Aspects neurochirurgicaux des adénomes hypophysaires

Aspects neurochirurgicaux des adénomeshypophysaires

A Visot

Résumé. – Les adénomes hypophysaires sont des tumeurs relativement rares. Ils continuent de susciter unintérêt sans cesse grandissant des équipes médicochirurgicales qui les ont en charge, mais aussi des équipesde chercheurs fondamentaux et pharmacologues, dans le but d’en mieux cerner l’oncogenèse et de mettre aupoint de nouvelles molécules capables d’inhiber les mécanismes sélectifs de synthèse hormonale.De très nombreuses publications leur sont donc consacrées et d’importantes avancées ont été réalisées cesdernières années en matière de traitement médical, avec en particulier l’apparition de nouveaux agonistesdopaminergiques plus efficaces et mieux tolérés, et la mise sur le marché des analogues de la somatostatine,dont l’action sur les adénomes somatotropes et thyréotropes est tout à fait remarquable.L’immunocytochimie a permis de faire disparaître les classiques adénomes chromophobes, tant il est vraiqu’un grand nombre d’entre eux sont d’authentiques adénomes gonadotropes.La prise en charge des adénomes hypophysaires reste donc un problème très spécifique. La chirurgie est undes éléments dans la stratégie thérapeutique, à côté du traitement médical et de la radiothérapie.La chirurgie hypophysaire n’a pas diminué malgré les avancées des traitements médicaux. Ceci estessentiellement lié aux progrès de l’imagerie, en particulier de l’imagerie par résonance magnétique, quipermet actuellement la détection précise d’adénomes de 2 mm de diamètre. Mais cette définition, dont leslimites sont encore floues, apporte une nouvelle difficulté : la découverte d’une image hypophysaire n’est passynonyme d’adénome hypophysaire. C’est à ce stade que les dosages hormonaux, le raffinement des épreuvesdynamiques hormonales, viennent compléter l’analyse pour parvenir au diagnostic d’adénome. La chirurgiehypophysaire est indiquée toutes les fois où l’adénome n’est pas accessible à une thérapeutique médicale, etsouvent lorsque la chirurgie peut prétendre à une exérèse complète et sélective : les guérisons chirurgicalessont fréquentes si l’indication est bien posée. Cependant, l’analyse des résultats demeure complexe car lescritères de guérison ont beaucoup changé et se sont affinés, en particulier dans les adénomes sécrétants. Enraison de cette évolution en cours, la notion de contrôle ou de rémission semble devoir se substituer au termede guérison.La chirurgie hypophysaire ne peut se concevoir qu’au sein d’équipes multidisciplinaires parfaitemententraînées à la prise en charge de ces malades.© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : adénomes hypophysaires, imagerie hypophysaire, voie transsphénoïdale.

IntroductionLa prise en charge des adénomes hypophysaires nécessite unecollaboration étroite entre différents intervenants, généralistes ouspécialistes, incluant endocrinologue, ophtalmologiste, biologiste,radiologue, neurochirurgien et anatomopathologiste. Chacun desmaillons de cette chaîne est important, et dans l’urgence possible,l’équipe doit être parfaitement rodée.Le diagnostic clinique est primordial. La symptomatologie desdifférents adénomes en est rappelée.La biologie confirme le diagnostic clinique, et permet dans certainscas d’instituer un traitement médical spécifique et/ou unesubstitution hormonale.Les aspects radiologiques fournis par l’imagerie par résonancemagnétique (IRM) sont décrits en détail, car leurs informationsconcernant les possibilités chirurgicales sont essentielles.

Deux notions primordiales président à cette analyse : le caractère« micro » ou « macro » de l’adénome, son caractère enclos ouinvasif.

Les techniques chirurgicales sont dominées par la voietranssphénoïdale.

La période périopératoire est décrite, de façon à confirmer lecaractère bénin de l’intervention par voie transsphénoïdale pour uneéquipe entraînée.

Les complications sont cependant rappelées.

Les indications thérapeutiques et les résultats sont analysés à lafaveur de données personnelles et de la littérature : d’une façongénérale, les résultats dépendent de la taille de la tumeur et du tauxpréopératoire de l’hormone concernée.

Dans les adénomes non fonctionnels, les troubles visuels sontaméliorés dans la grande majorité des cas. Un suivi à long termeest nécessaire, car les récidives biologiques ou tumorales sontpossibles.

André Visot : Praticien hospitalier, chef du service de neurochirurgie, hôpital Foch, 40, rue Worth,92151 Suresnes cedex, France.

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Visot A. Aspects neurochirurgicaux des adénomes hypophysaires. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Endocrinologie-Nutrition, 10-023-F-10, 2002, 16 p.

Données étiopathogéniqueset épidémiologiques

CLASSIFICATION DES ADÉNOMES HYPOPHYSAIRES

Les adénomes hypophysaires se distinguent en fonction de leurcaractère sécrétant, et fonctionnel ou non fonctionnel. Un adénomesécrétant comporte des granules sécrétoires contenant une ouplusieurs hormones détectables en immunocytochimie. Il est qualifiéde fonctionnel s’il existe une hypersécrétion hormonale décelabledans le plasma, et responsable le plus souvent d’un syndromeclinique spécifique, fonction du type d’hormone sécrétée. Maiscertains adénomes sécrétants ne sont pas fonctionnels, parce qu’ilsne s’accompagnent d’aucune manifestation d’hypersécrétionhormonale. Ils sont alors qualifiés de silencieux ou d’adénomesgonadotropes s’il existe, au sein de l’adénome, plus de 5 % decellules gonadotropes immunoréactives [60]. Les hormonesgonadotropes sont des hormones glycoprotéiques composées dedeux sous-unités, alpha et bêta. La sous-unité alpha est commune àtoutes les hormones de cette catégorie : follicle stimulating hormone(FSH), luteinizing hormone (LH), thyroid stimulating hormone (TSH),human chorionic gonadotrophin (hCG). La sous-unité bêta estspécifique de chaque hormone. Les adénomes mixtes ouplurisécrétants ne sont pas exceptionnels, surtout l’adénomegonadotrope.

DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES (tableaux I, II)

Les enquêtes épidémiologiques portant sur les adénomeshypophysaires sont rares. Quelques chiffres peuvent être proposés :11 % d’adénomes hypophysaires dans une série de 9 737 auto-psies [38], 6,1 % dans une autre série autopsique [61], 10 % d’imagescompatibles avec la présence d’un adénome hypophysaire enIRM [28].Une étude italienne de 1991 fait état d’une prévalence de200 adénomes hypophysaires par million d’habitants (0,02 %) etd’une incidence annuelle de 15,5 par million d’habitants [3].Concernant la répartition des différents types d’adénomes, l’analysedes données de la littérature fait apparaître les données suivantes :

– l’incidence annuelle d’un adénome à growth hormone (GH) est detrois ou quatre dépistés par million d’habitants et par an [38]. Ce

chiffre correspondrait en France au dépistage d’environ180 nouveaux patients par an. Ces chiffres doivent être nuancés dufait de la grande latence du diagnostic ;

– concernant la maladie de Cushing, l’incidence se situe entre un etdix cas par an et par million d’habitants [11, 56]. Chez l’adulte, lamaladie de Cushing est la cause de 70 % des syndromes deCushing ;

– la prévalence des adénomes non fonctionnels diagnostiqués duvivant des patients se situe entre 70 et 200 par million d’habitants,avec une incidence annuelle de trois à cinq nouveaux cas par milliond’habitants [13].Ces données doivent naturellement être nuancées, dans la mesureoù le perfectionnement des techniques d’imagerie et leuraccessibilité plus grande en routine, permettent actuellement undiagnostic plus précoce des adénomes hypophysaires. La nuancedoit également être soulignée en fonction de l’accessibilité et de ladisponibilité à un plateau d’imagerie performant, fonction de l’Étateuropéen concerné ou de la région concernée. Les chiffres doiventégalement être interprétés en fonction des biais de recrutementparticuliers médicaux et/ou chirurgicaux.

Données anatomiques [16]

Il est habituel de distinguer deux grandes catégories d’adénomehypophysaire : le macro- et le microadénome. Il faut égalementdistinguer l’adénome enclos de l’adénome invasif. Ces distinctionsn’ont pas qu’une valeur théorique ; elles permettent en grande partiede prévoir les possibilités d’exérèse complète ou incomplète, doncde formuler déjà avant la chirurgie une valeur pronostique deguérison. Enfin, ceci autorise la comparaison des résultats enfonction du type anatomique et des séries publiées.

MICROADÉNOME (fig 1)

Par définition, son diamètre est inférieur à 10 mm. Il est doncintrahypophysaire et une grande partie de l’hypophyse normale estconservée. À ce stade, les manifestations cliniques sont purementendocriniennes, dépendant du type d’hypersécrétion hormonaleconcernée, et seuls donc peuvent être diagnostiqués à ce stade lesadénomes hypophysaires sécrétants responsables d’une acromégalie,d’un syndrome aménorrhée-galactorrhée chez la femme, d’unemaladie de Cushing. Il n’y a pas d’insuffisance hypophysaire.La consistance du microadénome est souvent molle, friable, parfoisnécrotique ou hémorragique. Le caractère fibreux (7 % des cas) estdonc plus rare. La limitation de l’adénome avec le tissuhypophysaire normal est souvent nette, ce qui autorise saconservation et permet de réaliser ainsi une exérèse qualifiée desélective.Parfois, et surtout dans l’adénome corticotrope, cette limite estmoins nette, comme si l’adénome pénétrait de façon irrégulière etnon homogène le tissu hypophysaire sain. C’est la raison pourlaquelle l’exérèse de l’adénome corticotrope est assez souvent élargieau tissu hypophysaire normal adjacent.

MACROADÉNOME INTRASELLAIRE (fig 2)

Son diamètre est donc supérieur à 10 mm. La tumeur occupe lapresque totalité de la selle turcique qui s’est laissée déformer. Letissu hypophysaire peut persister, sous la forme d’une mince lamede tissu adhérant à l’une des parois de la selle. Les manifestationsendocriniennes dominent encore le tableau clinique : syndromed’hypersécrétion, mais aussi possibilité d’insuffisance hypophysaireau moins partielle. Il n’existe pas de signe de compression d’élémentnerveux du voisinage. L’exérèse vise là encore à une exérèsecomplète et sélective, dans la mesure où l’adénome reste le plussouvent enclos, en ce sens qu’il ne franchit pas les parois de la selleturcique. Il peut cependant exister des adénomes intrasellairesinvasifs, ceux qui ont traversé les parois méningées et osseuses de la

Tableau I. – Série chirurgicale d’adénomes hypophysaires. HôpitalFoch, de 1960 à 1999 (4 621 cas).

Nombre de cas Pourcentage

Adénomes à prolactine 1 636 35

Adénomes somatotropes 1 010 24

Adénomes non fonctionnels 1 092 24,5

Cushing ou Nelson 759 16

Adénomes thyréotropes 24 0,5

Tableau II. – Série chirurgicale d’adénomes hypophysaires opérés en1999. Service de neurochirurgie de l’hôpital Foch (194 cas).

Nombre de cas Pourcentage

Adénomes à prolactine 71 33,2

Adénomes non sécrétants 38 17,67

Adénomes somatotropes 31 14,41

Adénomes corticotropes 31 14,41

Adénomes gonadotropes 19 8,63

Adénomes mixtes 2 0,93

Adénomes thyréotropes 2 0,93

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selle turcique. La constatation peropératoire d’une telle invasion,même limitée, peut faire craindre une absence de guérison.

EXPANSIONS

Elles sont définies par le fait que la tumeur a dépassé les limitesanatomiques de la selle turcique.

¶ Expansion suprasellaire médiane

C’est la plus fréquente. Le diaphragme sellaire est peu résistant etva se laisser distendre par la poussée tumorale, et ce de façon plusou moins importante. C’est ainsi qu’il est habituel de classer cetteexpansion suprasellaire médiane en trois catégories :

– type I : l’expansion arrive au contact du chiasma optique,n’oblitérant que partiellement la citerne optochiasmatique ;

– type II : l’expansion soulève le chiasma et comble la totalité de laciterne ;

– type III : l’expansion soulève la partie antérieure du IIIe ventricule.Si les nerfs optiques sont longs, l’expansion est en situationpréchiasmatique ; si au contraire ils sont courts, l’expansion estrétrochiasmatique (fig 3A, B).Sur le plan clinique, à ce stade et en fonction du type de l’expansion,aux manifestations endocriniennes latentes ou évidentes va s’ajouterla possibilité de signes visuels par compression chiasmatique, audébut quadranopsie bitemporale supérieure, puis hémianopsiebitemporale, plus tardivement baisse de l’acuité visuelle puisatrophie optique et cécité.Si l’expansion suprasellaire est plus latérale, la formule visuelle peutêtre asymétrique et comporter une atrophie optique unilatérale parcompression isolée d’un nerf optique, ou une hémianopsie latéralehomonyme par compression d’une bandelette optique. Même à cestade, l’adénome peut rester enclos, et son exérèse totale possible. Sien revanche il est invasif et qu’il a traversé les parois de la selle,l’exérèse n’est qu’incomplète.

L’analyse minutieuse de l’imagerie est donc essentielle, car elle peutdéterminer le choix de la voie d’abord : s’il existe un collet étroitentre le contenu intrasellaire et l’expansion suprasellaire, la voietranssphénoïdale est contre-indiquée (fig 4A, B).

¶ Expansion sphénoïdale

Elle revêt deux aspects anatomiques distincts :

– dans un adénome enclos, le plancher sellaire s’amincit ; il estréduit à une mince lamelle osseuse puis disparaît sous la pressiontumorale. La tumeur fait donc saillie dans le sinus sphénoïdal maisreste recouverte de la dure-mère amincie, bombante et distendue,mais d’aspect macroscopique normal. L’existence d’une telleexpansion n’empêche pas la possibilité d’une exérèse totale ;

– dans un adénome invasif, la tumeur a envahi la dure-mère, détruitle plancher et s’extériorise directement dans le sinus sphénoïdal. Ellepeut creuser le spongieux du corps du sphénoïde, pouvant amener

1 A. Microadénome hypo-physaire basolatéral droit.Imagerie par résonance ma-gnétique T1 gadolinium,coupes coronales en acqui-sition dynamique.B. Même cas en coupe coro-nale T2.

*A

*B

2 Macroadénome hypophysaire avec expansion suprasel-laire médiane et compression chiasmatique.

3 A. Adénome hypophysaire avec expansion suprasellaire préchiasmatique.B. Adénome hypophysaire avec expansion suprasellaire rétrochiasmatique.

*A

*B

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des destructions importantes du massif sphénoïdal. L’exérèse estdonc le plus souvent incomplète. La traduction clinique est souventpauvre, mais peut être marquée par des épistaxis ou une rhinorrhée.

¶ Autres expansions

Expansion jugale

Si les nerfs optiques sont longs, l’expansion s’insinue entre les deuxnerfs optiques en avant du chiasma et se développe sur la lignemédiane au-dessus du jugum sphénoïdal, soulevant la faceinférieure des lobes frontaux. Il n’existe pas dans ce cas detraduction clinique spécifique, sauf dans les adénomes géants où unsyndrome frontal est possible. L’exérèse est dans ce cas réalisée parvoie crânienne.

Expansions supérieures et latérales

Ces expansions sont l’apanage des adénomes qui se sont échappésentre le nerf optique et la carotide supraclinoïdienne, ou entre lacarotide et le nerf moteur oculaire commun. Elles communiquentdonc avec la selle turcique par un étroit collet et ne sont pasaccessibles par voie transsphénoïdale (fig 5).

Expansions postérieures

Dans ces cas, la tumeur se développe derrière le chiasma optique,envahit la citerne interpédonculaire, refoule le plancher du IIIe ven-tricule jusqu’aux trous de Monroe qui, s’ils sont obstrués, conduisentà une hydrocéphalie et une hypertension intracrânienne. De façonplus exceptionnelle, l’adénome s’insinue derrière le chiasma, puisvers le bas derrière le dorsum sellae, refoulant le tronc basilaire et letronc cérébral. Ces formes sont susceptibles d’entraîner des signesde compression du tronc cérébral.

Expansion intracaverneuse (fig 6A, B)

L’expansion intracaverneuse vraie est le fait d’un adénome invasif,puisqu’il a fallu que la tumeur perfore la paroi médiane du sinusqui ferme latéralement la selle turcique. Cette expansion peut resterlongtemps asymptomatique, mais lorsque le sinus est plein, ilapparaît progressivement, mais parfois brutalement, une paralysieoculomotrice plus ou moins complète du III et du VI, des douleursfaciales et une hypoesthésie trijéminale. Bien entendu, l’exérèse decette expansion n’est pas réalisable, la carotide intracaverneuse étantenglobée dans la lésion. Cet englobement radiologique reste le seulcritère absolu d’envahissement. Le plus souvent, le sinus caverneuxn’est pas envahi, mais repoussé latéralement par la pressiontumorale.

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4 Adénome hypophysaire avec expansion suprasellaire laté-rale. 1. Chiasma optique ; 2. carotide interne ; 3. nerf moteuroculaire commun.

A. Expansion entre chiasma optique et carotide interne.B. Expansion entre carotide interne et nerf moteur ocu-laire commun.

*A *B

5 Adénome hypophy-saire à extension latéraletemporale et caverneusegauche.

6 Adénome hypophysaire à extension latérale droite etenvahissement du sinus caverneux.


4

Expansions temporales

Dans ces cas, l’adénome a quitté la selle turcique au-dessus du toitdu sinus caverneux, longe la bandelette optique, puis refoule la faceinterne du lobe temporal. La traduction clinique peut alors êtremarquée par une hémianopsie latérale homonyme et des crisescomitiales temporales.

Adénomes paninvasifs

Ce sont des adénomes géants présentant des expansionsvolumineuses et multidirectionnelles. Leur caractère invasif estcertain. Les tentatives de réduction tumorale sont aléatoires etdangereuses. En cas d’atteinte visuelle majeure, une chirurgiedécompressive peut être proposée (fig 7A, B).

Aspects tumoraux inhabituels

¶ Dégénérescence kystique

L’existence d’une transformation kystique partielle n’est pasexceptionnelle. Elle peut se voir dans des macroadénomes. Le kysteest plus ou moins teinté, fonction de sa densité en protéines, et peutdonc revêtir un aspect variable en IRM. Le diagnostic peropératoireavec un craniopharyngiome peut être hésitant. Les adénomessécrétants kystiques comportent souvent une hyperhormonémiemodérée.

¶ Hématomes intratumoraux

Ils sont retrouvés dans deux circonstances différentes (fig 8) :

– dans 30 % des cas d’adénomes à prolactine, il est retrouvé unhématome fluide, noirâtre, petit, de 1 à quelques centimètres cubes,

sans aucune traduction clinique particulière, tout au plus un épisodede céphalées inhabituel et spontanément résolutif. L’adénome estretrouvé en périphérie de cet hématome sous la forme d’un tissugranuleux, mou et nécrotique. Le dosage de la prolactine dans cetadénome montre en revanche des taux très élevés, jusqu’à plusieursmilliers de nanogrammes ;

– la deuxième circonstance est plus rare mais plus dramatique : ils’agit d’un tableau aigu de pseudohémorragie méningée, avec signesvisuels ou paralysie oculomotrice. L’intervention retrouve unhématome très remanié avec suffusion hémorragique diffuse etnécrose.

¶ Consistance fibreuse

Normalement, un adénome hypophysaire est mou, parfois fluide,parfois plus ferme. La consistance fibreuse et hémorragique estrelativement rare (4 % dans notre série). Celle-ci n’autorise qu’uneexérèse incomplète. Elle peut être suspectée sur l’importanceparticulière et inhabituelle de la prise de contraste en imagerie.

¶ Calcifications

Elles sont rares, rencontrées le plus souvent dans les adénomes àprolactine. Elles n’ont aucune signification pronostique particulière,et ne peuvent que faire douter du diagnostic.

Modalités évolutives (fig 9)

L’histoire naturelle d’un adénome hypophysaire est, comme touteautre tumeur, celle d’une tendance à l’augmentation progressive deson volume. Celle-ci peut se produire plus ou moins rapidement.Certains adénomes n’ont qu’une très faible tendance proliférative,et peuvent donc rester très longtemps des microadénomes. Enrevanche, les lésions de plus de 10 mm de diamètre ont unepropension à grossir [39]. Cette évolution lente peut être émaillée pardes accidents aigus liés à une dégénérescence nécrotique oukystique, ou à une hémorragie intratumorale. Ces phénomènes sontfavorisés par la grossesse, des traitements œstrogéniquesintempestifs ou un traitement anticoagulant. Ces hémorragiessurviennent en général sur des tumeurs déjà volumineuses, et vontse traduire par un tableau clinique d’hémorragie méningée avec descéphalées, des vomissements, une baisse de l’acuité visuelle associéeparfois à une ophtalmoplégie par paralysie oculomotrice, et parfoisà une insuffisance surrénale aiguë.En fonction des signes cliniques, cette situation peut véritablementreprésenter une urgence neurochirurgicale [19]. Ces hémorragiespeuvent aussi détruire complètement l’adénome et représenter unmode de guérison spontanée.De façon occasionnelle, et plus souvent maintenant avec ledéveloppement de l’imagerie réalisée pour une raison annexe(traumatisme, sinusite, céphalées), il est découvert un incidentalomehypophysaire. Cette éventualité n’est pas surprenante, dans la

7 Adénome hypophysaire géant et invasif.

8 Macroadénome hypo-physaire partiellement hémor-ragique.


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mesure où les séries d’autopsies ont montré un microadénome chez10 à 20 % d’individus normaux [40]. La décision thérapeutique dansces cas peut être difficile, et tient compte de la taille de l’adénome,du risque potentiel de complications visuelles, des possibilités dutraitement médical et de l’âge du patient (à l’hôpital Foch, en 2000,sur 200 adénomes hypophysaires opérés, 19 étaient desincidentalomes, soit 9,5 %).

Enfin, il existe quelques rares adénomes hypophysaires invasifs etrésistants à toute thérapeutique. Ils sont considérés comme descarcinomes hypophysaires dont d’exceptionnelles métastases ont étéobservées.

Données cliniques

Les signes cliniques permettant de faire évoquer le diagnosticd’adénome hypophysaire peuvent être classés en plusieursrubriques en fonction du caractère sécrétant ou non de l’adénome,du volume, et de l’âge du patient.

Le caractère sécrétant conditionne les signes cliniques révélateurs :

– aménorrhée-galactorrhée, stérilité primaire, impubérisme ouaménorrhée primaire, hypogonadisme dans le prolactinome [45] ;

– modifications morphologiques, augmentation de volume desmains et des pieds, syndrome du canal carpien, hypertensionartérielle chez l’acromégale [41] ;

– hirsutisme, vergetures, prise de poids, hypertension artérielle,amyotrophie des membres inférieurs dans la maladie de Cushing[54, 56] ;

– hyperthyroïdie dans un adénome thyréotrope.

En revanche, un certain nombre d’adénomes sécrétants n’ont aucunemanifestation endocrinienne spécifique. Ils sont en généraldécouverts tardivement sur des signes visuels. Ce sont les adénomesgonadotropes ou les adénomes sécrétants silencieux.

Les adénomes non sécrétants et donc non fonctionnels s’exprimentgénéralement par des signes visuels, plus ou moins associés à uneinsuffisance hypophysaire totale ou dissociée [13, 65].

Le diagnostic clinique de tumeur hypophysaire est suspecté.Que faire ? Un bilan hormonal, un examen ophtalmologique et unbilan radiologique.

BILAN HORMONAL HYPOPHYSAIRE

Le bilan de base comprend le dosage sanguin des hormonespériphériques témoins de la fonction concernée. Il permetd’authentifier l’hypersécrétion hormonale spécifique, l’existence ounon d’une insuffisance hypophysaire plus ou moins complète, etdéjà d’envisager un traitement substitutif.Les épreuves dynamiques sont du domaine de l’endocrinologie. Cestests se sont multipliés (prolactine sous thyrostimulin releasinghormone [TRH], GH sous hyperglycémie provoquée par voie orale[HGPO]). Ils sont d’une importance extrême dans la maladie deCushing pour en affirmer l’origine hypophysaire : test à ladexaméthasone, test au Minirint et à la corticotropin releasinghormone (CRH) [41, 45, 56].Dans quelques cas, des réponses dites paradoxales sont observéessans qu’elles aient de valeur pronostique authentifiée.Ce bilan hormonal est très important car, dans les tumeurssécrétantes, il peut prendre une valeur pronostique de la guérisonou de la rémission postopératoire. En outre, l’existence préopératoired’une insuffisance hypophysaire est source d’un traitementhormonal supplétif qui sera sans doute définitif.

EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE [2, 10, 12, 31, 63]

Cet examen ophtalmologique doit être précis et comprend unemesure de l’acuité visuelle, un fond d’œil et un champ visuel. Ilconditionne l’urgence thérapeutique, la surveillance sous traitementmédical, les résultats du traitement chirurgical. L’examen estd’autant plus important chez le sujet âgé, chez qui un problèmeophtalmologique concomitant est fréquent. L’existence d’unehémianopsie bitemporale, même avec une cataracte confirmée, esttrès suspecte de compression chiasmatique.

BILAN RADIOLOGIQUE

L’imagerie hypophysaire doit être d’excellente qualité car elle estessentielle dans la stratégie thérapeutique.

9 Différents stades évolutifs des adénomes hypophy-saires.

A. Microadénome.B. Adénome intrasellaire.C. Adénome avec expansion suprasellaire de type I.D. Adénome avec expansion suprasellaire de type II.E. Adénome avec expansion suprasellaire de type III.F. Adénome hypophysaire avec expansion suprasellaireau-dessus du jugum sphénoïdal.G. Adénome hypophysaire invasif dans le sphénoïde.

*G

*A *B *C*D

*E

*F


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¶ Technique d’imagerie

La technique d’imagerie de référence de l’hypophyse estactuellement l’IRM, mais la tomodensitométrie (TDM) gardequelques indications.

Imagerie par résonance magnétique

Elle n’est réalisable qu’en l’absence de contre-indications : absolues(pacemaker, corps étrangers métalliques intracrâniens ou intra-orbitaires…), relatives (claustrophobie…).Plusieurs séquences diversement associées sont réalisées :

– des séquences de coupes sagittales et coronales pondérées en T1(écho de spin) de 3 mm d’épaisseur, espacées tous les 0,3 mm avecun champ d’exploration de 24 cm par 24 cm en sagittal et de 24 cmpar 18 cm en coronal, une matrice de 512 par 256, et deux à troisexcitations ;

– une séquence de coupes coronales pondérées en T2 (fast spin echo),de 3 mm d’épaisseur tous les 0,3 mm, un champ d’exploration de24 cm par 18 cm, une matrice de 512 par 256, deux à troisexcitations ;

– une séquence dynamique en incidence coronale : quatre coupesde 3 mm tous les 0,3 mm, pondérées en T1 (fast spin echo), un champd’exploration de 20 cm par 15 cm, une matrice de 256 par 192, uneexcitation. La séquence dure 15 secondes. Elle est répétée cinq fois :une fois avant l’injection du produit de contraste (gadolinium), puisquatre fois dès l’injection du gadolinium en bolus à la dose de0,1 mL/10 kg de poids ;

– après l’injection de gadolinium (1 mL/10 kg de poids) : desséquences coronales et sagittales pondérées en T1 identiques à cellesréalisées avant l’injection du produit de contraste, ou une acquisitionvolumique pondérée en T1 (fast SPGR), angle de 20° en incidencecoronale : 24 à 60 coupes de 1 mm d’épaisseur selon le volume de latumeur étudiée, champ d’exploration de 24 cm par 18 cm, matrice512 par 256, deux excitations avec reconstruction dans le plansagittal et éventuellement axial.Lors de la recherche d’un microadénome hypophysaire, le protocolecomporte au moins :

– avant injection de produit de contraste, coupes sagittalespondérées en T1, coupes coronales pondérées en T1 et en T2 ;

– une acquisition dynamique en incidence coronale lors del’injection du produit de contraste en bolus (fig 10) ;

– une acquisition volumique en incidence coronale après injectionde contraste avec reconstructions sagittales.Lors de la recherche d’un macroadénome hypophysaire ou dessurveillances postopératoires, les séquences utiles sont les suivantes :

– avant contraste : coupes sagittales pondérées en T1, coupescoronales pondérées en T1 et en T2 ; éventuellement, en cas devolumineuses tumeurs, les coupes peuvent être un peu plus épaisses(4 mm tous les 0,5 mm) ;

– après injection de contraste : acquisition volumique en incidencecoronale avec reconstructions sagittales et éventuellement axiales.

Tomodensitométrie

Elle conserve quelques indications dans l’exploration des tumeurshypophysaires relevant :

– des contre-indications de l’IRM. L’examen est alors réalisé avant etaprès l’injection de produit de contraste iodé en bolus en incidencecoronale directe, en coupes de 2 mm jointives explorant l’ensemblede la loge sellaire. Les images sont prises en fenêtre paren-chymateuse sans et avec contraste, ainsi qu’en fenêtre osseuse ;

– de la recherche de renseignements complémentaires de ceux fournispar l’IRM (calcifications tumorales, érosions et déformationsosseuses). L’examen est alors le plus souvent réalisé sans injectionde contraste en incidence coronale directe, les coupes étant étudiéesen fenêtre osseuse ;

– de certains tableaux cliniques. Certaines apoplexies pituitairesdonnent des tableaux cliniques de pseudohémorragie méningéeamenant à réaliser en première intention un examen TDMencéphalique. L’examen comporte alors uniquement des coupesaxiales explorant l’ensemble de l’encéphale, permettant d’éliminerle diagnostic d’hémorragie sous-arachnoïdienne, et quelques coupesfines centrées sur l’hypophyse visualisant l’apoplexie pituitaire sousforme d’une hyperdensité spontanée intrasellaire. Il estsystématiquement complété par une IRM [22].

¶ Analyse des données radiologiques

Elle permet d’obtenir un très grand nombre de renseignementsconcernant les caractéristiques de l’adénome :

– sa taille : microadénome (inférieur à 10 mm) ou macroadénome(supérieur à 10 mm) ;

– l’existence d’une expansion latérale vers le sinus caverneux,supérieure vers les citernes optochiasmatiques, inférieure vers lesinus sphénoïdal ;

– l’importance de la prise de contraste peut faire suspecter unadénome fibreux ;

– l’existence d’une transformation kystique ou hémorragique ;

– la possibilité d’une rupture du diaphragme sellaire marquée parle caractère irrégulier du pôle supérieur ;

– l’existence d’un collet étroit entre l’adénome intrasellaire et sonexpansion, source d’exérèse incomplète par voie transsphénoïdale ;

– l’englobement de la carotide intracaverneuse par l’adénome,témoin formel de l’envahissement du sinus caverneux et donc del’impossibilité d’une exérèse complète.L’analyse de l’imagerie doit également porter sur :

– la position des carotides intracaverneuses ;

– le degré de pneumatisation du sinus sphénoïdal ;

– l’existence d’une arachnoïdocèle intrasellaire ou d’une selleturcique en partie « vide », source de fistule peropératoire de liquidecéphalorachidien (LCR).L’analyse précise de ces données permet de prévoir :

10 Microadénome de l’aileron hypophysaire gauche. Imagerie par résonance magné-tique T1 gadolinium.


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– le caractère enclos ou invasif de l’adénome, notion prédictiveimportante d’une exérèse totale ou incomplète dont le patient et lemédecin sont informés ;

– d’éventuelles difficultés de voie d’abord ou d’exérèse ;

– une modification, même mineure, de la technique chirurgicale.Cette analyse précise est la garantie d’une chirurgie réglée et laprévention d’éventuelles complications.En outre, le choix de la voie d’abord est dicté par le recueilminutieux de ces données radiologiques.

Diagnostic différentiel

Au terme de cette analyse clinique, biologique et radiologique, lediagnostic de tumeur hypophysaire est en général hautementprobable. Il est certain, quand il existe un syndrome clinique etbiologique d’hypersécrétion hormonale spécifique et une imageriepatente. Il peut être plus douteux dans trois circonstancesparticulières :

– découverte d’une hyperprolactinémie inférieure à 200 ng/mL. Elle nesignifie pas obligatoirement adénome à prolactine, car un grandnombre d’autres lésions sellaires ou parasellaires peuvent augmenterla prolactinémie par un mécanisme de dysconnexionhypothalamohypophysaire (méningiome suprasellaire et cranio-pharyngiome) ;

– existence d’un syndrome de Cushing clinique et biologique. Elle necorrespond pas de façon obligatoire à un adénome hypophysaire àadrenocorticotrophic hormone (ACTH). C’est ainsi qu’un syndrome deCushing à imagerie normale doit faire rechercher les autres causesdu syndrome [42]. La résolution actuelle de l’IRM permet de mettreen évidence des adénomes hypophysaires de plus de 2 mm dediamètre. C’est ainsi qu’un certain nombre d’adénomesinframillimétriques peuvent échapper à la détection radiologique.La technique de cathétérisme des sinus pétreux peut dans ce cass’avérer extrêmement utile pour affirmer l’origine hypophysaire dusyndrome ;

– problème des adénomes hypophysaires géants. Il peut s’agir d’undifficile challenge diagnostique. En effet, il s’agit du diagnostic d’unetumeur géante de la base du crâne, laquelle est détruite. Les signescliniques sont des signes de compression de voisinage, visuels,oculomoteurs, voire syndrome frontal, épilepsie ou desmanifestations oto-rhino-laryngologiques (ORL) à type d’obstructionnasale ou d’épistaxis. Seule la biopsie permet un diagnostic certain,encore que le diagnostic d’adénome doit être évoqué de manièresystématique et faire pratiquer une étude immunocytochimique sansse contenter d’un classique diagnostic de tumeur neuroépithéliale.Ces formes géantes sont souvent l’apanage des prolactinomesgéants, et le dosage de la prolactinémie est là encore systématique.Dans ces cas, le traitement par agonistes dopaminergiques a puentraîner des réductions volumétriques considérables entraînant unerhinorrhée cérébrospinale.En dehors de ces trois circonstances particulières, le diagnostic detumeur hypophysaire est aisé, mais le diagnostic d’adénome peut

être parfois plus difficile. En effet, il existe un certain nombre delésions intra- ou suprasellaires non adénomateuses qui peuventreprésenter une difficulté diagnostique avant l’intervention.

– Craniopharyngiome. Cette tumeur embryonnaire survientclassiquement plus souvent chez l’enfant. Elle est intra- et/ousuprasellaire, calcifiée, en partie kystique aussi. Elle se traduit parun retard de croissance, un diabète insipide (éventualité jamaisretrouvée dans un adénome), des troubles visuels, une insuffisancehypophysaire dissociée. Son diagnostic avec un adénomehypophysaire kystique ou nécrotique peut être difficile (fig 11).

– Kyste de la poche de Rathke. Son origine est embryonnaire. La pochede Rathke apparaît à la quatrième semaine de la gestation. Elle est àl’origine de l’antéhypophyse, la partie antérieure constituant la parsdistalis et la partie postérieure de la poche la pars intermedia. Si lalumière de la poche n’est pas oblitérée, la constitution d’un kysteentre le lobe antérieur et le lobe intermédiaire est possible.

11 Craniopharyngiomes intrasellaire (A) et suprasellaire (B) en partiekystiques.

*A *B

12 Kyste de la poche de Rathke.

Diagnostic différentiel des adénomes hypophysaires.– Craniopharyngiomes (fig 11).– Kyste de la poche de Rathke (fig 12).– Kyste colloïde (fig 13).– Kyste arachnoïdien (fig 14).– Hyperplasie.– Méningiomes suprasellaires (fig 15).– Métastases (fig 16)– Tumeurs + cellules granuleuses = choristome.– Abcès.– Chordome (fig 17).– Chondrome (fig 18).– Tératome (fig 19).


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Histologiquement, la paroi du kyste est constituée d’un épithéliumpseudostratifié au-dessus d’une lame de tissu conjonctif. Lesmanifestations cliniques sont celles de l’effet de masse locale, etincluent un dysfonctionnement hypophysaire, des céphalées, dessignes visuels et souvent une hyperprolactinémie par compressionde la tige pituitaire. Son association avec un adénome est possible.L’aspect peropératoire est souvent décrit comme un liquidepuriforme aseptique de consistance gélatineuse (fig 12).

– Autres lésions intra- et/ou suprasellaires. Il s’agit en général dedécouverte histologique : hypophysite, métastases, choristome,abcès, chondrome ou chondrosarcome.

Traitement clinique

PRÉPARATION

Quelle que soit la voie d’abord choisie, l’intervention est précédée :

– d’une consultation d’anesthésie, obligatoire certes, maisindispensable chez les sujets âgés ou en insuffisance hypophysaire,mais aussi chez l’acromégale où des difficultés d’intubation sontprévisibles, nécessitant souvent une intubation orotrachéale sousfibroscopie ;

– d’un traitement médical ayant fait l’objet d’un consensus del’équipe médicochirurgicale.Dans notre centre, ce consensus comporte :

– pour les tumeurs hypophysaires en dehors de la maladie deCushing ou du syndrome de Nelson :

– 50 mg de succinate d’hydrocortisone avec la prémédication,puis 25 mg en intramusculaire ou en intraveineux direct toutesles 6 heures. À la 18e heure après la prémédication,hydrocortisone 20 mg per os ;

13 Kyste colloïde intrasellaire.

14 Kyste arachnoïdien.

15 Méningiome supra-sellaire. Hypophyse nor-male (flèche). M : ménin-giome.

16 Métastase hypophysaire.

17 Tumeur destructricedu sphénoïde et du clivus :chordome.


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– antibiothérapie de 24 heures :

– lincomycine : 10 mg/kg (dose maximale 600 mg chezl’adulte) ;

– gentamicine : 1 mg/kg ;

– ces deux antibiotiques sont administrés avec la prémédication,puis deux autres fois à 8 heures d’intervalle.

– pour les adénomes hypophysaires dans le cadre de la maladie deCushing ou du syndrome de Nelson :

– Lovenoxt 20 mg sous-cutané 2 heures avant l’intervention chezles patients de plus de 20 ans ;

– traitement substitutif :

– maladie de Cushing avec hypercorticisme évolutif : 50 mg desuccinate d’hydrocortisone en intramusculaire, puis 25 mgtoutes les 6 heures ;

– maladie de Cushing sous traitement freinateur : poursuite dutraitement antérieur la veille, 75 mg de succinate d’hydro-cortisone en intramusculaire avec la prémédication puis 75 mgtoutes les 6 heures en intraveineux direct avec surveillance dela pression artérielle ; Syncortylt 5 à 10 mg en intramusculairetoutes les 12 heures, si nécessaire associé au protocoleantibiotique des 24 heures identique (lincomycine/gentamicine).

VOIES D’ABORD

Les deux approches chirurgicales les plus courantes vers la selleturcique sont la voie intracrânienne (sous-frontale et ptérionale) etla voie rhinoseptale transsphénoïdale. C’est cette dernière qui est leplus souvent utilisée dans la chirurgie des adénomes hypophysaires(97,7 % de notre série). La voie d’abord crânienne (2,3 %) est réservéeaux expansions tumorales inaccessibles par voie rhinoseptale, et enl’absence de possibilité de traitement médical antitumoral efficace(fig 20).

18 Tumeur osseuse du sphénoïde : chon-drome.

19 Tumeur suprasellaire : tératome.

20 Voie transsphénoï-dale et voie crânienne.

Intervention pour adénome hypophysaire par voietranssphénoïdale– Durée de l’intervention : 1 heure.– Durée de l’hospitalisation : 5 jours.– Consultation d’anesthésie préalable.– Tamponnement intranarinaire retiré au troisième jour.– Surveillance postopératoire immédiate : apports, diurèse,natrémie.– Sortie sous hydrocortisone 20 mg.


10

¶ Voie rhinoseptale transsphénoïdale [7, 20, 35, 64] (fig 21)

Sous anesthésie générale, la patient est installé en position dite« transatlantique », demi-assis, tête droite orthogonale à la salled’opération. Un petit champ stérile séparé est systématiquementpréparé au niveau de la cuisse droite, permettant si nécessaire unprélèvement de fascia lata et de muscle en cas de fuite de LCRperopératoire. Depuis longtemps, l’intervention est réalisée par leneurochirurgien seul. L’intervention est réalisée sous microscopeopératoire et contrôle permanent de la position des instruments sousamplificateur de brillance et contrôle télévisé (fig 22A, B).D’autres apports techniques sont possibles, mais non utilisés enroutine dans notre expérience :

– fibroscopie peropératoire : elle permet de vérifier la qualité del’exérèse dans des zones où la vision directe sous microscope estdifficile (sinus caverneux et prolongement supérieur) ;– échographie peropératoire : cette technique peut être un apportprometteur, en particulier dans les cas de maladie de Cushing à IRMnormale [66] ;– chirurgie assistée par ordinateur (neuronavigation) : elle peut danscertains cas représenter un appoint supplémentaire si une difficultéde voie d’abord est prévisible. Elle ne paraît pas actuellementdonner une meilleure garantie en termes de durée ou de sécurité del’intervention, pas plus qu’en termes de qualité d’exérère ou derésultat, du moins pour une équipe entraînée à cette chirurgie [30].L’intervention par voie rhinoseptale dure en moyenne 1 heure,souvent moins. La durée de l’hospitalisation est de 5 jours.La voie transsphénoïdale est préférée à la voie narinaire de façon àéviter un écartement en force, une fracture des cornets, de la lamecriblée ou de la paroi interne des orbites.Les modalités de l’intervention sont strictement consignées dans lecompte-rendu opératoire, de façon à aider l’interprétationradiologique d’un éventuel résidu tumoral sur les contrôlesultérieurs.L’absence de sinus sphénoïdal ne contre-indique pas la voie trans-sphénoïdale [24]. Dans ce cas, la selle turcique est abordée par fraisagesous contrôle télévisé permanent. Dans certains cas exceptionnelsd’adénome hypophysaire dans le cadre de la maladie d’Albrightcomportant une dysplasie fibreuse extensive du sphénoïde, la selleturcique n’a pu être abordée.

Surveillance postopératoire immédiate [63]

En dehors de consignes concernant l’antibiothérapie et le traitementsubstitutif, il est mis en œuvre, dès l’arrivée en salle de surveillancepostinterventionnelle, une surveillance clinique et biologique quicomprend un bilan hydroélectrolytique des entrées et des sorties,une mesure du volume urinaire, de la densité urinaire horaire ettrihoraire et une surveillance de la natrémie. Si les critères sontréunis pour authentifier un diabète insipide postopératoireimmédiat, un traitement par Minirint est institué. Les patientsquittent l’hôpital au cinquième jour de l’intervention soushydrocortisone après déméchage intranarinaire au troisième jour.

Complications de la voie transsphénoïdale [14, 44]

Elles sont rares mais doivent être rappelées. L’expérience de cettechirurgie en diminue beaucoup la fréquence.

• MortalitéElle est passée de 1 % avant 1985 à 0,2 % actuellement. C’est lamaladie de Cushing qui représente le plus grand risque [29, 62] :

méningites suraiguës d’évolution fatale malgré le traitement, etthromboses vasculaires, en particulier thromboses veineusesprofondes résultant du mauvais état vasculaire des patients atteintsde la maladie de Cushing. Ceci a conduit à instituer systéma-tiquement dans la maladie de Cushing une couverture antibiotiqueet anticoagulante. À l’origine des décès sont également notés leshématomes hypothalamiques après exérèse de macroadénomesinvasifs.

• Fuite de liquide céphalorachidien [14, 64]

C’est la plus fréquente des complications mécaniques. Elle seproduit surtout au cours de l’exérèse des macroadénomes invasifsayant détruit ou traversé le diaphragme sellaire. Cette situation estd’ailleurs souvent prévisible, et le patient est averti de cettepossibilité. Elle survient dans deux circonstances distinctes :

– en peropératoire où l’exérèse de l’adénome entraîne une fuite deLCR. La réparation est assurée par un fragment de fascia lataprélevé sur la cuisse, et monté dans la selle turcique enremplacement du diaphragme sellaire. Le montage est complété pardu muscle, et la fermeture de la paroi antérieure de la selle turciquepar un taquet osseux prélevé lors de la voie d’abord. Un montageplus complexe comportant le comblement du sinus sphénoïdal estréalisé lorsque la selle turcique est détruite [55] ;– la deuxième éventualité est la rhinorrhée postopératoire précoceou plus tardive (1 %). Les raisons en sont la non-reconnaissance dela fuite lors de l’intervention, le détachement secondaire du tissuhypophysaire résiduel après exérèse d’un macroadénome mêmeenclos, la modification locale ultérieure entraînée par la fontetumorale sous traitement médical ou radiothérapique, sur une selleturcique déjà détruite et mal réparée. Dans les macroadénomes, ladifficulté est de bien obturer la fuite sans reproduire de compressionvisuelle.

• Syndrome de selle turcique vide [43]

Cette complication est devenue exceptionnelle car elle est prévenuede manière systématique. Son apparition justifie trois conditions :une selle turcique large et ouverte en haut, une expansionsuprasellaire volumineuse, et des adhérences entre le diaphragmesellaire distendu et les voies visuelles. Dans ce cas et de manièreprogressive, après exérèse de l’adénome, le chiasma est attiré dansune selle vide, et il va se trouver coudé sur le clivus. La préventionde ce syndrome secondaire est assurée par le soulèvement de ladure-mère du plancher de la selle en extradural, de façon à diminuerle volume de la selle turcique.

• Aggravation visuelle [5]

Dans la chirurgie des microadénomes, cette éventualité n’est passignalée. L’aggravation visuelle survient essentiellement aprèsexérèse de macroadénomes présentant déjà en préopératoire uneatteinte visuelle sévère, et surtout lors d’une réintervention pourrécidive volumineuse (18 % d’aggravations visuelles dans notre sérieaprès réintervention pour macroadénome présentant déjàd’importants signes visuels en préopératoire) [65]. Cette aggravationvisuelle est le plus souvent transitoire mais peut justifier d’uneréintervention urgente, si le scanner postopératoire montre unhématome compressif intra- et suprasellaire. Les mécanismes decette aggravation visuelle sont multiples : traumatisme direct desvoies visuelles, dévascularisation du tractus optique, fracture desorbites, hématome postopératoire, vasospasme cérébral.

• Paralysie oculomotriceElle est toujours unilatérale, atteignant le III plutôt que le VI. Elleest l’apanage des exérèses partielles des adénomes envahissant lesinus caverneux, et correspond à un œdème ou une suffusionhémorragique au sein de la portion intracaverneuse laissée en place.Cette paralysie oculomotrice est le plus souvent régressive enquelques semaines.

Complications endocriniennes et métaboliques

Elles sont de trois ordres.

Suivi postopératoire à moyen et long termes après chirurgiepour adénomes hypophysaires.– Natrémie au septième jour postopératoire.– Bilan hormonal et IRM de contrôle dans les 3 mois suivantla chirurgie.– Suivi annuel fonction du type de l’adénome et de la qualitéde l’exérèse.


11

21 Différentes étapes de la voie trans-sphénoïdale.

A. Incision de la muqueuse gingivale su-périeure.B. Élargissement des sinus piriformes.C. Identification de la cloison nasale.D. Décollement des muqueuses septales.E. Identification du rostre sphénoïdal.F. Ouverture du sinus sphénoïdal.G. Écarteur positionné devant la selleturcique.

*A

*B *C

*D

*E

*F *G


12

• Insuffisance hypophysaire postopératoire

Elle est exceptionnelle (moins de 0,5 % dans notre série) lorsque lafonction est normale en préopératoire. Dans la chirurgie dumicroadénome, l’intervention est donc qualifiée de sélective,conservant le tissu hypophysaire normal. Le plus souvent, la limiteentre le tissu sain et pathologique est visible, et autorise donc laconservation d’une fonction hypophysaire postopératoire normale.Cette affirmation est valable, même pour la chirurgie dumacroadénome à fonction hypophysaire conservée. Dans ces cas, letissu sain est retrouvé plaqué contre l’une des parois de la selle,sous la forme d’une languette d’hypophyse normale rosée etadhérente à la dure-mère. En revanche, s’il existe une insuffisancehypophysaire plus ou moins complète en préopératoire, la chirurgiene change souvent rien, mais un certain degré de récupération dudéficit hormonal est possible [4].

• Diabète insipide [14]

La survenue transitoire d’un diabète insipide en périodepostopératoire est estimée de 10 à 60 %. Le risque de diabète insipidepermanent est rare (0,6 %). Cette éventualité est surtout l’apanagedes adénomes corticotropes de la maladie de Cushing, où l’exérèseest souvent élargie à la posthypophyse. La surveillance minutieusepar tranche horaire de la diurèse, des apports liquidiens, del’osmolarité urinaire, de la natrémie, dans les 48 heurespostopératoires, permet un diagnostic précoce et un traitementadapté.

• Hyponatrémie secondaire [33]

Elle est attribuée à une sécrétion inappropriée d’hormonesantidiurétiques, et survient dans la semaine suivant l’intervention.L’hyponatrémie est symptomatique avec l’apparition secondaire decéphalées, de vomissements, d’une natrémie en moyenne à130 mmol/L. La connaissance récente de ce syndrome a conduit àdemander aux patients de faire réaliser de manière systématique unenatrémie au septième jour de l’intervention.La liste des autres complications est longue. L’expériencechirurgicale en diminue grandement le type et l’incidence :

complications anesthésiques, plaie de la carotide intracaverneuse,plaie de l’artère sphénopalatine, contusion hémorragique dudiencéphale, perte de vision [14, 47].

¶ Voie transsphénoïdale en deux temps [65]

C’est une alternative intéressante. La stratégie est la suivante : aucours d’un premier abord transsphénoïdal, le pôle supérieur del’adénome ne descend pas dans la selle turcique malgré lesmanœuvres de compression jugulaire. Le résidu supérieur est doncvolontairement laissé en place après une hémostase soigneuse.Après cette chirurgie incomplète et décompressive, il estgénéralement constaté une amélioration visuelle. Le contrôled’imagerie 2 à 3 mois après cette chirurgie peut montrer la descentespontanée de l’expansion suprasellaire dans la selle turcique,expansion qui devient alors tout à fait accessible à un nouvel abordtranssphénoïdal dans le but de réaliser une exérèse complète, depréserver le tissu hypophysaire sain et d’éviter ainsi uneradiothérapie. Cette stratégie a été utilisée avec succès dans notreservice dans des cas de plus en plus nombreux de macroadénomesnon fonctionnels.

¶ Voie crânienne [65, 67]

Les indications de la voie crânienne en matière de chirurgie desadénomes hypophysaires sont rares (2,3 % dans notre série). La voiecrânienne n’est indiquée que chez des sujets non âgés, présentantdes signes visuels non améliorés par le traitement médical, et dontl’adénome n’est pas extirpable par voie transsphénoïdale en raisond’une expansion latérale ou de son caractère fibreux.En général, il s’agit de macroadénomes symptomatiques nonfonctionnels ou gonadotropes, présentant des expansionsintracrâniennes multidirectionnelles communiquant avec le contenuintrasellaire par un collet étroit. C’est ainsi que les expansions au-dessus du jugum sphénoïdal, rétroclivales ou latérales, peuvent êtredes indications de voie crânienne de première intention.Le choix de la voie d’abord est dicté par la direction de l’expansiontumorale : craniotomie bifrontale médiane, abord ptérional sous-frontotemporal ou abord sous-temporal.Dans ce cas, le problème n’est plus endocrinien mais bien tumoral.La chirurgie est souvent incomplète, longue et complexe. Ceci est liéà la dissection du tractus optique, des artères du polygone de Willis,des perforantes, des nerfs oculomoteurs et du tronc cérébral. Cettedissection, qui est très minutieuse, aboutit cependant à une plusgrande fréquence de complications postopératoires, et à des suitesopératoires plus lourdes que lors d’un abord transsphénoïdal. Lavoie crânienne ne permet pas une bonne visualisation du contenuintrasellaire du fait de l’auvent du tubercule de la selle.La seconde indication de la voie crânienne est constituée parl’existence rare d’un adénome fonctionnel en situation ectopique,supradiaphragmatique [23] (fig 23A, B).Les adénomes ectopiques sont des adénomes en situationsupradiaphragmatique. Ces cas sont rares. Ils sont liés à unemigration embryologique défectueuse. Ils concernentpréférentiellement les adénomes sécrétants ACTH-dépendants de lamaladie de Cushing, et peuvent en partie expliquer certains échecsde la chirurgie par voie transsphénoïdale si l’imagerie n’a pas étéperformante.

INDICATIONS CHIRURGICALES

¶ Deux notions fondamentales

Les indications chirurgicales sont modulées en fonction de deuxnotions fondamentales :

– les données anatomiques concernant la tumeur et ses rapportsavec les structures nerveuses et vasculaires adjacentes ;

– les possibilités et les limites du traitement médical en fonction ducaractère sécrétant ou non de l’adénome.

22 A. Radiographie pero-pératoire : l’extrémitéde l’instrument loca-lise la paroi antérosu-périeure de la selleturcique.B. Vérification de laposition de l’instru-ment en cours d’inter-vention.

*A

*B


13

Données anatomiques

Elles ont trait à deux caractéristiques essentielles qui justifientl’analyse radiologique minutieuse préopératoire : l’adénome est-ilenclos ou invasif ?L’adénome enclos est un adénome qui reste, même s’il est « macro »,dans les limites des parois de la selle turcique et, même si lediaphragme sellaire est distendu par une expansion suprasellaire,son exérèse complète est possible en respectant le tissu hypophysairesain.L’adénome invasif a traversé les parois de la selle turcique ; il aperforé la dure-mère, le diaphragme sellaire, parfois le corps dusphénoïde. Son exérèse complète est plus incertaine du point de vuetumoral, encore moins du point de vue hormonal s’il s’agit d’unetumeur sécrétante.

Possibilités et limites du traitement médical

Sauf cas exceptionnels, les traitements médicaux ne suppriment pasl’adénome, si bien que sous contrôle de leur efficacité, le traitementest institué à vie. Cette efficacité est diversement appréciée selon lescritères retenus et selon le type d’adénome : normalisationhormonale et/ou réduction tumorale [13, 20, 25, 45, 46].

¶ Indications

Adénome hypophysaire non fonctionnel avec signes visuels

L’indication chirurgicale est absolue compte tenu de la menacevisuelle et de l’absence de possibilité de traitement médical. Le choixde la voie d’abord est soumis aux conditions anatomiques. Chez lesujet âgé, seule la voie transsphénoïdale est possible, l’âge n’étantpas une contre-indication à cette chirurgie. Seule une contre-indication anesthésique formelle, une opposition documentée dumalade ou de sa famille dûment informée peuvent faire récuserl’intervention par voie transsphénoïdale.

Adénome hypophysaire non sécrétant sans signe visuel

Il peut s’agir dans ce cas au maximum d’un « incidentalome »hypophysaire, c’est-à-dire d’une tumeur hypophysaire découvertepar hasard, sans signe visuel et sans manifestation endocrinienneclinique ou biologique [21, 48, 63]. Il s’agit d’un problème auquel le

neurochirurgien est confronté plus souvent depuis que le scannerou l’IRM sont réalisés pour des raisons diverses, sans relation avecune pathologie endocrinienne. Dans ces cas, un bilan hormonalhypophysaire est recommandé de façon à authentifier une éventuellehypersécrétion hormonale justifiant un traitement spécifique, ou undéficit hypophysaire même partiel. Un microadénome hypophysairedécouvert comme un « incidentalome » ne justifie pas une chirurgiede première intention, car le risque de croissance tumoralesignificative est faible. L’imagerie est contrôlée tous les ans, etl’intervention proposée en cas d’augmentation patente del’adénome.Dans le cas de macroadénome de découverte fortuite, l’indicationchirurgicale est retenue s’il existe une menace visuelle ou uneinsuffisance hypophysaire. En l’absence de ces symptômes, il estpossible de surveiller en prévenant le patient qu’une surveillanceophtalmologique deux fois par an est nécessaire. Chez le sujet âgé,la décision peut être difficile, car l’association avec une pathologieophtalmologique pure est fréquente.

Adénomes sécrétants

• Adénome enclos

Qu’il soit micro- ou macro-, l’adénome hypophysaire enclossécrétant, quel que soit le type de sécrétion, est une bonne indicationd’exérèse chirurgicale par voie transsphénoïdale, car son exérèsecomplète et sélective est possible, et la guérison hormonale peutdonc être obtenue dans un grand nombre de cas sans altérer lafonction hypophysaire.

• Adénome invasif

Il a traversé la paroi de la selle turcique et son exérèse est de ce faitle plus souvent incomplète. En général, l’indication chirurgicale n’estque secondaire et vient de l’inefficacité partielle du traitementmédical, ou de l’absence de réduction volumétrique de la tumeur.Dans ces cas, la chirurgie a pour but de réaliser une réductiontumorale souvent satisfaisante, mais s’intègre dans une stratégiethérapeutique plus complète.

• Adénome à imagerie normale

Il est l’apanage des hyperprolactinémies et de la maladie deCushing.

– En cas d’hyperprolactinémie à imagerie normale, l’indicationchirurgicale ne peut être retenue.

– En revanche, dans la maladie de Cushing, l’attitude est plusnuancée, car il s’agit d’une maladie dont la gravité est reconnue.Plusieurs attitudes sont possibles dans cette éventualité :

– traiter médicalement et effectuer une surveillance en imageriejusqu’à la visualisation d’un adénome, éventualité nonexceptionnelle dans notre expérience ;

– pratiquer un cathétérisme bilatéral et sélectif des sinus pétreuxinférieurs avec dosage de l’ACTH. Cette technique permet d’affirmerl’origine hypophysaire du syndrome de Cushing, mais ne permetpas formellement de latéraliser la lésion [9] ;

– proposer une exploration chirurgicale hypophysaire systématique,à la recherche d’un microadénome non encore visible à l’IRM. Dansdes centres expérimentés, cette technique apporte de bons résultats.

FACTEURS INFLUENÇANT LES RÉSULTATS

Les résultats de la chirurgie sont fonctions d’un certain nombre deparamètres qui sont :

– le volume de l’adénome : plus un adénome est gros, moinsl’exérèse a des chances d’être complète, d’où l’opposition entre lestumeurs intrasellaires et les tumeurs expansives, d’où le contrasteentre microadénome et macroadénome ;

– le caractère invasif de la tumeur au niveau des parois de la logesellaire ;

23 Deux adénomes en si-tuation ectopique supra-diaphragmatique.


14

– les taux sanguins d’hormonémie préopératoire dans les adénomessécrétants : plus ces taux sont élevés, plus les chances denormalisation biologique diminuent.Un certain nombre d’autres facteurs peuvent également influencerla qualité de l’intervention en termes de guérison hormonale :

– le sexe : en matière d’adénome à prolactine, les résultats chez leshommes sont plus décevants que chez les femmes. Cela tient au faitque dans la grande majorité des cas chez l’homme, les prolactinomessont volumineux et la prolactinémie extrêmement élevée. Enrevanche, le pronostic du microprolactinome chez l’homme rejointles très bons résultats obtenus chez la femme ;

– l’âge : si l’adénome a évolué avant la puberté (aménorrhéeprimaire s’il s’agit d’un prolactinome, acromégalogigantisme s’ils’agit d’un adénome à GH), les résultats chirurgicaux vont engénéral dans le sens de la non-guérison. Cette notion n’est pasretrouvée dans les résultats après adénomectomie chez l’enfant dansle cadre de la maladie de Cushing [24] ;

– le traitement médical prolongé préopératoire dans unprolactinome : il peut gêner l’acte chirurgical dans la mesure où letraitement a entraîné des modifications anatomiques de la lésion,qui la rendent moins limitée qu’avec le tissu hypophysaire normal[45, 64] ;

– l’absence d’adénome visible à l’IRM dans le cadre de la maladiede Cushing : elle est source d’une plus grande incertitude quant à laguérison hormonale.

Résultats [63]

Ils comportent deux aspects principaux : la symptomatologievisuelle et la « guérison hormonale ».

PRONOSTIC VISUEL

L’un des avantages majeurs de la chirurgie est d’apporter unedécompression rapide des voies visuelles, éventualité fréquente dansles adénomes non fonctionnels. Les résultats postopératoires sontsouvent bons, voire excellents. Notre expérience atteste des résultatsvisuels suivants :

– amélioration visuelle : 80 % ;

– pas de changement : 13,8 % ;

– aggravation visuelle : 6,2 %.Concernant les cas d’aggravation, il s’agit le plus souvent deréintervention pour récidive d’adénomes non sécrétants.La qualité de l’amélioration visuelle, acuité ou champ visuel, estproportionnelle à l’état visuel préopératoire, à la durée de lacompression du chiasma et au choix de la voie d’abord (la voiecrânienne étant davantage responsable d’aggravation visuelle du faitde la manipulation peropératoire des nerfs optiques, des risques dedévascularisation partielle du tractus optique) [37].

RÉSULTAT ENDOCRINIEN

Il apparaît très dépendant de l’expérience chirurgicale.Donner des résultats globaux concernant la chirurgie ne signifie rien,dès lors que l’on s’adresse à des tumeurs différentes allant dumicroadénome à d’importantes lésions invasives. C’est donc parcatégorie que les résultats doivent être exprimés et ils se trouvent àpeu près similaires quelles que soient les équipes.

¶ Adénome à prolactine [20, 45, 64]

L’analyse de nos résultats fait apparaître les données suivantes :

– 90 % de guérisons (prolactinémie inférieure à 10 ng/mL) dans lesmicroadénomes avec une prolactinémie préopératoire inférieure à100 ng/mL ;

– 75 à 85 % de guérisons dans les microadénomes oumacroadénomes intrasellaires enclos présentant une prolactinémieinférieure à 200 ng/mL ;

– 29 à 40 % de guérisons dans les macroadénomes expansifs dontles possibilités d’exérèse totale sont fonction de l’importance et dela multiplicité des expansions suprasellaires, et du caractère invasifde la tumeur au niveau de la méninge et du sinus caverneux.À long terme, 15 à 25 % des cas présentent une récidive biologique.La majorité de ces récidives concerne ceux dont la prolactinémiepostopératoire était à la limite supérieure de la normale. Ces casjustifient donc une surveillance biologique annuelle qui peutconfirmer la réascension progressive du taux de prolactine, et laréapparition du syndrome clinique.

¶ Adénomes somatotropes [15, 26, 49, 51, 53, 58]

Les résultats de la chirurgie des adénomes somatotropes sont plusdifficiles à analyser car les catégories utilisées, et surtout les critèresde guérison, ont évolué et se sont affinés. Avec un critère de guérisonpostopératoire ayant un taux de GH inférieur à 5 ng/mL, la guérisonest obtenue dans 70 % des cas. Avec des critères plus stricts, ceuxqu’il faut utiliser actuellement, à savoir un taux de GH sanguininférieur à 2 ng/mL, voire à 1 ng/mL, une immunoglobuline (Ig)F1normale, une réponse normale de la GH sous HGPO, l’analyse de lalittérature fait apparaître que les microadénomes sont guéris dans51,7 % des cas quand le taux de GH est inférieur à 20 ng/mL. Lesrésultats sont très dépendants de la taille de l’adénome et du tauxde GH préopératoire.Le taux de récidive des microadénomes opérés et guéris varie de 0 à14 %. En réalité, actuellement, on ne peut parler de guérison. Il estprobablement plus justifié de parler en termes de contrôle ou derémission. L’observatoire français de l’acromégalie permettra sansdoute dans les prochaines années d’optimiser ces résultats.

¶ Maladie de Cushing [6, 8, 32, 42, 50, 56, 59]

Concernant la maladie de Cushing, les critères de guérison et lesfacteurs prédictifs de non-récidive après intervention par voie trans-sphénoïdale ont eux aussi évolué : il semble exister un consensusactuel pour parler de guérison ou de rémission. On accorde unevaleur pronostique certaine au dosage bas, voire indétectable decortisol urinaire postopératoire, à l’absence de réponse du cortisolau CRH et à une longue thérapie substitutive. Les résultats globauxfont état d’un pourcentage de rémission immédiate del’hypercorticisme de 70 à 80 %. Notre expérience de 375 maladies deCushing suivies depuis 1995 fait état d’une guérison immédiate de75 %, mais peut atteindre 90 % s’il existe un microadénome à l’IRM.Malgré cela, les pourcentages de récidives restent de 9 % à 20 % enmoyenne à 3 ans, avec un risque de récidive multiplié par cinq s’ilexiste un eucortisolisme postopératoire (dans la série de l’hôpitalFoch, les récidives sont évaluées à 11,5 %).

¶ Adénomes thyréotropes

Ils sont donc rares. Comme les autres types d’adénomes, leurpronostic est lié à leur taille et à l’importance de l’hyperhormonémiepréopératoire. La moitié d’entre eux sont sensibles aux analoguesde la somatostatine, lesquels peuvent avoir entraîné des réductionstumorales importantes.

Problème de la chirurgie des récidivesdes adénomes hypophysaires [1, 17, 18, 34, 36, 57]

Il s’agit d’un problème difficile qui se pose souvent depuis laconnaissance des effets délétères, en particulier endocriniens, de laradiothérapie [52]. En pratique, la réintervention peut se discuter si laradiothérapie est contre-indiquée, s’il n’y a pas de possibilité detraitement médical et si l’imagerie est cohérente, et si cette nouvelleintervention peut prétendre à une nouvelle « guérison »


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endocrinienne ou à une amélioration des signes visuels dans lesadénomes non fonctionnels. La menace visuelle, l’absence decontrôle de l’hypersécrétion par le traitement médical, le caractèreinvasif et le siège de la récidive sont d’autres éléments dans ladiscussion de réintervention.En présence d’une menace visuelle, la réintervention est hautementrecommandée en cas d’adénome non sécrétant, mais elle représente

un risque plus important de complications visuelles et liquidiennes(9 % de fuites de LCR en cas de réintervention), surtout en cas deradiothérapie antérieure, laquelle accroît le caractère fibreux del’adénome. Dans les adénomes sécrétants, les résultats de lachirurgie réitérée par voie transsphénoïdale font globalement étatde 0 % à 50 % de succès, avec un risque important (70 %)d’insuffisance hypophysaire postopératoire [27].

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Documents

Aspects neurochirurgicaux des adénomes hypophysaires