale et 3 dans phase continuation).

- En cas de multirésistance - En cas de multirésistance confirmée :confirmée :

Présence d‘une évolution défavorable : ne pas ajouter Présence d‘une évolution défavorable : ne pas ajouter l’un après l’autre de nouveaux produits au schéma. l’un après l’autre de nouveaux produits au schéma. (résistance additionnelle) (résistance additionnelle)

Phase initiale et phase de continuation : prolongées. Phase initiale et phase de continuation : prolongées.

Phase initiale ne peut être clôturée que si résultats Phase initiale ne peut être clôturée que si résultats ATBgramme élargi connus et démontrent que patient a ATBgramme élargi connus et démontrent que patient a reçu 3 antiTB actifs. avec évolution clinique favorable et reçu 3 antiTB actifs. avec évolution clinique favorable et au moins 6 bacilloscopies, espacées de (3 j), soient -. au moins 6 bacilloscopies, espacées de (3 j), soient -.

En général, phase initiale : 6 mois et phase d’ entretion : En général, phase initiale : 6 mois et phase d’ entretion : 12 à 18 mois.12 à 18 mois.

Résistance RMP + INHRésistance RMP + INHSM + ETA + FQ + PZA+/-EMBSM + ETA + FQ + PZA+/-EMBPhase I: 6 mois; phase d’E: 12 – 18 mois sans inj.Phase I: 6 mois; phase d’E: 12 – 18 mois sans inj.

Si sensibilité des mdcts inconnueSi sensibilité des mdcts inconnueRemplacer SM par KanamycineRemplacer SM par Kanamycine

Résistance RMP + INH + ETARésistance RMP + INH + ETAMoxifloxacine + aminosides ou capréomycine + Moxifloxacine + aminosides ou capréomycine +

PZA+ EMB ± cyclosérine PZA+ EMB ± cyclosérine Durée totale : 1 an après négativation.Durée totale : 1 an après négativation.

Résistance RMP + INH + SMRésistance RMP + INH + SMPZA + moxifloxacine + éthionamide + EMB + PZA + moxifloxacine + éthionamide + EMB +

amikacine ou capréomycine amikacine ou capréomycine Durée totale : 12-18 mois.Durée totale : 12-18 mois.

Résistance RMP + INH + EMB + SMRésistance RMP + INH + EMB + SMPZA + moxifloxacine+ amikacine ou capréomycine PZA + moxifloxacine+ amikacine ou capréomycine

+ éthionamide + cyclosérine ± PAS+ éthionamide + cyclosérine ± PASDurée totale : 1 an après négativation.Durée totale : 1 an après négativation.

Résistance RMP + INH + PZA + EMB + Résistance RMP + INH + PZA + EMB + SMSM

Moxifloxacine + aminosides ou capréomycine + Moxifloxacine + aminosides ou capréomycine + éthionamide + cyclosérine + PAS éthionamide + cyclosérine + PAS

Durée totale : 1 an après négativation.Durée totale : 1 an après négativation.OMS : 2 phases (I: 6 mois; E: 18mois sans inj.)OMS : 2 phases (I: 6 mois; E: 18mois sans inj.)

2.3.2.3. Situations thérapeutiques 2.3.2.3. Situations thérapeutiques particulières :particulières :

a. Maladie hépatique :a. Maladie hépatique :

PZAPZA ne devrait pas être prescrit. ne devrait pas être prescrit.INHINH, , RMP RMP + 1 ou 2 mdcts non hépatotoxiques tels + 1 ou 2 mdcts non hépatotoxiques tels SMSM ou ou EMBEMB peuvent être utilisés pour une durée de 9 mois. peuvent être utilisés pour une durée de 9 mois.

Si Si hépatite aiguëhépatite aiguë associée : combinaison associée : combinaison SMSM et et EMBEMB pour pour

une durée max de 3 mois est possible si Ttt ne peut être une durée max de 3 mois est possible si Ttt ne peut être différé. ensuite différé. ensuite INH INH et et RMP RMP pour 6 mois.pour 6 mois. 3SE/6RH3SE/6RH. .


b. Insuffisance rénale :b. Insuffisance rénale :

SMSM et et EMBEMB : évités, ou doses réduites en fonction : évités, ou doses réduites en fonction de la clairance de la créat :de la clairance de la créat :

- Clairance de la créatinine > 30 ml/min, Ttt - Clairance de la créatinine > 30 ml/min, Ttt standard recommandé ; l’standard recommandé ; l’EMB EMB utilisé dans la utilisé dans la fourchette basse de poso (15 mg/kg/j) fourchette basse de poso (15 mg/kg/j)

- Clairance < 30 ml/min : réduire poso d’- Clairance < 30 ml/min : réduire poso d’EMBEMB (7-10 (7-10 mg/kg/j), mg/kg/j), PZAPZA (15 mg/kg/j) et (15 mg/kg/j) et INH INH (3-4 mg/kg/j) (3-4 mg/kg/j)


b. Insuffisance rénale :b. Insuffisance rénale :

Chez les patients dialysésChez les patients dialysés : administrer le Ttt : administrer le Ttt 3fois/sem, après chaque dialyse.3fois/sem, après chaque dialyse.

L’L’EMB EMB ne sera utilisé que chez sujets bacillifères et à ne sera utilisé que chez sujets bacillifères et à la poso 10 mg/kg/j après chaque dialyse. la poso 10 mg/kg/j après chaque dialyse.

poso poso RMPRMP et et PZAPZA inchangée, poso inchangée, poso INHINH de 3 à 4 de 3 à 4 mg/kg/j. mg/kg/j.

Dosages sériques recommandés.Dosages sériques recommandés.


C. Grossesse et allaitement :C. Grossesse et allaitement :

●●GrossesseGrossesse : : FQ, SM et KM : menace otovestibulaire pour fœtus.FQ, SM et KM : menace otovestibulaire pour fœtus.

●●Allaitement Allaitement : : SM a une ototoxicité : à proscrire. SM a une ototoxicité : à proscrire.

Allaitement artificiel impératif si prise de PZA et Allaitement artificiel impératif si prise de PZA et thioamides.thioamides.


d. Tuberculose de l’enfant :d. Tuberculose de l’enfant :

Ttt recommandé : association INH, RMP et PZA.Ttt recommandé : association INH, RMP et PZA.

Utilisation de l’EMB réservée aux cas riches en BK Utilisation de l’EMB réservée aux cas riches en BK ou suspect de résistance. ou suspect de résistance.

Chez enfant < 2 ans : INH à la poso de 10 mg/kg/jChez enfant < 2 ans : INH à la poso de 10 mg/kg/j


e. Sujets âgés : e. Sujets âgés :

Rien de particulier, sinon tolérance au Ttt plus Rien de particulier, sinon tolérance au Ttt plus difficile.difficile.

Vigilance toute particulière sur hépatotoxicité de Vigilance toute particulière sur hépatotoxicité de l’INH.l’INH.


f. Patients VIH+ :f. Patients VIH+ :

► ► VIH+TB ayant débuté un Ttt par saquinavir ou VIH+TB ayant débuté un Ttt par saquinavir ou ritonavir et qlq soit CD4ritonavir et qlq soit CD4 : Passer à l’indinavir et : Passer à l’indinavir et remplacer rifampicine par rifabutine.remplacer rifampicine par rifabutine.

► ► VIHVIH+ avec Dic récent de TB, CD4 > 200 et + avec Dic récent de TB, CD4 > 200 et n’ayant pas encore reçu d’inhibiteurs de n’ayant pas encore reçu d’inhibiteurs de protéase : protéase : s’abstenir d’introduire inh de protéase s’abstenir d’introduire inh de protéase tant que les 2 mois (ou 6 mois) de Ttt à rifampicine tant que les 2 mois (ou 6 mois) de Ttt à rifampicine ne sont pas terminés. Les autres mdcmts ne sont pas terminés. Les autres mdcmts antirétroviraux (analogues nucléosidiques et antirétroviraux (analogues nucléosidiques et inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse) peuvent être utilisés pendant les 6 mois de inverse) peuvent être utilisés pendant les 6 mois de Ttt.Ttt.

► ► VIH+ avec Dic récent TB CD4 < 200 et n’ayant VIH+ avec Dic récent TB CD4 < 200 et n’ayant pas encore reçu d’inhibiteur de protéase. 3 pas encore reçu d’inhibiteur de protéase. 3 options :options :

a) débuter par 2 mois deTtt quadruple contenant RMP, a) débuter par 2 mois deTtt quadruple contenant RMP, suivis de 4 à 7 mois de Ttt par INH et rifabutine, suivis de 4 à 7 mois de Ttt par INH et rifabutine, l’indinavir étant ajouté après les 2 premiers mois.l’indinavir étant ajouté après les 2 premiers mois.

b) commencer l’indinavir en même tps que schéma b) commencer l’indinavir en même tps que schéma

antiTB, mais utiliser la rifabutine au lieu de RMP pendt antiTB, mais utiliser la rifabutine au lieu de RMP pendt les 2 mois de Ttt quadruple, et continuer ensuite avec les 2 mois de Ttt quadruple, et continuer ensuite avec rifabutine et INH pendt les 4 à 7 derniers mois.rifabutine et INH pendt les 4 à 7 derniers mois.

c) commencer par 2 mois d’un Ttt quadruple c) commencer par 2 mois d’un Ttt quadruple

contenant de la rifampicine, suivis d’un Ttt de 10 mois contenant de la rifampicine, suivis d’un Ttt de 10 mois par une association triple sans rifampicine, l’indinavir par une association triple sans rifampicine, l’indinavir étant instauré après les 2 premiers mois.étant instauré après les 2 premiers mois.

2.3.3. Autres moyens 2.3.3. Autres moyens thérapeutiques :thérapeutiques :

a. corticothérapie :a. corticothérapie :

Indiquée dans: Indiquée dans: - Cas graves TB cérébrale ou méningée avec signes - Cas graves TB cérébrale ou méningée avec signes

HIC.HIC.- TB bronchiques sténosantes, notamment chez - TB bronchiques sténosantes, notamment chez

l’enfant.l’enfant.- Péricardite. - Péricardite.

N’a pas fait ses preuves en cas de pleurésie TB. N’a pas fait ses preuves en cas de pleurésie TB.

Si indication : augmenter doses cortico de 30 à 50 % Si indication : augmenter doses cortico de 30 à 50 % (induction enzymatique par rifampicine). (induction enzymatique par rifampicine).

2.3.3. Autres moyens 2.3.3. Autres moyens thérapeutiques :thérapeutiques :

b. Drainage pleural b. Drainage pleural : : Épanchement pleural important pour éviter séquelles. Épanchement pleural important pour éviter séquelles.

c. Supplémentation en (vitamine c. Supplémentation en (vitamine B6) :B6) :

Limiter la toxicité neurologique de l’INH chez dénutris.Limiter la toxicité neurologique de l’INH chez dénutris.

d. Traitement orthopédiqued. Traitement orthopédique : : immobilisation plâtrée, arthrodèse, corset…immobilisation plâtrée, arthrodèse, corset…

2.4. Surveillance-évolution-2.4. Surveillance-évolution-pronostic :pronostic :

2.4.1. Surveillance de la maladie :2.4.1. Surveillance de la maladie :

► ► CliniqueClinique:: toutes les 2 sem pdt phase initiale toutes les 2 sem pdt phase initiale puis puis

1 fois/mois au minimum jusqu’à fin du Ttt. 1 fois/mois au minimum jusqu’à fin du Ttt.

● ● Amélioration symptômes (SF, SG, SP) : en 2 sem.Amélioration symptômes (SF, SG, SP) : en 2 sem.

● ● Contagiosité : nulle en 2 sem.Contagiosité : nulle en 2 sem.

2.4.1. Surveillance de la maladie :2.4.1. Surveillance de la maladie :

► ► Rx thorax :Rx thorax : n’est pas indispensable.n’est pas indispensable.

Avant, à 2 mois, en fin de Ttt .Avant, à 2 mois, en fin de Ttt .

Les modalités évolutives :Les modalités évolutives :

● ● Résorption infiltrats, atténuation 1Résorption infiltrats, atténuation 1èreère des opacités des opacités les plus floues. les plus floues.

● ● Disparition nodules après +sieurs mois ou Disparition nodules après +sieurs mois ou calcifications en qlqs années. calcifications en qlqs années.

● ● Tendance à la rétraction des cavernes.Tendance à la rétraction des cavernes.● ● Fibrose rétractile (sommet) sans conséquence fclle.Fibrose rétractile (sommet) sans conséquence fclle.

2.4.1. Surveillance de la 2.4.1. Surveillance de la maladie :maladie :

► ► Bactério++: 2 échantillons Bactério++: 2 échantillons crachats.crachats.

a. nouveaux cas de TPM+ (catégorie I) :a. nouveaux cas de TPM+ (catégorie I) : fin 2fin 2èmeème , 5 , 5èmeème ,et dernier mois Ttt. ,et dernier mois Ttt. ● ● Si Frottis - : Preuve de progrès satisfaisants.Si Frottis - : Preuve de progrès satisfaisants.

● ● Si Frottis + au 2Si Frottis + au 2èmeème mois: mois: Prolonger la phase initiale d’un 3Prolonger la phase initiale d’un 3èmeème mois. mois.

● ● Si frottis tjrs + à la fin du 5Si frottis tjrs + à la fin du 5èmeème mois = échec Ttt. mois = échec Ttt.passer à catégorie II (culture + ATBgramme) puis passer à catégorie II (culture + ATBgramme) puis

Ttt.Ttt.

► ► Bactério++:Bactério++:

b. Catégorie II :b. Catégorie II : fin 3fin 3èmeème mois, 5 mois, 5èmeème mois, et fin du Ttt. mois, et fin du Ttt.

● ● Si frottis + fin 3Si frottis + fin 3èmeème mois : prolonger RHZE 1 mois. mois : prolonger RHZE 1 mois.

● ● Si frottis + fin 4Si frottis + fin 4èmeème mois :faire culture + mois :faire culture + ATBgramme et commencer la phase d’entretien. ATBgramme et commencer la phase d’entretien.

► ► Si ATBgramme absent, poursuivre Ttt jusqu’à la Si ATBgramme absent, poursuivre Ttt jusqu’à la fin. fin.

► ► Si ATBgramme montre Rce à au moins 2 des 3 Si ATBgramme montre Rce à au moins 2 des 3 mdcts passer aux antituberculeux de 2mdcts passer aux antituberculeux de 2èmeème ligne. ligne.

● ● Si frottis + fin du 5Si frottis + fin du 5èmeème mois : Échec du mois : Échec du retraitement.retraitement.


c. TPM- : c. TPM- :

Poids = indicateur utile des progrès du Ttt.Poids = indicateur utile des progrès du Ttt.

Frottis fin 2Frottis fin 2èmeème mois pour 2 raisons : suivre la mois pour 2 raisons : suivre la progression de mldie, et dépister un faux - initial. progression de mldie, et dépister un faux - initial.

● ● Si patient TPM- au début et traité dans catégorie Si patient TPM- au début et traité dans catégorie III donne des frottis + (2 frottis au minimum) à la III donne des frottis + (2 frottis au minimum) à la fin 2fin 2èmeème mois, le placer catégorie II et traiter. mois, le placer catégorie II et traiter.

- Explication : Ttt initial comme échec.- Explication : Ttt initial comme échec.


d. Résistances :d. Résistances :

Au moins 1fois/sem jusqu’à 6 ex -, espacés d’au moins Au moins 1fois/sem jusqu’à 6 ex -, espacés d’au moins 3 j. 3 j.

Cultures chaque mois pendant la phase d’isolement Cultures chaque mois pendant la phase d’isolement puis tous les 2 mois.puis tous les 2 mois.

2.4.2. Surveillance thérapeutique :2.4.2. Surveillance thérapeutique :

Prise effective des médicaments (Prise effective des médicaments (DOTDOT: direct : direct observedobserved TreatmentTreatment))

Consultations: Consultations: Effets secondaires des Effets secondaires des médicaments.médicaments.

PARACLINIQUE PARACLINIQUE orientée par les signes d’appelorientée par les signes d’appel : : - - NFS, plaquettes.NFS, plaquettes. - Bilan hépatique, rénal, uricémie.- Bilan hépatique, rénal, uricémie. - Bilan ophtalmologique.- Bilan ophtalmologique. - Bilan ORL.- Bilan ORL.

2.4.2. Surveillance 2.4.2. Surveillance thérapeutique :thérapeutique :

DOTDOT: Ttt sous surveillance directe: Ttt sous surveillance directe

patient avale Cp sous yeux d’un témoin patient avale Cp sous yeux d’un témoin

spécialmt formé à cette fction (moniteur spécialmt formé à cette fction (moniteur de de

Ttt). Ceci implique rencontre régulière Ttt). Ceci implique rencontre régulière entre entre

patient et moniteur. patient et moniteur.

Usage DOT recommandé dans situations particulières Usage DOT recommandé dans situations particulières ::

- Pdt phase initiale du Ttt, au moins si cas à frottis + - Pdt phase initiale du Ttt, au moins si cas à frottis + et pdt phase d’entretien, lorsque le schéma et pdt phase d’entretien, lorsque le schéma

thérapeutique comprend RMP.thérapeutique comprend RMP.

– – Communication difficile ou impossible (sujets âgées, Communication difficile ou impossible (sujets âgées, mldes psychiatriques). mldes psychiatriques).

– – Sujets instables socialement (SDF, réfugiés) ou Sujets instables socialement (SDF, réfugiés) ou individuellement (abus d’alcool ou drogue, individuellement (abus d’alcool ou drogue, adolescence). adolescence).

– – Ttt est administré de manière intermittente.Ttt est administré de manière intermittente. – – ReTtt ou de Rce mdcteuse.ReTtt ou de Rce mdcteuse.

Initier le DOT dès le début de PEC +++Initier le DOT dès le début de PEC +++


► ► Biologie :Biologie :

- Transaminases: - Transaminases: 2 fois 1er mois puis tous les 2 2 fois 1er mois puis tous les 2 moismois- Créatinémie.- Créatinémie.

- Uricémie- Uricémie..

- NFS plaquettes - NFS plaquettes 8ème jour puis tous les 2 8ème jour puis tous les 2 mois.mois.

- Proposer une sérologie HIV.- Proposer une sérologie HIV.


► ► Bilan ophtalmologique : Bilan ophtalmologique :

Avant le traitement, le 2ème mois puis 1fois/mois. Avant le traitement, le 2ème mois puis 1fois/mois.

Vision des couleurs, acuité et champ visuel. Vision des couleurs, acuité et champ visuel.

Chez l’enfant : PEVChez l’enfant : PEV. .

► ► Bilan ORL :Bilan ORL : Audiogramme si SM. Audiogramme si SM.

PEC DES EFFETS PEC DES EFFETS SECONDAIRES DES SECONDAIRES DES ANTITUBERCULEUX:ANTITUBERCULEUX:

► ► Hépatotoxicite :Hépatotoxicite : Éliminer autres causes d’hépatite (cause Éliminer autres causes d’hépatite (cause

infectieuse+++).infectieuse+++).mdcts hépatotoxiques : PZA – INH rarement RMP.mdcts hépatotoxiques : PZA – INH rarement RMP.

- - ↑↑ asymptomatique des transaminases asymptomatique des transaminases : :

< 10 fois la normale : pas d’interruption du Ttt. < 10 fois la normale : pas d’interruption du Ttt. > 10 fois la normale : Ttt interrompu jusqu’à > 10 fois la normale : Ttt interrompu jusqu’à

normalisation des tests hépatiques.normalisation des tests hépatiques.Même schéma réintroduit progressivement, en Même schéma réintroduit progressivement, en

commençant par le moins hépatotoxique jusqu’à commençant par le moins hépatotoxique jusqu’à introduction de tous les antiTB.introduction de tous les antiTB.

► ► Hépatotoxicite :Hépatotoxicite :

- Si hépatite avec ictère cliniqueSi hépatite avec ictère clinique : :

Interruption, puis attendre la disparition de l’ictère Interruption, puis attendre la disparition de l’ictère et la normalisation des enzymes hépatiques. et la normalisation des enzymes hépatiques.

Si dosage impossible : attendre 2 sem après Si dosage impossible : attendre 2 sem après disparition de l’ictère avant de reprendre le Ttt.disparition de l’ictère avant de reprendre le Ttt.

► ► Hépatotoxicite :Hépatotoxicite :

- - En cas d’hépatite médicamenteuse sévère En cas d’hépatite médicamenteuse sévère symptomatiquesymptomatique : :

Interruption définitive.Interruption définitive.On suggère un Ttt quotidien empirique comprenant 3 On suggère un Ttt quotidien empirique comprenant 3 mdcts sans toxicité hépatique (SM, FQ et EMB) pdt 2 mdcts sans toxicité hépatique (SM, FQ et EMB) pdt 2 mois, suivi bithérapie orale pendant 10 mois, complété si mois, suivi bithérapie orale pendant 10 mois, complété si possible par l’administration prudente de RMP au cours possible par l’administration prudente de RMP au cours des 2 premiers mois.des 2 premiers mois.

► ► Réaction cutanés :Réaction cutanés :

● ● Prurit sans lésion cutanée visiblePrurit sans lésion cutanée visible : Ttt : Ttt symptomatique par antihistaminique sans symptomatique par antihistaminique sans modification thérapeutiques. modification thérapeutiques.

● ● Lésion cutanée visibleLésion cutanée visible : interruption et : interruption et réintroduction progressive après disparition des réintroduction progressive après disparition des lésions.lésions.

► ► Troubles cochléo-vestibulairesTroubles cochléo-vestibulaires: : Arrêter la SM et remplacer par l’EMBArrêter la SM et remplacer par l’EMB

► ► Troubles visuelsTroubles visuels : Arrêter l’EMB : Arrêter l’EMB

2.4.3. Pronostic :2.4.3. Pronostic :

Facteurs pronostiques :Facteurs pronostiques :

► ► Terrain :Terrain : ● ● Niveau social et psychologique.Niveau social et psychologique. ● ● Existence d’une pathologie Existence d’une pathologie

associée.associée.

► ► Age : Age : Polypathologie du sujet âgé.Polypathologie du sujet âgé.

► ► Sensibilité des souches.Sensibilité des souches.

► ► Qualité du traitement +++Qualité du traitement +++

2.5. Résultats :2.5. Résultats :

► ► Si tuberculose à bacilles sensibles :Si tuberculose à bacilles sensibles :

● ● Découverte précoce : guérison sans séquelles.Découverte précoce : guérison sans séquelles.

● ● Découverte tardive : guérison possible avec Découverte tardive : guérison possible avec séquelles.séquelles.

► ► Taux global d’échecs thérapeutiques et de Taux global d’échecs thérapeutiques et de rechutes est plus élevé avec 2 RHZE/6EH (11 %) rechutes est plus élevé avec 2 RHZE/6EH (11 %) qu’avec qu’avec

2 RHZE/4RH (5 %).2 RHZE/4RH (5 %).

III- TRAITEMENT III- TRAITEMENT PREVENTIF :PREVENTIF :

3.1. La prévention primaire :3.1. La prévention primaire :

- Prévention de la transmission, et enquête autour - Prévention de la transmission, et enquête autour des cas de tuberculose contagieuse. des cas de tuberculose contagieuse.

- Vaccination par le BCG - Vaccination par le BCG

- Respect de dispositions légales (déclaration - Respect de dispositions légales (déclaration obligatoire de la maladie).obligatoire de la maladie).

3.1.1. Prévention de 3.1.1. Prévention de transmission :transmission :

a. Évaluation du risque de transmission : a. Évaluation du risque de transmission :

Évaluation systématiquement de 3 types d'éléments : Évaluation systématiquement de 3 types d'éléments :

- Cas contagieux et ses caractéristiques. - Cas contagieux et ses caractéristiques. - Environnement.- Environnement. - Type de contacts entre le cas et son entourage.- Type de contacts entre le cas et son entourage.

► ► caractéristiques cas caractéristiques cas contagieux :contagieux :

● ● Présence de B.A.A.R à l’ex direct : contagiosité Présence de B.A.A.R à l’ex direct : contagiosité maximale. maximale.

● ● Ex direct - , avec présence BK à la culture : contagiosité Ex direct - , avec présence BK à la culture : contagiosité potentielle mais réduite.potentielle mais réduite.

● ● Ex direct et culture - : contagiosité négligeable. Ex direct et culture - : contagiosité négligeable.

● ● Contagiosité nulle : >2 sem après début Ttt efficace. Contagiosité nulle : >2 sem après début Ttt efficace.

● ● Multirésistance allonge période de contagiosité.Multirésistance allonge période de contagiosité.

► ► L’environnement :L’environnement :

Lieu fermé partagé par le malade contagieux et son Lieu fermé partagé par le malade contagieux et son

entourage : L’aération+++entourage : L’aération+++..

► ► Type de contacts entre cas et Type de contacts entre cas et son entourage :son entourage :

● ● Contact étroitContact étroit : : personnes habitant sous personnes habitant sous même toit ou personnes partageant même pièce même toit ou personnes partageant même pièce pendant de nombreuses heures par jour.pendant de nombreuses heures par jour.

● ● Contact régulierContact régulier : : personnes partageant personnes partageant régulièrement même lieu fermé. régulièrement même lieu fermé.

● ● Contact occasionnelContact occasionnel : personnes : personnes partageant occasionnellement même lieu fermé.partageant occasionnellement même lieu fermé.

b. Mesures nécessaires pour b. Mesures nécessaires pour

s’opposer à la transmission :s’opposer à la transmission :

- Identification des sources d'infection et Ttt - Identification des sources d'infection et Ttt (interrompre chaîne de transmission). (interrompre chaîne de transmission).

- Crachoir avec fermeture étanche + eau de Javel.- Crachoir avec fermeture étanche + eau de Javel.

- Mouchoir devant bouche et nez au moment de la - Mouchoir devant bouche et nez au moment de la toux.toux.

- Port de masque : personnel soignant.- Port de masque : personnel soignant.

b. Mesures nécessaires b. Mesures nécessaires pour s’opposer à la pour s’opposer à la

transmission :transmission :

- Chimioprophylaxie primaire chez sujets fragiles - Chimioprophylaxie primaire chez sujets fragiles (enfant < 4 ans non vacciné, VIH, sujets âgés) en (enfant < 4 ans non vacciné, VIH, sujets âgés) en contact avec un sujet contagieux.contact avec un sujet contagieux.

INH 3 mois, INH 3 mois,

prolongé de 3 mois si l’IDRT devient (+).prolongé de 3 mois si l’IDRT devient (+).

Masque de soin:Masque de soin: Protection du Protection du

soignant soignant ou du visiteur contre ou du visiteur contre les aérosols émis les aérosols émis

par par le patient. le patient.

3.1.2. Vaccination par le BCG :3.1.2. Vaccination par le BCG :

BCG : souche vivante atténuée de bacille tuberculeux BCG : souche vivante atténuée de bacille tuberculeux bovin qui existe sous formes fraîches (validité 8 à 15 j) bovin qui existe sous formes fraîches (validité 8 à 15 j) et lyophilisée (validité 12 mois) qui doit être conservée et lyophilisée (validité 12 mois) qui doit être conservée à +4° C et à l’abri de la lumière. à +4° C et à l’abri de la lumière.

Efficacité limité à la protection contre l’évolution mortelle Efficacité limité à la protection contre l’évolution mortelle de TB, (méningite TB et miliaire..). de TB, (méningite TB et miliaire..).

Effet protecteur, surtout chez Nss, moindre chez enfant Effet protecteur, surtout chez Nss, moindre chez enfant plus âgé, minime chez l’adulte.plus âgé, minime chez l’adulte.

Durée de protection : à 15 ans.Durée de protection : à 15 ans.


Technique :Technique :

- Inj strictement intradermique et de préférence dans - Inj strictement intradermique et de préférence dans région du muscle deltoïde (bras gauche).région du muscle deltoïde (bras gauche).

- Selon le producteur : dose à administrer différente - Selon le producteur : dose à administrer différente selon l’âge (se reporter à la notice d’emballage).selon l’âge (se reporter à la notice d’emballage).

- Lésion suintante couramment observée au site d’inj - Lésion suintante couramment observée au site d’inj dans 2 à 4 sem après. couvrir avec pansement sec.dans 2 à 4 sem après. couvrir avec pansement sec.


Test tuberculinique avant vaccination :Test tuberculinique avant vaccination :

Chez enfant < 12 mois : ne doit pas être pratiqué.Chez enfant < 12 mois : ne doit pas être pratiqué.

Test tuberculinique après vaccination Test tuberculinique après vaccination : :

Absence de corrélation entre effet protecteur du BCG et Absence de corrélation entre effet protecteur du BCG et résultat du test rend la pratique de ce dernier inutile et résultat du test rend la pratique de ce dernier inutile et son résultat illusoire.son résultat illusoire.


Indications:Indications:

Recommandée chez les N-nés et enfants < 12 mois.Recommandée chez les N-nés et enfants < 12 mois.

Revaccination n’a aucune utilité démontrée et par Revaccination n’a aucune utilité démontrée et par conséquent n’est pas indiquée.conséquent n’est pas indiquée.


Contre-indications (rares) :Contre-indications (rares) :

. Maladie infectieuse. . Maladie infectieuse.

. Lésion cutanée suintante. . Lésion cutanée suintante.

. Déficit immunitaire.. Déficit immunitaire.

. Mldies auto-immunes évolutives.. Mldies auto-immunes évolutives.


Complications vaccinales :Complications vaccinales :

Adénite locorégionale avec risque de fistulisation. Adénite locorégionale avec risque de fistulisation.

Exceptionnellement bécégite, surtt en cas Exceptionnellement bécégite, surtt en cas d’immunodéficience. d’immunodéficience.

13 mars 13 mars

20072007

BCG inefficaceBCG inefficace

Les membres d’une équipe internationale de chercheurs Les membres d’une équipe internationale de chercheurs dont fait partie Marcel Behr de l’Université McGill ont dont fait partie Marcel Behr de l’Université McGill ont conclu, aux termes d’une enquête génétique, que la conclu, aux termes d’une enquête génétique, que la bactérie couramment employée dans le vaccin a bactérie couramment employée dans le vaccin a énormément évolué depuis sa 1énormément évolué depuis sa 1èreère utilisation en 1921 utilisation en 1921 la virulence amoindrie du vaccin serait attribuable à des la virulence amoindrie du vaccin serait attribuable à des facteurs génétiques comme la disparition du système de facteurs génétiques comme la disparition du système de sécrétion de protéines ESX-1.sécrétion de protéines ESX-1.

Proceedings of the National Academy of SciencesProceedings of the National Academy of Sciences McGill ReporterMcGill Reporter

http://www.pnas.org/

http://francais.mcgill.ca/reporter/39/10/tb/

http://francais.mcgill.ca/

3.1.3. déclaration obligatoire :3.1.3. déclaration obligatoire :Déclaration obligatoire permet : Déclaration obligatoire permet : - Au niveau national : suivre tendances de mldie et - Au niveau national : suivre tendances de mldie et

l’évolution des caractéristiques des groupes à l’évolution des caractéristiques des groupes à risque. risque.

- Au niveau départemental : réaliser investigations - Au niveau départemental : réaliser investigations autour d’un cas, de mettre en place mesures pour autour d’un cas, de mettre en place mesures pour contrôler la transmission de mldie, et d’orienter la contrôler la transmission de mldie, et d’orienter la politique vaccinale et actions de lutte antiTB. politique vaccinale et actions de lutte antiTB.

Actuellement, doivent être déclarés : Actuellement, doivent être déclarés : • • TB-maladie : Cas confirmés et Cas probables TB-maladie : Cas confirmés et Cas probables • • TB-infection latente (PIT) chez un enfant < de 15 TB-infection latente (PIT) chez un enfant < de 15

ans ans

3.2. Prévention secondaire :3.2. Prévention secondaire :

Ttt correcte des cas confirmés de TB afin d’éviter la Ttt correcte des cas confirmés de TB afin d’éviter la

survenue de complications.survenue de complications.

3.3. Prévention tertiaire :3.3. Prévention tertiaire :

Ttt des séquelles.Ttt des séquelles.

IV. CONCLUSION :IV. CONCLUSION :

Affection fréquente.Affection fréquente.

Recrudescence avec VIH.Recrudescence avec VIH.

PEC nécessite coopération du malade.PEC nécessite coopération du malade.

Non respect règles de prescription entraîne Non respect règles de prescription entraîne résistances.résistances.

Ttt des Rces: coût, disponibilité des produits, durée Ttt des Rces: coût, disponibilité des produits, durée ttt.ttt.

Requiert du domaine du spécialiste.Requiert du domaine du spécialiste.

Prévention +++Prévention +++

Health & Medicine

Traitement de la tuberculose