11 Facteurs humains et préparation en cas d'urgence sur les traversiers Conférence 2011 de...

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Facteurs humains et préparation en cas d'urgence sur les

traversiers

Conférence 2011 de l'Association canadienne des opérateurs de traversiers

Ken Potter et Jon Stuart

12 septembre 2011

Owen Sound, Ontario

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Mandat du BST• Le Bureau de la sécurité des transports du Canada

(BST) est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements survenus dans le domaine du transport maritime, de pipeline, ferroviaire et aérien.

• L'unique objectif du BST est de promouvoir la sécurité des transports. Le BST n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

• La mission du BST est de mener des enquêtes indépendantes sur la sécurité et communiquer les risques cernés dans le système de transport.

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Événements maritimes• Plus de 600 événements maritimes sont

signalés au BST chaque année• Le BST enquête sur des événements

sélectionnés• De 8 à 10 événements par année pour la

direction des enquêtes maritimes• 22 enquêteurs maritimes, 4 enquêteurs sur les

facteurs humains

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Méthodologie intégrée d'enquête sur la sécurité (MIES)

• Approche scientifique des enquêtes

• Basée sur les meilleures pratiques et la science de la sécurité

• La base du procédé d'enquête du BST

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Évaluation de l'événement

Collecte de données

Séquence des événements

Processus intégré d'enquête

Processus d'évaluation des risques

Analyse de la défense

Analyse d'option de contrôle de risque

Processus de communication de sécurité

Occurrence

Occurrence Assessment

Integrated Investigation

Process

Data Collection

Occurrence Sequence of

Events

Risk Assessment

Process

Risk Control Option Analysis

Defense Analysis

Safety Communication

Process

Procédé MIES

E 1400 EDV

Le pilote aÉvénement Emplacement

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6

(Descripteurs)

Événement Emplacement (Descriptors)

Événement - 1 Événement - 2 Événement n-1 Événement n+1 Événement n+2

Accident

Séquence des événements

23 h 15

Liste augmentation30 degrés à tribord

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Événement

Raison

Pourquoi?

Pourquoi?

Raison Raison

Pourquoi?

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Hypothèses de base sur les causes d'accident

• Relation claire entre le nombre d'accidents et d'incidents

• Les accidents et les incidents ne sont jamais causés par un seul élément

• Au moins 80 % de tous les accidents et incidents impliquent des facteurs humains

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Facteurs humains

« C'est l'équipage qui est à blâmer, et non le navire »

Joseph Conrad

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Facteurs humains (et non « erreurs humaines »)

• L'implication des facteurs humains ne s'arrête pas à l'équipage

• Elle comprend l'équipage, la direction littorale, le conseil d'administration et les organismes de réglementation

• Les navires et leur équipage fonctionnent dans le cadre d'une relation complexe

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DIRECTION

ÉQUIPAGE

NAVIRE ENVIRONNEMENT

Mission

Facteurs humains

Le risque qu'un accident se produise existe lorsque les facteurs humains interagissent avec des conditions dangereuses.

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Condition dangereuse

• Situation pouvant potentiellement initier, exacerber ou faciliter d'une quelconque façon un accident ou un incident.

• Ex. : des facteurs organisationnels comme la préparation inadéquate de mesures d’urgence

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Action dangereuse + condition dangereuse =

Accident

Éléments relatifs aux facteurs humains dans les enquêtes

maritimes• Fatigue

• Formation

• Ergonomie

• Aptitude physique et mentale

• Facteurs organisationnels

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MV Joseph and Clara Smallwood, 2003

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MV Joseph and Clara Smallwood, 2003

Dommages de la remorque sans tracteur causés par l’incendie

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Dommages de l'incendie

Dommages causés par la chaleur sur les véhicules motorisés privés

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Les aspects relatifs aux facteurs humains de l’enquête

• Entrevues complètes avec l'équipe à la passerelle, l'équipage et les passagers

− Connaissance et utilisation du système d'alarme

– Prise de décision sur la façon d'évacuer les passagers

– Recherche et gestion des passagers

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Quelques constatations• Les passagers ont été exposés inutilement à un

environnement potentiellement dangereux alors qu'ils ont quitté le pont numéro 3 à bord de leur véhicule au lieu d'évacuer le navire par la coupée.

• Les membres de l'équipage de navires à passagers non classiques ne sont pas tenus de recevoir de la formation sur la gestion de foule et de crise, ou sur le comportement humain.

• L'équipage des navires à passagers, classiques ou non, n’est pas tenu d'enregistrer et de conserver une liste des noms de tous les passagers à bord, à l'exception des personnes handicapées.

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Queen of the North (2006)

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Les aspects relatifs aux facteurs humains de l’enquête

• Entrevues complètes avec l'équipe à la passerelle, l'équipage et les passagers

− Connaissance et utilisation du système d'alarme

– Prise de décision sur la façon d'évacuer les passagers

– Recherche et gestion des passagers

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Quelques constatations

• L'absence d'un plan ou d'une procédure complète d'évacuation, en plus de la formation et des pratiques inadéquates relatives à la sécurité des passagers, expliquent pourquoi certains membres de l'équipage du Queen of the North n'étaient pas préparés à gérer l'évacuation, ce qui a conduit à l'exposition des passagers à des situations dangereuses.

• Aucun compte précis des passagers et de l'équipage n’a été effectué avant d'abandonner le navire, ce qui rendait la recherche de personnes manquant à l'appel impossible à ce moment.

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ECOLOS

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Liste de surveillance du BST

• La liste de surveillance cerne les problèmes de sécurité faisant l'objet d'une enquête par le BST qui représentent les plus grands risques pour les Canadiens.

• Dans chaque cas, des mesures prises jusqu'à présent ne conviennent pas, et des actions concrètes doivent être prises par l'industrie et l'organisme de réglementation pour éliminer ces risques.

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Liste de surveillance du BST

Le problème :La préparation des mesures d'urgence sur les grands traversiers du Canada a besoin d'améliorationLa solution :Les opérateurs de grands traversiers doivent adopter et appliquer des procédures de préparation en cas d'urgence efficace. Ceci comprend le maintien de listes détaillées des passagers et la pratique des mesures d'évacuation.

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Résumé

• L'approche structurée du BST de la partie relative aux facteurs humains d'une enquête, conformément à la méthodologie MIES, permet d'identifier les problèmes de sécurité organisationnels et systémiques dans l'industrie des navires de transport de passagers.

• Le BST reconnaît que des progrès ont été réalisés, mais les problèmes de préparation des mesures d'urgence sur les traversiers à passagers existent encore, car ils sont toujours signalés sur d'autres navires.

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