Prise en charge Prise en charge neurochirurgicale des neurochirurgicale des

adénomes hypophysairesadénomes hypophysaires

JG PassagiaJG Passagia

Anatomie normale(coupe sagittale médiane)

Epidémiologie

• Prévalence: 15% sur autopsie systématique• Incidence clinique: 25 cas / million hab / an

Bilan

• Endocrinologique (pré et post opératoire)

• IRM

• Ophtalmologique

Indication chirurgicale … les buts

• Guérison (lésion idéale)

• Décompression (voies visuelles, hypophyse saine)

• Diagnostic anatomo-pathologique

• Reconstruction du plancher sellaire

Adénomes hypophysaires:Diagnostic différentiel

Méningiome Chordome

Craniopharyngiome Gliomes des nerfs optiques

Kyste arachnoïdien Gliome hypothalamique

Kyste de la fente de Rathke

Germinomes Métastases

Tumeurs dermoïdes et épidermoïdes

1. La lésion idéale1. La lésion idéale

Microadénome < 1 cm proche du plancher

Voie rhinoseptaleTrans sphénoïdale

Dure-mère réclinée

Antéhypophyse

Sinus sphénoïdal

Découpe osseuse du plancher sellaire

Voie transsphénoïdaleVue opératoire

Dure-mère

Antehypophyse

Adénome

La lésion idéale: RESULTATS

• Microprolactinomes = 90% de guérison

(Thèse O. DHONT, Grenoble 1993)

2. Les macroadénomes2. Les macroadénomes

2. Les macroadénomes2. Les macroadénomes Progression multidirectionnelle

Voie rhinoseptale suffisante dans 92 à 95% des cas

Autres voies d’abord pour : consistance

tissu hémorragique

volume et extension tumorale

Macroadénome à extension inférieure

Extension dans le sinus sphénoïdal et le V3

Extension supra-sellaire et nécrose tumorale

Voie d’abord ptérionaleVoie d’abord ptérionale

Base antérieure de crâne

Nerf optique droit

Artère carotide interne droite

AdénomeAspirateur

Spatule

Voie ptérionale: vue opératoire

Nerf optique droit

Lobe temporal

Lobe frontal

Tumeur kystique

Voie ptérionale: vue opératoire

Cas N° 1: IRM pré-opératoire

Cas N° 1

Post-op

Cas N° 2 : IRM pré-op

Cas N°2 : IRM post-op

Chiasma

Cas N° 3 : contrainte chiasmatique

Chiasma optique

Cas N° 3 : pré-op

Tissu graisseux de remplissage

Chiasma optique

Reliquat d’adénomeDans le sinus caverneux

Cas N° 3 : post-op

Chiasma

Reliquat du tissu graisseux

Adénome

Cas N° 4 : pré-op

Chiasma

3. L’adénome invisible3. L’adénome invisible

Spécifique de la maladie de Cushing

Localisation pré opératoire des adénomes … sur Localisation pré opératoire des adénomes … sur l’IRMl’IRM

71 cas

IRM préopIRM préop ChirurgieChirurgie

34 images d’Adn 32 Adénomes

14 images douteuses 9 Adénomes

23 IRM normales 11 Adénomes

Dosage per opératoire de l’ACTH dans les sinus caverneux

Prélèvement de sang dans les sinus caverneux en per opératoire

Méthode de Dosage Rapide Méthode de Dosage Rapide de l’ACTHde l’ACTH

Immuno-radiometric AssayImmuno-radiometric Assay

Anticorps Monoclonaux (Nichols)Anticorps Monoclonaux (Nichols)

Incubation à 37°C (25 minutes)Incubation à 37°C (25 minutes)

Dosages per op … RESULTATSDosages per op … RESULTATS

Sur 71 cas 58 Guéris ; soit Sur 71 cas 58 Guéris ; soit 82%82%

Les non guéris:

- 3 adénomes réséqués mais - 3 adénomes réséqués mais prolongement caverneuxprolongement caverneux

- 10 cas adénomes non trouvés,- 10 cas adénomes non trouvés,

hypophysectomie partielle inefficace.hypophysectomie partielle inefficace.

Dosages per op … RESULTATSDosages per op … RESULTATS

20 cas avec IRM Normale ou Douteuse …20 cas avec IRM Normale ou Douteuse …

… … Pas d’adénome lors de l’exploration chirurgicalePas d’adénome lors de l’exploration chirurgicale

1010 cas de guérison et cas de guérison et 1010 cas non guéris cas non guéris

Dosages per op … DISCUSSION:Dosages per op … DISCUSSION:

Innocuité de la Ponction des Sinus CaverneuxInnocuité de la Ponction des Sinus Caverneux

Localisation de l’adénome:Localisation de l’adénome:

-IRM-IRM

-Cathé de Sinus pétreux inférieurs-Cathé de Sinus pétreux inférieurs

-Dosage per op de l’ACTH-Dosage per op de l’ACTH le plus performant le plus performant

(mais 7% d’échec)(mais 7% d’échec)

Si adénome introuvable Si adénome introuvable 50%50% de guérison de guérison