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EXAMEN DU GENOU
TRAUMATIQUE
Dr P Fauré Orthopédie 3
Hôpital Lapeyronie,Hôpital Lapeyronie, Montpellier
Accident aigu• Entorse bénigne des ligaments latérauxg g• entorse grave du pivot central• lésion méniscale• luxation de la patella• Rupture appareil extenseur• fracture :
– plateaux tibiaux, condyles fémoraux, patellaf t té h d l hé th– fracture ostéochondrale : hémarthrose
– contusion osseuse
Microtraumatismes répétés • Syndrome fémoro-patellaireSyndrome fémoro patellaire• tendinopathie de surcharge mécanique
– tendon rotulien– tendons patte d ’oiep– tendon poplité, biceps sural
• syndrome de la bandelette de Maissiat• Autres…
adolescent
• Maladie Osgood-Schlatter• ostéochondrite du condyle médial
ANATOMIE
Coques condyliennes
PAPEPAPI
ANATOMIE : Stabilisation dynamique
poplité
ANATOMIE ANATOMIE
EXAMEN• Interrogatoire : mécanisme, douleur, …• morphotype• inspection : déformation, ecchymose• choc rotulien• points douloureux• testing ligamentaire
INSPECTION
Choc rotulien1
l ifi iclassification
Signe du glaçon 2
Hémarthrose : quel diagnostic éliminez-vous ?
A. Rupture isolée du LLEB. Fracture ostéochondraleC luxation de la patellaC. luxation de la patellaD. rupture du LCA
Examen : points douloureuxinterligne médial : ENTORSE LLI
- Lésion fréquente- PALPATION : douleur
- insertion haute condylienne : le plus fréquent
- moyenne (MI associé)- basse : grave
LAXITE LLIEn extension : pas de laxité (genou verrouillé)
Genou fléchià 30° de flexion
Stress en valgus
Contre-appui
ENTORSE LLI LAXITE LLI en extensionMr G : pentade interneLLIMIcoques condyliennesLCALCP
LLI
ENTORSE LLEPoints douloureux
Genou 30° flexioncomparatif
La lésion isolée du LLE est exceptionnellerechercher une lésion du PAPE
LAXITE LLI LLE Diagnostic ?• Mr X 22ans Traumatisme du genou lors d’un match de
football. Il a perçu un craquement, a pu se relever et marcher mais il n’a pu reprendre le match du fait de la douleur et la sensation d’instabilité. L’interrogatoire fait préciser un mécanisme en valgus flexion rotation externe. La symptomatologie évoque :
A. Rupture du LCPB. Déchirure des ischio-jambiersC. rupture du LCA (ligament croisé antérieur)D Fracture des plateaux tibiauxD. Fracture des plateaux tibiaux
RUPTURE DU LCA : interrogatoire• sports à risquep q• signes de gravité : le vécu du blessé
– craquement : craquement bref ou claquement– douleur vive immédiate– impression de déboîtement articulaire suivie
d ’un retour en place rapide– impotence fonctionnelle : impression de patte
folle, chute lors de tentative de reprise de l ’appuifolle, chute lors de tentative de reprise de l appui– gonflement précoce
• mécanisme
RUPTURE DU LCA : mécanisme• Valgus flexion rotation externeg• varus flexion rotation interne• hyper-extension dans le vide• rotation interne forcée
LCA : Valgus flexion rotation externe
TRIADE O DonoghueTRIADE O Donoghue
LCA : varus flexion rotation interne
LCA : hyper-extension dans le videLCA
é iménisques+/- coques
LCA : rotation interne forcée
RUPTURE DU LCA : examen
• Choc rotulien• Lachmann• tests dynamiques• tests dynamiques
– test de Lemaire, Jerk test– Slocum
• tiroir antérieurtiroir antérieur
Un des test n’est pas spécifique de la rupture du LCA
A. LachmannB. tests dynamiques
test de Lemaire Jerk test-test de Lemaire, Jerk test-Slocum
C. tiroir antérieur
LACHMANTRILLAT
arrêt mouArrêt dur retardé
TEST LEMAIRE : ressaut rotatoire
(gravité)(gravité)La rotation interne subluxe le tibia en avant
PIVOT SHIFT
Ressaut = réduction de la subluxation antérieure du tibia
JERK TEST
De la flexion à l ’extension
SLOCUM
En décubitus latéral
Delhi active testThe knee 11-04
Table légèrement plus haute que le genouAbduction 45-50°Abduction 45 50Le patient fléchit lentement le genou puis l’étend lentementRépète les manœuvres Réduction subluxation à 15-20° lors flexion20° lors flexionsensibilité 93,7%
Test de BousquetIdem sans RI
Test de BousquetIdem sans RI
TIROIR ANTERIEUR direct à 90°Non spécifiquep q
TAD
TIROIR ANTERIEUR
CPMI
TIROIR ANTERIEUR RELésions associées du PAPITARE
Pied en rotation externe
TIROIR ANTERIEUR RILésion associée des formations antéro-latérales : bandelette ilio-tibiale
Pied en rotation interne
LAXITE POSTERO-LATERALE
E ât t + d l té l té l• Empâtement + douleur postéro-latérale• ecchymose postéro-latérale• tests :
– recurvatumrecurvatum– test de Hugston : ressaut en rotation externe– HME ou TRE (tiroir rotatoire externe)– test de Loomer :hanches et genou fléchis à 90°
patient en décubitus on imprime une rotationpatient en décubitus, on imprime une rotation externe au pied et on observe la différence avec le côté sain
LAXITE POSTERO-LATERALE
Rupture PAPE• Tiroir rotatoire externe : TRE, HME
Les mains impriment au tibia un mouvement de tiroir postérieur en rotation externe
RUPTURE DU LCP : mécanisme
• Hyper-extension appuyée (en marchant dans un yp pp y (trou)
• choc antéro-postérieur : choc direct (tableau de bord)
RUPTURE DU LCP : clinique
• tiroir postérieur à 90° de flexionp• faux Lachmann (trop facile) avec arrêt dur qui
correspond à une réduction d ’un tiroir postérieur (pas de ressaut rotatoire)
• Avalement de la TTA– augmentée par contraction ischio-jambiers– diminuée par contraction du quadriceps
d l li é à l l i• douleur poplitée à la palpation• contusion de la face antérieure de la jambe
RUPTURE DU LCP : tests• Tiroir postérieur direct et en rotation
ATTENTIONLE FAUX TIROIR ANTERIEURpar réduction du tiroir postérieur spontané
RUPTURE DU LCP
TP
TA Mr G pentade interne
RUPTURE DU LCP
RUPTURE DU LCP RUPTURE DU LCP
RUPTURE DU LCP• hyperextension
Mr Gau pentade interne
PATHOLOGIE MENISCALE• Fréquente, jeune, sport ou position accroupieq , j , p p p• interne x6/externe• interrogatoire
– le BLOCAGE AIGU rare : en extension, à 30° de flexion, peut durer de plusieurs heures à plusieurs jours, sédation spontanée ou par manœuvres
– douleur de l ’interligne, dérobements, sensation de ressaut, d ’instabilité, épanchements, insécurité en essaut, d stab té, épa c e e ts, sécu té eterrain accidenté
PATHOLOGIE MENISCALE• examen
– toujours rechercher une laxité ligamentaire associée– douleur palpation interligne lors flexion-extension– douleur en hyperextension ou flexion forcée– tests méniscaux
PATHOLOGIE MENISCALE• examen Test de Mac Murray
Grinding test LESIONS MENISCALES
LUXATION TRAUMATIQUE DE LA PATELLA
• Toujours externe• ADOLESCENTE DE 17 ans qui en dansant ou
sur réception d ’un saut (par mécanisme de torsion en valgus rotation externe) présente unen valgus rotation externe) présente un dérobement brutal avec de vives douleurs
• le genou est bloqué en flexion avec une saillie latérale de la patella (si vu tôt), l ’extension estlatérale de la patella (si vu tôt), l extension est impossible ou douloureuse
• quelquefois réduction spontanée de la luxation en se relevant
LUXATION TRAUMATIQUE DE LA PATELLA
• Puis gros genou avec hémarthrose• douleur médiale• ecchymose médiale
LUXATIONS DE LA PATELLA• a
Instabilité patellaireTEST DE SMILIE
baionnette
Microtraumatismes répétés • Syndrome fémoro-patellaireSyndrome fémoro patellaire• tendinopathies de surcharge mécanique
– tendon rotulien– tendons patte d ’oiep– tendon poplité, biceps sural
• syndrome de la bandelette de Maissiat• autres
Douleurs fémoro-patellaires• Rabot : mobilisation transversale de la patella en
la plaquant sur la trochlée genou en extension : douleur +/- craquements
• Zollen : extension contrariée de la patella lors de l t ti d d i d lla contraction du quadriceps : douleur
• Percussion : de la face antérieure de la patella : douleur
• douleur facettaire : subluxation latérale ou• douleur facettaire : subluxation latérale ou médiale de la patella et palpation profonde de la facette subluxée : douleur
Douleurs fémoro-patellaires
ZollenZollen
Douleur latérale genou• Ménisque latéralq• chondropathie fémoro-tibiale, fémoro-patellaire• syndrome bandelette ilio-tibiale• tendinopathie du bicepsp p• tendinopathie du poplité• lésion haute du gastrocnémien latéral• articulation péronéo-tibiale supérieurearticulation péronéo tibiale supérieure• fabella douloureuse• sciatalgie L5, douleur irradiée
syndrome de la bandelette de Maissiat
• Syndrome de l ’essui-glace• coureurs de fond (82%)
s ’entraînant sur le bord des routes
• tendinopathie + bursopathie• douleur lors de la course +
é i i (b hi )crépitation (bursopathie) + tuméfaction
syndrome de la bandelette de Maissiat
syndrome de la bandelette de Maissiat
Di i• Diagnostic : – test de Renne : douleur en appui unipodal, genou à 30°
de flexion– test de Noble : douleur à la pression digitale du es de ob e : dou eu p ess o d g e du
condyle latéral 3 cm au dessus de l ’interligne lors de l ’extension passive (à 30° de flexion)
• facteurs favorisantsibi l– varus tibial
– pieds hyperpronateurs– usure bord latéral chaussure
syndrome de la bandelette de Maissiat
TTT• TTT– repos– glace – massages transverses profonds– massages transverses profonds– étirements– correction chaussage – semelles : renfort bord latéral
Auto étirement du fascia lata gauche
syndrome de la bandelette de Maissiat
TTT hi i i é h 6 i i• TTT : chirurgie si échec > 6 mois traitement médical bien conduit– plastie en Z de Roy-Camille– excision ellipseexcision ellipse
Syndrome de la bandelette ilio-tibiale Mr Mej
10-5-040 5 0
bursopathie TFL épaissi
Excision quartier orange 4 cm x 3
Excision bourse inflammatoire
tendinopathie du biceps sural
C li• Cyclistes• douleur proche de l ’insertion sur la tête fibula• douleur à la flexion rotation latérale contrariée
tendinopathie du poplité
J 1/2 f d ’ î• Jogger ou 1/2 fond s’entraînant en montagne ou en descente
• douleur à l ’insertion du tendon sur le condyle fémoralfémoral
• genou et hanche à 90° de flexion, lors de la flexion douleur sur l ’insertion fémorale à la palpationp p
• TTT médical
Pathologie microtraumatique de l ’articulation tibio-fibulaire
supérieuresupérieure• Sportif > 30 ans• football, baskett• douleur réception saut ou course lors de
l ’appui• douleur disparaît à l ’arrêt de l ’appui• RX : 3/4, oblique, pincement tardif• instabilité
Douleur médiale genou• Ménisque médialq• chondropathie fémoro-tibiale, fémoro-patellaire• tendinopathie patte d ’oie• désinsertion du gastrocnémien médialg• douleur irradiée
Douleur antérieure genou• chondropathie fémoro-patellairep p• syndrome méniscal• tendinopathie ligament patellaire : knee jumper
CONCLUSION
• INTERROGATOIRE• ANATOMIE ET EXAMEN CLINIQUE
EXAMENS COMPLEMENTAIRESDANS
LA PATHOLOGIE TRAUMATIQUEQDU
GENOU
D P F éDr P FauréOrthopédie 3, Hôpital Lapeyronie
Montpellier
Quels examens demander ?P ti t 60 t ti d h• Patiente 60 ans traumatisme du genou par choc latéral, douleur sur interligne latéral, hémarthrose, vous demandez en première intentionA_Des Radiographies F+PB_Une échographieC_Un scannerD_Un arthroscannerE_Une IRM
?? Vous voyez :
A. radiographies normalesB. fracture du plateau tibial latéralC rupture du ligament patellaire (tendonC. rupture du ligament patellaire (tendon
rotulien)D. fracture de la patella (rotule)E arrachement des épines tibialesE. arrachement des épines tibiales
• Si vous ne voyez rien sur les Rx, devant le mécanisme et l’impotence fonctionnelle il faut
f f d lsuspecter une fracture enfoncement du plateau tibial latéral et demander des ¾ si vous avez un doute puis un scanner
Séparation enfoncement antérieur
Le scanner précise les traits la tailleLe scanner précise les traits, la taille et l’importance de l’enfoncement
Fracture des plateaux tibiaux
Mé i (hé h )• Méconnaissance +++ (hémarthrose)• mécanisme : (casse-noisette : choc latéral), chute de
haut • Rx : F + P + 3/4• Scanner• Scanner• La lésion cutanée évolutive (haute énergie)• Traitement : abord ? (arthroscopie), plaque ?
(Fixateur externe hybride)• Reconstruction articulaire, rétablissement axeReconstruction articulaire, rétablissement axe
jambier, mobilisation précoce
• Homme 22 ans• 11/98
Traumatisme en hyperextension
• hémarthrose
?
• fracture ostéochondrale condyle latéralQuel est le meilleur examen pour
bilanter cette lésion ?
A. L’échographieB. Le scannerC. L’arthroscannerD. L’IRM
Ici le scanner est peu contributif
L’arthroscanner : permet de mouler la niche fracturaire et le corps étranger par le produit de contraste
MONTPELLIERMr Vey
L’IRM est moins précise que le scanner pour les lésions cartilagineuses, il faudrait pouvoir faire des arthro-IRM comme aux USA
• J1 arthroscopie : ablation fragment ostéochondral 4x4 cm non réinserrable
• J10 Mosaicplastie arthrotomie latérale
• 8 plots 4,5 mm
MONTPELLIER
Mr Vey
Mr Vey
mosaicplasty
Fracture ostéo-chondrale
• hémarthrose• Blocage dans de positions variables,
souvent fugacessouvent fugaces• douleur aiguë• souvent associée rupture LCA ou luxation
patellapatella
MONTPELLIER
Ostéochondrite ou ostéonécrose
F 60 ans
MONTPELLIERL’arthroscannerL’arthroscanner
Lésion ouverte
L’arthroscanner : permet de mouler la niche et le séquestre
La lésion
mosaicplasty
débridement
MONTPELLIER
Chondropathie patella
Mr Bou
ostéochondriteostéochondriteMONTPELLIER
• F 26 ans• méniscectomie
externe totale 1 an auparavant
• douleurs, blocages• maladie
neurologique (t bl d l(troubles de la marche)
MONTPELLIER • Ostéochondrite condyle latéral MONTPELLIER
Lésion ferméeMénisque latéral
MONTPELLIER
IRM moins performanteMONTPELLIER • Arthroscopie : disparition complète
du ménisque latéral Mlle Fus
Le genou
• J’ai le genou qui s’est déboîté• Il s’est remis ou je l’ai remis en placeIl s est remis ou je l ai remis en place• Le patient marche• Traumatisme sportif peu violent
Vous pensez à :
A. Luxation du genouB R t d li t t ll iB. Rupture du ligament patellaireC. Luxation de la patellaD. Rupture du ligament croisé antérieur
La luxation s’est réduite, plus rarement le patient arrive aux urgences avec la patella luxée
DFP
La patella est toujours luxée en
Le diagnostic est alors évident sur le défilé fémoro-patellaire
luxée en dehors
Après réduction faire Rx contrôle genou F +P +DFP
Petit arrachement osseux du bord médial de la patella
Le chirurgien orthopédiste recherche des signes de dysplasiePatella haute sur le profil, gorge trochléenne peu creusée
Avant et après réduction chercher un arrachement ostéochondral de la patella (berge médiale) ou du condyle (bord latéral) = lésions de passage
A è éd ti l t it t t é é l th édi i bili tiAprès réduction le traitement est en général orthopédique par immobilisation en attelle de genou 45 joursSi fragment ostéochondral libre : faire un arthroscanner et opérer le patient pour l’enleverEn cas de récidive ou de dysplasie on peut décider d’opérer d’emblée
Luxation patella
• Faux diagnostic de luxation du genou• L’examen clinique retrouve une douleur du
bord médial de la patella (arrachement p (aileron)
• Élimine une pathologie méniscale ou ligamentaire (LLI, LCA)
• Recherche un corps étranger libre• Recherche un corps étranger libre ostéochondral
Dysplasie trochléenne
Genou normal
IV
Instabilité patellaDejour RCO 1990
En dehors de la dysplasie trochlée
• 3 facteurs principaux (alignement appareil extenseur): – TAGT (angle Q) : > 20 mm
y p
TAGT (angle Q) : 20 mm– Hauteur patella : > 1,2– Bascule patella (patellar tilt) : > 20°
Hauteur patella0,93 +/-0,1 contrôles, ,1,07 +/- 0,16 IRO
Pathologique > 1,2
Scanner :TAGT
12,7 +/-3,4 contrôle19,8 +/-1,6 IRO
Patho > 20 mm
Scanner : antéversion fémorale , rotation externe tibiale
Bascule rotulienneAttribuée à un vaste médialAttribuée à un vaste médial dysplasique
Q d i é h
10+/- 6 à 15° flexion contrôlePatho si > 20°
Quadriceps contracté : chez sujet normal, contraction à 15°flexion ne modifie pas (+/- 1,5 contrôles)Si augmentation = déséquilibre g qmusculaire par déficience du vaste médial (> 20°d’augmentation = patho)
• Homme 47 ans, AVP auto
Mr Sec
?
Vous pensez à
• A_Fracture du plateau tibial latéral• B_Fracture des épines tibiales isolée• C Fracture des épines tibiales avec autre• C_Fracture des épines tibiales avec autre
lésion• D_Fracture de la patella
• Désinsertion épines tibiales = LCA• Rupture ligament patellaire
• Désinsertion proximale• réinsertion canaux trans osseux
Mr Sec
• Homme 46 ans• contraction brutale
quadriceps pied bloquéquadriceps pied bloqué• craquement
• Rupture ligament patellaire
Rupture ligament patellaire Diagnostic cliniqueg q
• Contraction brutale pied bloqué• Chute avec impact direct genou fléchi à 90°• Patella ascensionnée• Patella ascensionnée• Flessum actif
radiologie• F + P + DFP
Aspect en coucher de soleil• F + P + DFP
Recherche arrachement osseux pointe
échographie
rupture
État du tendon
Mme Jap 87 ans, chute, gros hématome face antérieure de la cuisse
?
échographie = rupture du tendon quadricipitalRéinsertion transosseuse
RUPTURES DU TENDON QUADRICIPITAL
• Age > 40 ans, tendinopathie• Mécanisme indirect contraction brutale quadriceps
ou direct (AVP)• Douleur + claquement• Palpation vide. Œdème• Rx patella basse ou basculée
É h hi (2 ôl é i ll )• Échographie (2cm pôle supérieur patella)• Traitement chirurgical : suture réinsertion
Cas clinique ?• F 22 ans• Réception brutale au tennis• Douleur du genoug• Examen pas d’hémarthrose, ni de signes
ligamentaires• Rx normale• 1 mois persistance douleur• Examen douleur palpation métaphysaire
Vous pensez à :
• A_Une fracture des plateaux tibiaux• B_Une rupture du ligament croisé antérieur_ p g• C_Une contusion osseuse• D_Une fracture ostéochondrale
CONTUSION OSSEUSET1 Fat sat
Importante contusion tibiale latérale avec fracture sous-chondrale et contusion condylienne plus limitée
CONTUSION OSSEUSE
CONTUSION OSSEUSE
• Association lésion des croisés ou isolée• Douleur• diagnostic IRM : œdème hypersignal T2• diagnostic IRM : œdème, hypersignal T2• la douleur peut persister plusieurs mois
PATHOLOGIE MENISCALE
• Objectif : bilan : – Lésion stable ou
instable, t bl– suturable ou non,
– dégénérative
IRMF 26 ans Depuis 4 mois douleur spontanéeprofession restauration debout, accroupiegonflements, pas de blocages
CR arthrographie : « fissuration linéaire de la CPMI prenant son origine au niveau de la face inférieure »
Fragment de corne postérieure luxée dans l ’échancrure
Lésion complexe ménisque médial avec luxation corne postérieure dans l’échancrure
Fragment de corne postérieure luxée dans l ’é hl ’échancrure
H 32 anstravail forcesurpoidsménisque dégénératif
MENISQUE MEDIALLANGUETTE POSTERIEURE+ FISSURE HORIZONTALEménisque dégénératif
arthroscanner
Fissure horizontale
Fissuration horizontale ME
Régularisation à minima
Kyste ménisque latéralF 23 ans : douleurs, tuméfaction externe
ménisque latéral : arthrose évoluée
Relicat méniscal
IRM :LCA normalF 23 ans
LCA normal
LCA
LCP
ménisque médial CM+CP : lésion ancienne sur LCAMr Bou
LCA en nourriceLCA non visible
Mr Bou
Mme Bas
Arthroscanner11-03 H 25ans choc direct : craquement12-03 Cs instabilité, dl à la courseLachman , dl interligne médial15-1-04 Arthroscanner désinsertion proximale LCA1-04 instabilité
Rugbyman compétition
Contusion condyle lat
R pt re LCARupture LCA
H 18 a 19-7-04
H 26 a 10-03Entorses à répétition depuis age de 16 ans au foot9 93 méniscectomie médiale arthroscopie9-93 méniscectomie médiale arthroscopieIRM 6/99 : désinsertion haute LCA
IRM 6/99 : désinsertion haute LCAapparaît couché enapparaît couché en arrière
R t ti ll d LCA ?
17-9-99
Rupture partielle du LCA ?
conclusion
• Radiographie• IRM non invasif : ménisques et Ligaments
LCA LCP formations périphériquesLCA LCP, formations périphériques, contusion osseuse
• Arthroscanner : le cartilage• EchographieEchographie
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