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Alimentation de l’enfant prématuré
Dr Florence MASSON
INTRODUCTION
1. NN à terme : pas de pb nutritionnel
• Alimentation lactée exclusive pendant les premiers mois de vie
• Couvre presque tous les besoins nutritionnels
• Lait maternel ou lait « maternisés »
2. Prématurés : • 1 à 3 mois d’hospitalisation• Sortie vers 36SA
ENFANT A TERME (1)
Lait maternel : – Le plus adapté à la physiologie
– Adapté quantitativement et qualitativement
– Apports variés :• Nutriments: protéines, lipides,
glucides/oligosaccharides• Facteurs immunologiques• Facteurs de croissance, enzymes,…
– Crée un bon lien mère-enfant
ENFANT A TERME (2)
Rares contre-indications au lait maternel
Laits pour nourrissons divers et variés– Composition réglementée– Variations modérées dans les apports de
nutriments– Quantité et intervalle adaptés au poids et
au rythme de l’enfant (règle d’Appert : 10% du poids + 250ml / nb
de ration)
ENFANT PREMATURE
Immaturité digestive intestinale
Besoins du prématuré particuliers
Alimentation variable en fonction– De l’âge gestationnel de l’enfant– De son état clinique– De ses besoins spécifiques
Alimentation: parentérale / entérale
Objectifs
1. Court et moyen terme• Bonne tolérance : éviter ECUN• Alimentation parentérale courte
• Éléments nutritifs en quantité suffisante
• Croissance de rattrapage (Quanti /qualitatif)
• Défense contre les infections (nutr°-immunité)
2. Long terme• Croissance • Développement neurosensoriel
Balance bénéfice-risqueAlimentation entérale
Assez vite = atteindre une ration suffisante pour se passer de la nutrition parentérale
risque infection
Assez lentement
= assurer une bonne tolérance
du lait par un intestin
immature
risque d’ECUN
Objectifs de croissance
1. Quantitatif : 18 à 20g/kg/j
2. Qualitatif• Composition des nouveaux tissus
constitués
Alimentation parentérale
1. Matériel• Cathéter (polyuréthane, silicone)• Ligne de perfusion, filtre• Pompe : débit constant• Poche : préparation en unité stérile
2. Voie d’administration• VVC : KT Veineux Ombilical, KT Epicuténéo-
Cave• VVP : Attention! OSMOLARITE < 800 mosm/l
3. Composition• Soluté d’attente : binaire (prot/glc) +/-
lipides en dérivation• Poche nutritionnelle : binaire ou tertiaire
4. Surveillance - Complications
Apports hydriques= besoins en eau
Début: 70 à 80 ml/kg/j fonction du PN et de l’état clinique (DR)
Augmentation : 10 ml/kg/j 20ml/kg/j si perte de poids > 10% du PN + 10 ml/kg/j si photothérapie (hors incubateur)
Objectif : 160 ml/kg/j 180 ml/kg/j si RCIU/mauvaise croissance Restriction hydrique : 140 si DBP / 120 si PCA
Apports nécessaires pour couvrir : – Besoins en eau (15 ml/kg/j)– Pertes rénales – Pertes extra-rénales
• Pertes insensibles : f° de AG, APN, humidité, photothérapie…
• Pertes dans les selles, les aspirations gastriques…
Besoins en énergie
Objectif : 120 à 130 kcal/kg/j Augmentés à 150 kcal/kg/j
• si RCIU, mauvaise croissance• si catabolisme +++ : infections, DBP
Gain pondéral moyen de 18 à 20 g/kg/j
Comment ?Glucides : 1g = 3.7 kcalLipides : 1g = 9 kcalRapport protido-calorique :
3 à 4 g de protéines/100kcal
Besoins en glucides (hydrates de carbone)
Début : 7 à 8 g/kg/j dès J1 Augmentation : 2g/kg/j Objectif : 18g/kg/j (20 si pas de lipides)
Surveillance tolérance ++ Comment?
Dextro 3h après branchement perfusion (0.5-1.4g/l)
Glycosurie si dextro > 1.4g/l Risque:
Hypoglycémie : défaut d’apports augmentation Hyperglycémie :
excès d’apports diminution (minimum 6 g/kg/j) défaut d’utilisation : Insuline défaut de protéines
Besoins en lipides
Début : 0.5 g/kg/j à partir du 3e-4e jour En l’absence de phénomène inflammatoire
(CRP<30mg/l) Possible sur VVP (en dérivation si perfusion d’attente ou
dans la poche nutritionnelle) Supplémentation en Carnithine (8mg/kg/j)
Augmentation : 0.5 g/kg/j Objectif : 2g/kg/j Surveillance tolérance
Clairance des lipides réduites chez les prématurés éviter si atteinte hépatique, sepsis sévère
Dextro 3h après branchement perfusion (0.5-1.4g/l)
Triglycérides plasmatiques
Besoins en protéines Début : dès J1, entre 1 et 2g/kg/j
1g/kg/j si > 1500g 1.5g/kg/j si 1000-1500g 2 g/kg/j si < 1000g
Augmentation : 0.5 g/kg/j Objectif : 3.5 à 4g/kg/j (2.5 à 3g/kg/j si NNAT)
Surveillance : POIDS et Urée sanguine Si apport excessif par rapport aux capacités
métaboliques : acidose ( RA) et urée sanguine
Si apport insuffisant : gain pondéral insuffisant• Urée ↗ , croissance insuffisante : ↗ calories• Urée ↗ (> 11), croissance normale : ↘ apport protéique• Urée ↘ (<3), croissance insuffisante : ↗ apport
protéique. Rapport protido-calorique
Besoins en calcium et en
phosphore1. Calcium
• 40 à 60 mg/kg/j (30 pour NNAT)• Objectif: Calcémie 2 à 2.5 mmol/l
• Calciurie : Ca+U/créat U < 2
2. Phosphore• 35 à 45 mg/kg/j (35 pour NNAT)• Objectif : Phosphorémie 1.8 à 2
mmol/l
Besoins en électrolytes
1. Sodium : 2 à 4 mmol/kg/j• Besoins en sodium faibles les 1ers jours
(perte d’eau et concentration du secteur extra-cellulaire) des besoins dans la 1ère semaine dus à l’immaturité
rénale (fuite de sodium) jusqu’à 34SA• Objectif:
– Natrémie 135 à 145 mmol/l– Natriurèse de sécurité 10 à 20 mmol/l– Clinique : prise de poids insuffisant ou
excessive/oedèmes
2. Potassium : 1 à 2 mmol/kg/j– A démarrer quand diurèse en place – Objectif: kaliémie 3.5 à 4.5 mmol/l
Besoins en vitamines et oligoéléments
1. Vitamines variées : Soluté multivitaminique
Vitamines A,D,E,C, Vitamines B1,B2,B3,B5,B6,B9 Vitamine B12 = acide folique Ex: Cernevit*
Vitamine K 2 mg à la naissance 2 mg/semaine
2. Oligoélément• Zinc, Manganèse, Cuivre, …• Fer : très faibles quantités dans préparations IV
donc per os dès que alimentation entérale bien tolérée
Complications de l’alimentation parentérale
1. Technique• Infections• Mauvaises positions du KT• Thromboses veineuses• Obstruction du KT (contrôle des pressions)
2. Liées à la composition (cf)
3. Effets digestifs de l’alimentation parentérale totale
• Atrophie intestinale• Altération de l’intégrité de la muqueuse
intestinale• Réduction des fonctions de digestion et
d’absorption
Alimentation entérale à démarrer le plus précocément possible
Arrêt de l’alimentation parentérale
Arrêt quand apports entéraux suffisants pour couvrir les besoins 100 ml/kg/j si eutrophe et
>1200g 120 ml/kg/j si RCIU ou <1200g LM supplémenté à 3 ou 4%
d’éoprotine
Diminution progressive des apports en sucres et en graisses 4 à 5 jours avant
Alimentation entérale Nombreux protocoles de services
différents• Sonde
– Nasogastrique– Orogastrique
• Gavage– Gastrique– Duodénal
• Gavage– Continu 3h/3– Discontinu :
tulipe, 30’/3h, 1/3h, 2/3h, 2h30/3h
• Attitudes variés selon les centres
• Pas de consensus• Peu de données
scientifiquement établies• Ce qui marche ici, ne
marche pas là
• Effets démontrés des protocoles de services sur la qualité des soins
• SUIVRE LES PROTOCOLES DE SERVICES +++
Alimentation entérale Tolérance digestive
Immaturité intestinale1. Œsophage
Déglutition de LA à partir de 16SA et terme Développement normal du tube digestif
Faible tonus du sphincter inférieur de l’œsophage Prévention du RGO
2. Vidange gastrique Lente chez les prématurés Retardée par l’alimentation par SG
3. Motricité intestinale +++ Maturation de la motricité tardive : 32-34 SA Réponse coordonnée adaptée à l’alimentation
Prise en charge du RGO
Vidange gastrique
Nutrition trophique Concept
Alimentation précoce (J1-J8) Non nutritive : 12 à 24ml/kg/j
Efficacité : Xples effets bénéfiques cliniques durée nutrition parentérale (-12j) durée d’hospitalisation (-22j) temps de transit des infections
Mécanisme : Induit une maturation précoce de la
motricité intestinale +++ Effets possibles sur l’atrophie intestinale et
sur la maturation des fonctions d’absorption et de digestion
Innocuité : pas d’ du risque d’ECUN
Alimentation entéraleQUAND?
Début : évaluation individuelle Le plus tôt possible Stabilité clinique : respiratoire et hémodynamique Fonction protocole relatif au poids
Augmentation : rythme individualisé Fonction du poids / protocole de service Attention! > 25-30ml/kg/j risque ECUN
Objectif : ration complète 160 ml/kg/j, 180 ml/kg/j si RCIU ou faible gain pondéral CROISSANCE 18 à 20g/kg/j
Alimentation entéraleCOMMENT?
Sonde gastrique oral ou nasal jusqu’à 32-34 SA Puis évaluation régulière de la capacité à téter, stimulation
de la tétée (biberon / DAL, tasse, seringue, sein)Attention! position SG à contrôler régulièrement
(++ si malaises, régurgitations lors des gavages)NB: sonde jéjunale : abs lipides, mortalité
Rythme Continu 3h/3 = DGC jusqu’à 1200g / si mauvaise tolérance Discontinu = DGD (2/3h, 1/3h, 30’/3h, tulipe)
Succion non nutritive= sucette au moment des gavages ++ quand DGD courte Meilleur développement succion et transition vers tétée
Alimentation entéraleSURVEILLANCE
Vomissements, régurgitations
Examen abdominal : Distension abdominale, rapide du PO (>2cm) Circulation collatérale, visibilité des anses Mobilité et coloration de l’abdomen DOULEUR / SENSIBILITE à la palpation
Selles : nombre, consistance, SANG
Tolérance respiratoire et générale : SaO2 et FC per et postprandial DéSaO2, BC, apnées ?
Résidus gastriques
Surveillance des Résidus Gastriques
Avant chaque repas en DGD ou /8h en DGC
Si >20% du repas précédent ou sales/bilieux/sanglants
Avis médical obligatoire
En fonction des RG et de l’examen clinique :+/- réalisation d’un ASP • Continuer sans déduire quantité de résidus• Sauter un repas • Arrêter l’alimentation
TOUTE SUPPRESSION D’UN REPAS RELEVE D’UNE PRESCRIPTION MEDICALE
NB: Nécessité d’un compensation hydrique si saute plus d’un repas
Alimentation entéraleQUEL LAIT?
Lait maternel +++ Tous les prématurés <1500g/<32SA
+ Si possible, >1500g jusqu’à 100ml/kg/j Toujours ENTIER (= non dilué) Non enrichi jusqu’à 70ml/kg/j (complément IV) Enrichi progressivement avec Eoprotine*
de 1% à 3 ou 4%, +1%/j ou /48h en fonction tolérance Contient des protéines de LV et osmolarité
Poolé puis personnalisé si AM, pasteurisé Jusqu’à 1500g quelque soit le désir d’AM Don de lait cru soumis à précaution ++,
après 32 ou 34SA selon les services
Autres suppléments possibles
Adapter à la croissanceSi gain pondéral insuffisant1. Urée sanguine
<2mmol/l protéines• Protéine Instant* 1 à 2g/kg/j
>2mmol/l caloriesa. Lipides: 1 puis 2%• Emulsion lipidique Liquigen* (1ml=0,5g lip)(2ou4ml/100ml
de lait)• Solution lipidique Liprocil* (1ml=1g lip)(1ou2ml/100ml de
lait)
b. Glucides : Dextrine Maltose* 1 à 3%
2. Natrémie (<135) et natriurèse (<10) 2 à 4 mmol/kg/j de sodium (NaCl 10 ou20%) réparti dans les rations de lait
Alimentation entéraleConduite de
l’alimentation
Allaitement artificielPréparations à base de LV pour
prématurés Adaptés aux besoins nutritionnels et aux
capacités métaboliques des prématurés
Composition différente selon les fabricants
≠ préparations pour nourrissons (lait 1er âge) énergie, protéines, minéraux, calcium,
vitamines Composition lipidiques proche du LM (AGPI)
Remarque: Hydrolysat (Prégestimil,Nutramigen…) Non adapté aux prématurés, composition ≈ LA1 Uniquement si tableau évocateur d’IPLV, pour reprise
alimentation si pas de LM Durée la plus brève possibles Utilisation des plus hydrolysés
Alimentation entéraleSuppléments nutritionnels
En pratique
• Alimentation entérale dès que possible• Par lait maternel si < 1500 g• Augmentation progressive des apports• Complément parentéral initial souvent
nécessaire (< 1900g)• Par sonde gastrique en débit continu ou
discontinu ou tétée • Mise au sein dès que possible : 33-34 SA
En pratique
A la sortie des services• Restriction de croissance postnatale
– +++ enfants de PN < 1500g– 40 à 50% <-2DS à la sortie – ≈ 20% des eutrophes à la naissance <-2DS à la
S
• Alimentation spécifique jusqu’à terme théorique + 1mois (3.5 à 4kg)– Sein exclusif ALD (compensent par prise
quantités++)– Si LM au biberon : supplémentation (2000-
2300g)– Si AA : « Prélait » jusqu’à 3,5 kg au moins
CONCLUSION
• Alimentation du prématuré est– À débuter dès que possible– A augmenter dès que possible– A surveiller
• Privilégier lait maternel +++• Chaque centre a ses habitudes de
prescription
Intérêt de l’allaitement
maternelAllaitement Maternel
Lait de mère
Renforcement du lien mère-
enfant
Diminution du risque d’ECUN
Acide Gras PolyInsaturés
(AGPI)
Flore intestinale
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