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Prise en charge néphrologique de l’abord vasculaire

Frank Le RoyService de Néphrologie

Cuen,20 juin 2011Gressy

http://www.sfav.org/

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FAV radio-céphalique1966

Brescia, Cimino, Appel , Hurwich. N Engl J Med 1966;275:1089-1092

Patiente 70 ans

FAV radiocéphalique gauche J45

RETARD DE MATURATION

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EchodopplerLa règle des 6

KDOQI Am J Kidney Dis 2006;48:suppl 1

Ponction de la FAV autorisée si

1) Débit > 600 ml/mn2) Diamètre > 6 mm3) Profondeur < 6 mm

Traitement des retards de maturationDilatons les artères pathologiques !

Etude rétrospective sept 2000 - sept 2006ATL artère nourricière de 25 FAV distalesavec retard de maturation

Taux de succès 91%Perméabilité primaire 83% à 1 anPerméabilité secondaire 86% à 1 an

Raynaud A et al. J Vasc Surg 2009; 49 (4): 995 - 999

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4

Turmel-Rodrigues et al. Nephrol Dial Transplant 2001;16:2365-2371

Etude rétrospective mars 1994-dec 2000

69 FAV distales

Taux de succès 97%Perméabilité primaire 39% à 1 anPerméabilité secondaire 79% à 1 an

Traitement des retards de maturationDilatons les veines pathologiques !

et une première dialyse sur cathéter !Registre REIN : 31/12/2009

%

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Ponction écho-guidée

carotideVJI

Recommandations EBPG 2007Guideline 10.2

Niveau2

Variantes anatomiques de la VJI

Nadig et al. Nephrol Dial Transplant 1998 ; 13: 978-981

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Ponction écho-guidée

1 2

3aiguille

Oguzkurt et al. Eur J Radiol 2005;55:125-129

Echo-guidage vs Repères anatomiquesVoie fémorale

Prabhu et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 235 - 239

Succès (%)

Succès 1ère tentative (%)

Nombre tentatives

Complications (%)

RepèresN=55

EchoN=55

80 98.2*

54.5 85.5*

1.51 1.16*

18.2 5.5*

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+ =

+ =

Les cathéters et les pontages tuent nos patients !

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

AVF Graft Catheters

Pisoni et al. Am J Kidney Dis 2009;53(3):475-491

P=0.01

P<0.0001

RRmortalité

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8

0,64 0,71

1,552,11

0

2

4

KT versFAV

KT versPTFE

FAV versKT

PTFE versKT

Bradbury et al. Am J Kidney Dis 2009;53;804-814

Convertissez vos cathéters en fistules !

RRmortalité

Bactériémies sur cathéter Indicateur de qualité de traitement

CHU Rouen 2006-2010

1000 j/KT

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

S12006

S22006

S12007

S22007

S12008

S22008

S12009

S22009

S12010

S22010

2 2 1 23

0.70 Épisode BLC 1000 jours/cathéter4 2 1 16

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Les thromboses veineuses centrales

Verrou (Lock solution)

Héparine Taurolock(citrate 4% + Taurulidine)

Citralock(citrate 30%)

AttentionCalcul du volume interne des branches !

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Solutions verrous et bactériémies sur cathéters

Jaffer et al. Am J Kidney Dis 2008 ; 51 :233-241Labriola et al. Nephrol Dial Transplant 2008 ; 23 :1666-1672

Cathéters T T NT T T 23%T 33%T 17.5%T Verrou G G CG G CFX cycline

Nbre KT 108 50 76 40 110 76 291 57

Bleyer(2005)

Étude PreCLOT

Hemmelgarn et al. N Engl J Med 2011 ; 364 :303-312

Héparine

Rt-PA Héparine

Héparine Héparine

Héparine

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Abords vasculaires au CHU de Rouen71 patients

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

FAV distales FAV basiliques FAV céphaliques PTFE Cathét ers

n

77.5 % FAV 19.7 %KT

2.8 % PTFE

Normandy

FAV radio-céphalique1966

Brescia, Cimino, Appel , Hurwich. N Engl J Med 1966;275:1089-1092

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Quand ponctionner ?

Saran et al .Nephrol Dial Transplant 2004;19:2334-2340

Survie FAV

A.artérielle

A.veineuse

PA - 130 mm Hg

PV + 220 mm Hg

33 mn

?STENOSE D’AVAL

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A.artérielle

A.veineuse

Sites des sténoses

FAV proximalesFAV distales

d’après Luc Turmel Rodrigues.NDT 2001

PTFE

Sténose d’amont

Sténose d’aval

Périanastomose55%

Crosse céphalique61%

Anastomose veineuse des pontages

85%

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FISTULOGRAPHIESténose d’aval

Mesure du débit :Transonic®

Bolus 10 cc

soluté salé

Avant toute procédure +++

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La mesure de débit prévient la thrombose

Tessitore et al. Nephrol Dial Transplant 2008 ;23 : 3578-3584

159 patients. 5 ans de suiviGroupe contrôle (n=97)Groupe Débit (n=62) Qa < 750 ou var > 20%

N=5

N=21

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Thrombose: Indicateur de qualité de traitementCHU Rouen 2003-2010

A/P

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

4 2 2 22

0.029 Épisode thrombotique/Année/patient

Transonic 20 nov 2009

Recirculation : 0%

Débit FAV : 2800 ml/mn

Le Pr Moulin vous demande de mesurer le débit de cette FAV radio-céphalique gauche

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D’après vous, à partir de quel seuil de débit peut-on parler d’hyperdébit ?

A. 800 ml/mnB. 1200 ml/mnC. 1500 ml/mnD. 2000 ml/mn

Relation débit cardiaque- débit AV

Basile et al. Nephrol Dial Transplant 2008;23:288-293

IC symptomatiqueQa 2.3 l/mn

Qc 8.4 l/mn

IC > 3l/mn/m²

96 patients - 65 FAV avant bras - 31 FAV bras

FAV distalesQa = 948 ml/mn

FAV proximalesQa = 1580 ml/mn

Facteur prédictif d’IC à débit élevé : Qa > 2L/mn (Se 89%,Sp 100%)

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Facteurs prédictifs d’IC à débit élevé

Basile et al. Nephrol Dial Transplant 2008;23:288-293

20 27 30

Sensibilité 100 55 22

Spécificité 75 93 99

La recirculation cardiopulmonaire

Qc 4 litres/mn

Qa 2 litres/mn

Qsyst 2 litres/mn

Urée syst 30

Urée après 23 Urée avant 26.5

RCP = Qa / Qc 50%

Il existe 2 recirculationsAbord vasculaire et cardiopulmonaire

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Retentissement cardiaque de l’AV

IC à débitélevé Décompensation IC

Qa 2.5 L/mn

Qc 9 L/mn

Qa 1 L/mn

Qc 2.5 L/mn

RCP 40%

Hyperdébit « absolu » Hyperdébit « relatif »

Devant ce débit à 2800 ml/mn, quelle est votre attitude thérapeutique ?

A. ÉchocardiographieB. Ligature de la FAVC. Réévaluation du poids secD. Réduction chirurgicale de débit de la FAVE. Rien

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1. Baisser le poids sec(si possible)

Transonic –Qa 2.8 l/mn–Qc 4.54 l/mn–Ratio Qa/Qc 61%

Transonic –Qa 2.7 l/mn–Qc 4.4/mn–Ratio Qa/Qc 61.3%

- 1.3kgs

Maintenant,quelle est votre stratégie thérapeutique ?

A. ÉchocardiographieB. Ligature de la FAVC. Réduction de débit de la FAV radiocéphaliqueD. Confection d’une FAV controlatéraleE. Vous ne faites rien

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• Dilatations anévrysmales– oui

• Vol vasculaire – Clinique : non

• Insuffisance cardiaque à haut débit

– OAP à répétition– Bronchites récidivantes

2.Recherche des complications

Algorithme hyperdébit

Qa > 2 l/mnet RCP > 20% ?

Symptomatique(OAP, bronchites)

Poids sec surestimé

Poids sec OK

Baisserpoids sec

Réévaluer

Asymptomatique

PAP ↑PAP normale

Réduction débit

Réduction débitSurveillance écho

Qa < 2 l/mnet RCP > 20% ?

Evaluation Poids sec

Echo cœur Diam. Nx, FE nle

Echo cœur Diam.↑, FE ↓

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5 ans plus tard,votre patiente est dialysée sur FAV huméro-céphalique

Le vol vasculaire

• STADE I: flux diastolique rétrograde asymptomatique (hémo-détournement physiologique)

• STADE II: douleur distale à l’exercice et/ou pendant la séance de dialyse

• STADE III: douleur permanente

• STADE IV: ulcération/nécrose/gangrène

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45

Vite Agir !

FAV PROXIMALE

Sténose artérielle proximale

ATL / Chirurgie

Doppler / Artériographie

Pas de sténose artérielle proximale

DEBIT ABORD VASCULAIRE

Q AV < 400 ml/min

LIGATURE FAV

400 < Q AV < 1000 ml/min

DRIL

Q AV > 1000 ml/min

Distalisation anastomose Banding / MILLER

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Les 4 fantastiquesNéphrologue motivé

Infirmier(e)

expérimentée

Radiologiste interventionnel adroit

Chirurgien fidélisé

Technique de la boutonnière

Veine basilique superficialisée5 ans d’âge