ALLERGIE AUX PROTEINES DU LAIT DE VACHE O.IBSAINE Service de pédiatrie Pr H. BERRAH C.H.U. H.Dey

ALLERGIE AUX PROTEINES

DU LAIT DE VACHE

O.IBSAINE

Service de pédiatrie Pr H. BERRAH

C.H.U. H.Dey

APLV : INTRODUCTION

Allergie aux protéines du lait de vache (APLV )

• Allergie alimentaire la plus connue en pédiatrie

• Réaction adverse, reproductible par hypersensibilité

immunologique aux PLV

• Prévalence 0,3 à 7,5%

22,5% enfants nés de parents atopiques

• NRS < 6 mois +++

Allergènes : 707 enfants

Œuf 373 34,25%

Cacahuète 273 25,07%

Lait de vache 97 8,5%

Poissons 56 5,14% 74%

Noisettes 37 3,39%

Crustacés 27 2,20%

Blé 20 1,84%

Kiwi 15 1,38%

Autres 64 6,1%

APLV : INTRODUCTION

Type I :Hypersensibilité immédiate

Ag 1er contact Ag 2 em contact

Plasmocytes IgE - mastocytes

Dégranulation des mastocytes

Médiateurs(histamine)

Signescliniques

APLV: Bases immunologiques

Consommation du complément

Stimulations répétées

- IgG + IgM- complexes immuns

Type III : Hypersensibilité semi - retardeé

Anaphylatoxines C3a -C5a

Dégranulationdes mastocytes

Médiateurs (histamine)

Membrane basale enterocytaire

Lésions vasculaires

Formes semi-retardées

APLV : Bases immunologiques

Type IV : Hypersensibilité retardée

Ag 1er contact Ag 2em contact

Lymphocytes TLymphocytes actives

Lymphokines

Macrophage(phagocytose)

LT ++ ( Epithelium intestinal)

Lésions intestinales

APLV : Bases immunologiques

Hypersensibilté

APLV : formes réagéniques présentant une réaction

immédiate mediée par les IgE

Intolérance aux PLV : les formes retardées et semi

retardée non IgE mediée Intolérance Allergie

APLV : Terminologie ?

APLV : Facteurs de risque

Terrain atopique

Un des parents ou un membre de la fratrie risque x 2

Les 2 parents risque x 3

Moment de la sensibilisation

• IgE spécifiques (cordon) sensibilisation prénatale

• 95 % mères allaitantes consommant > 1/2 L lait

beta lactoglobuline bovine dans le lait des mères

Dose administrée

Prise du LV (1ère semaine) nné au sein

20 à 30 cc LV IgE spécifiques jusqu’à 2ans

SIGNES CLINIQUES

Immédiates inf à 4h

Semi-retardées 4 - 12 heures

Retardées sup à 24 h

Choc, urticaire Œdème Quincke DiarrhéeVomissementsAsthmeRhiniteDermatite atopique

GastriteAnémieColiteColiquesEnteropathieexsudativeHémosidérose

Entéropathie

chronique

APLV : CLINIQUE

IgE spécifiques

Transformationlymphoblastique

IgG, IgM, complément

APLV : CLINIQUE

Cutanées 60 à 70%

Urticaire, œdème de quincke

Dermatite atopique : 50 à 70% , début précoce

lésions sévères, polyallergie (PLV, œuf, arachide)

Digestives 50 à 60%

Diarrhée, vomissement en jet

Rectorragies

Coliques

Diarrhée chronique

Respiratoires 20 à 30%

Ashme: sévère, réfractaire

associé dermatite atopique , RGO

Choque anaphylactique 5 à 10%

APLV : CLINIQUE

Manifestations digestives

Enteropathie chronique : rare

Réaction d ’anaphylaxie intestinale vomissements +/- diarrhée IgE médiée

Réactions à éosinophiles

RGO : rebelle aux TRT médical

Cavataio* 204 RGO (Ph métrie +/- oesophagite)

85/204 (40%) APLV

infiltrat eosinoph (Bx oesophagienne)

J. Pediatr Gastrenterol Nutr, 2000 ; 36 : S 36 - S44

APLV : CLINIQUE

Réactions à éosinophiles (2)

constipation : méconnue , opiniatre

S. Turunen* : 35 APLV 46% hyperplasie lymphoides

Bx rectale (infiltrat eosinophile)

Test cutanés, IgE spécifiques (+) 25%

rectosigmoidite, colite allergiques

rectorragies +++

endoscopie: inflammation, ulcérations rondes

rectum +++

Bx: infiltrat éosinophilesJ Pediatr 2004 ; 145 : 606- 11

APLV : CLINIQUE

Coliques

Iacono* étude prospective 70 NRS m: 30,2js

colique ( pleurs 4h 5 / 7 js)

APLV 50 / 70 (71,4%) exclusion- réintroduction

atopie 2 / 50

suivi 18 mois allergie alimentaire 22 / 50 (44 %)

* J Pediatr Gastrenterol Nutr 1991; 12:332 -5

Tests cutanés

prick-tests

Positifs : reaction immédiate à IgE médiée

Dangereux : choc anaphylactique

Négatifs : formes retardées

Inconvenient : (+) sujets sains (30%), tolérants

Patch- tests

Mettre l ’allergène au contact de la peau 48 h

Sensibilité > prick-tests formes retardée ++

APLV : EXPLORATION

APLV : EXPLORATION

Prick-tests

IgE Spécifiques

Positives

Formes précoces à IgE médiée ++

Taux > 0,7 KUI / L RAST CAP Syst (classe 2 à 6)

Etabli un Dc de certitude

Taux 32 KUI / L réaction dans 2h (95%) (Sampson)

APLV : EXPLORATION

Test de provocation - réintroduction

Ingestion de l’aliment afin de produire les symptômes

Test de provocation par voie orale (TPO)

Authentifie l’APLV

Quantité d ’aliment qui déclenche les symptômes

(dose cumulée réactogène)

Test de réintroduction

Démontre la tolérance aux PLV 9 - 12 mois

Si échec le répéter chaque 6 mois puis chaque an à 3 ans

APLV : Manipulations diététiques

TPO utile

Histoire clinique imprécise + prick-tests et/ ou IgE spécifique ++

Test cutanés et IgE spécifiques (-)

TPO dangereux

Choc anaphylactique

Histoire clinique d ’anaphylaxie avec des prick tests ou IgE spécifiques (+)

Œdème de Quincque

IgE spécifiques 32 KUI /L(CAP syst, Pharmacia)

Asthme instable

APLV : Manipulations diététiques

TPO différé

Episode infectieux

Sifflement ou asthme

Quand ?

3 semaines après début du régime d ’exclusion

3 mois : enteropathie chronique

APLV : Manipulations diététiques

Précautions

En milieu hospitalier sous monitoring TA, FC

Prise d ’une voie d ’abord veineuse

Plateau d ’urgence: adrenaline, corticoides,salbutamol, antihistaminiques

PROTOCOLE

LV : joue puis lèvres

ré-introduction simple LV

J1 1 cc 3 cc 5 cc

J2 10 cc 30 cc 50 cc

J3 100 cc 150 cc

APLV : Manipulations diététiques

APLV : Démarche diagnostique

Signes cliniques

Choc anaphylactiqueœdème de Quincke

IgE spécif

APLV

Prick-tests et/ou IgE spécif

IgE spéc 34 réintroduction

(+/-)

(rechute (+) Rechute (-)

Dc rejeté

APLV : Prise en charge

Suppression du lait de vache et dérivés

Retarder la diversification au delà de 6 mois

œufs et poissons à 2 ans , exclure l ’arachide

Produits de substitution

Allaitement maternel +++

Régime d’éviction chez la mère inutile

Proscrire le lait de chèvre et de brebis

Eviter le lait de Soja (allergie croisée 17- 47%)

Hydolysats

Caseine

Lactoserum

APLV : Evolution - pronostic

APLV = retard de tolérance

Tolérance

9 - 12 mois 45 à 56%

3 ans 60 à 80%

Formes rebelles « fixées » 10 à 30%

IgE spécifiques bas et / ou diminuant sous régime

d’éviction

Perte de la réactivité cutané

Absence d ’autres allergies (Alimentaire , Asthme)

APLV : Prévention

Enfants à haut risque ( 2 parents, un parent + fratrie)

Allaitement maternel au moins jusqu ’à 6 mois

Ne pas dépasser 1/2 L de LV / jour ( mère)

Si complément : laits hypoallergéniques

Diversification après 6 mois

Dérivés du lait 9 - 12 mois

Ne pas restreindre les ceréales, les fruits et agrumes

Fruits exotiques (Kiwi, ananas..) excepté la banane,

céleri 12 mois

Œuf et poisson à 12 mois

Arachide et fruits oléagineux à 36 mois