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Adénomes
Hypophysaires
chez l’Enfant
Décembre 2015
Dr Gilbert Simonin
CHU Timone-EnfantsMarseille
Situation Anatomique
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Fonctions Hypophysaires
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Fréquence et répartition
chez l’enfant Adénomes hypophysaires:
3% des tumeurs intracrâniennes de l’enfant.
3 à 9 % des adénomes dans la population générale
Adénomes selon l’hypersécrétion:
Adénomes à prolactine (prolactinome): 50-70%
Adénome corticotrope (maladie de Cushing): 20%
Adénome somatotrope (giganto-acromégalie): 10%
Autres adénomes.
Adénomes selon le volume:
Microadénome: moins de 1 cm.
Macroadénomes: plus de 1 cm.
Adénomes géant: plus de 4 cm
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Diagnostic
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Manifestations Cliniques
Manifestations liées à l’hypersécrétion hormonale.
Manifestations liées à la présence de l’adénome:
Signes d’insuffisance des autres fonctions hypophysaires.
Signes de compression sur les voies optiques:
Diminution de l’acuité visuelle.
Amputation du champs visuel.
Signes de compression sur les voies de circulation du liquide
céphalo-rachidien => tableau d’hypertension intracrânienne:
Céphalées.
Nausées, vomissements…
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Diagnostic biologique
Mise en évidence de l’hypersécrétion C’est souvent facile si la sécrétion est importante et permanente
C’est parfois difficile si la sécrétion est moins importante ou
intermittente.
Dosages statiques, dynamiques
Rarement hypersécrétion mixte
Mise en évidence du retentissement de
l’hypersécrétion ou de la la masse tumorale sur
les autres sécrétions hypophysaires
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Imagerie par résonnance
magnétique Technique
Centrée sur la région hypothalamo-hypophysaire.
Coupes fines.
Injection de Gadolinium
Extension? (macroadénomes)
Les voies optiques
Les sinus caverneux
Les carotides
Le sinus sphénoidale.
La région supra sellaire
Quelque fois pris en défaut (adénomes corticotropes)
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IRM
9
carotide
IRM
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Autres explorations
Bilan ophtalmologique Fond d’oeil
Champ visuel
Acuité visuelle.
Bilan radiologique Age osseux si enfant en croissance
Autres…
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Etudes Génétiques MEN1:
Affection autosomique dominante.
Hyperparathyroïdie
Adénomes hypophysaire (GH / Prolactine/ACTH)
Tumeurs entéro-pancréatiques
Autres atteintes: tumeurs surrénaliennes, angiofibromes…
AIP:
Affection autosomique dominante.
Age < 30 ans - Filles > garçons
Macroadénome.
PRL > STH > Non sécrétant > STH-PRL > LH-FSH > ACTH > TSH
Complexe de Carney.
Pigmentation cutanée / Myxome (cœur, peau). / Tumeurs de la thyroïde, des surrénales, des testis
Adénomes hypophysaires: ACTH/STH/Prolactine
Mac Cune Albright:
Taches cutanées; puberté précoces, dysplasie osseuse
Adénomes à STH
X Linked Acrogigantism (X-LAG): adénomes GH 12
Modalités thérapeutiques
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Chirurgie
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Agonistes Dopaminergiques
Mime l’action de la dopamine (inhibiteur naturel de la prolactine)
Agit sur les cellules à prolactine et à un moindre degré sur les cellules à hormone de croissance
Effets secondaires: Troubles digestifs, hypotension orthostatique, vertiges
Psychose, valvulopathies
Molécules: Cabergoline:
Autres agonistes:
Bromocrytine.
Pergolide.
Quinagoline
Temozolomide.
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Analogues de la somatostatine
Mime l’action de la somatostatine, inhibiteur naturel de la sécrétion d’hormone de croissance
Formes retard: injection sous-cutané ou intramusculaire
Effet maximum après 6-12 mois de traitement
Effet anti sécrétoire et effet sur le volume tumoral.
Effets secondaires: flatulences, douleurs abdominales, lithiases vésiculaires.
Molécules
Octréotide
Lantréodide
Autres.
Un traitement par cabergoline peut y être associé (effet additif dans un cas sur trois).
.
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Inhibiteur du récepteur de
l’hormone de croissance
Pegvisomant
En 2° intention
Injection sous-cutané quotidienne
Effet périphérique en bloquant les effets de la STH:
bloque la transduction du signal STH et inhibe son
activité, notamment la production d’IGF1
Ne diminue pas la sécrétion de STH, => suivie sur le taux
d’IGF1
Effets secondaires: augmentation des enzymes
hépatiques et lipohypertrophie au point d’injection
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Irradiation Externe
Conventionnelle
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Dose délivrée 45 - 55 Gy.
Fractionnement 1,8 – 2 Gy/séance
7 à 8 champs d’irradiation convergents
« moulant » la tumeur
Irradiation stéréotaxique
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Moindre irradiation des tissus sains. Meilleure sélectivité tumorale. Décroissance hormonale plus rapide. Diminution des effets indésirables (hypopituitarisme). Une seule séance.
Conditions: tumeurs < 3 cm – distance voies optiques: > 3-5 mm
Répartition
Nature Fréquence Volume
Prolactine 60% H: macroadénomes
F: microadénomes
ACTH 20% Microadénomes
STH 10% Macroadénomes
Autres (TSH, LH, FSH) 10% Variables
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Adénomes à Prolactine
(Prolactinomes)
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Particularités Fréquence: 60 % des adénomes de l’enfant.
2° décennie essentiellement
Filles > garçons
Mutation AIP / MEN1 1 une fois sur 6
Garçons, mutation AIP positive => tumeurs plus volumineuses, plus agressives.
Clinique: Signes neuro-ophtalmologiques (macroadénome)
Troubles de la puberté:
Retard pubertaire
Oligoménorrhée / Aménorrhée primaire ou secondaire
Galactorrhée / gynécomastie (garçon)
Retard de croissance.
Diagnostic: Evaluation du taux de prolactine à plusieurs reprises.
Corrélation taux de prolactine / volume tumoral
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23
24
Microadénome
Agonistes D2
Succès
Normalisation
de la PRL
Régression
adénome
Echec
Hyper PRL
persistante
Adénome
persistant
Chirurgie
Radiothérapie
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Macroadénome
Troubles
visuels/ HIC
Agoniste D2
Normalisation
de la PRL
Régression
adénome
Chirurgie
Hyper PRL
persistance
Adénome
persistant
Adénomes à ACTH
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Particularités
Fréquence:
0-11 ans: 55% - 12-17 ans: 30%
Garçons > filles
Clinique:
Signe essentiel: Contraste entre une acquisition pondérale excessive et un ralentissement de la croissance.
Microadénome dans 98 % des cas.
Mutation génétique plus rare.
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Clinique
Signes Fréquence (%)
Modification du visage 100
Gain de poids et diminution taille 98
Virilisation 76
Asthénie 61
Hirsutisme 59
Labilité émotionnelle 59
Céphalées 51
Vergetures 49
Hypertension 49
Acné 44
28 Storr HL et al; Eur J Endocrinol; 2011; 164; 667-74
Clinique
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Clinique
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Diagnostic
Diagnostic d’hypercorticisme:
Augmentation du cortisol libre urinaire (3 déterminations)
Perte du rythme nycthéméral de la sécrétion de cortisol.
Elévation du taux de cortisol vespéral (cortisol salivaire à 23H)
Cortisol non freinable au cours d’une freination minute
Diagnostic de maladie de Cushing:
Taux d’ACTH inapproprié compte tenu du taux de cortisol.
Test au CRF montrant une élévation de l’ACTH.
Test au Minirin montrant une élévation paradoxale de l’ACTH.
IRM objectivant un adénome.
Cathétérisme des sinus pétreux.
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Cushing
Chirurgie
Si
Rechute/échec Rémission
Adénome +
Gamma Knife
Adénome - Anticortisolique
Surrénalectomie Si
Echec ou non
possible
Adénomes à hormone
de Croissance
(giganto-acromégalie)
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Particularités Fréquence: 10 % des adénomes
Garçons > filles
Délai diagnostic environ 5 ans
Symptomatologie: Grande taille avec accélération de la vitesse de croissance
Signes neuro-ophtalmologiques
Signes dysmorphiques.de type acromégaloïde.
Répartition: 85 % de macro adénomes.
Extension suprasellaire: ¾ des observations.
Tumeurs invasives: ½ des observations
Tumeurs mixtes: STH/PRL
Atteinte génétique fréquente (mutation gène AIP une fois sur deux).
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Diagnostic
Elévation du taux: IGF1 (à apprécier selon l’âge et le sexe)
Hormone de croissance
Taux d’hormone de croissance non freinable au cours d’une hyperglycémie provoquée per os.
Présence d’un adénome à l’IRM
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Modifications staturales
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Modifications staturales
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Manifestations Cliniques
La plus part du temps discret chez l’enfant
Élargissement des extrémités
Épaississement cutané
Faciès particulier: élargissement de la base du nez, pommettes saillantes, front proéminent, lèvres épaisses, prognathisme, perte de l’articulé dentaire, tubérosité occipitale,
Viscéromégalie: macroglossie, raucité de la voix, syndrome d’apnées du sommeil. 39
40
41
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Giganto-
acromégalie
Chirurgie SSA
Rémission Si Echec ou
Rechute
Faible distance
adénome -VO
Oui
Gamma Knife
Non
SSA
Pegvisomant
Si échec ou
rechute
Conclusions
Tumeurs rares chez l’enfant.
La symptomatologie est dominée par:
Les troubles de la croissance.
Les troubles de la puberté.
Diagnostic et prise charge thérapeutique superposables à
ce qui est fait chez l’adulte.
Fréquence des macro adénomes.
Tumeurs paraissant plus agressives.
Atteinte génétique plus fréquente 43
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