Anesthésie du patient BPCO Bourgain JL Service danesthésie Institut Gustave Roussy 94800 Villejuif

Anesthésie du patient BPCO

Bourgain JL

Service d’anesthésie

Institut Gustave Roussy

94800 Villejuif

Anesthésie et BPCO sévère

• 15 anesthésies pour 12 patients (VEMS < 1 l.sec-1) dont 6 laparotomies – Induction thiopental et intubation

– Entretien à l’halothane + fentanyl ± pancuronium

– Péridurale postopératoire

• 3 admissions en USI, mortalité = 0 – un cas de ventilation contrôlée pendant 24 h

– un cas de ventilation contrôlée pendant 5 jours

– un cas d’hypoxémie

Milledge JS Br Med J 1975;3;670-3

Facteurs de risque de complications pulmonaires après anesthésie chez le BPCO sévère n = 105

Critères Facteur de risque Odds ratioDécès Score de Shapiro*

UrgenceVEMS < 0,75 l.sec-1

1713

Complicationspulmonaires

Incision abdoDurée d’anesth (/h)ASA 4Anesth généraleVEMS/CV < 0,5Score de Shapiro*

181,7841201610

Wong DH Anesth Analg 1995;80:276-84

* score de sévérité de la BPCO

Complications péri-opératoires et asthme

• 706 patients asthmatiques• 12 bronchospasmes et 2

laryngospasmes• 5 perop et 9 postop• AG : 1,9 % tous intubés • ALR : 2,6 %

Warner DO Anesthesiology 1996;85:460-7

Complications péri-opératoires et asthme

Warner DO Anesthesiology 1996;85:460-7

Avec complication

n = 14

Sans complication

n = 692

P

Age du diagnostic (an)

Age de la chirurgie (an)

Délai entre dg et chirurgie

Durée d’anesthésie (h)

Durée d’hospi (jour)

41,2 ± 25,2

48,9 ± 26,2

7,7 ± 3,8

2,8 ± 1,7

7,4 ± 5,6

17,5 ± 20,3

25,0 ± 20,4

7,5 ± 6,2

1,6 ± 1,5

3,1 ± 8,9

< 0,001

0,002

NS

< 0,001

< 0,001

Anesthésie péridurale et BPCO

(chirurgie mammaire)

N = 20

Pas de différence entre ropivacaïne 0,75%bupivacaïne 0,75 %

+ sédation midazolam ou propofol

Préoxygénation du patient BPCO

ContrôlePaO2 89 ± 6 mmHgVEMS 101 ± 10%

BPCOPaO2 79 ± 13 mmHgVEMS 63 ± 14%

Samain E Ann Fr Anesth Réanim 2002;21:14-9

Choix d’un hypnotique d’induction

Résistance des VA après induction et intubation (cm H20.L-1.sec-1)

Propofol : 8,1 ± 3,4 Etomidate : 11, 3 ± 5,3 Thiopental : 12,3 ± 7,9

Eames WO Anesthesiolology 1996;84:307-11

Absence de broncho-dilatation sous desflurane

Goff MJ Anesthesiology 2000;93:404-8

Bulut Y Anesthesiology 1006;85:853-9

Réponse à l ’histamine ou après lidocaïne : aérosol ou IV

5 chiens anesthésiéspar thiopental succinylcholine

La Lidocaïne IV prévient la broncho-constriction induite par un aérosol de lidocaïne

Bulut Y Anesthesiology 1006;85:853-9

Resistance after initial placement of a laryngeal mask airway and endotracheal tube

and the value after 10 min of 1% isoflurane.

Kim ES Anesthesiology 1999;90:391-4

FiO2 et ventilation spontanée sous halothane 1%PaCO2 Vt FR

FiO2 0,21 1 0,21 1 0,21 1Contrôle

38 1 37 1 551 320

535 250

14 0,5

16 0,6

BPCO 41 1 42 1 548 360

521 310

17 1 18 1

Pietak AK Anesthesiology 1975;42:160-6

Moy ± SEMVEMS/CVContrôle : 78 ± 2 %BPCO : 49 ± 4 %

Halothane 1% en ventilation spontanée

Vd/Vt Vt FREveil Halot Eveil Halot Eveil Halot

Contrôle

0,34 0,03

0,52 0,03

535 250

267 130

16 0,6

20 1,6

BPCO 0,47 0,02

0,70 0,02 *

521 310

234 250

17 1 25 2*

Pietak AK Anesthesiology 1975;42:160-6

VEMS/CVContrôle : 78 ± 2 %BPCO : 49 ± 4 %

Trois vieux adages

• Des gaz du sang préopératoires normaux ne garantissent pas l’absence d’hypoventilation peropératoire même en cas d’anesthésie légère

• Selon la gravité, la ventilation contrôlée sera nécessaire pour prévenir l’hypoventilation alvéolaire

• L’importance de l’hypoventilation alvéolaire pendant l’anesthésie est corrélée avec la réduction du VEMS.

Pietak AK Anesthesiology 1975;42:160-6

Vérification de l’effet des changements de réglage sur la

mécanique respiratoire.PS : ce principe s’applique au manœuvre de recrutement !

Aucun réglage du ventilateur ne peut être recommandé de principe pour éviter

• L ’auto-PEP• Le barotraumatisme• L’hypoventilation alvéolaire

Courbes Pression/volume

Inspiration

Expiration

Fin d ’expiration

Fin d ’inspiration

Paw cm H2O

Volumeml

Courbes débit/volume

Fin DébutInspiration

ExpirationDébut Fin

Débitl/min

Volumeml

Mode volume : Changement I/E

1:1 (gras)

1:2 (fin)

Auto PEP

Débit

Vol

NormalBPCODébit

Vol

Levée du bronchospasme

Débit

Vol

Paw

Vol

Avant traitement

Ventilation en volume contrôlé Ø sonde = 6.5 poids = 110 Kg

F = 12 F = 18

Débit

Vol

Paw

Vol

Séparer oxygénation et ventilation

• Oxygénation– Inhomogénéité des VA/Q (obésité, BPCO)

– Shunt majoré par les FiO2 élevées

• Ventilation– Pression d ’insufflation élevée– Ventilation à fuite– Auto PEP

CAT devant une désaturation

• Éliminer l ’intubation sélective

• Pratiquer une manœuvre de recrutement alvéolaire

• PEEP si le résultat est insuffisant ou transitoire

• Augmenter la FiO2 en cas d’échec

Ne pas augmenter la FiO2 de première intention

Les manœuvres de recrutement alvéolaire

• Maintenir la pression dans les poumons au dessus de 25 à 40 cm H2O pendant 15 sec

• Passer en manuel, régler la valve APL à la valeur désirée, appuyer sur le ballon pour maintenir la pression mesurée dans le circuit et apparaissant sur le moniteur

• Attention aux emphysémateux ! Surveiller la pression artérielle et l’efficacité sur la courbe P/V

Effets d’une manœuvre de ré-expansion

Avant ré-expansion

Après ré-expansion

+ Amélioration de la SpO2 et interprétation de la PetCO2

Effects of re-expansion during IPPV (Rothen HU BJA 1993;71:788-95)

• 16 patients ASA1, superficie des zones atélectasiées (scanner)– Pas d’effet du soupir (Vt x 2)

– 30 cm H2O pendant 15 sec : réduction de la superficie des atélectasies : de 9 cm² à 4.2 cm²

– 40 cm H20 pendant 15 sec 0 cm²

• Répétition des manœuvres souvent nécessaire

• Obésité, atélectasies, hypoxémie préopératoire

Principes de la ventilation en pression contrôlée

Volume contrôlé Pression contrôléeConsigne réglage Vt PDébit inspiratoire Constant DécélérantRéglages Fréquence, I/E Fréquence, I/E

Réglage et mode ventilatoire

Modification Mode volume Mode pressionAugmentationde fréquence

ventilation minute ventilationalvéolaire

ventilationminute ventilationalvéolaire

Augmentationde I/E

ventilation minute. ventilationalvéolaire

ventilationminute ventilationalvéolaire

Mode pression / mode volumeFelix Taema

mode volume (gras)

mode pression (fin)

Vol

Paw

Vol

Débit

I:E ratio and IPPV

Pressure controlled ventilation

Volume controlled ventilation

1:2

1:1

Paw Paw

Vol

Variation de compliance (modèle de poumon)

Compliance 51ml/cmH2O

Compliance 30ml/cmH2O

Mode volume contrôlé Mode pression contrôlée

Paw cm H2O

Volumeml

Variation de résistance (modèle de poumon)

Paw cm H2O

Volumeml Résistance 7 cm H2O/l/s

Résistance 14 cm H2O/l/s

Mode Volume contrôlé Mode pression contrôlée

Surveillance de la ventilation en pression positive

Pression contrôlée Volume contrôléParamètreréglable

Pressiond’insufflation

Volume insufflé

Surveillance Volume expiré ouvent/min

Pressiond’insufflation

Si fuites Maintien relatif duVt

Baisse du Vt

Intérêt de la ventilation en pression contrôlée

• Ventilation à fuite– Masque laryngé– Sonde sans ballonnet– Limitation de la pression dans le ballonnet

• Diminution de la pression d’insufflation– Masque laryngé réduit de la sonde d’intubation : chirurgie

thoracique, laryngoscopie– Cœlioscopie

Indications de la ventilation en pression contrôlée

Vent Unipulmonaire

VVC VPC

SpO2

%98 3 99 2

PetCO2

mm Hg38,5 6,6 38,4 6,8

Pinsufcm H20

28,3 5,1 23,6 3,8*

Tugrul 1997

Masque laryngé : pression contrôlée vs volume contrôlé

Enfant Adulte

PC VC PC VC

Vt ml 203 69 197 63 413 64 385 35

Paw cmH2O

12 2,5 14 3 * 11 3 13 3*

PetCO2mm Hg

39 4 40 4.5 35 3 37 3*

* p <0.05 Bordes M Ann Fr Anesth réanim 2001;20:R081

Pression contrôlée et cœlioscopie

Paw

Vol

Pression contrôlée

Volume contrôlé

= gain de Vt pour la même Paw. Attention à l’évacuation du pneumopéritoine et au changement de position +++

L’aide inspiratoire AI

• L’Aide Inspiratoire est un mode où, à chaque appel inspiratoire du patient, le ventilateur assure une pressurisation positive et constante des voies aériennes. La pressurisation est réglable et peut être associée si nécessaire à une PEP (VS-AI-PEP).

VACI ADU versus aide inspiratoire Felix

ADU

Felix

Modèle de poumon

Vol

Paw

DébitVol

Indications de l’aide inspiratoire

• Limiter l’hypoventilation lors de l’anesthésie en ventilation spontanée

• Améliorer la qualité de la ventilation sous masque laryngé (fuites, pression basse)

• Sevrage de la ventilation contrôlée au réveil

Intubation sous fibroscope et sédation propofol AIVOC (m ± ET)

A.I.(n = 15)

V.S.(n = 16)

p

Vt (ml) 403 ± 147 166 ± 99 < 0,0001Volume minute (L/min) 6,0 ± 2,7 2,4 ± 1,7 < 0,001FR (cpm) 17 ± 5 16 ± 8 NSSpO2 avant intubation (%) 99 ± 0,5 99 ± 1 NSPetCO2 pendant fibro (mmHg) 30 ± 6 17 ± 15 < 0,01PetCO2 après intub (mmHg) 38 ± 4 42 ± 7 < 0,05

Bourgain JL Ann Fr Anesth Réanim 2003;22: R19

Aide inspiratoire et ML : Capdevila X Ann Fr Anesth Réanim 1995;14:R 264

VeL/min

Fuites%

P crête cm H2O

PetCO2

mm HgVentilationspontanée

4.91.3 5.23.7 3.80.9*

526

Ventilationcontrôlée

7.21.2*

15.95.9*

14.73.5*

385*

Aideinspiratoire

7.41.5*

6.53.1* $

9.01.9* $

364*

$ p<0.05 VC versus AI

Nombre de patients ventilés mécaniquement en SSPI par an

0

50

100

150

200

250

300

350

400

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

AnnéeDonnées IGR pour 6384 à 6607 anesthésies / an

Amortissement de la machine d’anesthésie (données IGR)

Retour / investissement € / an € / patientMachine d’anesthésie +moniteur complet§/ 10 ans

6100 12

Maintenance machine 630 1,2

A comparer à un coût salarial / anesthésie de 277 €

§ Complet = monitorage cardio-vasculaire + respiratoire + gaz anesthésiques + BIS + NMT.

Cœlioscopie et BPCO

• Obésité et BPCO (compliance ml.cm-1)– Cœlioscopie : 40 ± 12 28 ± 8– Proclive : 28 ± 8 37 ± 10– Salihoglu Z Eur J Anaesthesio 2003;20:658-61

• Cholécystectomie sous cœlioscopie – 24 patients ASA 1-2 (versus contrôle)

– Meilleure PaO2 (30 9 versus 22 9 kPa)– Pang CK Anaesth Intens Care 2003;31:176-80

Curarisation résiduelle et complications pulmonaires postopératoires

Pancuroniumn = 226

Atracuriumvecuronium n=450

Patients aveccomplic resp

Patients aveccomplic resp

n n % n n %TOF 0,7TOF < 0,7

16759

810

4,817

42624

231

5,44,2

Berg JH Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:1095-103

Antagonisation des curares

0,8

0,85

0,9

0,95

1

1,05

contrôle Vecur Prost 5' Prost 15'

Bourgain JL Acta Anesthesiol Scand 1993;37:365-9

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

contrôle Vecur Prost 5' Prost 15'

010

20304050

60708090

100

contrôle Vecur Prost 5' Prost 15'

T4/T1

Paw kPa

Complianceml.kPa-1

BPCO

NBPCO

Extubation précoce

• Critères d’extubation rigoureux

• Pas de bénéfice de la ventilation contrôlée en SSPI Schackford SR Anesth Analg 1981;60:76-80

• Après oesophagectomie de la durée de séjour en USI (7.1 vs 12.3 j) du taux de complications (13.4 vs 32.8 %)

Bartels Langenbecks Arch Chir 1998;115:1074-6

Thoracic epidural analgesia in end-stage COPD patients

Gruber EM Anesth Analg 2001;92:1015-9

Avant péri Après péri P

Ve L.min-1

PaO2 mm Hg

PaCO2 mm Hg

Pexp flow L;sec-1

Pins max cm H2O

7,5 ± 2,6

69 ± 17

39 ± 4

0,38 ± 0,17

82 ± 25

8,7 ± 2,1

68 ± 9

38 ± 5

0,40 ± 0,09

77 ± 32

NS

NS

< 0,05

NS

NS

Conclusions

Aide Inspiratoire VACI*

AI• Trigger inspiratoire en

débit• Trigger expiratoire• Mode pression : débit

inspiratoire décélérant

VACI• Trigger inspiratoire en

pression• Pas de trigger

expiratoire• Mode volume : débit

inspiratoire constant

* Ventilation Assistée Contrôlée Intermittente

ARDS sévère

Pawcm H2O 0

30

Débitl/min 0

90

Ventilateur de réanimation birdPaCO2 48 mm Hg

Ventilateur d’anesthésie ADU PaCO2 63 mm Hg

Pression et débit : circuit filtre

Expiration dans le soufflet

Expiration à travers l ’APL

Paw

Débit

0

10

Cm H2O

0

Pression positive expiratoire

Aide inspiratoire (Zeus) en fin d’anesthésie

Performance du trigger mais attention à l’auto-déclenchement

Trigger expiratoire : arrêt de l’inspiration quand débit inspiratoire < % débit initial temps inspiratoire

Mode volume contrôléPendant et après cœlioscopie

Paw

Vol

Pendant

Après

Mode pression / mode volume (Zeus)

mode volume (fin) mode pression (gras)

Vol

Paw

Vol

Débit

Administration of desflurane to patients who are smokers caused significant bronchoconstriction compared with nonsmokers receiving desflurane

Goff MJ Anesthesiology 2000;93:404-8