Abords Vasculaires pour Hémodialyse

Abords Vasculaires pour Hémodialyse

J Marzelle

Service de Chirurgie VasculaireCHU Henri Mondor, CRETEIL

http://www.vasculaire.mondor.aphp.fr

Histoire

• Shunt AV Quinton D, Dillard D Scribner BH Trans Am Soc Artif Intern

Organs 1960; 6: 104-113 • Fistule AV Brescia MJ, Cimino JE, Appel K, Hurwich B N Engl J Med

1966; 275: 1089-1092 • Prothèses

– CAROTIDE BOVINE modif.: Buselmeier TJ Trans Am Soc Artif Intern Organs 1973; 19: 25-32, Vanderwerf MJ Proc Clin Dial Transplant Forum 1973; 3: 12-14

– PTFE Kaplan MS Trans Am Soc Artif Intern Organs 1976; 22: 388-393

• ATL Gordon DH Radiology 1982; 143: 53-58

• CVC Canaud B Artif Organs 1986; 10: 397-403

Recommandations

FAV

Pontages

Cathéters

Dialyse Périt.

SEANCE DE DIALYSE

F A V

VEINE

ARTERE

Principe d’Hémodialyse

Débit

Facilité de Ponction

Complic. Evolutives

Utilisation de veine

Bilan préopImagerieSuivi précoceDépistage évolutifCorrections

Bilan préopImagerieSuivi précoceDépistage évolutifCorrections

Utilisation de veine

Bilan préopImagerieSuivi précoceDépistage évolutifCorrections

Utilisation de veine

Bilan préopImagerieSuivi précoceDépistage évolutifCorrections

Utilisation de veine

Anatomie

Bilan préop.

• Ex. Clinique• Rx sans prep.• Echo Doppler• Phlebo contraste• Phlebo CO2

Avant Bras

• Anesthesie• Garrot• Microscope• Microchirurgie• Surjet• Papaverine• Antithrombotique• Superficialisation

Avant Bras

• Radiale

• Cubitale

• Transposition Basilique (1 tps) ou Cephalique (2 tps)

RadialeCéphaliqueBasiliquePontage

Variantes

• Tabatière Anat. (br. Post)

• Radiale Haute

• Céphalique

• Basilique

Bras

• Céphalique

• Basilique 1 temps

• Basilique 2 temps

• Veine Humérale

Bras

• Céphalique

• Basilique 1 temps

• Basilique 2 temps

• Veine Humérale

Maturation

• 3 - 8 semaines (flux 3-6 sem., calibre 4-8 sem.)

• ≥ 350-500 ml/min

• Calibre > 4 mm

• Superficielle

Surveillance précoce sauve 80% des accès immatures Beathard GA Kidney Int 2003; 64: 1487-94

En pratique … Bourquelot et al. 2007

Pontages

• Radio Humeral

• Humero Céph., Basil., ou Humeral (Loop)

• Humero « Axillaire » ou Jugulaire

Autres Pontages

• Membre Inférieur

• Exotiques

Autres Pontages

• Membre Inférieur

• Exotiques Chemla ES Ann Vasc Surg 2005; 19: 692-698

Pontages

• Ponction 3 semaines

• Séromes

• Infection 15-30% Partial Graft Excision ? Ryan SV J Vasc Surg 2004; 39: 73-78

• Thrombose

• Sténose anast. Veineuse

• Faux anévrismes

Pontages - Résultats

• Suivi 2 ans 256 pontages: Miller PE Am J Kidney Dis 2000; 36: 68-74

– Réinterv. 29% 3m., 52% 6m., 77% 12M., 96% 24m.

– P1 23% 1 an, 4% 2 ans

• P2 87% 1 an Sicard GA in Vasc Access 1989, Gore Publ.

– 1,46 réinterv. / patient

– 31% ≥ 3 réinterv.

• Optimiste: P1 79% 5 ans Davidson IJA in Vasc Access 1999, Gore Publ.

Guidelines

• Creation: DFG ≤ 30ml/min/1,73m2

Ravani P J Am Soc Nephrol 2004; 15: 204-209

• Calibre: A. Radiale 1,6-2 mmV. Cephalique 1,6-2,5 mm

Malovrh M J AJKD 2002; 32: 1218-1225

Guidelines

• Surveillance et Tt anomalies

Tessitore N Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 2325-33

• Chirurgie vs. Endovasculaire

Green LD J Vasc Surg 2002; 36: 939-45

Guidelines

• Timing (expert opinions) : 6 mois AVF, 3-4 semaines Grafts• Surveillance:

– ex. clinique– anomalies dialyse (val. predict. 76%: saignement > canuL diff. > caillots)

Kt/V (dose dialyse delivrée; val. predict. 69%)– P. art dialyse prépompe– doppler écho: débit, ratio PSV pre/post sténose ≥ 2.0– ± recirculation c/o FAV natives (perméables à faible flux)

• Correction Chirurgicale ou Radiologique: – Reco. Grade 2 (very low quality)– Prévoir transition vers passage PAV av.bras -> FAV bras ou nouveau site

• Low-quality evidence from inconsistent studies with limited protection against bias shows that FAV > PAV !!!Arteriovenous Hemodialysis Access: SVS Practical guidelines

J Vasc Surg Nov 2008; 48 SUPPL S

Arbre Décisionnel

• Membre non-dominant si possibilités id.• Poignet > Bras• Lit artériel• Veine (directe, transposition) > PTFE• M Sup > M Inf• 1 tps > 2 tps• Adiposité• Compliance• Durée de Vie• ± Canaud

Cathéters Veineux Centraux (CVC)

Cathéters Veineux Centraux (CVC)

• Doubles

• Double chambre

Cathéters Veineux Centraux (CVC)

• Toutes les options simples épuisées

• Syndrome de vol non chirurgical

• Contre indications aux FAV permanentes

Esp. Vie limitée, Insuffisance Cardiaque …

Pontages Exotiques ?

• Espérance de vie ?

• Perméabilité moyen terme ?

• Pontages prothétiquesInfectionThrombose

Complications des CVC

• INFECTION Canaud 0.3 - 1.3 / 1000 patient-jours

Thomas-Hawkins C. … dépistage & traitement… Culture mensuelle Adv Re Replace Ther 1996; 3: 218-221

Labriola …meta-analyse verrous antimicrobiens … CRB / 3 Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 1666-1672

Ablation du Cathé? - instabilité hemodynamique ou symptomes severe et hémoculture +

- infection pt. entrée ou tunnelite: 48-72 hrs: tentative sauvetage

- bactériémie ss infection pt. entrée ou tunnélite: échange sur guide après antibiotiques 48hrs ou nouveau trajet

Complications des CVC

• THROMBOSEWilkin TD … thrombose jugulaire interne … prévalence 25.9%

Radiology 2003; 228: 697-700

Mokrzycki MH … coumadine minidose … inefficace Kidney Int 2001; 59: 1935-1942

Sedlacek M et al. … Aspirine ? … antimicrobien Am J Kidney Dis 2001; 59: 1935-1942

Solution ?

- échange sur guide- stripping percutané- thrombolyse : infusion 3 heures ou rt-PA 2.5 mg- voie fémorale (MAIS …)

Complications des CVC

• PERMEABILITE

Canaud B. et al. survie médiane 2,5 ans (0,4 - 10)Nephrol Dial Transplant 2003; 13: 82-88

Large séries de perméabilité à long terme … 44% à 3 ans Duncan ND Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 1935-194248.6% à 4 ans Wang J Radiology 2006; 241: 284-290

Fry AC et al. … audit prospectif de 812 CathésNephrol Dial Transplant 2008; 23: 175-281Cox regressionprédicteurs independant de perméablité

- design- position- cathés itératifs- diabète

Tendances …

Tendances …

"Things should be made as simple as possible,but not any simpler."

Thrombose

• Chirurgie

• Endovasculaire

– Thrombolyse

– Thromboaspiration

Sténose veineuse

• Chirurgie

Tessitore N Clin J Am Soc

Nephrol 2006; 1: 448-

454 (P.1 mais pas P.2)

• ATL

Sténoses évolutives

• Crosses (jugulaire)

• Point de ponction

• Anastomose veineuse de Pontages

• Veines Centrales

Hyperdébit

• Banding (débitmétrie perop.) > 80%Rivers SP Surgery 1992; 112: 593-597

• Cuff

Schneider CG J Vasc Surg 2006; 43: 402-405

• (Ligature veineuses multiples)

Hyperdébit

• Ligature Radiale Prox.

• Report Distal Anatomose

• Transposition Radiale

Ischémie / Vol

• La plupart des techniques

insistent sur le rôle

du flux rétrograde

• Rôle AUSSI de l’hyperdébit proximal (surtout c/o

FAV natives), DONC Traiter Hyperdébit !!!

• Athérome sous-jacent

Ischémie / Vol

• DistalRevascularization-IntervalLigation

Berman SS J Vasc Surg 1997; 26: 393-404

• RevisionUsingDistalInflow

Minion DJ Ann Vasc Surg 2005; 19: 625-28

Ischémie / Vol

• Proximalisation

Thermann F Ann Vasc Surg 2008; in press

• ATL sténoses artérielles

• Ligature FAV

Anevrismes

• Chirurgie

• Cause de dilatation

• Autre FAV

Nécroses

• Point Noir

• Point Blanc

Technique de ponction

Technique de ponction